Xaõ, Thò Traán: ……………..………………PHIEÁU Huyeän: Thuû Thöøa Tænh: Long An Soá TT
2 2 2 2 2
HOÏ VAØ TEÂN
Voõ Minh Trung Phaïm Thò Ñeïp Voõ Minh Tröïc Voõ Thò Kim Ngoïc Voõ Thò Kim Yeán
Chöõ kyù
ÑIEÀU TRA PHOÅ CAÄP GIAÙO DUÏC
Maãu soá 3 Phieáu soá: 2
(Theo hoä gia ñình)
Teân lôùp ñang hoïc Ngaøy Teân tröôøngNaêm TN Chöa hoïc, boû hoïcHoaøn caûnh ñaëc bieät: Nöõthaùng ### ### ### ### ### ### ### ñang hoïc TH THCSHoïc xong Boû hoïc Con LS, con TB, con Ghi chuù naêm sinh### ### ### ### ### ### ### LôùpNaêmLôùpNaêmmoà coâi, khuyeát taät 1973 1973 1991 x 20/7/94 x 02.10.2005
x
Naêm 2008
07 09
Naêm 2009 Naêm 2010
Naêm 2011
60p3 47p3
Naêm 2012
Naêm 2013
Naêm 2014
CB, GV ñieàu tra 1 CB, GV ñieàu tra 2
Voõ Minh Trung Chuû hoä Ngaøy……...thaùng ……..naêm ……...
XAÙC NHAÄN CUÛA UBND XAÕ
7 8 11 9
Ghi chuù
Voõ Voõ Voõ Voõ Voõ
Minh Minh Minh Minh Minh
Trung 2 Trung 2 Trung 2 tröïc Trung 2 ngoïc Trung 2
7 8 11 9
6 8 ml MT
1986 1987