Master Card

‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﱄ‬

‫ﴰﺎرﻩ‪........:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‪...... :‬‬

‫ﺷﺮاﻳﻂ ﺻﺪور ﮔﻮاﻫﻲ ﺟﻬﺖ ﻣﻌﺎوﻧﺖ رﻓﺎﻫﻲ ﺳﺎزﻣﺎن ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ﻛﺎرت اﻋﺘﺒﺎري‬ ‫‪ .1‬اراﺋﻪ ﻳﻚ ﺑﺮگ درﺧﻮاﺳﺖ ﻛﺘﺒﻲ ﻃﺒﻖ ﻓﺮم ﻣﻮﺟﻮد‬ ‫‪ .2‬وارﻳﺰ ﻣﺒﻠﻎ ‪ 500,000‬رﻳﺎل ﺑﺎﺑﺖ ﺣﻖ ﻋﻀﻮﻳﺖ ﺑﻪ ﺣﺴﺎب ‪ 60024‬ﺑﺎﻧـﻚ رﻓـﺎه ﺷـﻌﺒﻪ‬ ‫ﻣﺼﻄﻔﻲ ﺧﻤﻴﻨﻲ ﻛﺪ ‪163‬ﺑﻪ ﻧﺎم ﺳﺎزﻣﺎن ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ‬ ‫‪ .3‬اراﺋﻪ ﺗﺴﻮﻳﻪ ﺣﺴﺎب از ﺳﺎزﻣﺎن ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ‬ ‫‪ .4‬اراﺋﻪ ﻳﻚ ﺑﺮگ ﭼﻚ ﻳﺎ ﺳﻔﺘﻪ ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ ده ﻣﻴﻠﻴﻮن رﻳﺎل ﺗﻮﺳـﻂ ﻣﺘﻘﺎﺿـﻲ در وﺟـﻪ‬ ‫ﺳﺎزﻣﺎن ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺑﺪون ﻗﻴﺪ ﻛﻠﻤﻪ ﺗﻀﻤﻴﻦ ‪،‬وﺑﺪون ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫‪ .5‬اراﺋﻪ ﭼﻚ ﻳﺎ ﺳﻔﺘﻪ ﺗﻮﺳﻂ ﺿﺎﻣﻦ ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ ده ﻣﻴﻠﻴﻮن رﻳﺎل در وﺟﻪ ﺳـﺎزﻣﺎن ﻧﻈـﺎم‬ ‫ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺑﺪون ﻗﻴﺪ ﻛﻠﻤﻪ ﺗﻀﻤﻴﻦ ‪،‬وﺑﺪون ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫‪ .6‬در ﺻﻮرت اراﺋﻪ ﭼﻚ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺘﻘﺎﺿﻲ وﺿﺎﻣﻦ اراﺋﻪ ﮔﻮاﻫﻲ از ﺑﺎﻧﻚ ﻣﺒﻨﻲ ﺑـﻪ ﻋـﺪم‬ ‫داﺷﺘﻦ ﭼﻚ ﺑﺮﮔﺸﺘﻲ‬ ‫‪ .7‬ﺿﺎﻣﻦ ﺑﺎﻳﺪ داراي ﭘﺮواﻧﻪ ﻃﺒﺎﺑﺖ وﻳﺎ ﭘﺮواﻧﻪ ﻛﺴﺐ وﻳﺎ ﻛﺎرﻣﻨﺪ ﺑﺎ اراﺋﻪ ﮔﻮاﻫﻲ ﺣﻘـﻮق‬ ‫از ﻣﺤﻞ ﻛﺎرﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬ ‫‪ .8‬اراﺋﻪ آﺧﺮﻳﻦ ﻗﺒﺾ ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺘﻘﺎﺿﻲ و ﺿﺎﻣﻨﻴﻦ‬ ‫‪ .9‬ﻓﺘﻮﻛﭙﻲ ﻛﺎرت ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﻣﺘﻘﺎﺿﻲ وﺿﺎﻣﻦ‬ ‫‪ .10‬ﻓﺘﻮﻛﭙﻲ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﻣﺘﻘﺎﺿﻲ وﺿﺎﻣﻦ‬

‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﱄ‬

‫ﴰﺎرﻩ‪........:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‪...... :‬‬

‫ﻣﻌﺎوﻧﺖ ﻣﺤﺘﺮم اﻣﻮر رﻓﺎﻫﻲ ﺳﺎزﻣﺎن ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ‬ ‫ﺳﻼم ﻋﻠﻴﻜﻢ‬ ‫اﺣﺘﺮاﻣﺎً ﺑﺪﻳﻨﻮﺳﻴﻠﻪ ﮔﻮاﻫﻲ ﻣﻲ ﺷﻮد ﺧﺎﻧﻢ‪/‬آﻗﺎي دﻛﺘﺮ‬ ‫ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ‬

‫ﺑﻪ ﺷﻤﺎره ﺣﺴﺎب‬

‫ﺑﻪ ﺷﻤﺎره‬

‫درﺧﻮاﺳﺖ ﻛﺎرت اﻋﺘﺒﺎري ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‬

‫‪10،000،000‬رﻳﺎل و ﻣﺪارك و ﺗﻌﻬﺪات ﻻزم را ﻧﺰد اﻳﻦ واﺣﺪ ﺗﻮدﻳﻊ ﻧﻤﻮده ﻣﺮاﺗﺐ ﺟﻬﺖ‬ ‫اﺳﺘﺤﻀﺎر و اﻗﺪاﻣﺎت ﺑﻌﺪي اﻋﻼم ﻣﻲ ﮔﺮدد‪.‬‬

‫واﺣﺪ وام ﺳﺎزﻣﺎن ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ‬

‫ﺳﺎزﻣﺎن ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺟﻤﻬﻮري اﺳﻼﻣﻲ اﻳﺮان‬ ‫واﺣـــــــــﺪ وام‬ ‫درﺧﻮاﺳﺖ ﺗﻀﻤﻴﻦ ﻛﺎرت اﻋﺘﺒﺎري واﺣﺪ وام ﺳﺎزﻣﺎن ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ‬ ‫ﻫﻴﺌﺖ ﻣﺪﻳﺮه ﻣﺤﺘﺮم واﺣﺪ وام‬ ‫اﺣﺘـﺮاﻣـﺎ"‪ ،‬اﻳﻨﺠـﺎﻧـﺐ ‪ .................................‬ﻓﺮزﻧﺪ ‪ ..........................‬ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪ .....................‬ﺷﻤـﺎره ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ‪.........................‬‬ ‫ﻋﻀﻮ ﺷﻤﺎره ‪ .......................‬ﻣﺘﻘـﺎﺿـﻲ ﻛﺎرت اﻋﺘﺒﺎري ﺑﻪ ﻣﺒـﻠﻎ ‪ ..................................‬رﻳـﺎل ﻣﻲ ﺑﺎﺷـﻢ‪.‬‬ ‫آدرس ﻣﺤﻞ ﻛﺎر‪................................................................................................................................... :‬ﺗﻠﻔﻦ ﺗﻤﺎس‪..............................................‬‬ ‫آدرس ﻣﻨﺰل ‪.........................................................................................................................................:‬ﺗﻠﻔﻦ ﺗﻤﺎس‪.............................................‬‬ ‫ﺗﻮﺿﻴﺤﺎت ) ذﻛﺮ ﻋﻠﺖ وام (‪...................................................................................................................................................................................‬‬

‫ﻣﻬـﺮ‬

‫اﻣﻀـﺎء‬

‫ﻣﺸـﺨﺼـﺎت ﺿـﺎﻣـﻦ‬

‫ﻧﺎم ‪ .......................‬ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ ‪.............................‬ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪ ...............‬ﺻﺎدره از ‪..................‬ﻧﺎم ﭘﺪر ‪ ....................‬ﺷﻐﻞ ‪..................‬‬ ‫آدرس ﻣﺤﻞ ﻛﺎر ‪.....................................................................................................................................‬ﺗﻠﻔﻦ ﺗﻤﺎس‪.............................................‬‬ ‫آدرس ﻣﻨﺰل ‪......................................................................................................................................... :‬ﺗﻠﻔﻦ ﺗﻤﺎس‪............................................‬‬

‫اﻣﻀـﺎء‬

‫ﻣﻬـﺮ‬

‫اﻳﻨﺠﺎﻧﺒﺎن ﺑﺎ اﻣﻀﺎء اﻳﻦ ﺑﺮﮔﻪ ﭘﺮداﺧﺖ اﺻﻞ ﻣﺒﻠﻎ ﻛﺎرت اﻋﺘﺒﺎري و ﻛﻠﻴﻪ ﻫﺰﻳﻨﻪ ﻫﺎي ﻣﺮﺑﻮط را ﻣﺘﻀﺎﻣﻨﺎ" ﻗﺒﻮل ﻛـﺮده و ﺗـﺎﺧﻴﺮ در ﭘﺮداﺧـﺖ‬ ‫ﺑﻴﺶ از دو ﻗﺴﻂ ﻣﻮﺟﺐ ﺣﺎل ﺷﺪن ﺗﻤﺎم دﻳﻦ ﺷﺪه و اﻳﻨﺠﺎﻧﺒﺎن ﻣﻨﻔﺮدا" و ﻣﺘﻀﺎﻣﻨﺎ" و ﻣﺠﺘﻤﻌﺎ" ﻣﺘﻌﻬﺪﻳﻢ ﺑﺎﻗﻴﻤﺎﻧﺪه دﻳـﻦ را ﻳـﻚ ﺟـﺎ ﺑـﻪ‬ ‫واﺣﺪ وام ﺑﭙﺮدازم ‪.‬ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ واﺣﺪ وام ﺳﺎزﻣﺎن ﻧﻈﺎم ﭘﺰﺷﻜﻲ ﺣﻖ و اﺧﺘﻴﺎر دارد ﺗﻤﺎم ﺑﺎﻗﻴﻤﺎﻧﺪه دﻳﻦ را از ﺣﺴﺎب ﺳـﭙﺮده وام ﮔﻴﺮﻧـﺪه ﻧـﺰد‬ ‫ﺻﻨﺪوق و ﻳﺎ ﻫﺮ ﻳﻚ از اﻳﻨﺠﺎﻧﺒﺎن ﻣﻨﻔﺮدا" ﻣﻄﺎﻟﺒﻪ وﺻﻮل ﻧﻤﺎﻳﺪ و اﺧﺘﻴﺎر دارد ﺳﻨﺪ ﺗﻀﻤﻴﻨﻲ را ﺗﻜﻤﻴﻞ و اﺳﺘﻴﻔﺎء ﺣﻘﻮق ﻧﻤﺎﻳﺪ‪.‬‬

‫اﻣﻀــﺎء وام ﮔﻴﺮﻧﺪه‬

‫اﻣﻀــﺎء ﺿﺎﻣﻦ‬

‫ﻧﻈﺮﻳﻪ ﻫﻴﺌﺖ ﻣﺪﻳﺮه‪:‬‬ ‫ﺑﺪﻳﻨﻮﺳﻴﻠﻪ ﺑﺎ ﺿﻤﺎﻧﺖ ﻛﺎرت اﻋﺘﺒﺎري ﺧﺎﻧﻢ ‪ /‬آﻗﺎي ‪.................................‬ﺑﻪ ﻣﻴﺰان ‪ ........................‬رﻳﺎل ﻣﻮاﻓﻘﺖ ﻣﻲ ﺷﻮد‪.‬‬

‫ﻫﻴﺌـﺖ ﻣـﺪﻳـﺮه‬

‫ﻓﺮد ﻣﺘﻘﺎﺿﻲ ﻛﺎرت اﻋﺘﺒﺎري‪:‬‬ ‫ﭼﻚ ﺷﻤﺎره ‪ .......................‬از ﺣﺴﺎب ‪ ...................‬ﺑﺎﻧﻚ ‪ ................‬ﺷﻌﺒﻪ ‪ ................‬ﻛﺪ ‪ ...............‬ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‪ ....................‬رﻳﺎل درﻳﺎﻓﺖ ﮔﺮدﻳﺪ‪.‬‬

‫ﺿـــﺎﻣـﻦ‪:‬‬ ‫ﭼﻚ ﺷﻤﺎره ‪ ......................‬از ﺣﺴﺎب ‪ ...................‬ﺑﺎﻧﻚ ‪ ...................‬ﺷﻌﺒﻪ ‪ .................‬ﻛﺪ ‪ ..............‬ﺑﻪ ﻣﺒﻠﻎ‪ ..................‬رﻳﺎل درﻳﺎﻓﺖ ﮔﺮدﻳﺪ‪.‬‬

‫ﺑــﺮرﺳــﻲ‪:‬‬ ‫اﺳﻨـﺎد و اوراق ﺑﻪ ﻫﻤـﺮاه دو ﻓﻘـﺮه ﭼـﻚ‪/‬ﺳﻔﺘﻪ ﺑﺎ ﻣﺸـﺨﺼﺎت ﺑـﺎﻻ را رﺳﻴـﺪﮔﻲ ﻧﻤـﻮدم‪ ،‬ﺻﺤـﺖ آﻧﻬـﺎ و رﻋﺎﻳـﺖ ﺿـﻮاﺑﻂ ﻣـﻮرد‬ ‫ﺗـﺎﻳـﻴـﺪ اﻳﻨـﺠﺎﻧﺐ ‪ ............................‬ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ‪.‬‬

‫اﻣﻀـﺎء ﻣﺴﺌـﻮل ﺑﺮرﺳـﻲ اﺳﻨـﺎد‬