Menjadi Ibu

Menjadi ibu…tentu ini merupakan hal luar biasa yang dapat terjadi pada seorang wanita dan mungkin menjadi impian bagi setiap wanita yang telah berumah tangga. Akan tetapi, banyak wanita merasa khawatir akan sakit yang timbul pada saat proses melahirkan sehingga banyak yang memilih alternatif lain dalam proses melahirkan yaitu operasi caesar atau sectio caesar. Benarkah sectio caesar adalah pilihan terbaik untuk proses melahirkan?? Sectio caesaria adalah proses persalinan yang dilakukan dengan cara mengiris perut hingga rahim seorang ibu untuk mengeluarkan bayi. Operasi ini dilakukan ketika proses persalinan normal melalui 'jalan lahir' tidak memungkinkan karena komplikasi medis. Operasi ini biasanya dilakukan oleh tim yang melibatkan spesialis kandungan, spesialis anak, spesialis anestesi, dan bidan. Dalam Operasi Caesar, ada tujuh lapisan yang diiris pisau bedah, yaitu lapisan kulit, lapisan lemak, sarung otot, otot perut, lapisan dalam perut, lapisan luar rahim, dan rahim. Setelah bayi dikeluarkan, lapisan itu kemudian dijahit lagi satu per satu, sehingga jahitannya berlapis-lapis. Melihat proses diatas, maka dapat disimpulkan bahwa melahirkan dengan operasi tentu memiliki resiko lebih tinggi dibanding melahirkan secara alamiah. Dengan demikian, akan lebih bijak bila dalam mengambil keputusan untuk tindakan operasi, memang berdasarkan indikasi medis dan sudah tidak dapat dilakukan upaya lain. Berikut ini beberapa hal yang menjadi indikasi dalam mengambil tindakan sectio caesar : 1.

panggul sempit absolut, dimana panggul ibu memiliki ukuran lebih sempit dibanding normalnya (diameter diagonalisnya < 6 cm). 2. adanya hambatan dalam jalan lahir, misalnya : tumor pada jalan lahir, mioma serviks, kista ovarium pada cavum Douglassi, stenosis vagina atau leher rahim, dll. 3. plasenta previa yaitu ari-ari yang menutupi jalan lahir, dimana normalnya terletak di dinding rahim. 4. disporposi sepalo pelvik yaitu ketidaksesuaian antara ukuran panggul ibu dengan kepala bayi, dimana ukuran panggul ibu lebih kecil dibanding kepala bayi. 5. gawat janin, dimana karena hal-hal tertentu terjadi penurunan kondisi umum bayi hingga ke keadaan darurat janin. 6. ruptura uteri iminen yaitu suatu keadaan dimana terjadi ruptura (pecahnya) dinding rahim secara tiba-tiba. 7. kepala bayi lebih besar dari normalnya, misalnya pada bayi hidrosephalus. 8. ibu hamil menderita hipertensi, herpes genital, atau HIV-AIDS. 9. tali pusar bayi terputus atau melilit bayi sehingga terjadi gawat janin. 10. Letak bayi melintang atau sungsang.

11. Proses

persalinan normal berlangsung lama sehingga terjadi kelelahan persalinan atau terjadi kegagalan persalinan normal (dystosia). 12. punya riwayat sectio caesar sebelumnya, yang sesuai dengan indikasi medis. Tindakan sectio caesar ini memiliki keuntungan dan kerugian masing-masing. Keuntungannya antara lain adalah proses melahirkan memakan waktu yang lebih singkat, rasa sakit minimal, dan tidak mengganggu atau melukai “jalan lahir”. Sedangkan kerugian tindakan ini dapat menimpa baik ibu maupun bayi yang dikandungnya. Kerugian yang dapat menimpa ibu antara lain : 1. Risiko kematian empat kali lebih besar dibanding persalinan normal. 2. Darah yang dikeluarkan dua kali lipat dibanding persalinan normal. 3. Rasa nyeri dan penyembuhan luka pascaoperasi lebih lama dibandingkan persalinan normal. 4. Jahitan bekas operasi berisiko terkena infeksi sebab jahitan itu berlapis-lapis dan proses

keringnya bisa tidak merata.

5. Perlekatan organ bagian dalam karena noda darah tak bersih. 6. Kehamilan dibatasi dua tahun setelah operasi. 7. Harus dicaesar lagi saat melahirkan kedua dan seterusnya. 8. Pembuluh darah dan kandung kemih tersayat pisau bedah. 9. Air ketuban masuk pembuluh darah yang bisa mengakibatkan kematian mendadak saat

mencapai paru-paru dan jantung.

Sedangkan kerugian yang dapat menimpa bayi antara lain : 1. Risiko kematian 2-3 kali lebih besar dibandingkan dengan bayi yang lahir melalui proses

persalinan biasa.

2. Cenderung mengalami sesak napas karena karena cairan dalam paru-parunya tidak keluar. keluar saat terjadi tekanan.

Pada bayi yang lahir normal, cairan itu

3. Sering mengantuk karena obat penangkal nyeri yang diberikan kepada sang ibu juga

mengenai bayi.

Melihat risiko-risiko diatas, tentu akan lebih bijaksana bagi seorang ibu untuk tidak memilih melakukan tindakan operasi bila dapat melahirkan secara alamiah, hanya karena khawatir akan sakit saat proses melahirkan. Perlu diingat bahwa tindakan sectio caesar harus menjadi pilihan terakhir dalam memutuskan proses melahirkan yang akan dilakukan. Pemeriksaan dini dan teratur dalam masa kehamilan akan sangat membantu dalam mempersiapkan proses melahirkan yang aman dan nyaman bagi sang ibu. Referensi: Keterampilan Dasar Obstetri Ginekologi.Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya Jakarta www.litbang.depkes.go.idwww.republika.co.id

1

ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI PANGGUL SEMPIT I. Pengertian Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim. II. Jenis – jenis operasi sectio caesarea 1. Abdomen (sectio caesarea abdominalis) a. Sectio caesarea transperitonealis ? SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Kelebihan : ? Mengeluarkan janin dengan cepat ? Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik ? Sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan ? Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik ? Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan ? SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm Kelebihan : ? Penjahitan luka lebih mudah ? Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik ? Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum ? Perdarahan tidak begitu banyak ? Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil Kekurangan : ? Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak ? Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi b. SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal 2. Vagina (section caesarea vaginalis) Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : 1. Sayatan memanjang ( longitudinal ) 2. Sayatan melintang ( Transversal ) 3. Sayatan huruf T ( T insicion ) III. Indikasi Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia ) ? Fetal distress ? His lemah / melemah ? Janin dalam posisi sungsang atau melintang ? Bayi besar ( BBL ? 4,2 kg ) ? Plasenta previa ? Kalainan letak ? Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul ) ? Rupture uteri mengancam ? Hydrocephalus ? Primi muda atau tua ? Partus dengan komplikasi ? Panggul sempit ? Problema plasenta

IV. Komplikasi Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain : 1. Infeksi puerperal ( Nifas ) - Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari - Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung - Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik 2. Perdarahan - Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka - Perdarahan pada plasenta bed 3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi 4. Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya V. POST PARTUM A. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ? 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983) B. PERIODE Masa nifas dibagi dalam 3 periode: 1. Early post partum Dalam 24 jam pertama. 2. Immediate post partum Minggu pertama post partum. 3. Late post partum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam. C. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana. D. TANDA DAN GEJALA 1. Perubahan Fisik

2

a. Sistem Reproduksi • Uterus • Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil. Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. - Lochea • Komposisi Jaringan endometrial, darah dan limfe. • Tahap a. Rubra (merah) : 1-3 hari. b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu. • Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. - Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal. - Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. - Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. - Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi. - Perineum • Episiotomi Penyembuhan dalam 2 minggu. • Laserasi TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal b. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. c. Sistem Endokrin - Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. - Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum. d. Sistem Kardiovaskuler - Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. - Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc. - Perubahan hematologik Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat. - Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu. e. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum. f. Sistem Gastrointestinal - Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi. - Nafsu makan kembali normal. - Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg. g. Sistem Urinaria - Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. - Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. - Fungsi kembali normal dalam 4 minggu. h. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. i. Sistem Integumen Hiperpigmentasi perlahan berkurang. j. Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin. VI. PANGGUL SEMPIT Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut : 1. Kesempitan pintu atas panggul 2. kesempitan bidang bawah panggul 3. kesempitan pintu bawah panggul 4. kombinasi kesempitan pintu atas pangul, bidang tengah dan pintu bawah panggul. ? Kesempitan pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9½ cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10cm dapat menimbulkan kesulitan. Kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter transversa sempit. Sebab-sebab yang dapat menimbulkan kelainan panggul dapat dibagi sebagai berikut : 1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan a. Panggul sempit seluruh : semua ukuran kecil b. Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa c. Panggul sempit picak : semua ukuran kecil tapi terlebiha ukuran muka belakang d. Panggul corong :pintu atas panggul biasa,pintu bawah panggul sempit e. Panggul belah : symphyse terbuka

2. kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya a. Panggul rachitis : panggul picak, panggul sempit, seluruha panggul sempit picak dan lain-lain b. Panggul osteomalacci : panggul sempit melintang

3

c. Radang articulatio sacroilliaca : panggul sempit miring 3. kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang a. kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong b. sciliose didaerah tulang panggung menyebabkan panggul sempit miring 4. kelainan panggul disebabkan kelainan aggota bawah coxitis, luxatio, atrofia. Salah satu anggota menyebabkan panggul sempit miring. Disamping itu mungkin pula ada exostase atau fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab kelainan panggul. ? Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan maupun persalinan. 1. Pengaruh pada kehamilan - Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata - Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus atau gangguan peredaran darah Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung Perut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda panggul sempit - Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir - Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang. - Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi pukul rata.

2. Pengaruh pada persalinan - Persalinan lebih lama dari biasa. a. Karena gangguan pembukaan b. Karena banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya, karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu atas panggul - Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi misalnya : a. Pada panggul picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis yang lebih kecil dari diameter biparietalis dapat melalui conjugata vera yang sempit itu. Asynclitismus sering juga terjadi, yang diterapkan dengan “knopfloch mechanismus” (mekanisme lobang kancing) b. Pada oang sempit kepala anak mengadakan hyperflexi supaya ukuran-ukuran kepala belakang yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya c. Pada panggul sempit melintang sutura sagitalis dalam jurusan muka belang (positio occypitalis directa) pada pintu atas panggul. - Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit - Sebaiknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat menyebabkan kematian anak didalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi tympania uteri atau physometra. - Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang menyebabkan nekrosa. Nekrosa menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula recto vaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat keran adanya rongga sacrum. - Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang – kadang ruptur dari articulatio scroilliaca. Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya. - Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf didalam rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N. Peroneus. 3. Pengaruh pada anak - Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya. - Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak - Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau diameter biparietalis berkurang lebih dari ½ cm. selain itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan dapat terjadi fraktur impresi. ? Persangkaan Panggul sempit Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau : 1. Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36 2. Pada primipara ada perut menggantung 3. pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit 4. kelainan letak pada hamil tua 5. kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose,pincang dan lain-lain) 6. osborn positip ? Prognosa Prognosa persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai faktor - Bentuk panggul - Ukuran panggul, jadi derajat kesempitan - Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul - Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala - Presentasi dan posisi kepala - His Diantara faktor faktor tersebut diatas yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul : karena itu ukuran – ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk meramalkan jalannya persalinan. Menurut pengalaman tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir dengan selamat per vaginam kalau CV kurang dari 8 ½ cm. Sebaliknya kalau CV 8 ½ cm atau lebih persalinan pervaginam dapat diharapkan berlangsung selamat. Karena itu kalau CV < 8 ½ cm dilakukan SC primer ( panggul demikuan disebut panggul sempit absolut ) Sebaliknya pada CV antara 8,5-10 cm hasil persalinan tergantung pada banyak faktor : 1. Riwayat persalinan yang lampau 2. besarnya presentasi dan posisi anak 3. pecahnya ketuban sebelum waktunya memburuknya prognosa 4. his 5. lancarnya pembukaan 6. infeksi intra partum 7. bentuk panggul dan derajat kesempitan karena banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8 ½ - 10cm (sering disebut panggul sempit relatip) maka pada panggul sedemikian dilakukan persalinan percobaan. ? Persalinan percobaan Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya. Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung per vaginam atau setelah anak lahir per vaginam. Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. Kita menghentikan presalianan percobaan kalau: 1. – pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya - Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik - Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis 2. – setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban,kepala dalam 2 jam tidak mau masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat

4

- Forcepe gagal Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC. Kalau SC dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi Dalam istilah inggris ada 2 macam persalinan percobaan : 1. Trial of labor : serupa dengan persalinan percobaan yang diterngkan diatas 2. test of labor : sebetulnya merupakan fase terakhir dari trial of labor karena test of labor mulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam sesudahnya. Kalau dalam 2 jam setelah pembukaan lengkap kepala janin tidak turun sampai H III maka test of labor dikatakan berhasil. Sekarang test of labor jarang dilakukan lagi karena: 1. Seringkali pembukaan tidak menjadi lengkap pada persalinan dengan panggul sempit 2. kematian anak terlalu tinggo dengan percobaan tersebut ? kesempitan bidang tengah panggul bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah symphysis dan spinae ossis ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5 Ukuran yang terpenting dari bidang ini adalah : 1. Diameter transversa ( diameter antar spina ) 10 ½ cm 2. diameter anteroposterior dari pinggir bawah symphyse ke pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5 11 ½ cm 3. diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antar spina ke pertemuan sacral 4 dan 5 5 cm dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit : 1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 atau kurang ( normal 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm) 2. diameter antara spina < 9 cm ukuran – ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara rontgenelogis, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul kalau : - Spinae ischiadicae sangat menonjol - Kalau diameter antar tuber ischii 8 ½ cm atau kurang ? Prognosa Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi.kalau diameter antar spinae 9 cm atau kurang kadang-kadang diperlukan SC. ? Terapi Kalau persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya dipergunakan ekstraktor vacum, karena ekstraksi dengan forceps memperkecil ruangan jalan lahir. ? Kesempitan pintu bawah panggul: Pintu bawah panggul terdiri dari 2 segi tiga dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan Ukuran – ukuran yang penting ialah : 1. Diameter transversa (diameter antar tuberum ) 11 cm 2. diameter antara posterior dari pinggir bawah symphyse ke ujung os sacrum 11 ½ cm 3. diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum 7 ½ cm pintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurang kalau jarak ini berkurang dengan sendirinya arcus pubis meruncing maka besarnya arcus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul. Menurut thomas dustacia dapat terjadi kalau jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm ( normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm ) Kalau pintu bawah panggul sempit biasanya bidang tengah panggul juga sempit. Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi. Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan SC bisanya dapat diselesaikan dengan forcepe dan dengan episiotomy yang cukup luas. VII. Pengkajian 1. Sirkulasi Perhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau stasis vaskuler ( peningkatan resiko pembentukan thrombus ) 2. integritas ego perasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat, peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis 3. Makanan / cairan Malnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi insufisiensi Pancreas/ DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis 4. Pernafasan Adanya infeksi, kondisi yang kronik/ batuk, merokok 5. Keamanan ? Adanya alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plester dan larutan ? Adanya defisiensi imun ? Munculnya kanker/ adanya terapi kanker ? Riwayat keluarga, tentang hipertermia malignan/ reaksi anestesi ? Riwayat penyakit hepatic ? Riwayat tranfusi darah ? Tanda munculnya proses infeksi VIII. Pathways

IX. Proritas Keperawatan ? Mengurangi ansietas dan trauma emosional ? Menyediakan keamanan fisik ? Mencegah komplikasi ? Meredakan rasa sakit ? Memberikan fasilitas untuk proses kesembuhan ? Menyediakan informasi mengenai proses penyakit X. Diagnosa Keperawatan ? Ansietas b.d pengalaman pembedahan dan hasil tidak dapat diperkirakan ? Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri ? Nyeri akut b.d insisi, flatus dan mobilitas ? Resti perubahan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan untuk penyembuhan luka, penurunan masukan ( sekunder akibat nyeri, mual, muntah ) XI. Intervensi DP Tujuan Intervensi Rasional Ansietas b.d pengalaman pembedahan dan hasil tidak dapat diperkirakan Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri Nyeri akut b.d insisi, flatus dan mobilitas Resti perubahan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan tubuh untuk penyembuhan luka,penurunan masukan (sekunder akibat nyeri, mual, muntah Ansietas berkurang setelah diberikan perawatan dengan kriteria hasil : - Tidak menunjukkan traumatik pada saat membicarakan pembedahan

5

- Tidak tampak gelisah - Tidak merasa takut untuk dilakukan pembedahan yang sama - Pasien merasa tenang Infeksi tidak terjadi setelah perawatan selama 24 jam pertama dengan kriteria hasil : - Menunjukkan kondisi luka yang jauh dari kategori infeksi - Albumin dalam keadaan normal - Suhu tubuh pasien dalam keadaan normal, tidak demam

Nyeri dapat berkurang setelah perawatan 1x 24 jam dengan kriteria : - Pasien tidak mengeluh nyeri / mengatakan bahwa nyeri sudah berkurang Mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan berat badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai laboratorium dan bebas dari tanda malnutrisi - Lakukan pendekatan diri pada pasien supaya pasien merasa nyaman - Yakinkan bahwa pembedahan merupakan jalan terbaik yang harus ditempuh untuk menyelamatkan bayi dan ibu - Berikan nutrisi yang adekuat - Berikan penkes untuk menjaga daya tahan tubuh, kebersihan luka, serta tanda-tanda infeksi dini pada luka - lakukan pengkajian nyeri - lakukan managemen nyeri - monitoring keadaan insisi luka post operasi - ajarkan mobilitas yang memungkinkan tiap jam sekali - kaji status nutrisi secara continue selama perawatan tiap hari, perhatikan tingkat energi, kondisi, kulit, kuku, rambut, rongga mulut - tekankan pentingnya trasnsisi pada pemberian makan per oral dengan tepat - beri waktu mengunyah, menelan, beri sosialisasi dan bantuan makan sesuai dengan indikasi - Rasa nyaman akan menumbuhkan rasa tenang, tidak cemas serta kepercayaan pada perawat. - Nutrisi yang adekuat akan menghasilkan daua tubuh yang optimal - Dengan adanya partisipasi dari pasien, maka kesembuhan luka dapat lebih mudah terwujud - Setiap skala nyeri memiliki managemen yang berbeda - Antisipasi nyeri akibat luka post operasi - Antisipasi nyeri akibat luka post operasi - Mobilitas dapat merangsang peristaltik usus sehingga mempercepat flatus - Memberi kesempatan untuk mengobservasi penyimpangan dari norma/ dasar pasien dan mempengaruhi pilihan intervensi - Trasnsisi pemberian makan oral lebih disukai - Pasien perlu bantuan untuk menghadapi masalah anoreksia, kelelahan, kelemahan otot

DAFTAR PUSTAKA Carpenito L. J, 2001, Diagnosa keperawatan, Jakarta : EGC Doengoes, M E, 2000, Rencana Askep pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Jakarta : EGC Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri, Jakarta : EGC Winkjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo omen (sectio caesarea abdominalis) • Sectio caesarea transperitonealis • SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Kelebihan : • Mengeluarkan janin dengan cepat • Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik • Sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan • Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik • Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan • SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm Kelebihan : • Penjahitan luka lebih mudah

6

• Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik • Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum • Perdarahan tidak begitu banyak • Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil Kekurangan : • Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak • Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi

• SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal

• Vagina (section caesarea vaginalis) Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : 1. 2. 3.

Sayatan memanjang ( longitudinal ) Sayatan melintang ( Transversal ) Sayatan huruf T ( T insicion )

• Indikasi Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia ) • Fetal distress • His lemah / melemah • Janin dalam posisi sungsang atau melintang • Bayi besar ( BBL ³ 4,2 kg ) • Plasenta previa • Kalainan letak • Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul ) • Rupture uteri mengancam • Hydrocephalus • Primi muda atau tua • Partus dengan komplikasi • Panggul sempit • Problema plasenta • Komplikasi Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain : • Infeksi puerperal ( Nifas ) • Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari • Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung • Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik • Perdarahan • Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka

7

• Perdarahan pada plasenta bed • Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi • Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya

• Post Partum • DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983) • PERIODE Masa nifas dibagi dalam 3 periode: • Early post partum Dalam 24 jam pertama. • Immediate post partum Minggu pertama post partum. • Late post partum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

• TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN • Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. • Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. • Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. • Memberikan pelayanan keluarga berencana.

• TANDA DAN GEJALA • Perubahan Fisik • Sistem Reproduksi • Uterus • Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil. Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. • Lochea • Komposisi Jaringan endometrial, darah dan limfe. • Tahap • Rubra (merah) : 1-3 hari. • Serosa (pink kecoklatan)

8

• Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu. • Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. • Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal. • Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. • Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. • Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi. • Perineum • Episiotomi Penyembuhan dalam 2 minggu. • Laserasi TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal • Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. • Sistem Endokrin • Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. • Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum. • Sistem Kardiovaskuler • Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. • Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc. • Perubahan hematologik Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

9

• Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu. • Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum. • Sistem Gastrointestinal • Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi. • Nafsu makan kembali normal. • Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg. • Sistem Urinaria • Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. • Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. • Fungsi kembali normal dalam 4 minggu. • Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. • Sistem Integumen Hiperpigmentasi perlahan berkurang. • Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

10