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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-100-A10

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Masajes M. Dufour

Advertencia Datos corrientes Para unos el masaje es un arte, incluso un don, para otros es una ciencia. Para unos se destina a ciertos tejidos, para otros al ser humano en su totalidad. Se podría continuar indefinidamente la lista de apreciaciones discordantes respecto al masaje. Hay que reconocer que su enfoque es delicado: se puede describir una técnica quirúrgica, una técnica radiológica, una evaluación kinesiterapéutica, un ejercicio de refuerzo muscular, una movilización pasiva, pero describir el masaje parece una empresa tan pretenciosa como tratar de razonar la poesía: se es sensible o no. Asimismo, se constata que ciertas personas tienen cualidades manifiestas para el masaje y que otras son torpes a pesar de un interés real. En efecto, el masaje se caracteriza por su relación no sólo con los tejidos que poseen cualidades mecánicas identificables, y con un teclado sensorial que modifica continuamente los datos, sino también con una integración gratificante, con resonancias psicoafectivas difíciles de delimitar y de las cuales, no obstante, hay que tomar conciencia para no quedar atado. De esto surge la impresión de don que hace pensar que «no se aprende» a masajear, así como se podría decir que no se aprende a acariciar.

Diferentes niveles de formación Teniendo en cuenta lo que se acaba de decir, se podrían describir grados de pedagogía crecientes referidos al aprendizaje del masaje. Nivel «lambda»

© Elsevier, París

Es el nivel al cual puede aspirar todo el mundo. No hace falta hacer estudios para tener el reflejo de frotarse vigorosamente el codo que nos hemos golpeado contra una pared. Tampoco cuando tenemos dolor de vientre y sentimos necesidad de doblarnos un poco hacia adelante para frotarlo con movimientos circulares. Este aspecto no es despreciable ya que por un lado suele originarse en realidades concretas y por el otro constituye el primer paso del proceso de hacerse cargo de sí mismo sin el cual un tratamiento kinesiterapéutico fracasa.

Michel DUFOUR: Masseur-kinésithérapeute, moniteur cadre en massokinésithérapie, DU de biomécanique, enseignant à l’EFOM, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris.

Nivel metódico La experiencia aportada por el tiempo, la intuición y el empirismo permitió elaborar una suma de conocimientos prácticos muy interesantes. Este saber era propio de los «masajistas», quienes, valiéndose de su experiencia, podían aspirar a ejercer su «arte» en el dominio de la salud o de la higiene. Es evidente que este tipo de situación conduce directamente a un estancamiento en la rutina y al encierro esclerosante de todo conocimiento en conceptos rígidos, definidos de una vez para siempre, con pocas probabilidades de coincidir con el saber médico. Este nivel metódico produce más «iniciados» que profesionales. Es una concepción que, lamentablemente, prevalece todavía para muchas personas. Nivel racional del análisis escolar Partiendo del conocimiento empírico, la enseñanza se vio obligada a formalizar, y por lo tanto a justificar, un cierto número de prácticas y maniobras que responden a objetivos bien establecidos. Esta actitud más racional toma prestada la experiencia de la precedente pero le suma un rigor mayor y una lógica en el enfoque tecnológico. Es el nivel más corriente actualmente. Nivel denominado científico Lo que se acaba de decir deja todavía un buen número de cuestiones no resueltas y por lo tanto abre la puerta a espíritus «investigadores» que tratan de «validar» las técnicas a partir de los efectos probados científicamente. Esta actitud es loable y útil, pero tropieza con dos dificultades. — La primera, la más evidente, es que existe el riesgo de tener que esperar mucho tiempo para validar maniobras cuya eficacia se conoce sin que haya sido demostrada. Esto no significa una denigración del método científico, sino simplemente una desconfianza frente a la pasión «cientificista» que pretende que sin ciencia no hay salud. — La segunda es que así como se pueden calcular fácilmente las cualidades biomecánicas de un tejido, no se pueden «cuantificar» los datos psicosensoriales del paciente, del terapeuta y del intercambio que resulta en función de un contexto dado. La experimentación realizada hace unos años para comparar la validez de tres técnicas de reeducación [8] haciéndolas practicar alternativamente por tres kinesiterapeutas, para evitar un conocimiento eventualmente mejor de uno u otro, permitió simplemente constatar que era siempre el mismo profesional el que obtenía los mejores resultados, independientemente del método utilizado. Esto debe ser página 1

probablemente aún más cierto para el masaje solo, que vehiculiza una subjetividad mayor que un ejercicio reeducativo.

Síntesis: un enfoque práctico De los diferentes niveles mencionados anteriormente, se puede retener que limitarse a uno de ellos, cualquiera sea, es un error. El masaje hace intervenir al mismo tiempo la subjetividad intuitiva, el rigor metódico de maniobras elaboradas en base a una justificación lógica y, en el mejor de los casos, el conocimiento de una validación experimental. Simplemente hay que ponerse de acuerdo sobre el término «científico», cuya raíz latina es scire: saber. Existe una diferencia entre «saber» todo sobre la molécula de cloruro de sodio y «saber» salar la sopa. Estos dos aspectos del «saber» son diferentes, complementarios, no necesariamente relacionados entre sí; no tiene sentido elegir entre uno u otro, hay que admitir la pluralidad de procedimientos correctos que permiten obtener eficacia en un dominio tan complejo como el del ser humano. En este capítulo se tratará el masaje en dos partes: por un lado sus generalidades, su historia, sus clasificaciones, sus efectos, los principales métodos, y por el otro su práctica, por regiones, con los puntos fuertes de lo que puede esperarse de ciertas maniobras o posiciones.

Generalidades e historia Masaje y cuerpo La palabra «masaje» data de la antigüedad del hombre. La lingüística la relaciona con el término griego massein, que traduce la acción de frotar, o el hebreo massech, que indica la acción de palpar, o incluso el término árabe mass, con el mismo significado. El término latino manus, mano, se parece bastante al sánscrito manas, que expresa la acción de pensar, lo cual probablemente no es un azar cuando se sabe cuánto se relaciona la inteligencia con la mano [51]. Posiblemente la acción de «masajear» se remonta al momento de liberación de la mano al servicio del miembro superior. Este instrumento polimorfo permitió al hombre imponer su voluntad de modo más preciso y sutil que por el uso de dientes o uñas: el tacto, la captación y el golpe dirigido enriquecieron el contacto, tanto para atacar o defenderse, como para acariciar o «hacer bien». Se podría remontar incluso a un período anterior al hombre y decir que ya en el animal la lamida constituyó probablemente la forma más antigua de «cuidado del cuerpo». De modo más histórico, se sabe que los pueblos antiguos tuvieron varios ejes de prácticas «médicas»: el de la magia pura y simple con encantamientos, los ritos a los dioses curanderos, más tarde el de la farmacopea naciente con drogas, plantas medicinales y preparaciones diversas, seguido por el de los comienzos de la cirugía de terreno, con trepanaciones y amputaciones, por último el de las manos, práctica que se encuentra por todas partes en los ensalmadores de todas las épocas, curanderos, masajistas, higienistas y gimnastas. La mano participa además en las diferentes elaboraciones recién mencionadas, por la imposición de las manos, la manufactura de los ingredientes, el manejo del escalpelo, el masaje. Estas formas primitivas duraron mucho tiempo, hasta la época moderna, con variaciones según las épocas y las motivaciones. Estas últimas son difíciles de analizar ya que el contacto del cuerpo siempre fue y será un acto «grave», cualesquiera sean las variables de lugar y momento. En efecto, sin pretender hacer un ensayo sobre el cuerpo, se puede señalar, a título de ejemplo, que en Oriente no página 2

existen prácticamente formalismos en cuanto a la desnudez en la vida cotidiana, no obstante, exceptuando los motivos eróticos de la India antigua, el arte se conjuga siempre con vestimentas y adornos extraordinarios, mientras que en Occidente la desnudez fue desde muy temprano sospechosa en la vida cotidiana pero perfectamente admitida en un contexto artístico (escultura, pintura, etc.). Por otra parte, se sabe que ciertas épocas han llegado al laxismo más permisivo en el «comercio del cuerpo», mientras que otras han sido netamente más reaccionarias al respecto. El cuerpo nunca dejó indiferente y las menores necesidades cotidianas recuerdan a los olvidadizos que no se lo puede ignorar. La mano que lo toca suscita un acto donde los dos protagonistas están comprometidos en un mismo diálogo; la cuestión es definir el sentido.

Historia Si bien en la Antigüedad han surgido ejes de medicina, éstos tuvieron una evolución particular según los continentes. En Europa, después de los temores medievales, el Renacimiento acentuó el impulso anterior, pero fue necesario llegar al siglo XIX para conocer una verdadera revolución gracias al progreso de la cirugía militar, los comienzos de la anestesia y de los medicamentos modernos, la era de Pasteur, y por último, al siglo XX con las dos grandes guerras causantes de inválidos mayores y las exigencias de reconocimiento de la reparación. Médicos y cirujanos evolucionaron y a su vez las religiosas enfermeras fueron reemplazadas por cuerpos de enfermero(a)s y personal paramédico o auxiliares médicos. La kinesiterapia, recién llegada, conjugó dos grandes orientaciones terapéuticas: el masaje y las técnicas movilizadoras, tanto pasivas como activas, analíticas o gimnásticas, con la base fisioterápica como adyuvante.

Masaje actual El «masajista diplomado» heredó un pasado impreciso donde el masaje fue asimilado alternativamente a una práctica higiénica, a un lujo, a una práctica «de riesgo» (que explica la moda de los «masajistas ciegos» en una época), incluso a una credulidad ligada al «magnetismo». Este pasado reciente, poco valorizante, sugirió a algunos masajistas que la madurez profesional se traduciría por una práctica más «técnica», con aparatos de masaje, vibradores imponentes, rodillos diversos. El fracaso lógico del abandono de la mano hace que ésta vuelva actualmente a su lugar legítimo: interfase ineludible entre el cuerpo del terapeuta y el del paciente. Boris Dolto [11] supo ilustrar esta imagen aliando contacto manual, riqueza manipulativa del masajista y efecto significativo de la relación terapéutica.

Preguntas sobre el masaje Sacar en limpio los diferentes elementos que deben abordarse para estudiar el masaje significa plantearse preguntas muy simples: ¿por quién? ¿para quién? ¿cuándo? ¿por qué? ¿cómo? ¿dónde? ¿con quién? ¿durante cuánto tiempo? Estas rúbricas tienen una importancia variable pero permiten decir lo esencial, dado que a menudo las cosas simples son las que se olvidan antes.

¿Por quién? Tal como se ha presentado el masaje, su ejercicio requiere dos cualidades cuya coexistencia no es evidente: altas calidades manuales e intuitivas, así como un buen espíritu de análisis asociado al conocimiento patomecánico de las lesio-

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nes presentadas por el paciente. No sólo se manifiesta aquí el dilema de «cabeza bien hecha o cabeza bien puesta», sino también la dualidad «manual-intelectual». Entonces ¿quién puede realizar un masaje? La referencia medicolegal exige un diploma, pero es difícil legislar sobre las calidades físicas y psicológicas de un profesional: sensibilidad, destreza, fuerza económica ... humanismo y altruismo, sentido común, receptividad y capacidad de observación. En realidad, todo está en la ejecución, es en la práctica donde se reconoce el «profesional» y no en la teoría. Para saber masajear hay que tener un espíritu ingenioso, ganas de aceptar un desafío y no vanagloriarse de ninguna prerrogativa de grado. Esta noción de grado tiene su importancia: el de «masajista» no es muy valorado, es casi irrisorio para algunos. Se puede decir que a veces hace falta mucho ánimo para atreverse a trabajar con las «manos desnudas» y rechazar el papel de simple ejecutante, y también para evitar la carrera por los «títulos».

¿Para quién? Un capítulo enumerará los tipos de patologías en las cuales se indica este tipo de terapia. Aquí se pueden mencionar otros aspectos, más relacionados con el contexto particular de la masoterapia que con una familia patológica determinada. Cuando hablamos, como Dolto, de «diálogo gestual» [11], estamos obligados a darle un papel activo al paciente, incluso si por razones mecánicas el masaje se clasifica dentro de las técnicas denominadas «pasivas» debido a la acción exterior proveniente del masajista. Se deduce de esta observación que es inútil perder tiempo en masajear a alguien que no está atento. La acción se reduce entonces a su más simple expresión, mecánica, y cualquier persona un poco hábil puede realizar maniobras vacías, sin eco de vuelta. Masaje, mensaje... el juego de palabras no es gratuito, es la propia justificación del acto terapéutico. Si no hay mensaje, o nadie para recibirlo, se transforma en un «no-masaje». Esta participación necesaria del paciente no es una consideración inútil ya que buena parte de la medicina exige, al contrario, una pasividad perfectamente dócil de parte del paciente. Tanto si se trata del anestesista, que duerme al paciente, como del médico que ausculta y prescribe drogas que el enfermo debe tomar obedientemente, o de la enfermera que pide una respiración profunda para distraer al paciente y poder aplicarle una inyección, etc., la palabra «paciente» se toma en su más estricto sentido: el que soporta pacientemente, en silencio, pasivamente, que se le aplique un tratamiento sin ningún esfuerzo de su parte. El kinesiterapeuta que realiza un masaje es el único que pide al enfermo una participación, lo cual no siempre es evidente para todos los pacientes. Esta necesidad de participación, que no hay que dudar en formular para eliminar toda ambigüedad, sorprende siempre al paciente que piensa que pagando debe ser servido, atendido y no espera tener que colaborar. Basta recordar el elogio, amable pero humillante, del paciente que declara a su masajista: «el masaje fue muy agradable, casi me quedo dormido». Lo que quiere decir que el masaje era tan poco interesante que incitaba a dormir. En este caso, hay dos posibilidades: o bien el masajista no sabe efectuar el masaje, o bien no ha educado a su paciente para recibirlo. Esto último es algo que puede aprenderse: por ejemplo, el caballo que se frota contra un árbol no le pide nada al árbol, pero sabe dónde y cómo quiere rascarse. El instinto «animal» no tiene forzosamente aspectos degradantes, hay que saber utilizarlo en el momento oportuno. No hay masaje sin pedagogía activa de parte del masajista.

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¿Cuándo? La respuesta podría ser lacónica: por razones medicolegales se realiza un masaje «cuando el médico lo prescribe». Aunque, por suerte, éste no especifica si el kinesiterapeuta debe masajear, si debe determinar una postura, si debe emplear tal o cual técnica. No obstante, esta observación se justifica ya que el masaje se considera excesivamente como un medicamento, clasificado en una rúbrica con su posología, defecto bien comprensible de parte del cuerpo médico que administra así los fármacos, curas y tratamientos, pero menos comprensible de parte de los kinesiterapeutas. Algunos conservan así un recuerdo demasiado escolar que les hace clasificar al masaje y su práctica junto con otras técnicas terapéuticas sin saber relacionar el todo. No se masajea «antes» o «después» de otro acto, así como no se puede hablar de propiocepción a partir de «tal» semana de postoperatorio. Esta dicotomía es irreal y nefasta. El estudiante aprende, lamentablemente, a masajear «o» a movilizar, sin darse cuenta de que no se masajea bien sin movilizar y viceversa. El resto depende de la dosificación según las etapas de un tratamiento. El masaje no es un objetivo en sí, sino un medio de comenzar una movilización tisular en el contexto de un trabajo sobre un paciente atento. No se trata de «aplicar un masaje» como se «aplica una pomada», sino de enviar mensajes sensoriales que no deben quedar «sin respuesta», como decía Dolto. Esto quiere decir que hay que masajear si se puede hacer pasar una «corriente» y si se controla su intensidad y sus efectos, incluso si esto parece reducirse a poca cosa en algunos casos.

¿Por qué? Esta pregunta plantea la cuestión de los efectos del masaje, lo cual será tratado más adelante. En cambio, aquí, podemos decir dos cosas complementarias: por un lado, en los efectos del tratamiento kinesiterapéutico es difícil disociar la parte que corresponde al masaje de la que corresponde a las otras técnicas, por las razones que acabamos de mencionar; por el otro, se puede emitir una simple observación: el masaje tiene efectos mecánicos y efectos reflejos que son indisociables aunque administrados en proporciones diversas según los tratamientos. En resumen, se puede decir que el masaje es un acto sin el cual todo el espectro kinesiterapéutico puede quedar fuera de la vivencia del paciente y por lo tanto no pasar el umbral de la concretización funcional. El aprendizaje de una maniobra o la rehabilitación de un movimiento defectuoso deben ser objeto de una evaluación de la progresión que se quiere obtener, de una elaboración «con todos los sentidos en alerta» hacia una nueva experiencia. El objeto principal del masaje es contribuir a forjar y a guiar este camino. Conducción. Es la función del masaje, y también un punto esencial de la kinesiterapia, de la cual Dolto decía que era «no el tratamiento por el movimiento, sino el tratamiento del movimiento». Los otros objetivos del masaje: antalgia, trabajo de las cicatrices, etc. sólo son aspectos puntuales y por lo tanto mucho más ocasionales.

¿Cómo? Principios de base En cuanto a la maniobra, si el masaje deja una parte importante a la destreza inventiva del que trabaja con su paciente sin preocuparse por aplicar una técnica particular, la inquietud racional impone una clasificación de las maniopágina 3

bras de masaje. Según las épocas, el lenguaje y la práctica o no de un rigor de análisis, se encuentran clasificaciones difíciles de hacer coincidir y a veces incluso incomprensibles en la actualidad. Así se han descrito cosquilleos, malaxaciones, caricias, deslizamientos, molestias, rozamientos, palmadas, torsiones, reptaciones, plumeados, sobados, etc. Actualmente se describen clásicamente siete maniobras de masaje, que, según los autores, han sido luego matizadas con algunas modificaciones [6]. Presiones superficiales con deslizamiento Denominadas todavía «rozamientos», son maniobras que se dirigen por naturaleza al revestimiento cutáneo. Se ejecutan con un simple contacto de la mano, sin presión fuerte, generalmente en el sentido de la yema de los dedos, cuyo extremo es más sensible y móvil para amoldarse a los relieves (fig. 1). Se destinan principalmente a la sensibilidad superficial, ya sea como simple elemento de toma de contacto con una región, ya sea para lograr cierta insensibilización de los tejidos al cabo de unos instantes por su efecto hipoestenizante si se realizan lentamente. Hay que señalar que su práctica puede tropezar con reacciones de tipo «cosquilleos» en algunas personas, que a veces pueden ser dolorosas sobre ciertas celulalgias, o simplemente mal percibidas en el plano psicológico debido a su semejanza con las caricias. Es importante recordar que toda maniobra debe, implícita o explícitamente, ser objeto de una justificación o de un contrato mutuo con el paciente, para evitar malentendidos que no siempre se descubren en el momento, y ello cualquiera sea su naturaleza. A veces se dice que los rozamientos constituyen una maniobra de toma de contacto con la que comienza toda sesión de masaje, lo cual no es exacto. En efecto, la toma de contacto comienza al tocar al paciente durante la instalación, con los gestos de actualización de la evaluación que preceden espontáneamente cada sesión, y sería ridículo disociar estos contactos para «recomenzar de cero» en el momento del masaje. Los autores han expresado algunas reservas concernientes a estas maniobras, recordando que nada debe ser sistemático. Presiones profundas con deslizamiento Sólo se diferencian de las precedentes por una presión más intensa a nivel de la zona masajeada. Esto significa que estas maniobras se dirigen principalmente a las capas profundas: tejido subcutáneo, músculos, planos capsuloligamentarios (fig. 2). Las variantes posibles multiplican de modo considerable el aspecto de su práctica. Una variación que consiste en deslizar la yema de los cinco dedos separados se denomina masaje «en peine» por razones fáciles de comprender, siendo una adaptación morfológica a regiones como las zonas intercostales, intermetacarpianas, etc. Presiones estáticas Se trata de ejercer una simple presión, localmente, lo que se resume a un tiempo más o menos rápido de acentuación de la presión manual, un tiempo de mantenimiento y por último un tiempo de aflojamiento (fig. 3). Existen dos variantes de estas maniobras. Las denominadas «presiones escalonadas», que como su nombre lo indica son idénticas pero se suceden con un ligero desplazamiento de la o de las manos en un sentido u otro, y las «presiones ritmadas» donde la sucesión entre dos maniobras corresponde a un ritmo determinado. Estas técnicas se utilizan especialmente a nivel de los puntos de contractura muscular o en las zonas de troncos venosos para actuar sobre la circulación de retorno. Fricciones Contrariamente a su sentido popular, la fricción no corresponde al frotamiento de una zona sino por el contrario a la página 4

1 El rozamiento requiere una superficie variable de las manos o de los dedos.

2 La presiones profundas con deslizamiento permiten una acción en profundidad.

3 Las presiones estáticas exigen una buena estabilidad de los contactos.

colocación fija de la mano sobre un sector. Partiendo de este punto, la mano se desplaza tangencialmente a los tejidos permaneciendo siempre solidaria del plano cutáneo. En otras palabras, el masaje se efectúa entre este último y un plano más profundo, muscular o ligamentario según la localización (fig. 4). «Amasamiento» Es probablemente la maniobra de masaje más sugestiva de la práctica corriente ya que se distingue fácilmente y parece resumir todo lo que el profano espera de un masaje, especialmente de carácter deportivo. Esta maniobra ilustra un movimiento simple: el de amasar, consiste en asir un pliegue más o menos amplio de tejido, con las dos manos y efectuar un movimiento de presión alternada de las manos, ya sea en el lugar o progresando en algún sentido. A partir de esta base, algunos distinguen dos variantes: el amasamiento transversal (fig. 5), en el cual las manos se colocan perpendicularmente al miembro y pueden así progresar hacia la parte distal o proximal; y el amasamiento longitu-

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4 La intensidad de una fricción es proporcional a la profundidad buscada.

6 El amasamiento longitudinal exige una ubicación en el eje del paciente o paralelo.

masaje estimulante de un deportista y el masaje de una cicatriz reciente o de un muñón, hay una multitud de matices. Variaciones complementarias Una vez planteadas las maniobras de base, algunos autores o ciertas costumbres hacen hablar de tal o cual maniobra con un nombre particular. Es imposible establecer la lista completa, pero se pueden mencionar las principales denominaciones. 5 El amasamiento transversal requiere una ubicación transversal del terapeuta.

dinal (fig. 6), en el cual las manos son paralelas al miembro y progresan alternativamente en el eje del segmento. Vibraciones Se trata de producir series de solicitaciones muy rápidas en vaivén, por lo general verticalmente, por sucesión de presiones-depresiones. No obstante, su realización resulta técnicamente difícil: el masajista queda limitado rápidamente por su propia tetanización o porque le cuesta operar con una u otra mano o incluso porque sólo puede mantener la frecuencia durante un tiempo breve. Esta maniobra es sin duda la única para la cual un aparato es más eficaz que la mano. Ciertos vibradores permiten variaciones interesantes, especialmente por su efecto sobre los tendones [37]. Existen muchos aparatos pero su uso es suficientemente limitado para elegir sólo lo que parece rigurosamente apropiado. Las vibraciones manuales a menudo son más fáciles de ejecutar conjuntamente con otra maniobra, por ejemplo con una presión profunda con deslizamiento. Percusiones El término percusión tiene a primera vista una connotación agresiva, como las percusiones de una orquesta, por lo cual a veces son descartadas del masaje, sin razón. Hay que tener en cuenta que una esteticista ejerce a veces un ligero golpeteo con la yema de los dedos sobre el rostro de la cliente y que esto también se denomina percusiones. Por lo tanto, no debe emitirse un juicio apresurado: son maniobras ricas desde el punto de vista de las variantes posibles y por lo tanto de los efectos buscados: hiperemiantes y estimulantes si tienen un ritmo lento y una intensidad fuerte; sedantes y levemente solicitantes en el plano neuromuscular si tienen un ritmo rápido y poca intensidad. Entre el

Masaje transversal profundo (MTP) El MTP fue descrito por Cyriax y más tarde codificado y difundido por Troisier [52, 53] como un método eficaz para combatir ciertas tendinitis y extendido incluso a los dolores ligamentarios. A veces, es denominado «pulido» o «frotamiento» [11]. Este masaje consiste en una fricción ejercida transversalmente a las fibras colocadas previamente en posición de estiramiento máximo. La maniobra se efectúa generalmente con la yema del índice, estabilizado por los otros dedos, al límite del dolor tolerable, a un ritmo rápido (tres a cuatro movimientos por segundo parece ser el promedio) y durante algunos minutos: 1 a 3 minutos para las lesiones recientes y hasta 15 minutos para las antiguas. El efecto analgésico se obtiene en los primeros minutos. Esta técnica sólo debe graduarse en función del resultado, incluso si en la práctica el masajista puede estar tentado de hacerlo por otras razones. La fatiga debida a la ejecución del MTP exige una buena posición de la mano, la cual debe estar semiflexionada, por lo general con la muñeca en ligera extensión, los dedos juntos con soltura de modo que el pulgar y el medio encuadren la tercera falange del índice. Este es el que actúa en fricción sobre los tegumentos (fig. 7). Por razones de economía y estabilidad, la muñeca debe poder apoyarse sobre el segmento masajeado. Por otra parte, es necesario definir el nivel de «dolor tolerable» con el paciente, sabiendo que éste se atenúa progresivamente en pocos minutos. En caso contrario, está contraindicado continuar; igualmente si no se constatan progresos al cabo de tres o cuatro sesiones. «Sobado» Esta denominación se refiere para algunos a una maniobra que asocia a la vez la presión profunda con deslizamiento y la fricción. Hace intervenir al pulgar que actúa como apoyo de los otros dedos (fig. 8). La maniobra consiste en pequeños movimientos circulares que dibujan volutas, con un empuje apoyado y un retorno más suave. El movimiento página 5

7 La duración de un masaje transversal profundo obliga a adoptar

9 Al «desatar nudos» la alternancia de los pulgares ayuda a progre-

posiciones más económicas.

sar en reptación.

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La maniobra de Wetterwald es un trabajo muy fino del plano cutáneo.

8 El «sobado» remonta a lo largo de los espinales al mismo tiempo que trata de separarlos.

puede ser ejecutado localmente, en el lugar, o acompañarse de una progresión más o menos rápida. Esta maniobra se practica en particular sobre cuerpos musculares pequeños, difíciles de aislar por amasamiento. «Desatar nudos» A nivel de los músculos espinales, algunos autores, entre los cuales Dolto [11] y Samuel, han empleado esta expresión muy sugestiva del trabajo sobre los «nudos» musculares contracturados o sobre las bridas de una cicatriz retractada. Es una maniobra parecida a la precedente, más lineal, que se traduce en un empuje transversal contra esta estructura que forma una cuerda, poniéndola en tensión como la cuerda de un arco, posicionándola si es necesario y volviendo a comenzar (fig. 9). Maniobra de Wetterwald Es una maniobra bastante rica ya que asocia tres acciones: rodar, deslizar y amasar. Se destina esencialmente a los planos cutáneos y subcutáneos, con efectos reflejos y mecánicos contra los infiltrados y las adherencias. La maniobra se ejecuta con las pinzas pulgar-índice de cada mano. Se trata de formar un pliegue cutáneo y hacerlo «rodar», es decir un movimiento de los dos pulgares que se desplazan juntos transversalmente a los índices como en el movimiento de enrollar un cigarrillo. El segundo movimiento es un deslizamiento simultáneo de los dos pulgares paralelamente a los índices. Por último, el tercer movimiento es un amasamiento del pliegue cutáneo realizado entre las dos manos. Estos tres tiempos son simultáneos, no requieren una destreza particular sino un simple entrenamiento (fig. 10). Pueden ser ejecutados en el lugar o combinados con un desplazamiento longitudinal, transversal o giratorio. «Palpar-rodar» Es una maniobra tan fácil de realizar que muy a menudo se convierte en el comodín de algunos masajistas. Puede dar la página 6

ilusión de facilidad gracias a cierta soltura del gesto. En este sentido hay que tratar de no abusar de un movimiento «que sirve para todo». No obstante, es una maniobra interesante cuando se utiliza oportunamente. Lo es en la evaluación de la libertad de los planos cutaneoconjuntivos. Asimismo, puede destinarse a trabajar tejidos adherentes. Hay que señalar, por un lado, que a diferencia de la maniobra de Wetterwald, el «palpar-rodar» es fácilmente doloroso, y por el otro, que una intensidad demasiado fuerte (y alcanzada rápidamente) puede provocar una «rotura» de las fibras de colágeno o de los capilares en tejidos fragilizados. En consecuencia, siempre se recomienda mucha prudencia en el empleo de esta maniobra. «Trazo estirado» Se trata de una presión profunda con deslizamiento ejecutada de modo unidigital dibujando un «trazo». Su empleo es a menudo sinónimo de «masaje reflejo» ya que representa la maniobra de base en materia de masaje reflejo. No obstante, su práctica puede justificarse por razones puramente mecánicas. Este tipo de trazo se ejecuta preferentemente con la parte subungueal del dedo medio. La elección de este dedo se debe a tres razones: primeramente es el más largo y por lo tanto el primero en contacto con la zona a masajear; en segundo lugar es un dedo tanto radial como cubital y por esto puede ser reforzado tanto por el índice, mediante un desplazamiento cubital, como por el anular, mediante un desplazamiento radial; por último, es un dedo con vocación estática. La ejecución requiere una muñeca «flexible», en ligera extensión, y dedos apretados en ligera flexión para evitar que la presión ejercida perjudique la estabilidad e incluso favorezca la deformación de las articulaciones interfalángicas. El pulgar queda libre (fig. 11). Este rigor permite arreglos de orden práctico y a veces se puede utilizar el índice o el pulgar, pero estas variantes traducen muy a menudo una mala destreza en la aplicación de una de las técnicas originales de Dicke [10], Teirich-Leube o Kohlrausch [31].

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En ritmo Es una modulación diferente de la velocidad ya que se refiere simplemente a la frecuencia, es decir el tiempo transcurrido entre dos maniobras. En el ejemplo precedente, cuando se pasan las manos sobre un muslo, si una mano actúa y la otra espera que la primera termine para comenzar, incluso con un tiempo de latencia, se dice que el ritmo es lento. En cambio, si la segunda mano sigue a la primera antes de que ésta termine, se habla de ritmo rápido. Se pueden por lo tanto imaginar maniobras lentas con ritmo rápido y viceversa.

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El «trazo estirado» requiere planos cutaneoconjuntivos en situación mecánicamente neutra para engancharlos más fácilmente.

Modulaciones de las maniobras de base Las maniobras de masaje tal como se han descrito están vacías de sentido, en el estado. Para alcanzar el nivel de lenguaje eficaz hay que conocer sus modulaciones. Las maniobras son modulables al infinito en función de los parámetros físicos que hay que utilizar. Se puede hacer la comparación con un discurso en el cual el orador habla con una voz de síntesis, sin variaciones de velocidad, de intensidad u otras. No hay que olvidar la evidencia: el hombre puede ser movilizado por la acción de la mano y puede ser invitado a reaccionar. El desconocimiento de las riquezas de masaje lo reduce a algo insípido y significa la negación de su práctica; a veces conduce a descubrir lo que algunos creen que son «nuevos métodos». Las modulaciones existentes son principalmente las siguientes. En superficie de contacto La superficie a masajear se define claramente, en cambio raramente se habla de la zona que masajea. Algunas personas masajean con la palma de las manos, manteniendo los dedos rígidos, otras, por el contrario, utilizan la yema de los dedos, manteniendo la mano ahuecada. Hay que saber variar la superficie masajeante en función de las necesidades, desde el extremo de la yema de un solo dedo, como en el MTP, a toda la superficie de los dedos, de las manos e incluso del antebrazo, como puede ocurrir en una zona amplia como la región dorsal. Entre estos dos extremos todos los matices son posibles. La incapacidad de variar la superficie masajeante es una falta de competencia profesional; ésta debe manifestarse de entrada por antebrazos desnudos sin anillos (excepto la alianza, cuyo relieve es insignificante), ni pulseras, ni reloj, ni mangas largas. En intensidad Aquí también la modulación va de un mínimo a un máximo: del simple contacto sin apoyo a una presión calculada al máximo soportable. Esto permite pasar de un apoyo liviano, como en un drenaje linfático manual, a una presión más fuerte cuando se quiere aprehender un tejido profundo. En velocidad de ejecución Esta variación se refiere al tiempo empleado para ejecutar una sola maniobra. Por ejemplo, el tiempo que tarda la mano en recorrer un muslo deslizándose de un extremo al otro puede variar entre una fracción de segundo y varios segundos. Lógicamente, la velocidad rápida tiene un carácter estimulante y la lenta un aspecto sedante.

En dirección La elección de una dirección permite variar los efectos de ciertas maniobras, según sean centrípetas o centrífugas, transversales a las fibras o longitudinales, etc. Así, pueden describirse técnicas en «estrella», movimientos circulares o lineales, trazos que siguen los relieves óseos, etc. La creencia popular dice que hay que masajear «hacia el corazón», simplemente porque a menudo se tienen en cuenta las frecuentes dificultades de circulación de retorno. En realidad, todo depende de la dominante que se da, y se puede masajear en cualquier dirección mientras responda al objetivo fijado. En función del estado de tensión de los tejidos No se trata tanto de la modulación de una maniobra sino del modo de realizarla sobre un tejido cuyo estado de tensión, pasiva o activa, hay que saber variar. Hay dos tipos de tejidos: el no contráctil y el contráctil. El primero comprende la piel y su conjuntivo, los elementos aponeuróticos, los ligamentos. Estas estructuras pueden ser masajeadas en situación neutra, es decir en posición de tensión intermedia, denominada de reposo. También pueden ser masajeadas en estiramiento, para actuar especialmente en el sentido de la deformación frente a un estado retráctil. Inversamente, se las puede masajear en posición muy acortada, para poder tirar transversalmente con más facilidad de determinadas estructuras. Estas modulaciones también son válidas para el tejido contráctil (conjunto musculotendinoso), pero se puede sumar una nueva opción: contracción o relajación. A priori, parece más lógico, o frecuente, masajear los músculos en estado de relajación. No obstante, frente a una falta de aflojamiento puede justificarse el hecho de provocar una contracción mayor del músculo concernido para actuar «palpatoriamente» guiando la relajación como se puede realizar con la técnica de Jacobson. Inversamente, sobre un músculo hipotónico, el masaje realiza lo que Dolto denominaba «un bombardeo sináptico» solicitando de la maniobra una contracción naciente y/o insuficiente. El error consistiría en interrumpir el masaje durante la contracción, lo que tendría como resultado una alternancia masaje-contracción sin finalidad comprensible. La utilización de la contracción muscular tiene otro objetivo. Por ejemplo, cuando se acaricia un gato, pasando la mano de la cabeza a la cola, toda la espina dorsal del animal viene como una onda a rozar la mano, etapa por etapa. Se ha entablado un diálogo propioceptivo. Con un paciente es necesario exigir este nivel de receptividad y confrontarlo a las adaptaciones tónicas que pueden alimentarlo y permitir correcciones. Esto no es evidente para nadie: ni para el masajista, que debe solicitar sin perder el contacto ni interrumpir la acción; ni para el paciente, que debe integrar y aprender a afinar la respuesta, aflojar una crispación refleja. «Sacudida» muscular Hay una tendencia excesiva a considerar que la maniobra terapéutica debe ser «suave, prudente y progresiva», actitud cuidadosa que conduce a masajear una estructura inmóvil. página 7

La movilidad molesta, lo que puede desequilibrar la cómoda instalación del paciente en sus almohadones y la somnolencia resultante. Es necesario repetir que el «masaje» es un «mensaje» y que todos los medios son buenos para vehiculizarlo: la movilización de las masas musculares por acción de las manos es un ejemplo concreto. Esta movilidad puede ser conducida con lentitud, pero también puede lograrse con sacudidas más o menos rápidas, ya sea con la mano o mediante la movilización del segmento, en función del objetivo buscado. Acoplamiento de la movilización pasiva Es una prolongación de la idea precedente, como la necesidad de modular la tensión pasiva de una estructura (piel, músculo, ligamento, fascia, etc.) ya mencionada. En la práctica esto cambia muchas cosas: para no tener que interrumpir la acción conviene prever las posiciones mejor expuestas en función de eventuales estiramientos segmentarios simultáneos, de movilizaciones específicas absolutamente vinculadas al masaje.

¿Dónde? La pregunta se refiere a la vez al lugar y al soporte sobre el cual se realiza el masaje. Local Esta noción puede parecer superflua ya que está impuesta por las circunstancias. No obstante, hay que precisar algunos puntos importantes. ¿Cuáles son las condiciones que debe cumplir el local? Aislamiento térmico Cuando la persona se desviste conviene verificar que la temperatura no sea insuficiente; además de la incomodidad, esto puede traducirse en una crispación refleja o una receptividad perturbada. Un local un poco más que templado parece responder a esta expectativa. Es imposible fijar una temperatura determinada ya que ésta debe variar en función de la sensibilidad al frío del paciente o de la actividad física que pueda acompañar al masaje. Una adaptación breve y local puede requerir el uso de una estufa de rayos infrarrojos complementaria, la abertura de una ventana o cualquier otro medio para ajustar rápidamente la temperatura. Aislamiento fónico Depende de las diferencias de naturaleza, de intensidad o de frecuencia de los ruidos. No siempre es fácil de obtener y en los casos menos favorables, a veces es suficiente prevenir al paciente para facilitar una adaptación de su parte, a veces mejor de lo que se podría esperar, si es aceptada. Algunas variaciones hacen que un ruido «se olvide» más fácilmente que otro. Raramente es posible un silencio completo (teléfono, etc.) y, en realidad, no siempre es imprescindible; a veces es suficiente que el nivel de ruido se mantenga en el dominio de la tolerancia habitual. A este respecto, hay que criticar absolutamente el uso de músicas ambientales, la radio u otras, que tienen un efecto diluyente en la relación terapéutica. Esta observación no cuenta cuando la música forma parte de una opción terapéutica diferente del masaje, como en sofrología o en musicoterapia. Aislamiento psicológico pero sin encierro Se puede relacionar con lo dicho precedentemente señalando que el empleo de una cabina aislada por cortinas suele ser, lamentablemente, una limitación independiente de la voluntad del kinesiterapeuta. En efecto, existe un elemento fónico muy desagradable ya que el paciente puede escuchar la conversación de otro paciente con su terapeuta. Esto no sólo perturba su atención sino que puede modificar página 8

su comportamiento de modo considerable. Además del no respeto del secreto profesional, esta situación es suficientemente «molesta» para evitarla en lo posible. Por razones equivalentes, el paciente debe poder sentirse en confianza, sin riesgo de ser visto desde el exterior, por una puerta abierta de improviso, cuando se trata de una cabina o consultorio, lo cual condena de entrada el trabajo con la puerta abierta. Se puede decir que a veces, sobre todo en hospital, ciertos masajes son ejecutados en forma suficientemente parcial para permitir su práctica en una sala de reeducación común. También, puede ocurrir que por razones que sólo el profesional puede evaluar, no sea aconsejado trabajar «en forma individual»: ya sea porque el paciente no se siente debidamente en confianza, correspondiéndole entonces al terapeuta plantear la cuestión del «por qué», ya sea porque es este último quien no se siente suficientemente cómodo con un enfermo, cualquiera sea la razón. En conclusión, conviene favorecer el clima de concentración que resulta de cierto aislamiento en función del riesgo de perturbaciones ambientales, pero esto no debe ser vivido como un encierro, generador de malestar. Cuadro general No es posible dictar normas, fuera del hecho de que el ambiente debe reflejar cierta serenidad: limpio, ni demasiado cargado de muebles, ni demasiado desnudo, etc., el gusto personal y el contexto sociocultural hacen el resto. Si existe una secretaría, se pueden encontrar ahí elementos no médicos además de los decorativos: computadora, biblioteca, etc. Sobre una camilla Es un lugar y un instrumento a la vez. Hay que señalar que cuando esta herramienta falta, por ejemplo en la atención a domicilio, las condiciones de trabajo son tan duras que algunos valientes prefieren llevar consigo una camilla plegable. Otros tienden a simplificar la tarea limitando el masaje. En el consultorio, la camilla es de uso corriente; se describirá junto con el material. Sobre el suelo Para el profesional la idea de «masaje en el suelo» resulta más bien descabellada: ¡demasiado bajo! Además, respecto al enfermo es posible encontrar tres casos típicos. — Primer caso: se trata de un niño. Hay que destacar que el masaje de los niños es poco habitual; se tiende, sin razón, a hacerles ejecutar sólo ejercicios de gimnasia. Para ellos el suelo es un terreno de elección, sinónimo de juego y esparcimiento, fuera de las convenciones sociales que aún comprenden mal. El masaje en el suelo es bien aceptado. — Segundo caso: se trata de un adulto de edad madura. Es una cuestión de sentido común proponerle al paciente modos terapéuticos que pueda aceptar sin sentirse obligado. Por otra parte, la evolución de un tratamiento permite a menudo adaptaciones nuevas que, por diversas razones, habrían sido impensables en un primer momento. — Tercer caso: se trata de una persona de edad avanzada y entonces la aceptación es más difícil. En este caso, estar en el suelo no es más sinónimo de juego sino de muerte, decadencia e impotencia para levantarse; es una posición humillante e incómoda. El suelo también es sinónimo de suciedad, polvo, mal olor, cercanía de los pies y en nuestros países también es inapropiado en el plano de las costumbres. En resumen, el rechazo tiene causas evidentes. No obstante, el masaje en el suelo puede ser justamente una reconciliación con este elemento permanente de nuestro medio ambiente, la ocasión de dejar de tenerle miedo gracias a una instalación confortable, aprendiendo a levantar-

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se. Es una forma de integrar el masaje en el trabajo que el paciente debe realizar sobre sí mismo. Por lo tanto, exceptuando los casos extremos, la elección de esta posición está lejos de ser gratuita. No es una solución de facilidad y su resultado puede estar a la altura de la ingeniosidad o del buen fundamento de la solución propuesta.

¿Con qué? Esta pregunta plantea a la vez el problema del material y el del medio que se utiliza para realizar el masaje. Podría resumirse a su más simple expresión: casi nada. Es suficiente utilizar las manos sobre un paciente sentado o acostado en el piso, es todo. No obstante, por razones de comodidad evidentes, se debe contar con un mínimo de material. Material Camilla La camilla más simple es plana y fija, sus dimensiones son relativamente estándar. La altura, si es fija, debe ser ligeramente más baja que la medida normal: en efecto, a pesar de la primera impresión desfavorable es más fácil trabajar ligeramente inclinado hacia adelante llevando hacia atrás la pelvis (fig. 12) que sobre una camilla más alta. Esto permite una mejor posición dinámica de la pelvis y además da la posibilidad de sentarse en un asiento alto cuando la acción es más localizada. Este problema se resuelve cuando se dispone de una camilla de altura regulable, ya sea por un gato hidráulico o por un sistema eléctrico. El ancho debe ser suficiente para que el paciente pueda darse vuelta y, una vez instalado, colocar los brazos a lo largo del cuerpo sin riesgo de caída. Pero no debe ser demasiado ancha para no dificultar el acceso al paciente. Por otra parte, existen mesas con planos articulados que facilitan la instalación diferencial de los segmentos de miembro. Esto es más interesante para los actos de reeducación que para el masaje, sin contar que cuantos más ajustes hay, más pesado y complejo resulta el manejo y más difícil de adaptar perfecta y rápidamente. El elemento más apreciable consiste en una cabecera de altura regulable, con el otro extremo también inclinable, para levantar las piernas en posición dorsal o para disminuir la curvatura lumbar en ventral cuando es necesario. Si no hay posibilidad de ajustes, algunos almohadones, de tamaños diferentes, permiten resolver más o menos todos los problemas. Sábana Puede ser descartable o no. En el segundo caso, debe estar marcada con el nombre del paciente por razones higiénicas evidentes. La tela es más confortable y más práctica para manipular que el papel; también existen materias «no textiles» de comodidad intermedia y descartables después de algunas sesiones. La sábana es útil en diversos aspectos. — En primer lugar, la sábana permite aislar al paciente del revestimiento de la camilla, generalmente de skay, que produce a veces una sensación desagradable, sobre todo con la transpiración, y que puede transmitir parásitos a la piel (hongos, etc.), lo que exige también una limpieza rápida pero cotidiana del revestimiento con un producto antiséptico. — En segundo lugar, la sábana protege, inversamente, la camilla de un riesgo de infección por el paciente (lesiones o simplemente higiene insuficiente). — En tercer lugar, la sábana, sobre todo si es de tela, ofrece un plano de deslizamiento interesante cuando se trata de manipular al paciente conjuntamente con el masaje sobre el soporte de la camilla.

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El movimiento de balanceo pelviano equilibra la estática del masajista y refuerza la eficacia de sus movimientos.

Algunos almohadones Su función es más o menos importante según los ajustes posibles de la camilla. Su uso está condicionado parcialmente por la comodidad del paciente y también por la necesidad técnica, para el masajista, de colocar un segmento de miembro en tal o cual posición mediante la instalación adaptada de uno o varios almohadones. Taburete de altura ajustable Más que un verdadero asiento es un apoyo posterior para el masajista. En muchos casos en que la acción masoterapéutica está más o menos localizada, es posible trabajar sentado con tres condiciones: primeramente, que la camilla sea suficientemente baja; en segundo lugar, que el taburete tenga la misma altura que la camilla (fig. 13) y por último, que tenga una base circular, es decir que permita, mediante un leve movimiento de balanceo, un desplazamiento de la pelvis suficiente para que la posición sentada resulte «dinámica» y no «estática». Escabel Este instrumento tiene clásicamente dos escalones. Por lo general se usa para que el paciente suba a la camilla, lo cual parece lamentable: la camilla debe ser suficientemente baja o regulable para que este uso sea inútil. En cambio, en ciertos casos el escabel proporciona un apoyo interesante al pie del masajista (fig. 14). Taburete normal Permite que el paciente se siente. Esta posición, raramente utilizada para el masaje, se justifica por el hecho de que es «la» posición de función para la columna vertebral y los miembros superiores. En cambio, lamentablemente, a veces se propone por razones menos loables: por ejemplo, cuando el masajista está apurado y no se toma el tiempo necesario para una verdadera instalación. Pelota de reeducación En materia de masaje, este instrumento tiene una función de asiento inestable. El interés es poder practicar un masapágina 9

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Un asiento es ante todo un apoyo posterior, ligeramente móvil, con base antideslizante.

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Un escabel permite no sólo una posición confortable sino la movilidad gracias al apoyo de un solo antepié.

je insistiendo sobre la propiocepción en posición funcional, por ejemplo en el abordaje de un miembro superior. El kinesiterapeuta representa al mismo tiempo el elemento más o menos fijo (según los pies del paciente estén apoyados en el piso o levantados) y el que genera solicitaciones acopladas al masaje (fig. 15). Colchoneta de piso Corrientemente utilizada para los ejercicios o la gimnasia, la colchoneta se usa menos para el masaje ya que éste se realiza con poca frecuencia sobre el piso. No obstante, es una variante que no hay que subestimar. Este accesorio representa una superficie que tiene dos aspectos interesantes: en primer lugar es más blando que una alfombra o que el suelo desnudo, en segundo lugar delimita una superficie de higiene reservada al paciente en la cual puede extenderse sin riesgo (puede considerarse el uso suplementario de una sábana en función del contexto). página 10

El uso de una pelota asocia solicitaciones que alimentan la resonancia del masaje.

Bata La bata blanca es para muchos atributo del personal «médico»: cirujano, médico, enfermera y, por lo tanto, kinesiterapeuta. Deben hacerse dos observaciones relativas a la vestimenta en sí y a las razones de su uso. — Primeramente, la bata blanca, como se acaba de evocar, corresponde a un contexto socioprofesional y por lo tanto evoluciona en color o forma según las modas y necesidades. Por un lado, en medio hospitalario, el blanco se lava y desinfecta mejor, pero el color ha hecho su aparición, ya sea por razones prácticas (el verde o el azul pueden ser menos enceguecedores), ya sea por razones de identificación según las categorías del personal. Por otra parte, el tipo de ropa ha evolucionado en función de la higiene y de las necesidades. En kinesiterapia, la bata blanca sigue siendo un uniforme clásico, el delantal de tipo «enfermero» dejó de usarse. No obstante, hay una evolución: el kinesiterapeuta que trabaja en terapia intensiva tiene el mismo «uniforme» que el resto del equipo por razones de higiene; el que trabaja en neurología suele usar el conjunto remerapantalón, para poder moverse más fácilmente en un plano de Bobath con el enfermo. Se podrían enumerar otras adaptaciones, si el profesional trabaja con niños, si ejerce en consultorio privado, etc. — En segundo lugar, el hecho de usar una indumentaria profesional responde a dos exigencias. La primera, evidente, es la higiene, tanto para el paciente como para el terapeuta. Bata o similar, esta ropa debe estar siempre impecable. El otro aspecto, menos evidente, es el papel psicológico de la bata o similar. En efecto, es imperativo que el paciente, que se presta a una relación íntima durante el masaje, se encuentre frente a un «profesional». La proximidad del cuerpo a cuerpo terapéutico requiere poner cierta distancia en el plano psicológico, que depende ante todo de la actitud del terapeuta, pero que también se materializa por la bata. El no respeto de esta distancia «empática» puede originar problemas al masajista. No obstante, esta afirmación debe ser matizada. Frente a un individuo psicológicamente aterrorizado por la «bata blanca», por ejemplo un niño, es conveniente optar de entrada por ropa más neutra. Además, debe señalarse que si bien el delantal desapareció como ropa de protección sigue siendo utilizado, muy pun-

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tualmente, como instrumento de movilización de la región cervical. Vestimenta del paciente A veces el paciente plantea la pregunta cuando pide su primera cita: «¿debo llevar ropa particular?» La pregunta está lejos de ser tonta. En realidad, existen circunstancias en las que esta pregunta no se plantea, aunque debería serlo. Por ejemplo, en los centros de reeducación, la moda es usar ropa de deporte de colores vivos. El paciente aprecia este aspecto «club» y se requiere una buena dosis de perspicacia para restablecer las características de una relación terapéutica sana. Por ejemplo, cuando el paciente que guarda cama usa un pijama abierto y es conveniente preservar su pudor evitando que se ponga en situación de exhibición involuntaria, sin por eso abandonar la exigencia terapéutica. La cuestión tampoco está bien resuelta cuando, por razones de «tiempo» o por no darle importancia, el paciente no se desviste suficientemente: masaje de una mano con la manga simplemente arremangada, o de la región lumbar con el pantalón puesto. El exceso inverso es raro pero también sería inaceptable. Dejemos de lado algunos pacientes un poco exhibicionistas, a veces inconscientemente, y también el comportamiento del masajista fuera de lugar. Pero existen casos más sutiles: por ejemplo, la adolescente que aún no usa sostén pero que siente pudor de mostrarse desnuda; la mujer de edad, visiblemente molesta por el hecho de desvestirse, etc. Se requiere entonces tacto para iniciar el masaje y además es esencial que la paciente se sienta en confianza y comprenda el interés de su tratamiento. Independientemente de la necesidad de sentido común, se puede establecer una regla: «se debe desvestir toda la región masajeada y las zonas limítrofes». Es decir que para masajear la mano, el miembro superior debe estar desnudo ya que ciertos músculos poliarticulares y aponeurosis remontan más allá del codo. La columna vertebral requiere la libertad pelviana y por lo tanto el paciente debe estar en slip y sin pantalón. El masaje de la cadera requiere un slip en lugar de calzoncillos o bermudas. El sostén puede plantear un problema más delicado. No hay regla, el masajista debe tener siempre en cuenta la posible incomodidad de la paciente y también el riesgo potencial de su propia vulnerabilidad. No obstante, siempre existen soluciones: simplemente desabrocharlo, en posición ventral, retirarlo completamente, usar una toalla o el borde de la sábana para cubrir el pecho, u otra disposición que permita a la paciente colocar esta parte de su cuerpo fuera del campo visual directo. Masaje manual La pregunta «con qué» hace pensar en el material y a menudo se olvida lo principal: el masaje se practica «con» las manos, órganos de contacto por excelencia [51]. No obstante, la pregunta se justifica por las variaciones posibles: se puede masajear con la yema de uno o varios dedos, con la palma de la mano, también con el dorso de la mano, incluso la parte dorsal de las uñas, con el antebrazo. Anecdóticamente, se puede decir que es posible realizar un masaje con los pies. La justificación de esta variante no es evidente, supone por un lado un contexto psicológico particular, por ejemplo un campo de deportes, y más particularmente un tatami, ya que esta práctica es sobre todo oriental. El masajista está generalmente parado sobre el paciente, que debe ser de una contextura suficiente respecto al masajista, y además es preferible que este último disponga de un apoyo complementario para su estabilidad. Este masaje se practica en ciertas regiones del cuerpo que

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pueden soportar peso: el paciente está acostado boca abajo, se pueden así ejercer series de presiones-depresiones o sobados sobre la planta de los pies, la cara posterior de los muslos, las nalgas, la región lumbar y con mucho cuidado sobre la región dorsal. Si el masajista se sienta para que la presión sea más tolerable, queda condenado a una falta de movilidad paralizante. Orientalismo o no, hay que convenir en que esta práctica es totalmente anecdótica, mucho menos rica que el uso de las manos, sobre todo rápidamente peligrosa debido a las limitaciones en juego y poco eficaz a causa de la dificultad de relajarse para el paciente y a la dosificación aleatoria por parte del terapeuta. En cuanto a las «manos» del kinesiterapeuta, una observación se refiere a su higiene. Las uñas deben estar cortas y limpias, el lavado de las manos debe ser riguroso y realizado antes de cualquier masaje, operación que debe repetirse antes de cada paciente. En medio hospitalario, estas precauciones son obligatorias para evitar las infecciones nosocomiales. En medio liberal, también deben ser un reflejo. En casos muy precisos se recurre a una protección: guantes para masajear una escara, dedil para penetrar en las cavidades (boca, vagina, recto). Masaje instrumental Regularmente aparecen nuevos aparatos para masaje, que también regularmente caen en desuso debido a la inaptitud para reemplazar a la mano. No obstante, la tentación sigue presente por dos razones principales: por un lado, la economía de fatiga para el masajista, y por el otro, en corolario, la rentabilidad financiera. El impacto psicológico del «efecto máquina» viene a reemplazar la relación de receptividad tisular, desde entonces ausente. Este efecto es fácil de sobreestimar permitiendo así reducir la duración de la sesión, e incluso que el masajista se ausente o haga otra cosa. Existen camillas que vibran y que permiten al paciente regular por sí mismo la frecuencia, la intensidad y la duración del masaje. Es inútil decir más. Existen sin embargo algunas excepciones. El caso ya evocado de ciertos vibradores que permiten tratar específicamente una zona según modalidades precisas. También se puede mencionar el uso de estiletes redondeados para estirar localmente el tejido conjuntivo, rodillos, guantes, etc. De modo general, son sólo aspectos marginales que no llegan a compararse con el masaje manual. Productos de contacto Estos productos pueden ser reclamados por el paciente, quien les confiere virtudes medicinales exageradas, o por algunos kinesiterapeutas que sitúan mal la razón del masaje, el cual se basta a sí mismo y a menudo se ve dificultado por los productos intercalados. También aquí se encuentran las ganas de desplazar el interés de algo que no se domina bien: en lugar de masajear se pasa una pomada, lo que da además la ilusión de soltura gracias al deslizamiento fácil. Los productos de aplicación cutánea son ciertamente los más eficaces ya que se aplican in situ. Asimismo, pueden prescribirse y utilizarse algunas medicaciones particularmente activas. Debe señalarse sin embargo que un producto «muy activo» puede resultar peligroso, mientras que un producto no peligroso es probablemente también un producto menos activo. Es conveniente consultar al médico. Por último, hay casos en los cuales el deslizamiento de la mano se ve considerablemente dificultado por una pilosidad importante o por la transpiración sobre una piel frágil. En estos casos se puede utilizar un agente de deslizamiento en pequeña cantidad. El aceite no es práctico porque requiere un lavado página 11

posterior. El talco tapa fácilmente los poros de la piel y si hay humedad forma pequeños rollitos desagradables. Lo más simple es el uso de «leche para bebé» o «leche desmaquilladora» de las cuales bastan algunas gotas para solucionar el problema y no requieren lavado. Por otra parte, hay que señalar que no sería juicioso desvalorizar una pomada apreciada por el paciente o prescrita por el médico. Es fácil proponerle al paciente aplicársela antes de acostarse, por ejemplo, disociándola así del masaje. Al menos esto se traducirá en un automasaje complementario.

¿Cuánto tiempo? La duración, noción fácilmente cuantitativa, se considera a menudo como un elemento de evaluación del masaje. Es al menos la opinión frecuente del paciente. Se puede hablar de un mínimo por debajo del cual sería difícil imaginar una reducción mayor, es el tiempo necesario para crear el clima propicio para la terapia y para obtener los primeros efectos tangibles o fiables; no obstante, es un error sobrestimar el tiempo. El valor cualitativo del masaje es de lejos el elemento más importante que debe tomarse en consideración. Y aquí la subjetividad impide definir más: el masaje puede ser ejecutado mientras el masajista controla el intercambio sensorial y mientras el paciente es receptivo y reactivo. En otras palabras, mientras no se vislumbre ningún signo de fatiga de cualquiera de los dos protagonistas. Como en el deporte, esta fatiga, no sólo debida al esfuerzo físico sino también a una atención constante, existe antes de que aparezcan sus primeras manifestaciones; por lo tanto hay que saber presentirla a tiempo. En líneas generales, se puede decir que después de 30 a 40 minutos el masaje puede tornarse improductivo y los efectos disminuir en lugar de adicionarse. Esta duración es evidentemente función de otros dos parámetros: la superficie a masajear, según se trate de un dedo o de una gran parte del cuerpo, y los actos asociados al masaje, movilizaciones y ejercicios diversos. La repartición del tiempo entre estos actos puede sugerir que al principio del tratamiento el masaje es más importante cuantitativamente que los ejercicios, y que poco a poco la relación se invierte. Son sólo generalidades y en realidad es el terapeuta quien decide en función del paciente y del momento. Por lo tanto, no puede hablarse de un «masaje breve», lo cual es una confesión de impotencia, ni de un «masaje prolongado», pasivo, únicamente en función de la exigencia cuantitativa del paciente.

drenaje, validada por estudios experimentales. No obstante, existen siempre orientaciones vinculadas a las concepciones de unos y otros. Así, el drenaje linfático está representado principalmente por dos técnicas: la de Leduc [34] y la de Vodder [54]. Basándose en los trayectos colectores linfáticos, estas técnicas hacen hincapié en la asociación cronológica de dos tipos de maniobra: primero las maniobras de «llamada» y luego las maniobras de «resorción». El gesto manual es extremadamente suave en presión para no colapsar los vasos linfáticos y asegura un empuje centrípeto haciendo «rodar» la mano sobre los tegumentos. El efecto producido puede prolongarse instrumentalmente con aparatos de presoterapia. Para más información, se remite al lector a los artículos y libros referidos a estas técnicas [29]. Masaje reflejo

Métodos clásicos

Este término podría sorprender. ¿Existe un masaje que no tenga un efecto reflejo? La respuesta es no. A partir de aquí, es posible imaginar improvisaciones extremadamente variadas. Actualmente, se designa como «masaje reflejo» las técnicas que dejan de lado en gran parte el aspecto mecánico del masaje para centrarse en el aspecto reflexógeno. Aquí también, diferentes «escuelas» coinciden o se combaten [22, 26, 27, 31, 39, 40, 48, 49 ], pero lo esencial reside en una concepción de base: el tejido conjuntivo, punto de partida de la reacciones metaméricas, se trabaja y solicita mediante un estiramiento unidigital que se realiza en zonas específicas. El dedo utilizado es generalmente el medio por razones de longitud y de resistencia, ya que siempre es secundado por un dedo próximo: el índice o el anular. El movimiento que genera se denomina «trazo estirado». Este trazo puede ser largo, siguiendo una inserción aponeurótica, o corto, «enganchando» el conjuntivo transversalmente al primero. El trazo se desplaza formando una pequeña onda conjuntiva regular e indolora, o bien descubriendo resistencias debidas a modificaciones patológicas, sugestivas de perturbaciones profundas en el dermatoma correspondiente. En este caso, el paciente experimenta una sensación de «cortadura» característica. El masaje se realiza en primer lugar a nivel de lo que se denomina la «construcción de base» (fig. 16) y que corresponde a la zona lumbopelviana. Las maniobras se continúan eventualmente sobre cualquier otra parte del cuerpo que lo necesite y siguen en líneas generales la morfología muscular y aponeurótica. Existe una cartografía de las zonas particularmente reflexógenas, especialmente a nivel del tronco, correspondientes a los compromisos vasculares, hepáticos, ginecológicos, etc. Estas técnicas se desarrollan ampliamente en las rúbricas específicas de esta obra y de la literatura. Dado que la reflexología es tan caprichosa como las reacciones del cosquilleo, hay que ser prudente frente a los múltiples métodos que hacen encontrar el cuerpo humano bajo el pie, en la oreja o en otra parte. En este estadio, esto sale del campo de la masoterapia para entrar en el de las «medicinas paralelas».

Drenaje linfático manual (DLM)

Técnica de Grossi

El masaje con «objetivo circulatorio», concerniente a la circulación de retorno, ha sido desde siempre el fruto de una elaboración más o menos intuitiva. Así, se creyó durante mucho tiempo que las maniobras debían ser fuertes para ser eficaces. Actualmente, se tiene más en cuenta la diferencia entre el compartimiento venoso y los compartimientos linfático e intersticial, entre los diferentes parámetros: velocidad, dirección, presión óptima. En el plano venoso, se sabe que el masaje juega un papel mecánico y reflejo y que debe relacionarse con la contracción muscular, con los estiramientos aponeuróticos [25], con la respiración. En el plano linfático, esto permitió deducir una concepción de

Está destinada al aparato digestivo. Se trata de estimulaciones particularmente suaves, inducidas con el extremo de los dedos o el dorso de la uña, a veces incluso con un pincel. La maniobra se define por trazos ligeros circunscribiendo los órganos abdominales [3, 24], para suscitar la acción reflexógena de la superficie hacia la profundidad.

Algunos métodos

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Métodos anecdóticos Se trata generalmente de técnicas cuyos promotores garantizan la originalidad y erigen bastante a menudo en métodos autosuficientes. Nuestra posición es más reservada: en

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Técnica de Bugnet

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La «construcción de base» requiere una excelente ubicación recíproca del enfermo y del terapeuta.

el plano práctico, son en realidad concepciones que hacen hincapié en tal o cual aspecto que el masaje «clásico», en el sentido peyorativo de la palabra, no supo aprovechar; en el plano teórico, se apoyan a veces en razonamientos aún no demostrados o que no agregan nada a lo conocido, si no es en la formulación. Rolfing Proviene del nombre de Ida Rolf que ha explotado este tipo de maniobras. A diferencia de los deslizamientos considerados demasiado superficiales, este método preconiza el empleo de presiones fuertes, permitiendo actuar en profundidad y masivamente sobre el reajuste gradual del músculo y los elementos aponeuróticos, lo cual es interesante. Comprende, por ejemplo, maniobras de sobado practicadas con el puño y fricciones apoyadas. Esta técnica ha sido poco utilizada en razón de su carácter bastante agresivo. Dolto también preconizaba el uso del codo para actuar más en profundidad, en ciertas circunstancias. Masaje manipulativo Este término requiere un comentario. Por un lado, resulta evidente que masaje y movilización están íntimamente relacionados. La tecnicidad de uno se alimenta de la tecnicidad del otro y es así como se observan maniobras masoterapéuticas totalmente acopladas a movilizaciones específicas de pequeñas articulaciones, como en el pie, la mano, la columna vertebral, maniobras que algunos denominan «masaje manipulativo» en el sentido etimológico del término. Por el otro, para quienes no comparten la idea precedente y consideran el masaje como eminentemente estático, la concepción movilizadora es el atributo de un método, así por ejemplo la técnica de Terrier y Benz [4]. El interés del refuerzo propioceptivo del masaje y de la movilización conjugados es evidente: la vigilancia segmentaria, a menudo insuficiente, se obtiene a partir de tales maniobras que pasan revista a los movimientos axiales fisiológicos. Técnica de Rabe Es bastante particular ya que se pueden encontrar varios aspectos evocados separadamente por otros autores. En líneas generales, esta técnica asocia un masaje, a menudo en el suelo, estiramientos aponeuróticos y estimulaciones manuales que se expresan por tomas amplias. Por lo tanto, se encuentran muchos de los aspectos de una tecnología bastante rica, exceptuando la solicitación muscular, y si se supera el metodismo propuesto, se pueden encontrar estos elementos en la práctica cotidiana.

Como en el caso anterior, la práctica de la contracción muscular pareció «olvidada» por algunos autores. El trabajo sobre un paciente impasible es una amputación de la riqueza terapéutica del masaje, especialmente en el plano muscular. Este aspecto fue recuperado por la técnica de Bugnet, que asocia maniobras ejecutadas con los dedos en pinza, de modo de asir una porción suficiente de masa muscular, a una contracción voluntaria, facilitada simultáneamente por estimulaciones de orden cutáneo y muscular debidas a la presión sobre el cuerpo carnoso y estimulaciones de orden psicomotor por la focalización incisiva del gesto y por la estimulación verbal. No hay prácticamente solicitación articular ya que la contracción muscular es estática o con poco desplazamiento óseo. Muchos terapeutas ignoran a este autor pero masajean utilizando tales procedimientos. Técnica de Vögler A diferencia de los otros métodos, se trata de una concepción particular que permite abordar el periostio como objetivo del masaje. El autor establece una cartografía basándose en la relación entre el periostio y los otros órganos, actuando por lo tanto a partir de solicitaciones destinadas a la periferia ósea. La maniobra, muy localizada y próxima del MTP de Cyriax, permitiría detectar zonas dolorosas del periostio y tratarlas con fricciones circulares y en estrella, ejecutadas al límite del dolor soportable. Fasciaterapia El abordaje terapéutico de las aponeurosis es una realidad ya que sus elementos de envoltura y separación son diversamente solidarios de las estructuras próximas. Esto requiere un abordaje amplio ya que estas membranas tejen un verdadero «esqueleto fibroso» subcutáneo con prolongaciones intermusculares. Lamentablemente, este hecho no ha tenido un impacto suficiente y han surgido «descubridores» que erigen prácticas a menudo impregnadas de concepciones marginales. Liberado de todo dogma, el abordaje de las fascias es un componente integrante de la masoterapia. Las maniobras deben tratar de despegar el plano superficial del plano subyacente y sobre todo realizar un examen minucioso de las zonas de inserción aponeurótica, las zonas de modificación (donde una aponeurosis adherente se libera y desliza libremente o se desdobla). Las tomas suelen ser amplias, pegadas a la piel para no interponer un deslizamiento a este nivel. La maniobra puede ser reducida y lenta o, por el contrario, tirar con golpes secos en el sentido de las fibras o transversalmente. En cambio, hay que diferenciar, ya que no forman parte de este masaje en sentido estricto, las técnicas destinadas al trabajo de las cadenas musculoaponeuróticas como en la concepción en diagonales de Kabat o en los estiramientos miotensivos de tipo «stretching». Aspiroterapia Constituye un aporte tecnológico que se basa en una maniobra imposible de realizar sin un instrumento: la aspiración. Es, en cierto modo, una versión actualizada de las antiguas ventosas. Existen dos campos de aplicación: el masaje-desprendimiento de los tegumentos cuando su libertad está restringida por adherencias, retracciones, estados hipotróficos diversos, o bien el abordaje de una zona celuloadiposa en el contexto de tratamientos limítrofes con el masaje estético, donde se requieren aún verificaciones. El material es un «cabezal aspiratorio» que se desplaza sobre la piel vaselinada para facilitar el deslizamiento. El aparato página 13

más simple, aunque limitado, es un simple aspirador de veneno, pero existen sistemas muy sofisticados. Se debe llamar la atención sobre los riesgos de una inversión onerosa en este tipo de material y las exigencias financieras de rentabilidad subsecuentes que pueden condicionar la actividad del profesional.

Acciones y límites del masaje Acciones Son a la vez de origen mecánico y reflejo [30]. Se hace variar la proporción de una u otra según las técnicas. Acciones directas

Adyuvantes del masaje Los adyuvantes siguientes hacen intervenir la movilización tisular ya sea en un medio diferente, como el agua, ya sea por un medio diferente, como los ultrasonidos. Estos procedimientos se mencionan sin comentarios detallados ya que habitualmente se clasifican dentro de la «fisioterapia» y remitimos al lector a los artículos concernientes. Criomasaje El uso del frío no es propio del masaje. No obstante, este término se utiliza a veces para precisar que no se trata de una simple aplicación de bolsa de hielo, por ejemplo, sino de un masaje de escaras con cubitos de hielo. Estas maniobras están destinadas a la parte de piel viva que bordea una superficie necrosada, la cual sufrirá, además de la estimulación mecánica, un efecto reactivo: la rápida vasoconstricción inicial deja lugar a una vasodilatación más durable, que preside los fenómenos de regeneración del tejido sano. Fenómeno equivalente al que se observa cuando jugamos con nieve: luego del frío se produce una sensación de quemadura. Presoterapia Si bien la mano puede hacer presión, se reserva este término al uso mecánico de presión sobre un segmento de miembro. Puede tratarse directamente de un chorro de aire, que es rápidamente traumatizante para los tejidos y los capilares, puede ser un manguito de plástico en el cual se introduce el miembro y que se infla y desinfla rítmicamente mediante un control eléctrico, transmitiendo así presiones intermitentes. Estas son dosificadas en duración, ritmo e intensidad y a veces acopladas al ritmo cardíaco. Estas últimas técnicas, según su sofisticación y la seriedad de su empleo, pueden contribuir a completar un masaje de DLM o, por el contrario, caer en el dominio comercial. Hidroterapia No forma parte del masaje en el sentido «manual» del término. No obstante, la frontera es borrosa entre las definiciones y se puede admitir que el masaje con un chorro de agua, variable según la presión, el caudal y el movimiento al cual puede asociarse, es una rúbrica de la masoterapia. Asimismo, este chorro puede ser utilizado bajo el agua, lo que modifica su comportamiento creando efectos de remolinos, de turbulencias, que son variaciones asociadas a la balneoterapia. La talasoterapia suma los efectos específicos del agua de mar y del clima marino pero utiliza las mismas técnicas [46]. Ultrasonidos Se los puede mencionar brevemente dado que la vibración ultrasónica constituye un micromasaje en profundidad de los tejidos. Según el tipo de ondas emitidas, los efectos son fibrolíticos, antiinflamatorios, térmicos. Se aplican directamente mediante un «cabezal de cuarzo» recubierto con un producto de contacto, o bien por intermedio de agua, en un pediluvio o maniluvio. Su uso es frecuente y simple cuando los parámetros están bien establecidos. No reemplazan la acción de la mano, de la cual difieren totalmente, pero suman un elemento específico en el tratamiento de ciertas patologías, especialmente traumáticas. página 14

Sobre la piel La piel es un órgano que nunca deja de estar involucrado en el masaje. Frontera omnipresente, dejando de lado las mucosas, está ampliamente expuesta a los riesgos traumáticos (heridas, quemaduras) y posquirúrgicos (cicatrices, bridas, retracciones, incluso escaras) [17]. El papel del masaje es sobre todo mecánico, tanto si se trata de eliminación de células descamativas como de un trabajo sobre la deformación de una zona retráctil, jugando con la extensibilidad de los tejidos, con el alargamiento remanente que puede resultar de una postura masoterapéutica. La circulación superficial también está involucrada. Además, debe sumarse el efecto del masaje sobre los elementos sebáceos y sudoríparos, tanto por vía refleja como mecánica [5]. Sobre el tejido conjuntivo Habitualmente existen dos puntos de vista. Por un lado se consideran sus cualidades mecánicas y las alteraciones que comprende; por el otro se lo considera como localización de receptores nerviosos que dan origen a circuitos reflejos. — En el primer caso, el masaje retoma los componentes clásicos: efectos sobre la circulación local, sobre los trastornos celuloadiposos dolorosos, sobre induraciones diversas, etc. [22, 28]. Se puede aprovechar la ocasión para evocar la «celulitis», siempre objeto de afirmaciones más comerciales que médicas. En efecto, puede existir efectivamente un problema, a veces importante, en estas celulalgias con frecuencia antiestéticas, para el cual el masaje, junto con el resto de la kinesiterapia y los tratamientos medicodietéticos e higiénicos, puede aportar soluciones. En cambio, la noción del masaje adelgazante es falsa y mercantil. — En el segundo caso, se utiliza la terminología de «masaje reflejo» empleada oficialmente ahora. Corresponde a un trabajo poco centrado en el aspecto mecánico y que valoriza al máximo la búsqueda de efectos reflejos, por ejemplo a nivel de los dermatomas. Este tipo de masoterapia se basa en la acumulación de conocimientos empíricos, experimentales, y en las justificaciones teóricas que se cree poder aportarles. Algunos nombres están relacionados con técnicas particulares: Dicke, Kohlrausch, Teirich-Leube, Head, Mackenzie. Sobre ciertos tejidos particulares Se pueden citar las mucosas, a veces abordadas por el masaje: mucosas bucales en caso de masaje de la cara, algunas mucosas de la pelvis menor en uroginecología; en las maniobras vinculadas a la reeducación del posparto y al tratamiento de sus cicatrices o a la reeducación de los pacientes con incontinencia urinaria. En todos los casos, la mucosa se masajea esencialmente en tanto que pared correspondiente a un órgano. Por lo tanto, es sobre todo con una óptica reeducativa, exceptuando algunas cicatrices viciosas, que hay que considerar este tipo de masaje. Sobre el músculo Este órgano es el más citado a propósito del masaje, por un lado porque es el motor, sensible [35, 36], sobre el cual pesa toda la atención; por el otro porque, por razones prácticas, su volumen flexible atrae espontáneamente la mano. El masaje de un cuádriceps es un acto que parece evidente, sus variaciones imponen sin embargo una reflexión [9, 47]. Dado

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que el músculo es un órgano completo, receptor y actor, la masoterapia puede desplegar todas sus posibilidades: calmar el juego de contracturas dolorosas, o por el contrario reactivar los husos neuromusculares en dificultad, jugar con los reflejos idiomusculares. No hay verdadero trabajo de vigilancia o de refuerzo sin el gesto masajeante que permite revelar o ajustar la respuesta correcta de las masas carnosas. Se puede agregar el masaje tendinoso, sobre todo con las técnicas de MTP ya citadas. En efecto, cuando se piensa en «masaje muscular» se tiene sobre todo la imagen de manos atareadas sobre la parte media del músculo, carnosa, saliente y fácil de asir. Dicho de otro modo, se olvida demasiado a menudo el masaje de los tendones y de las inserciones musculares, que están igualmente involucrados, y ciertos puntos dolorosos conocidos como los puntos de Knap [32]. Sobre la circulación de retorno Este término evoca los problemas de estasis. En todos los tiempos, el hombre ha llevado la mano a las regiones invadidas por sensaciones de «pesadez» para tratar de reactivar la corriente circulatoria. Se sabe que otras técnicas deben utilizarse conjuntamente: por un lado, posición en declive y descanso, por el otro actividad muscular para evitar el efecto nocivo de la pesadez sobre miembros demasiado estáticos, respiración, fisioterapia, etc. El masaje, limitado durante mucho tiempo a maniobras centrípetas, tomó importancia con el DLM que da resultados sorprendentes en diversos trastornos, especialmente después de una radioterapia o cirugía ganglionar. Existen variantes, entre ellas la de Leduc, ya citada. Lo esencial es evitar la estasis reactivando el flujo del lecho vascular por todas las vías aún funcionales, incluso favoreciendo nuevas [50]. El papel que se le ha atribuido a la «plantilla» venosa superficial del pie es erróneo. Por otra parte, no existe «sistema perforante» en la planta del pie y la red de vénulas superficiales sólo toma un aspecto hipertrofiado, denominado a veces «venas de Lejars», en afecciones de estasis varicosa. En cambio, la red profunda desempeña un papel esencial por la influencia a este nivel de diversos factores (marcha, contracción muscular, masaje, etc.). Además de la posición en declive, si el masaje se dirige a la red venosa superficial de los miembros (generalmente la inferior teniendo en cuenta las patologías), la presión de la maniobra es liviana, la velocidad es lenta (la evacuación puede ser seguida visualmente) y el ritmo también, para permitir la depleción de la vena. Cuando se trata de la red profunda, la presión es más fuerte y es conveniente utilizar la compresión muscular y aponeurótica para actuar sobre el conjunto de la red. Sobre la circulación arterial Se piensa principalmente en los cuadros de arteritis. Nada ha sido suficientemente demostrado al respecto [18, 20], pero en la práctica se sabe que el masaje es un punto fuerte de la atención terapéutica de estos enfermos a menudo dimisionarios y afectados por la disminución de sus capacidades. El masaje estimula la actividad periférica, solicita las masas carnosas e impulsa la bomba sanguínea que éstas representan. Asimismo, junto con el resto de la kinesiterapia, estimula la actividad general, especialmente cardiorrespiratoria, y permite recuperar en las mejores condiciones lo que aún puede serlo. Sobre el sistema nervioso Se dice que el sistema nervioso posee elementos «latentes» y que, de modo general, está orientado hacia una gestión económica de los datos que recibe. Se recuerda a menudo el papel sedante del masaje, su aspecto relajante, analgési-

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co. Esto es muy insuficiente si no se considera su función de «despertar»: frotamiento de los párpados al despertarse, frotamiento de las manos preparándose para la acción. Hay que subrayar esta acción «movilizadora» en el sentido casi militar de la palabra «movilización». El mensaje masoterapéutico tiene un interlocutor: el sistema nervioso. Sobre el hueso No se practica un masaje sobre el hueso sino sobre lo que se encuentra alrededor. La acción sobre el sistema óseo es indirecta, mediada por otros sistemas, especialmente el circulatorio y muscular. Sobre las articulaciones Esta es una zona clave donde el masaje actúa a dos niveles: a nivel anatómico, de sus componentes: cápsula, ligamentos, tendones, planos de deslizamiento, etc. y a nivel funcional, del movimiento: fluidez, control, estiramiento que genera una limitación, etc. Hay que señalar que masaje y movilización están íntimamente vinculados: no se puede masajear bien sin movilizar ni movilizar bien sin masajear. Esto es tanto más cierto cuanto más pequeños son los segmentos: trate de masajear una mano sin mover la articulación. Sobre el aparato cardiovascular La acción kinesiterapéutica es conocida principalmente por su participación en la reeducación para el esfuerzo. Algunos autores [23] y Samuel [45] han evocado la resonancia del masaje sobre el ritmo cardíaco y la presión arterial, aumentando el primero, con aumento del gasto cardíaco, y disminuyendo la segunda. No obstante, estos efectos son siempre fluctuantes y dependen de la modulación tecnológica de la maniobra (intensidad, velocidad, ritmo, etc.). Sobre el aparato respiratorio En el plano estrictamente visceral, la actividad respiratoria está relacionada con la actividad cardiovascular y, a este título, el masaje y sus modulaciones activas permiten actuar sobre el sistema pulmonar. No obstante, no hay que olvidar que este sistema es el resultado de una interacción de tipo «continente-contenido» y que a este nivel el masaje debe trabajar sobre la envoltura cutaneomusculoesquelética toracodorsal; sin hablar de las repercusiones de la estática vertebral y del trabajo masoterapéutico que ésta exige. Sobre el aparato digestivo ¿De qué modo actúa la mano cuando la persona que tiene «dolor de vientre» se frota espontáneamente? El calor, el efecto reflejo, el efecto mecánico sobre el tránsito...; seguramente una conjugación de los tres. Es así que la movilización visceral, combinada con la respiración y con la estimulación muscular, permite actuar sobre intestinos átonos o, por el contrario, sobre vísceras en estado espasmódico [2]. Algunas técnicas hacen hincapié en el efecto reflejo, como la de Grossi, otras en el efecto mecánico, otras incluso en la vivencia particular vinculada a esta zona [15], evocadora también de la fecundidad. Sobre la función urinaria No se trata de problemas infecciosos, ni de afecciones neurológicas para las cuales se utilizan otros elementos de la paleta kinesiterapéutica. Se trata más bien de la activación de esta función, tanto por la acción a nivel circulatorio como por la dinamización del individuo y por sus acciones reflejas [19]. No obstante, hay que recordar que el masaje se articula siempre con el resto del acto kinesiterapéutico. página 15

Sobre el metabolismo Si bien faltan estudios sobre el tema, se constata que el masaje potencializa las reacciones equilibrantes de un individuo, por ejemplo en cuanto a las secreciones endocrinas y exocrinas. Hay que destacar esta acción «eutónica» ya que difiere totalmente de la acción medicamentosa. Esta última actúa siempre en sentido único: un laxante libera una retención pero una dosis demasiado elevada provoca diarrea; un constipante suprime la diarrea pero su exceso bloquea el tránsito. En cambio, el masaje concurre a un objetivo fijado pero sin sobrepasarlo nunca, participa en la homeostasis del individuo. Por ejemplo, se puede utilizar el masaje tanto en el contexto de un tratamiento médico adelgazante, por diversas razones, como en caso de anorexia. La dificultad proviene siempre de la imposibilidad de evaluar los factores en juego, comenzando por el psiquismo. Sobre la higiene Este aspecto se encuentra más allá del estadio terapéutico aunque en la misma línea: la fricción, la «limpieza» de la piel, el frotamiento de los ojos al despertarse son tantos actos reflejos que llevan al masaje. Éste pasa a ser una consecuencia lógica cuando se trata de descansar un cuerpo fatigado, de estimular un miembro dormido, de aumentar la sensación de estar «en forma». Sobre el psiquismo Se puede mencionar la correspondencia eterna «mens sana in corpore sano». El masaje ha constituido siempre un vínculo entre la higiene gimnástica y la valorización mental del individuo, el goce de existir: flexibilidad de los tejidos y plenitud psicológica [16]. Por otro lado es un incentivo que permite «hacer pasar» más fácilmente ciertos aspectos de los tratamientos no tan bien aceptados. Acciones indirectas Dinamización del paciente Cualquiera sea el límite de las técnicas kinesiterapéuticas y de su validación, la mano es un elemento sin igual en los diferentes espectros terapéuticos: es a la vez el contacto y la expresión de un contacto. En otras palabras, la mano «suscita». Salvo tal vez en los pacientes comatosos. En todo caso, la mano que asume un contacto dirige sus efectos en el acompañamiento del movimiento, comunicando con el músculo gracias al juego de presiones y depresiones que desarrolla. Toda esta inversión propioceptiva y su repercusión sobre la vivencia, sobre una realización concreta, constituyen un estímulo valorizante y perceptible que potencializa los esfuerzos de un paciente. La mano que toca mediatiza la voluntad de éxito común. Frente a una máquina, el paciente tropieza rápidamente con sus dificultades, sin hablar de las del aparato, cosa que la mano sabe disipar manejando las informaciones y solicitaciones, dando ánimos en el buen momento y en el buen lugar. La mano que masajea, independientemente de los efectos mecánicos y reflejos, actúa sobre el músculo o el cuerpo del mismo modo que la estimulación verbal sobre el deportista en competición, siendo un incentivo poderoso para la victoria. Es curioso oír: «no vale la pena masajear», se trata entonces de un kinesiterapeuta que desconoce su poder y por lo tanto su deber. Efecto placebo Aquí se podría prolongar lo dicho en el párrafo precedente, ya que de esta dinamización nace fácilmente una convicción íntima que, en función de la «fe» del enfermo, puede superar ampliamente las expectativas lógicas. Es la magia de la «imposición de las manos». El paciente obtiene su fuerza de la fuente que es su terapeuta y todo puede confirmarlo en página 16

esta óptica: el calor agradable de las manos que, además del agrado, sugiere un magnetismo o fluido capaz de curar, o un sosiego como el que conoce el recién nacido cuando la mano materna lo toca. Este tocar se acerca a la haptonomía desarrollada por Bernard This y Catherine Dolto-Tolitch [15]. También es interesante saber utilizar inteligentemente la parte de esta «fe» que puede servir al enfermo en los momentos difíciles, siendo necesario ser prudente para no caer en lo sobrenatural. A veces puede ser difícil para el masajista resistir al poder y no subirse al pedestal que le tienden los pacientes; éste debe tener presente que no es un gurú y debe aceptar un éxito modesto. El efecto placebo es abordado en los «grupos Balint»; el kinesiterapeuta puede entonces sondear sus propias resonancias. Relación con la sociedad El masaje a veces forma parte de un contexto social, como en ciertos países del tercer mundo donde el masaje familiar y de los niños representa una actividad normal. En nuestros países, esto es diferente, pero actualmente la moda de las «medicinas naturales» por un lado y la noción de «derecho al bienestar» por el otro crean un clima nuevo. Se puede decir simplemente que el masaje ha abandonado su aspecto marginal para pasar a ser un tipo de terapia particularmente apreciado del público general. La no violencia de su carácter no invasivo, la personalidad tranquilizadora del kinesiterapeuta, entre el poder médico y el contacto con el paciente, crean un plebiscito favorable al masaje.

Límites Absolutos Son pocos, generalmente resultan del sentido común. Se trata principalmente de las patologías inflamatorias en fase de brote. Por otra parte, se pueden evocar las dificultades de discernimiento en materia de prohibición señalando que en los países europeos se ha descuidado durante mucho tiempo, incluso contraindicado, el masaje de los niños, con el pretexto de los efectos oscuros sobre el crecimiento, mientras que en otros países (India, África, etc.) estas prácticas eran ancestrales. La razón no confesada era el riesgo de erotización en civilizaciones donde el contacto corporal conoció muchas prohibiciones morales. En una línea de pensamiento cercana se puede decir que «todo» el cuerpo humano puede ser masajeado, pero que el contexto estrictamente terapéutico excluye, por razones evidentes, la zona sexual y el pecho en la mujer. Por lo tanto, no se trata de una contraindicación en el sentido médico sino de una reserva relativa a las zonas sexuales o erógenas. Relativos Por definición estas contraindicaciones no son prohibiciones sino llamados de atención a la vigilancia. Sin esta precaución podrían producirse efectos negativos o de intolerancia. Esto abarca dos dominios: el propio de ciertas patologías y el propio de ciertas zonas del cuerpo. — Entre las primeras, se encuentran las patologías cancerosas, donde está contraindicado abordar la zona evolutiva, lo cual no quiere decir que no se pueda actuar en otras zonas por otras razones. — Entre las segundas, se encuentran las zonas de pasajes vasculares donde el masaje puede ser practicado a condición de evitar toda maniobra agresiva, a pesar de que fueron consideradas durante mucho tiempo como zonas de prohibición absoluta. Entre ellas, el pliegue del codo tiene mala reputación debido al riesgo de osteoma del músculo braquial. En realidad, esta zona requiere siempre prudencia independientemente del masaje.

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Aplicaciones según las patologías Grandes ejes Ortopedia médica Con frecuencia se pone mayor interés en los ejercicios, posturas o maniobras pasivas de estiramiento que en el trabajo masoterapéutico, por lo general aceptado como complemento o acompañamiento más o menos maquinal de otras técnicas. Ello implica perder de vista dos aspectos. Por un lado, el masaje procede a una verdadera renovación sensoriomotora en ciertas afecciones que perturban especialmente el esquema corporal y la vivencia ulterior. La inversión narcisista producida por el masaje permite potencializar los esfuerzos de los otros componentes de la sesión de kinesiterapia, a veces más difíciles para el paciente. Por otro lado, el estado defectuoso del aparato musculoesquelético se manifiesta fácilmente a través de modificaciones de tipo retracciones, adherencias o induraciones y el trabajo paciente de los dedos en estas estructuras permite una investigación de excelente calidad. La movilización tisular debida al masaje hace posible la eficacia de las técnicas reeducativas. Reumatología Está compuesta por dos familias: las afecciones degenerativas y las inflamatorias. En las primeras, el masaje retoma los ejes citados precedentemente, con una acción particular sobre la troficidad en razón de la pérdida de vitalidad de los tejidos. También tiene un efecto estimulante frente a la agravación inexorable y de acompañamiento sistemático de las maniobras preventivas, que sin el masaje serían mal soportadas o más dolorosas y por lo tanto menos productivas. En las afecciones inflamatorias, el masaje es útil en los períodos «fríos» de remisión. Contribuye a recuperar el terreno perdido trabajando sobre la plasticidad de los tejidos, a restablecer los deslizamientos armoniosos de estructuras fragilizadas y debilitadas. El masaje participa así en todos los componentes de la reeducación [1, 7, 12, 13, 14, 41, 42, 43, 44]. Traumatología y ortopedia quirúrgica Pensar que la reeducación del movimiento activo pasa por movilizaciones y ejercicios es una idea justa pero incompleta. Por ejemplo, «tomar en mano» al paciente, en el postoperatorio, es darle un bienestar que constituye la primera condición del éxito. Además del aspecto psicológico, permite modificar elementos del mundo sensoriomotor del paciente, disipar las sideraciones, las incomodidades, los temores, y sobre todo acompañarlo y estimularlo.

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Patologías cardiovasculares Su dominio es amplio y el masaje puede tener varios objetivos diferentes: — efecto sedante, especialmente en los enfermos ansiosos; la ansiedad es a la vez el resultado de todo lo que afecta la esfera cardíaca y la consecuencia de un ambiente tecnológico impresionante; el contacto masoterapéutico es aquí particularmente bien percibido; — efecto mecánico cuando se trata de contribuir a «reanimar» la zona torácica en operados cuyo equilibrio musculoarticular fue momentáneamente perturbado; — efecto clásico de estimulante muscular; además de la musculatura que se acaba de mencionar, existe toda la musculatura periférica cuya participación es importante tanto a nivel de la activación de la bomba cardíaca como de la reeducación al esfuerzo; — efecto trófico sobre el conjunto de la red a menudo disminuida (arteritis, escaras, etc.), a veces unido a la fisioterapia; — por último, alivio de la circulación de retorno, tanto a nivel venoso como linfático. Patologías respiratorias Están involucradas a dos niveles: — a nivel del continente: se vuelve al contexto osteoarticular clásico; — a nivel del contenido: el masaje toma su lugar de mediador del acto educativo y de la solicitación respiratoria. Pediatría El masaje es en cierta forma la prolongación de las caricias maternas; su vivencia tranquilizadora y agradable permite a menudo que el niño sea receptivo al terapeuta y perciba mejor lo que se espera de él. Lo opuesto es una gimnasia impuesta y ejecutada mecánicamente, sin gran probabilidad de modificar la vivencia. Geriatría Constituye un mundo cercano, en algunos aspectos, al del niño: personas dependientes, temerosas, en búsqueda de comunicación. Una persona de edad avanzada os toma la mano y sólo la suelta, con pesar, después de haberla apretado, sacudido, guardado como un talismán. El masaje es para ella ante todo la persona que lo realiza, la compañía que representa, y luego esto se transforma en el trabajo de la maniobra. Es a partir de estos elementos que se elabora la confianza necesaria y estimulante que sólo así permite obtener una participación eficaz de la persona de edad en su reeducación. Medicina del deporte

Neurología El masaje juega una papel cuádruple en las afecciones neurológicas. En primer lugar, interviene frente a las deformaciones ortopédicas potenciales en el contexto de un objetivo mecánico. En segundo lugar, tiene una función estimulante en las técnicas de facilitación neuromuscular. La única precaución consiste en evitar los músculos espásticos para no aumentar este fenómeno. En tercer lugar, el masaje contribuye a la troficidad, especialmente en las afecciones graves, como las paraplejías. Por último, el aspecto de asistencia humana y la comunicación carnal del masaje juegan un papel fundamental en pacientes prácticamente enclaustrados en un mutismo corporal más o menos importante y mejoran el acompañamiento de un despertar de la sensibilidad.

El masajista ocupó siempre un lugar privilegiado junto al deportista. Más allá de las imágenes caricaturescas, existe un trabajo kinesiterapéutico completo destinado a los deportistas. El masaje es sólo un aspecto, el de la preparación muscular antes del esfuerzo en el contexto de un precalentamiento y el del aflojamiento posterior. El deportista es evidentemente sensible al aspecto psicológico de este tipo de contacto y la personalidad del masajista es muy importante.

Ejes menos conocidos Uroginecología Esta especialidad es relativamente nueva en el campo del masaje. A pesar de que en el siglo pasado algunos autores página 17

han recomendado maniobras particulares al respecto, recién el progreso medicoquirúrgico de las últimas décadas y la mayor exigencia de calidad de vida han llevado a considerar acciones reeducativas serias tanto en el posparto como en los problemas de incontinencia urinaria, sobre todo posmenopáusicos. El masaje está poco representado frente a las técnicas fisioterapéuticas o los ejercicios reeducativos, concierne ciertas cicatrices y a veces puede ser ejecutado por la misma paciente. Psiquiatría Esta rúbrica se extiende de los síntomas ligeramente depresivos a los grandes estados de alteración que requieren internación en un medio especializado. El punto común es que en todos los casos el masaje es un vínculo con el mundo exterior del paciente, un vínculo carnal beneficioso que entabla una comunicación casi animal. No puede reemplazar a la quimioterapia pero es un complemento indispensable para quienes no consideran al ser humano como una máquina. Según la gravedad, este contacto masoterapéutico puede improvisarse en base al sentido común o puede requerir una formación especializada y la presencia de un equipo completo. El individuo es suficientemente misterioso como para que no se juegue con la magia del «silencio» corporal. En este caso, el masaje es una terapéutica eficaz aunque peligrosa ya que deja sus opciones osteomusculares para entrar en la vivencia narcisista del paciente, lo cual debe acompañarse de una distancia prudente de parte de un masajista bien formado. Región abdominal Está alejada de las preocupaciones osteomusculares de la kinesiterapia clásica que sólo se interesó en ella a principios de siglo, antes de la gran evolución farmacobiológica, y a menudo matizada con recetas más o menos creíbles. Sin embargo ¿quién no se frotó el vientre en caso de cólicos o se aplicó calor para calmar ciertos dolores? Se sabe que la estimulación de los mecanorreceptores inhibe los mensajes álgicos, que los quimiorreceptores están vinculados con la complianza de las paredes, que a pesar de la imprecisión de las cartografías reflejas existen resonancias entre la periferia y los órganos subyacentes. Resulta de esto una práctica masoterapéutica aún empírica que debe incentivar a quienes se interesan en la investigación a fin de conocer mejor los pormenores y objetivos de las técnicas útiles. Endocrinología Es aún un dominio arriesgado: no existe «protocolo» que establezca vínculos concretos entre esta disciplina y la masoterapia. Esta última, cuando puede desempeñar un papel, actúa a menudo por vía refleja. Pero también se trata de la atención de pacientes cuyos desórdenes hormonales, crónicos o pasajeros, tienen repercusiones a veces importantes sobre el aparato locomotor. Por lo tanto, hay que tratar de solucionar estas consecuencias y mantener a la vez un clima psicológico favorable con personas a veces disminuidas en su percepción de sí mismas, especialmente en el caso del sobrepeso. El masaje está entonces muy justificado. Dermatología Se piensa poco en ella a pesar de que la piel es el órgano más directamente involucrado en el masaje. Se pueden encontrar tres casos típicos: — afecciones dermatológicas: el masaje no esta indicado salvo cuando se acompañan de trastornos tróficos y modificaciones mecánicas; — perturbaciones de la envoltura: en todas las agresiones de la envoltura corporal (heridas, quemaduras, etc), los página 18

fenómenos de cicatrización pueden hacer intervenir la kinesiterapia cuando se trata de paliar una evolución que no ocurre espontáneamente en el buen sentido (adherencias, retracciones, bridas, escaras, etc); el masaje es el acto de movilización tisular que se practica en primer lugar y es seguido por otros (movilizaciones, estiramientos, etc); se destina tanto a las cualidades mecánicas de la piel como a sus imperativos tróficos; — envejecimiento: su aspecto inexorable no impide poner en juego medios físicos simples como el masaje; éste tiene un papel modesto: prevención o retraso de los fenómenos esclerosos e hipotróficos y mantenimiento de calidades mecánicas suficientes para retardar la fragilización progresiva.

Regiones Siempre es artificial dividir al individuo en partes y pretender tratar tal o cual zona sin integrarla constantemente en el complejo funcional al cual pertenece: miembro, tronco. Sin hablar de la integración pura y simple en la unidad del ser, lo cual no debe ser una simple cláusula teórica sino una realidad concreta que se traduzca en actos precisos. No obstante, los ineludibles requerimientos pedagógicos nos obligan a dividir el cuerpo humano en cuatro grandes zonas. Cada región corresponde, en líneas generales, al conjunto de una articulación o complejo articular, con el segmento que contiene sus músculos motores: por ejemplo el codo sólo puede ser abordado conjuntamente con el brazo, ya que este último comprende los músculos motores de esta articulación. Para cada región se propone un abordaje por posiciones, teniendo en cuenta las principales opciones posibles, entendiéndose que todos los casos intermedios pueden deducirse de ellas. En esta ocasión será necesario mencionar la o las ubicaciones posibles para el kinesiterapeuta, lo que significa repetir que éste debe controlar permanentemente su movilidad desplazándose en altura: de sentado a parado y viceversa; en proximidad: más o menos próximo, incluso por encima del paciente o por el contrario más alejado; y longitudinalmente: de la cabecera a los pies del paciente y a veces pasar de un lado al otro. No se trata de gesticular sino de ofrecer permanentemente un abordaje óptimo. Agreguemos que la soltura que traduce esta aptitud de ubicarse bien refuerza la calidad del trabajo de modo considerable, lo cual es una satisfacción para los dos protagonistas, paciente y terapeuta. Las principales estructuras cutáneas, musculares y capsuloligamentarias se examinarán a continuación para señalar las dominantes posibles.

Miembro superior Hombro Abordaje por posiciones Básicamente, pueden distinguirse dos abordajes posibles: ya sea en posición acostada, privilegiando así la comodidad general o con la idea de jugar en esta relación con la gravedad, ya sea en posición sentada, privilegiando la posición de función, es decir la suspensión, más o menos total, del miembro superior. • Decúbito dorsal Se puede considerar que es una posición de comodidad máxima: el paciente está en reposo, busto y cabeza más o menos levantados, puede ver al masajista y la acción que realiza. Además, el masaje puede acompañarse sin dificultad de la movilización del miembro, ya que el cono de revo-

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lución está perfectamente libre en esta posición. Tal posición permite que el terapeuta se ubique de modo homolateral, más o menos del lado de la cabeza o del lado de la pelvis. Puede doblar la cabeza del paciente e incluso ubicarse contralateralmente, lo que le permite traer hacia sí el brazo en aducción y abordar toda la parte posterolateral del hombro con fuerza (fig. 17). • Decúbito contralateral La posición lateral sólo es confortable a condición de estabilizar correctamente al enfermo, un miembro inferior flexionado con o sin calce, y ofrecer un apoyo a la cabeza, como un almohadón cuya altura debe evaluarse. El interés de esta posición es que expone todas las caras del hombro, incluso el hueco axilar si se moviliza ligeramente el brazo. Además, el masajista puede ubicarse por detrás del paciente para abordar todas las partes anterolaterales y por delante para abordar las posterolaterales. Debe destacarse que esta última posición permite el masaje y la movilización simultáneos del hombro ya que estando adelante, el masajista puede traer fácilmente el brazo hacia su sector funcional. • Decúbito ventral La posición es más pobre, sólo expone la cara posterior del hombro, y menos cómoda, sobre todo para los pacientes de cierta edad, debido a la posición delicada de la cabeza, menos favorable para la movilización. Tiene no obstante tres ventajas. Primer punto: el abordaje posterior es excelente. Segundo punto: la posición «brazo en el vacío» sobresaliendo de la camilla permite acoplar masaje y ganancia de amplitud en flexión escapulohumeral, lo cual, asociando masaje y balanceo, da una técnica muy suave para progresar. Tercer punto: la misma posición del brazo fuera de la camilla permite solicitar la liberación de la cabeza humeral durante el masaje, de modo bien soportado. El masajista puede desplazarse alrededor del enfermo y pasar de sentado a parado. • Posición sentada La función es el punto esencial de esta posición. El masaje debe ser el vector de técnicas movilizadoras, activas e incluso conducir progresivamente a una reprogramación sensoriomotora completamente abierta sobre la función. La ubicación del terapeuta es variable según su objetivo. De muy cercano al paciente en las técnicas articulares específicas, pasa a estar alejado cuando prevalece la dominante espacial. De sentado a parado, puede estar al mismo nivel que el paciente o dominarlo; por último, puede desplazarse a gusto alrededor del paciente. Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos El masaje no requiere observaciones particulares. El manejo de las diferentes caras del hombro haría preferir la posición sentada, pero para un abordaje más centrado sobre tal o cual zona cutánea se pueden elegir otras posiciones. Hay que mencionar sobre todo la piel anterior, correspondiente a la zona del surco deltopectoral, vía de abordaje quirúrgica frecuente y zona de piel dinámica, fina y extensible. Aquí es necesario recuperar la libertad de los tegumentos. Las otras regiones cutáneas son más gruesas y el masaje trata en ellas sobre todo los infiltrados o induraciones postoperatorias. • A nivel muscular Entre los numerosos músculos del hombro pueden distinguirse tres grupos. — Músculos del manguito rotador, o más ampliamente los de la capa profunda, íntimos de la cabeza como el tendón

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Es útil disponer de un «tercer» punto de contacto para facilitar la movilización acoplada al masaje.

de la porción larga del bíceps; a menudo involucrados en patologías traumáticas o degenerativas, se masajean en diversas posiciones. Lo esencial es asegurar una buena relajación de la musculatura superficial y privilegiar al mismo tiempo la movilización fina de la cabeza, mediante presiones con deslizamiento que se terminan en empujes solicitantes mientras se le pide al enfermo estabilizar cada vez (fig. 18). Asimismo, puede realizarse un masaje MTP sobre los tendones que rodean la cabeza humeral. — Grandes músculos superficiales: subcutáneos, poderosos, intervienen en la cinética del hombro no sólo por su fuerza, sino por la participación de algunos en el reajuste inferior de la cabeza o en la suplencia de una función como en los colgajos deltoideos. Es importante que el masajista englobe ampliamente esta musculatura ancha, fácil de amasar, que permite maniobras amplias y variadas, acopladas a importantes variaciones de trayecto muscular (fig. 19). — Musculatura anexa, es decir la que no cruza la articulación escapulohumeral, pero que interviene en el comportamiento funcional de este complejo articular: son los músculos escapulotorácicos y los del cuello. Para masajearlos, es necesario poder acceder fácilmente al tronco, en decúbito contralateral o posición sentada, y neutralizar el miembro superior dejándolo de lado o sosteniéndolo (fig. 20). • A nivel capsuloligamentario Este abordaje no puede ser el resultado de un reconocimiento palpatorio, no obstante todas las maniobras de tipo fricción que alcanzan el plano óseo permiten actuar a este nivel. El masaje asocia también maniobras de tipo «Mennel», con la yema de los dedos actuando y controlando simultáneamente. Observaciones La gran libertad articular permite importantes adaptaciones de las maniobras durante el masaje. El kinesiterapeuta puede trabajar de modo más bien estático sobre una zona pequeña o, por el contrario, sobre una zona mucho mayor solicitando la totalidad del movimiento axial posible (fig. 21). Brazo, codo Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal Es una posición estable que permite un movimiento axial articular total, además de las ventajas asociadas a esta posición. El brazo y el codo son abordados por su cara interna o lateral según las diferentes variantes de colocación del brazo (fig. 22 y 23). página 19

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El apoyo de la mano del enfermo sobre la rodilla del terapeuta permite modular la colocación del brazo gracias a un apoyo móvil.

Ciertas posiciones permiten sacar partido de los grandes movimientos axiales durante el masaje.

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Una toma amplia es útil para aprehender los gruesos músculos superficiales.

23 22, 23 La separación o no del brazo permite privilegiar una cara o la otra.

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Sostener el miembro superior no debe dificultar el abordaje de la musculatura periescapular (aquí el romboides).

• Decúbito ventral Posición muy limitada, sólo tiene una ventaja: el abordaje de todo el plano posterior, estáticamente o con movilización y contracción muscular. El codo puede estar recto, en apoyo o flexionado fuera de la camilla. • Decúbito contralateral Esta posición es posible pero no presenta ninguna ventaja interesante. • Posición sentada Tanto con un apoyo del antebrazo sobre un almohadón o sostenido por el masajista, es una posición muy interesante. Es funcional, facilita el control por parte del paciente y también permite variantes para el terapeuta: sentado o parado (fig. 24), de frente, de costado o por atrás del paciente. página 20

Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos Se retoma aquí el conjunto de posibilidades mencionadas anteriormente, con una observación: la frecuencia de las retracciones anteriores hace privilegiar a menudo la abertura a este nivel y la búsqueda del estiramiento aponeurótico superficial. • A nivel muscular Se diferencian cuatro compartimientos. — Compartimiento anterior: comprende el bíceps y el braquial. El masaje del compartimiento anterior debe remontar al hombro y perderse en la raíz del antebrazo. Conviene buscar una posición que permita masajear estas estructuras jugando con la movilidad del codo, aunque también de la pronosupinación y de la escapulohumeral. Los volúmenes fusiformes de estos músculos permiten utilizar la totalidad de las maniobras de masaje en sus variaciones de trayecto. — Compartimiento posterior: es el del aparato extensor del codo, es decir tricipital, al cual se asocia el ancóneo. Como sobre todos los volúmenes carnosos fusiformes, el masaje es

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Las rodillas sirven a la vez de elemento movilizador o de resistencia a una solicitación.

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El apoyo abdominal del terapeuta así como el de su antebrazo distal son indispensables para la buena puesta en tensión.

La comodidad del paciente sentado permite sostén y movilidad de parte del masajista.

fácil. Conviene prestar atención especialmente a la porción tendinosa tricipital, a su libertad transversal y longitudinal, y por lo tanto hacer variar la angulación del codo durante el masaje (fig. 25), basado en fricciones, maniobras de «trazos estirados» en la periferia tendinosa, MTP. Asimismo, para la porción larga del tríceps, debe pensarse en jugar con la flexión-extensión escapulohumoral. — Compartimiento interno: involucra los músculos epicondíleos internos, vinculados al codo, al antebrazo y a la muñeca. Las movilizaciones asociadas al masaje se realizan en flexión-extensión, en pronosupinación del codo, especialmente para el pronador redondo, en flexión-extensión de la muñeca para los músculos palmar menor, cubital anterior y posterior, así como para el palmar mayor. El compartimiento interno se aborda a menudo como tal, mientras que el masaje específico de estos músculos involucra sobre todo el antebrazo y la muñeca. Los tendones epicondíleos internos se masajean a menudo con maniobras de MTP debido a las frecuentes tendinopatías que se localizan en ellos (fig. 26). — Compartimiento lateral: el masaje involucra los músculos epicondíleos laterales a los cuales se puede asociar el supinador largo y el radial externo primero. Las relaciones son similares a las de los epicondíleos internos: flexiónextensión del codo para el ancóneo, pronosupinación para el supinador corto y flexión-extensión de la muñeca para el primero y segundo radial externo. Las patologías de tipo «codo del tenista» son abordadas principalmente con MTP. • A nivel capsuloligamentario La masoterapia articular del codo involucra sobre todo los deslizamientos de los fondos de saco y tendones próximos, así como las inserciones y trayectos ligamentarios, especialmente del ligamento lateral interno cuyo haz medio es el del «esguince». Su masaje requiere una puesta en tensión y un abordaje de tipo «frotamiento» ligamentario y sólo se distingue del masaje de los epitrocleares por una acción puramente pasiva y local. Observaciones La fragilidad del pliegue del codo con respecto al paquete vasculonervioso que lo atraviesa y con respecto al riesgo

potencial de osteoma del músculo braquial, ha hecho pesar una prohibición sobre esta zona durante mucho tiempo. Se sabe actualmente que el masaje no está contraindicado si se evita toda maniobra agresiva o profunda. Antebrazo, muñeca Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal La región es totalmente accesible ya que es suficiente flexionar el codo para exponer las cuatro caras; la movilización de la muñeca es útil y fácil de realizar [38]. Junto con la posición sentada, es la más fácil de manejar. El kinesiterapeuta, generalmente ubicado homolateralmente, puede estar frente al hombro o la mano, o directamente transversal al miembro. • Decúbito ventral Presenta poco o ningún interés. Si el antebrazo se coloca a lo largo del cuerpo se puede tener efectivamente un acceso, pero limitado a la cara posterior. Si el antebrazo cuelga fuera de la camilla, además del inconveniente circulatorio, el masajista se ve obligado a inclinarse exageradamente. • Posición contralateral Es posible, aunque no presenta ninguna ventaja particular. • Posición sentada Es sin duda la preferida, junto con el decúbito dorsal. Es también la más rica: posición funcional que orienta rápidamente hacia la finalidad de ejercicios conducidos por el masaje. Aún hay que superar el cara a cara estándar de un lado a otro de la camilla. Esta separación física es más molesta que otra cosa, tanto física como psicológicamente. Esta posición de «pulso» sólo permite alcanzar el extremo página 21

del miembro superior e impide todo control o movilización importantes. En cambio, si el paciente y el masajista se ubican a ambos lados de un ángulo de la camilla, la posición permite utilizar el apoyo, abandonarlo ocasionalmente, servirse de un apoyo sobre un almohadón colocado sobre las rodillas del paciente y también variedades de posiciones interesantes para el terapeuta: por delante, de costado, por atrás, sentado, parado, y tantas otras posibilidades de multiplicar la acción del masaje (fig. 27). Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos No es necesario efectuar ninguna observación teniendo en cuenta la perfecta accesibilidad. Se encuentran a menudo cicatrices anteriores adherentes al plano tendinoso, lo cual puede limitar el efecto tenodesis y perjudicar rápidamente la función.

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El apoyo de la mano permite integrar la finalidad cinestésica del masaje.

• A nivel muscular La parte alta invita a un masaje de las masas carnosas interna y lateral, con amasamiento y presiones con deslizamiento. En la parte baja se localizan los tendones de la muñeca, por lo tanto las maniobras deben asegurar la libertad de deslizamiento mediante fricciones, movilizaciones transversales, variando al mismo tiempo el estiramiento longitudinal. Su abordaje es casi indisociable del de los tegumentos. • A nivel capsuloligamentario El masaje es simultáneo de la movilización de la muñeca, especialmente en los pequeños deslizamientos específicos que acompañan a los desplazamientos del cóndilo carpiano o en el juego de los diferentes huesos del carpo entre sí. Los «trazos estirados» a nivel de las interlíneas, las fricciones a nivel de las inserciones capsulares y especialmente los MTP a nivel de los ligamentos laterales son las maniobras utilizadas corrientemente (fig. 28).

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Los buenos apoyos de cada uno facilitan la eficacia de las maniobras.

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El control visual de la mano masajeada acentúa la participación del paciente.

Observaciones La diferencia de tamaño entre el antebrazo y la muñeca hace que se tenga tendencia a disociarlos durante el masaje. Este hecho es acentuado por la elección de una posición sentada de tipo «frente a frente», de un lado a otro de la camilla, que privilegia la parte más distal. Mano Aislar la mano de la muñeca es una división sobre todo teórica, las relaciones entre ambas son evidentes. La situación terminal de la mano no debe hacer olvidar que está unida anatómicamente al antebrazo y funcionalmente a todo el miembro superior. Por lo tanto, la elección de la posición es delicada. Abordaje por posiciones • Posición sentada Es la posición adoptada con mayor frecuencia. Se debe entonces privilegiar la elección de un apoyo en un ángulo de la camilla, que permita pasar de una situación de apoyo a una libertad espacial, teniendo en cuenta o no el campo visual del enfermo, modificaciones de posición de las articulaciones subyacentes o simplemente una mayor movilidad para el terapeuta. Esto quiere decir que, si bien el masajista se ubica clásicamente frente al paciente, también puede hacerlo lateralmente, del lado radial o cubital, o paralelo al enfermo, es decir controlando el masaje de la mano desde el mismo ángulo que el paciente (fig. 29). • Decúbito dorsal o más a menudo posición semisentada Puede justificarse por una necesidad de mayor comodidad de parte del paciente, especialmente si es un politraumatizado, o bien por una mayor disponibilidad de maniobra para el kinesiterapeuta. La mano puede ser colocada natupágina 22

ralmente sobre el vientre del paciente o a su lado, o bien movilizada con el miembro. Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos Las diversas heridas, cicatrices, modificaciones del relieve, son extremadamente numerosas. Dada la gran superficie cutánea, respecto al poco volumen del órgano, el masaje no debe emplear maniobras demasiado amplias o globales para no descuidar ninguna zona. Incluso si es posible practicar maniobras de deslizamiento y presiones locales, son preferibles los microamasamientos aislados, los «trazos estirados» y otras maniobras finas y precisas sobre las zonas que lo requieran. Este masaje está inevitablemente condicionado por la movilización simultánea y se conjuga con el abordaje de las estructuras subyacentes teniendo en cuenta la pequeñez. No debe olvidarse la yema de los dedos, hasta el límite con la uña. En efecto, estas zonas pueden ser descuidadas por

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un abordaje demasiado amplio. Son importantes tanto mecánicamente, en las prensiones, como sensorialmente; por lo tanto el masaje debe ser lo más fino posible, incluso realizarse delicadamente con la uña del masajista, de modo casi milimétrico. Consiste en pequeños «trazos estirados», fricciones, amasamientos. Algunos no dudan en masajear estas pequeñas zonas con un hisopo, para jugar con estiramientos perfectamente dibujados y controlados por la vista. • A nivel muscular Se pueden dividir cinco compartimientos. — Compartimiento tenar: su masaje debe diferenciar los músculos que lo componen. Las maniobras consisten en «trazos estirados» a nivel de las inserciones proximales y distales, amasamiento de las partes carnosas y prácticamente todas las maniobras del masaje ejecutadas minuciosamente. — Compartimiento hipotenar: la acción es similar a la precedente y no requiere ningún comentario particular. — Compartimiento palmar medio: el nivel de los músculos interóseos palmares no es accesible, en cambio la zona de los tendones flexores y su revestimiento por la poderosa aponeurosis palmar representa un punto importante del masaje de esta zona. El masaje debe ser profundo y practicado con la yema de los dedos para ser preciso, se acompaña de movimientos longitudinales de los dedos para variar el trayecto tendinoso y de movimientos de abertura-cerrado de la rejilla metacarpiana para tensar y relajar el plano fibroso. La contracción muscular asociada puede involucrar tanto los flexores de los dedos como el palmar largo, tensor de la aponeurosis. Las maniobras deben poder remontar al antebrazo para actuar simultáneamente sobre los cuerpos carnosos. — Compartimientos dorsal e interóseos: el masaje del compartimiento dorsal, delgado, comprende maniobras de deslizamiento sobre los tendones extensores, remontando a los cuerpos carnosos o extendiéndose a su trayecto digital. La contracción asociada permite localizarlos mejor y jugar a la vez con su tensión y movilidad. — Dedos: cada uno, comprendido el pulgar, constituye un «miembro» completo, con sus huesos y su sistema vasculonervioso, y debe ser abordado individualmente antes de ser integrado al conjunto. En el plano muscular, nos encontramos en presencia de tendones, tanto extrínsecos como intrínsecos, protegidos y separados por membranas, vainas y correderas: por lo tanto, la palabra clave es «libertad de deslizamiento». Esto requiere simultáneamente un juego de la articulación correspondiente y debe hacer intervenir, en lo que concierne a los músculos extrínsecos, su puesta en tensión o no a nivel de las articulaciones subyacentes y/o su contracción. El masaje de los interóseos dorsales se realiza mediante «trazos estirados» o maniobras «en peine» entre las caras dorsales de los metacarpianos. • A nivel capsuloligamentario Para las articulaciones interfalángicas se emplean maniobras de tipo fricciones y MTP, simétricas o no, que se extienden a la interlínea dorsal y a la placa palmar. Para las articulaciones metacarpofalángicas, el abordaje sólo es fácil para el pulgar, el lado radial de la del índice y el lado cubital de la del meñique. Para las otras, el abordaje está limitado y puede aproximarse simplemente por maniobras en pinza, con el pulgar y el índice colocados a ambos lados del espacio entre dos interlíneas vecinas, y realizando un «vaivén» en fricción. No obstante, esta maniobra es fácilmente dolorosa y debe ser dosificada cuidadosamente.

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Miembro inferior Cadera Abordaje por posiciones El volumen y el peso de los elementos presentes requiere una posición muy estable, capaz de limitar las manipulaciones realizadas por el masajista a maniobras simples. • Decúbito dorsal Posición cómoda y segura, permite abordar toda la cara anterior cuando el kinesiterapeuta se ubica homolateralmente, y la cara lateral cuando está del lado contralateral. Es sobre todo una posición en la cual la movilización articular se practica fácilmente. Las variaciones de posición del paciente son principalmente la flexión de la cadera, apoyando el pie en la camilla, y la abducción, con la pierna fuera de la camilla. Esta última variante permite también que el masajista se siente sobre el borde de la camilla, junto al muslo del paciente. Esto facilita el masaje en postura de los aductores, por ejemplo, o en relajación de la parte lateral. • Decúbito contralateral Esta posición es menos estable y requiere por lo tanto la flexión de uno de los dos miembros inferiores. En otras palabras, la cadera masajeada puede estar recta o en flexión en función de los imperativos del masaje. El miembro levantado se apoya sobre un almohadón, a menos que se quiera poner la cadera en aducción (fig. 30). La gran ventaja de la posición lateral es que permite un abordaje de las cuatro caras: lateral, evidentemente, posterior, cuando el masajista se ubica delante del paciente, anterior cuando está por detrás. El abordaje de la zona interna obliga a una abducción, ya sea sostenida por uno de los brazos del terapeuta, ya sea por apoyo sobre un gran almohadón si esa posición debe prolongarse. • Decúbito ventral A diferencia de la posición precedente, el decúbito ventral es limitado en cuanto a sus aplicaciones. En cambio, es cómodo para abordar la región glútea, incluso la zona lateral, pero no permite su puesta en tensión por una flexión de cadera. Hay que señalar que, además de las posiciones estándar, siempre es posible elegir adaptaciones intermedias: por ejemplo el decúbito ventral con una flexión de cadera en abducción, lo que se acerca al decúbito lateral. • Posición sentada Si bien toda adaptación es posible, especialmente cuando el masaje sólo interviene puntualmente durante ejercicios para los cuales el paciente debe estar sentado, la elección deliberada de esta posición implica más límites que ventajas. Por lo tanto, no será desarrollada. Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos El masaje suele involucrar las cicatrices quirúrgicas, a menudo posterolaterales, y el tejido celular subcutáneo trocantéreo. • A nivel muscular Ante todo debe destacarse que la musculatura de la cadera está situada totalmente a este nivel, a excepción de los músculos aductores localizados en el muslo. En consecuencia, el masaje debe distinguir cuatro sectores. — Musculatura posterior: está representada por los dos planos del glúteo mayor. A este nivel el masaje puede verse dificultado por el espesor del tejido de revestimiento, pero el volumen glúteo es importante. Por razones psicológicas las página 23

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Este tipo de sostén del miembro inferior permite incluir ligeras variaciones.

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Un control rotatorio del muslo permite masajear mejor los músculos pelvitrocantéreos.

El terapeuta puede ubicarse por delante o por detrás del enfermo, incluso movilizar el miembro.

«nalgas» no gozan de una connotación médica muy importante y su masaje parece, sin razón, poco justificado. Su abordaje es útil debido a las patologías medicoquirúrgicas de la cadera, la frecuencia del déficit de extensión y la función a menudo excesivamente estática de la región glútea como «almohadón» de la posición sentada. El masaje, además de las maniobras típicamente musculares, no debe vacilar en incluir movilizaciones importantes de toda la masa carnosa. — Musculatura lateral en dos planos: el más superficial corresponde al glúteo medio, el más profundo corresponde por delante al glúteo menor y por detrás a los músculos pelvitrocantéreos. Se trata de la porción de la cadera que ocupa toda la atención, debido a la importancia del glúteo medio en el equilibrio lateral y de los pelvitrocantéreos en el ajuste automático de la posición de la pelvis. El masaje de los glúteos medio y menor asocia variaciones en abducción y en flexión-extensión, con o sin contracción muscular. Varias posiciones son posibles y, si el paciente es suficientemente válido, el masajista debe poder pasar de una a otra con un mínimo de esfuerzo (fig. 31). Las maniobras deben incluir las inserciones altas, y por lo tanto remontar hasta la cresta ilíaca, y las bajas a nivel del trocánter mayor. Los pelvitrocantéreos, difíciles de alcanzar, pueden ser masajeados en diferentes posiciones. La más interesante parece ser el decúbito ventral. El kinesiterapeuta se ubica homolateralmente, flexiona la rodilla del paciente colocando el pie en el hueco de su axila, o bien la pierna entre su brazo y su busto. El interés de esta posición es poder solicitar las rotaciones de cadera sin ayuda de las manos. Una simple contracción del glúteo medio permite localizar su borde posterior y por lo tanto los músculos pelvitrocantéreos que le siguen. La contracción de estos últimos en rotación lateral puede ponerlos de manifiesto. Palpados o no, su masaje requiere una presión localizada y apoyada, ejecutada con el puño o con los dedos mantenidos juntos con fuerza. Dolto preconizaba a veces el uso del olécranon del codo, lo cual puede ser más una imagen que una realidad ya que la poca sensibilidad y plasticidad de esta zona la hace poco propicia para el masaje. Sobado y fricciones deben adaptarse a las reducidas variaciones rotatorias y al juego en contracciónrelajación de estos pequeños músculos (fig. 32). — Musculatura anterior: se puede llegar a la parte situada fuera del trígono femoral (o triángulo de Scarpa), es decir la horquilla formada por el tensor de la fascia lata y el sartorio, entre las dos ramas de la cual aparece el comienzo del recto anterior del muslo. El conjunto se masajea con maniobras de deslizamiento profundo, amasamientos y fricciones sobre la inserción de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS). El tendón del psoasilíaco, situado inmediatamente hacia adentro del sartorio, puede ser objeto de presiones estáticas y fricciones, asociadas a la puesta en tensión de este músculo. página 24

— Musculatura aductora: está situada en la parte interna del muslo y generalmente se masajea globalmente con maniobras de amasamiento y presiones profundas con deslizamiento, con o sin vibraciones. Lo esencial es remontar hasta las inserciones altas, afectadas a veces de tendinitis, para lo cual puede ser necesario levantar un poco el slip del paciente. Hay que destacar que en un paciente masculino es conveniente colocar las manos de modo tal que la que quede más cerca de la zona sexual pueda separar el slip con el dorso, región menos sensible que la palma y no aprehensiva (fig. 33). Es posible masajear individualmente ciertos aductores: el aductor mediano, el aductor mayor con un poco más de dificultad, el recto interno. El aductor menor sólo puede alcanzarse indirectamente. El masaje de este compartimiento puede utilizar la postura en abducción (fig. 34) cuando el enfermo está acostado sobre la espalda. Hay que destacar que el decúbito homolateral libera bien la cara interna del muslo cuando el opuesto está en flexión de cadera. Observaciones A nivel de la cadera es imposible alcanzar el nivel capsuloligamentario, demasiado profundo. Muslo, rodilla Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal Es una posición adoptada espontáneamente ya que ofrece afectivamente ventajas mayores: comodidad y seguridad para el enfermo así como el abordaje de las cuatro caras de este segmento, ya que el acceso posterior sólo requiere una simple flexión de la rodilla para separarla de la camilla. Además, el decúbito dorsal permite movilizaciones articulares simultáneas al masaje: movilización de la rótula, flexiónextensión de la rodilla, rotaciones. Ciertas variantes, como

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Abordaje de los tendones aductores, más difícil en un hombre.

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Las rotaciones de la rodilla que acompañan el masaje son inducidas por el muslo del terapeuta.

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La pierna permite así controlar la flexión y rotación de la rodilla.

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Este soporte de la pierna libera las manos y permite manejar cierta movilidad del miembro.

El apoyo del pie del paciente sobre el muslo del terapeuta facilita un masaje bajo postura.

la rodilla sobresaliendo lateralmente de la camilla, permiten también la flexión y, cuando el masajista se sienta y apoya el pie del paciente sobre su propio muslo, la conducción de los movimientos por este último sin ayuda de las manos (fig. 35). La posibilidad de levantar un poco al paciente, tomando una posición semisentada, modifica las tensiones musculares gracias a la flexión de la cadera. • Decúbito ventral El contacto de la rótula sobre la camilla puede ser incómodo y exigir un pequeño almohadón subpatelar. El campo de aplicación es restringido ya que sólo permite masajear la región posterior del muslo y la rodilla, aunque en muy buenas condiciones. Esta posición permite dirigir la flexión y las rotaciones sosteniendo la pierna con el brazo del kinesiterapeuta o el hueco de su axila, lo cual deja las manos libres para el masaje (fig. 36). • Decúbito contralateral Además de una menor estabilidad, el abordaje es restringido y su interés reside solamente en dos puntos: por un lado el masaje de la región lateral, cuya puesta en tensión puede ser acentuada por una aducción de cadera; por el otro el juego de estiramiento de los músculos poliarticulares anteriores y posteriores. Este último punto obliga al terapeuta a pasar por detrás o por delante del paciente y a sostener su pierna (fig. 37). • Posición sentada En realidad es una adaptación de Permite al paciente un mejor control activos eventuales y, por lo tanto, se cuando el masaje se acompaña de un ción muscular o articular.

la posición dorsal. de los movimientos justifica sobre todo trabajo de reeduca-

Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos Si bien los tegumentos del muslo no requieren ningún comentario particular, hay que prestar más atención a los de la rodilla. La movilidad tisular necesaria para el juego articular, la frecuencia de las adherencias, infiltrados, induraciones, hacen indispensable el masaje movilizador de los tegumentos. Comprende sobre todo fricciones de los plapágina 25

nos superficiales, maniobras de «plegar-rodar» o de tipo Wetterwald, amasamientos y «trazos estirados». La colocación de la rodilla en posiciones de flexión variable permite modular la tensión de los tejidos superficiales. • A nivel muscular El muslo es un conjunto de cuerpos carnosos voluminosos, mientras que la rodilla sólo comprende tendones y aponeurosis cuyo deslizamiento es la condición sine qua non de la movilidad. No se hablará del compartimiento interno, vinculado a la articulación coxofemoral. — Compartimiento anterior: el cuádriceps es ciertamente el volumen muscular más fácil de aprehender. No obstante, hay que tomar la precaución de comenzar el masaje a nivel proximal, como para el recto anterior, y sobre todo prolongarlo especialmente a nivel de las inserciones distales: directas, cruzadas y arciformes, jugando con el deslizamiento de las bolsas serosas y el fondo de saco cuadricipital (cf infra). — Compartimiento posterior: es la localización de los isquiotibiales. Su masaje requiere maniobras amplias y simples a nivel carnoso. En cambio, hay que saber distinguir los tendones de la cara posterior de la rodilla y utilizar la colocación diferencial de ésta para aislarlos mejor. La porción corta del bíceps no integra, hablando propiamente, los isquiotibiales, pero se asocia con estos músculos. Su localización, baja y lateral respecto a la porción larga, puede ser masajeada de modo bastante selectivo empujando los dedos hacia la profundidad a nivel de la línea áspera del fémur. — Plano lateral: además del vasto externo, que forma parte del cuádriceps, el plano importante es el del tracto fibroso con función de tensor de la fascia lata. El cuerpo carnoso ha sido mencionado en el abordaje de la cadera, aquí se trata del plano tendinoso y especialmente de su inserción sobre el tubérculo infracondíleo de Gerdy. El bíceps, fácilmente identificable gracias a la cabeza fibular, puede ser masajeado con el compartimiento posterior o integrarse en un trabajo más relacionado con la cara lateral de la rodilla. El masaje comprende maniobras de MTP, fricciones diversas y rotaciones variables, además de la posición de la cadera. — Plano interno: está representado por el sartorio, el recto interno y el semitendinoso. Estos músculos fueron abordados con el compartimiento correspondiente, pero a nivel de la rodilla forman el plano tendinoso aplastado de los rotadores internos que se masajean con fricciones y maniobras de deslizamiento, jugando con esta rotación así como con la flexión-extensión de la rodilla. • A nivel capsuloligamentario La gran bolsa articular de la rodilla con su fondo de saco subcuadricipital es objeto de un masaje que retoma las mismas maniobras que para el plano cutáneo pero más en contacto con el hueso. Se describen así maniobras «de la serosa», que consisten en «trazos estirados» rodeando circularmente la rótula, fricciones ejecutadas con toda la palma o más puntuales. En la región del fondo de saco subcuadricipital, la mano, en apoyo transversal, realiza vaivenes en fricción para movilizar el plano muscular apoyado sobre el fémur. Asimismo, hay que señalar, a ambos lados de la rodilla, la zona denominada «rampa capsular de Chevrier» donde las fijaciones son rápidamente perjudiciales y requieren las mismas maniobras que el fondo de saco, ejecutadas generalmente con la yema de los dedos (fig. 38). La articulación tibiofibular, a menudo olvidada ya que está vinculada funcionalmente al tobillo, lo está anatómicamente a la rodilla por las inserciones del bíceps femoral y del ligamento lateral externo. El masaje comprende también maniobras de fricción periférica a nivel de la interlínea y se alterna con movilizaciones. página 26

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La mano distal realiza una fricción vertical sobre las rampas capsulares femorales.

Pierna, tobillo, pie Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal Para la pierna es una buena posición, el masajista se ubica homolateralmente y puede eventualmente flexionar la rodilla del enfermo para tener acceso a la totalidad de la pantorrilla. En cambio, para masajear el compartimiento anterolateral de la pierna es más conveniente la posición contralateral. Para el pie, es una posición excelente ya que permite un buen abordaje de todas las caras. Una variante consiste en poner el pie fuera de la camilla o colocar un almohadón debajo de la pierna para mejorar el abordaje del talón y de las zonas retromaleolares. El masajista, parado o sentado, debe poder ubicarse por dentro, por afuera o en el eje del pie según su objetivo. • Decúbito contra u homolateral Si bien la ausencia de compartimiento interno en la pierna hace inútil la posición en decúbito homolateral, es interesante para el abordaje del tobillo y del pie. En cambio, la posición contralateral se utiliza con mayor frecuencia ya que permite el abordaje del compartimiento anterolateral de la pierna y, por otra parte, por la frecuencia de las patologías ligamentarias laterales del tobillo. • Decúbito ventral Es la posición de predilección por dos objetivos: por un lado para masajear todo el compartimiento posterior de la pierna así como la región plantar del pie; por el otro para colocar la totalidad del segmento en declive, gracias a una flexión de la rodilla, en caso de trastornos tróficos en esta zona. Además, el decúbito ventral permite adaptaciones movilizadoras interesantes a nivel del tobillo y el pie. • Posición sentada Es posible a condición de que el paciente esté sentado a cierta altura (camilla) y que su pie se apoye sobre el muslo del kinesiterapeuta, que también debe estar sentado. La pierna estrictamente colgante no permite un abordaje fácil del segmento. Aquí también el masajista debe poder ubicarse de un lado o del otro. Una variante de esta posición consiste en sentar al paciente a una altura normal, con el pie apoyado en el piso o más exactamente en una pelota. El masaje es así dirigido por el profesional y ejecutado por el mismo paciente, hecho interesante cuando se trata de una situación que el interesado debe practicar cotidianamente. Que la pelota sea flexible o dura, que se busque una movilidad o no, que el masajista mantenga cierta resistencia o no, son variantes que pueden sumarse a una reactivación muscular fina y poderosa con carácter de automasaje, de autoestimulación. Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos Son de tres tipos. La piel dorsal, fina y móvil, se masajea sobre todo en función de las alteraciones que pueda pre-

Kinesiterapia

MASAJES

sentar. La piel plantar se divide en dos tipos: la correspondiente a los puntos de apoyo, muy gruesa, callosa, no móvil, y la que se encuentra fuera de los puntos de apoyo, de relieve más fino. El masaje de todo el «colchón» plantar exige una posición particularmente cómoda para el masajista ya que su duración puede producir rápidamente fatiga. Este masaje es rico en resonancias propioceptivas y reflejas, lo cual puede constituir su objetivo específico y dar lugar a sesiones basadas totalmente en el masaje podálico. Independientemente de las cartografías reflejas de origen oriental, el masaje del pie provoca siempre un bienestar muy particular. Las modificaciones sensoriales inmediatas son tales que el paciente, cuando se levanta y da los primeros pasos, queda sorprendido a menudo por el cambio observado. Este hecho es de particular importancia para los pacientes que guardan cama, privados de este sustento sensorial. • A nivel muscular Se distinguen cuatro compartimientos — Músculos del compartimiento anterior: el masaje del tibial anterior, como el del extensor largo de los dedos del pie, es fácil teniendo en cuenta sus cuerpos carnosos subcutáneos, sus tendones fáciles de seguir. El terapeuta realiza fricciones y maniobras de deslizamiento controlando simultáneamente la posición del pie. El extensor largo, propio del dedo gordo tiene un pequeño cuerpo carnoso, oculto por los dos precedentes, y su masaje se practica a menudo con las yemas entre estos dos músculos. El masaje del tendón, en cambio, no tiene ninguna particularidad. — Músculos posteriores de la pierna: comprenden dos grupos musculares repartidos en tres planos. El gastrocnemio es el más superficial y poliarticular. Su masaje, que comprende a menudo amasamientos a nivel de su voluminoso cuerpo carnoso, no debe descuidar la unión con el tendón de Aquiles. Independientemente del juego del tobillo, es útil movilizar la rodilla para variar su tensión (fig. 39). El plano medio, correspondiente al músculo sóleo, es más delicado de aislar. Se puede masajear a través del gastrocnemio, relajando este último a nivel de la rodilla, o bien abordándolo por debajo de sus dos cuerpos carnosos. Las maniobras consisten en presiones profundas con deslizamiento, fricciones, amasamientos profundos. Común a este conjunto, el tendón de «Aquiles» debe ser masajeado de un extremo al otro, poniéndolo simultáneamente en tensión activa o pasiva, con MTP sobre la inserción. La capa profunda corresponde a los músculos retromaleolares internos. La parte carnosa sólo puede ser abordada muy indirectamente a través de los planos precedentes, con maniobras apoyadas pero prudentes debido al paquete vasculonervioso posterior. Los tendones pueden ser alcanzados desde el surco retromaleolar interno si no está muy infiltrado, y en todo caso en su parte submaleolar. Las maniobras consisten en «trazos estirados», pulido, presiones con deslizamiento y fricciones. — Músculos del compartimiento lateral de la pierna: su cuerpo carnoso es fácil de masajear: peroneo lateral largo en la parte alta y peroneo lateral corto en la parte baja de la pierna. El tendón del corto puede ser masajeado hasta la inserción y el del largo hasta el cuboides, el resto del trayecto no puede ser abordado directamente pero puede ser objeto de un masaje profundo con solicitaciones activas y movilización articular. — Músculos intrínsecos del pie: se reparten en cuatro zonas. El extensor corto de los dedos del pie (pedio), único músculo dorsal, es fácil de abordar: cuerpo carnoso subcutáneo y tendones detectables entre los del extensor largo de

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La planta del pie contra el muslo del terapeuta y la flexión de la rodilla permiten modular el estiramiento del tendón de Aquiles y del gastrocnemio, incluso solicitarlos.

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La toma denominada «en cuna» deja la mano libre para el masaje de la parte posterior del abductor del dedo gordo.

los dedos del pie; las maniobras del masaje deben ser muy localizadas así como la solicitación. Los músculos internos, destinados al dedo gordo, requieren un masaje casi palpatorio: abductor del lado interno (fig. 40) y los otros en plantar. Los músculos laterales, destinados al dedo pequeño, requieren el mismo tipo de maniobras; no obstante, la poca corticalización dificulta las eventuales solicitaciones activas. El resto del paquete muscular intrínseco requiere un masaje minucioso del arco plantar en profundidad. Puede ser ejecutado como automasaje cuando el paciente hace rodar su pie sobre una pelota de tenis, pero hay que enseñarle a detallar cada zona a masajear. Debe señalarse que los músculos interóseos dorsales deben ser abordados por los espacios intermetatarsianos desde la cara dorsal. • A nivel capsuloligamentario El masaje de las interlíneas articulares del pie es posible en las partes dorsal y laterales. Requiere un buen reconocimiento y movilizaciones finas asociadas para abrir y cerrar los espacios articulares, hacer deslizar los elementos, incluso poner en tensión tal o cual zona capsular o ligamentaria. Las maniobras de base son las fricciones y el MTP. • A nivel venoso La «plantilla de Lejars» justificó durante mucho tiempo el masaje de la planta del pie como elemento favorecedor del retorno venoso. Se trata de una hipótesis que data de 1881 y que fue desmentida más tarde [21, 33]. No obstante, Lejars tuvo el mérito de haber evocado por primera vez la «bomba venosa» del pie y la influencia de las presiones sobre ella. Por lo tanto, este masaje mantiene su interés, especialmente respecto a la red vascular profunda, cuando se asocia a los estiramientos aponeuróticos y a la activación muscular. Las maniobras deben asegurar un drenaje a ritmo y velocipágina 27

dad lentos, desde los dedos y el talón en dirección de los bordes del pie: la red profunda se evacúa por adentro, la red superficial se evacúa por detrás del maléolo lateral (vena safena externa), o bien por delante del maléolo interno (vena safena interna).

Tronco

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El apoyo de la cabeza sobre el muslo del terapeuta permite asociar movilidad y masaje.

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El masaje denominado en «slack» está facilitado por el apoyo móvil de la cabeza.

Para muchos el masaje del tronco es ante todo el de la columna vertebral, objeto de todos los temores y todos los mitos. Sin negar el papel primordial de este eje neurálgico, el tronco comprende también la zona anterior del tórax y el abdomen tanto muscular como visceral. Cuello Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal La posición es interesante ya que permite una comodidad espontánea para el paciente y al mismo tiempo corresponde a una buena disponibilidad terapéutica para el profesional. Pequeño almohadón o no bajo la cabeza, esta posición permite un abordaje de todas las caras del cuello. El kinesiterapeuta puede ubicarse de un lado o del otro o a la cabecera del paciente. Una variante consiste en colocar la cabeza fuera de la camilla, a condición de que ésta descanse sobre el muslo del terapeuta, tanto para dar seguridad al paciente como para disponer de un punto de apoyo suplementario para movilizar la cabeza mientras se masajea (fig. 41). • Decúbito contra u homolateral De un lado o del otro se trata de abordar el cuello lateralmente. La cabeza se apoya de preferencia sobre un almohadón para mantener axial la columna vertebral, salvo si se quiere imponer una inflexión lateral. Esta posición estable puede reemplazarse por una adaptación dinámica que necesita un apoyo de la cabeza fuera de la camilla, sobre el muslo del kinesiterapeuta, el cual está sentado en un taburete a la altura de la cabeza del paciente (fig. 42). El gran interés de esta posición reside en la movilización completa de la columna cervical a partir únicamente de la movilidad del muslo del masajista. Para lograrlo, éste debe apoyar su antepié sobre un escabel y utilizar el movimiento de flexiónextensión del tobillo, así como el retroceso o avance del taburete por simple inclinación. El masaje involucra toda la región lateral y posterior del cuello; la solicitación muscular asociada es provocada por la desaparición del apoyo del muslo. Este juego de posiciones permite lo que Dolto denominó el «masaje en slack» [11], es decir en situación de relajación electiva. Hay que destacar que el apoyo de la cabeza también puede lograrse con el brazo del masajista, pero, además de la fatiga que implica, lo priva de una mano para la práctica de las maniobras. • Decúbito ventral La posición se utiliza frecuentemente en la medida en que expone la parte raquídea del cuello. En cambio, el mantenimiento de la cabeza es incómodo: para que permanezca en el eje, es necesario apoyar la frente sobre las manos o colocar la cara en un agujero previsto a este efecto en la camilla o incluso, menos bien, en un almohadón. Si no, el paciente debe doblar la cabeza de costado, lo cual no siempre es fácil sobre todo para las personas de edad avanzada o rígidas. El kinesiterapeuta debe poder girar a 180° de un hombro al otro y acceder así a la totalidad de la zona posterior (fig. 43). Además, esta posición es poco propicia para las movilizaciones simultáneas. Se trata por lo tanto de una opción esencialmente estática, destinada a un abordaje exclusivamente posterior, amplio, siempre y cuando no resulte incómodo. página 28

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Ejemplo de calce de la cabeza (respetando la nariz y la respiración) y de los huecos axilares en posición ventral.

• Posición sentada A veces se utiliza con el objeto de efectuar un menor esfuerzo, lo cual es criticable. En cambio, permite una especificidad: la de una posición de función, con el cuello en carga. Se puede optar por una puesta en carga total o parcial si la cabeza tiene un apoyo anterior o posterior (fig. 44). El masajista se ubica por delante, lateralmente o por detrás del paciente; cada posición pone de manifiesto una u otra cara del cuello. El masaje con control activo del mantenimiento cervical es particularmente interesante en la medida en que permite disociar la tonicidad de los músculos antigravitatorios raquídeos de los de la cintura escapular. El masaje dirige así la función de reprogramación sensoriomotora, subrayada a justo título por ciertos autores [11, 14, 43]. Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos La piel se masajea sobre todo por adelante, a nivel de eventuales abordajes quirúrgicos sobre la tiroides. En la cara

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MASAJES

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El masaje con puesta en carga exige un buen mantenimiento del paciente (respaldo o apoyo de los antebrazos sobre el muslo del terapeuta).

posterior, además de las cicatrices de intervenciones sobre la columna, se encuentran zonas de infiltrados predominando en C7. Las maniobras, basadas en «trazos estirados», «plegar-rodar» y otras, deben asociar estiramientos mediante la movilidad cervical asociada. • A nivel muscular Las localizaciones dependen totalmente del reconocimiento palpatorio de los músculos. El masaje puede ser extremadamente preciso utilizando, por ejemplo, la posición dorsal para la parte anterior y la lateral para el resto. — Por delante se encuentran, además del esternocleidomastoideo, los pequeños músculos supra y subhioides. Su masaje es útil en las afecciones de la estática cervical y en el trabajo sustitutivo de la motricidad de las articulaciones temporomandibulares. — Por detrás se encuentra el grupo posterior de los extensores, profundos como los espinales o más superficiales como los esplenios y los trapecios. — Lateralmente se encuentra, de arriba hacia abajo, el esplenio de la cabeza, el angular del omóplato (oblicuamente) y el grupo de los escalenos que se extienden hacia las dos primeras costillas. El reconocimiento de las apófisis transversas de las vértebras permite un masaje puntiforme de las inserciones, con prudencia teniendo en cuenta las emergencias radiculares a este nivel. • A nivel capsuloligamentario Los principales elementos son el tabique cervical, por detrás, y el abordaje capsuloligamentario de los macizos articulares posteriores. La puesta en tensión de estas interlíneas, gracias a una movilización específica suave, permite una buena aprehensión de estas estructuras. La ligera flexión libera el juego de las cigapófisis posteriores, la inclinación facilita la abertura de las interlíneas y el masaje las aborda deprimiendo los músculos posterolaterales del cuello (fig. 45). En este tipo de masaje, son las yemas de los dedos las que realizan la maniobra con mayor probabilidad de precisión palpatoria, mientras que el resto de la mano o el antebrazo aseguran una buena relajación muscular circundante. Espalda Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal La posición parece sorprendente, no obstante, es particularmente interesante: el enfermo está en una posición cómoda sobre la espalda y el kinesiterapeuta desliza lateral-

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Movilización específica y masaje permiten una acción muy localizada sobre las articulaciones cervicales.

mente sus manos a ambos lados de las apófisis espinosas dorsales. Las maniobras consisten en fricciones sobre los surcos paravertebrales y presiones con deslizamiento remontando progresivamente a lo largo del segmento torácico. La presión de las yemas debe resultar de un empuje global de los miembros superiores del masajista y no de una flexión de los dedos. Es conveniente que el ritmo masoterapéutico se acople al ritmo respiratorio del paciente a fin de utilizar la relajación espiratoria para el empuje en extensión de la columna. Es posible pedirle al enfermo que se aleje de los dedos o que empuje, según la búsqueda terapéutica. Este masaje, forzosamente limitado y ejecutado a un ritmo lento debido a la masa corporal a manejar, es muy bien percibido; sobre todo porque permite asociar, antes o después, el masaje de la parte anterior del tronco, a menudo olvidado, y el trabajo respiratorio. • Decúbito contralateral Esta posición es interesante en la medida en que permite abordar todo un hemitórax, por sus tres caras. Las variantes consisten en abrir más o menos los espacios intercostales, por ejemplo por medio de un almohadón colocado bajo el otro hemitórax, y utilizando la abertura comunicada por la separación del brazo. Se puede asociar una rotación más o menos importante, a veces incluso un enroscamiento completo del hombro libre hacia adelante, lo cual provoca un deslizamiento de la escápula y libera toda la zona costal posterior que estaba recubierta por el hueso. Es el mejor modo de masajear la musculatura de esta zona (fig. 46). • Decúbito ventral Es la posición considerada como «estándar» ya que expone lo esencial del tórax posterior y de la columna. Además hay que señalar que esta última polariza demasiado a menudo toda la atención y que el masaje debe saber liberarse de este eje mediano para abordar también las partes laterales, conjuntamente con el abordaje del tórax anterior. • Posición sentada La posición más común consiste en sentar al enfermo frente a una mesa sobre la cual puede acodarse. El masajista se ubica por detrás, de preferencia sentado sobre un taburete alto, y puede así masajear toda la espalda desplazándose hacia la izquierda o hacia la derecha. Esta posición es poco interesante si se utiliza tal cual sólo porque dispensa de una instalación costosa o porque corresponde a cierta rutina. En cambio, desplazando ligeramente hacia atrás el asiento del paciente, permite colocar la región dorsal en extensión sin riesgo de desbordar a nivel lumbar. Debe destacarse que en una paciente se puede evitar que caiga el sostén apoyando el pecho sobre un almohadón colocado sobre sus muslos. Pueden preverse posiciones anexas de los brazos (fig. 47). El otro interés de esta instalación es no oprimir el tórax entre el plano de la mesa y las presiones manuales del terapeuta, página 29

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En posición de tres cuartos, el deslizamiento escapular facilita el acceso a la musculatura posterior.

Un trabajo tridimensional puede ser asociado al masaje que se transforma en un verdadero modelado torácico.

mismo tiempo, debe tenerse en cuenta la respiración para facilitar la relajación y acentuar la plasticidad torácica. Como ya se ha mencionado, no hay que limitarse a las posiciones estándar: hay que saber moverse alrededor del tórax para seguir un trayecto muscular, tanto si se trata del serrato mayor como de los intercostales. Asimismo, puede ser útil pedirle al paciente que refuerce la presión de la mano moviéndose ligeramente: esto implica un buen reconocimiento sensorial y una capacidad de orientar y dosificar una respuesta muscular adaptada. 47

Además del abordaje amplio y del interés de una puesta en carga parcial, esta posición permite diversos ajustes.

lo cual constituye siempre un peligro para la integridad de las costillas. La colocación horizontal o no de la pelvis y la de los miembros superiores en apoyo o no permiten variar el estado de tensión pasiva de las partes blandas posteriores. En esta misma línea, se puede instalar al paciente sobre un taburete, estando el masajista parado o sentado a un nivel más alto y lateralmente al paciente, con los pies apoyados en un escabel. El enfermo se apoya entonces sobre el muslo del masajista, que puede así masajear y movilizar al mismo tiempo, prácticamente en los tres planos del espacio (fig. 48). Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos A este nivel el masaje puede requerir maniobras amplias y envolventes e incluso utilizar el contacto de los antebrazos. El terapeuta debe poder desplazarse lateralmente y a la cabecera del paciente. Se puede señalar que las maniobras descendentes a lo largo de los surcos paravertebrales son generalmente más sedantes que las ascendentes. Aparte de estas maniobras amplias, el masaje comprende un trabajo localizado, o bien «trazos estirados» que remontan más allá de la «construcción de base» en las técnicas de orientación refleja. • A nivel muscular Contrariamente a lo que se podría creer, el masaje muscular dorsal no es simple. En efecto, si bien es fácil realizar presiones con deslizamiento sobre las capas musculares superficiales, resulta mucho menos evidente aislarlas y llegar a las capas más profundas. Por lo tanto, la solución es a la vez acentuar ligeramente la presión en función de la profundidad y realizar un buen reconocimiento gracias a la contracción muscular. Masaje, estiramientos y movilización plurisegmentaria se conjugan para producir un acto armonioso que supera el simple frotamiento de la espalda. Al página 30

• A nivel capsuloligamentario El masaje no puede llegar al plano articular, demasiado profundo, pero puede aproximarse y utilizar movilizaciones «específicas» para provocar deslizamientos-aberturas de las interlíneas, practicando simultáneamente maniobras sedantes, punteadas, vibradas. Los dos sectores son el de las apófisis posteriores, a un dedo y medio de la línea de las espinosas, y el de las articulaciones costotransversales, entre dos dedos y dos dedos y medio para situar la unión. El juego asociado del conjunto del tórax mejora los resultados del masaje. No obstante, hay que evitar una acción localizada demasiado intensa y prolongada que puede saturar la tolerancia capsular. Tórax anterior Es una región del cuerpo a menudo olvidada por el masaje. En la mujer, el pecho hace evitar la zona, tanto por su volumen como por el uso de sostén del cual no se sabe cómo disponer. En el hombre, dejando de lado los pectorales, de volumen variable, es el hecho de tener sólo «piel y huesos» y a veces incluso un sistema piloso que molesta al masajista. Estas dificultades pueden resolverse perfectamente de modo que sea posible aprehender el conjunto de la mecánica respiratoria: músculos, cartílagos, movilidad costal alimentada por el masaje. Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal Globalmente es la posición que ofrece el mejor abordaje y da mayor libertad al paciente. El kinesiterapeuta debe poder desplazarse de un lado al otro así como a la cabecera del enfermo. Por razones de comodidad puede ser necesario un almohadón bajo la cabeza y los brazos deben colocarse con las manos en las caderas para permitir el acceso a las partes laterales. La movilidad de los miembros superiores permite modificar la abertura torácica y la movilidad producida por el masaje se acopla perfectamente a la de las costillas. • Decúbito contralateral Esta posición se adapta perfectamente al abordaje de un hemitórax. Sus posibilidades son idénticas al decúbito dor-

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sal pero, unilateral, agrega la extensión posterior del mismo segmento, lo cual permite un masaje integral del hemitórax. También puede utilizarse la movilidad del brazo. • Decúbito ventral Se vuelve al abordaje «dorsal», es decir raquídeo. En realidad, es anormal abordar la columna vertebral sin su complemento costal y viceversa (ver Espalda). • Posición sentada La posición sentada estricta es poco práctica, pero la variante semisentada constituye una situación intermedia con el decúbito dorsal. Puede ser necesaria en personas que no soportan la posición horizontal por razones respiratorias o cerebrales. También puede ser una manera de situar el masaje en una posición funcional que podría permitirle al paciente tomar mejor conciencia de lo que siente (participación activa: estática o dinámica).

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El apoyo del codo en el surco deltopectoral del terapeuta permite solicitar simultáneamente el serrato mayor.

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El calce de la muñeca en el hueco axilar del terapeuta permite individualizar y solicitar manteniendo las manos libres para masajear.

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El masaje de las zonas costocondroesternales tiene en cuenta los movimientos respiratorios y el sostén del miembro superior homolateral.

Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos Están involucrados en todos los operados torácicos o de las glándulas mamarias en la mujer. El masaje toma aspectos extremadamente variables según las patologías, pero el objetivo común es la recuperación de una buena plasticidad de los tegumentos. Pueden utilizarse todas las maniobras y, para ganar en extensibilidad, el estiramiento debe realizarse a partir de los hombros. Próximo a este nivel superficial, el DLM se practica a menudo después de mamectomías. • A nivel muscular Se deben mencionar dos grupos musculares. — Músculos vinculados al hombro: pectoral mayor y serrato mayor, pertenecen tanto al hombro como al tórax. Para el serrato mayor, la posición contralateral ofrece el mejor abordaje. El masajista se sienta de modo que quede a nivel del hombro, coloca el codo del paciente contra sí, lo cual le permite empujar el hombro hacia atrás y descubrir así una mayor extensión del músculo, o pedirle al paciente que lo empuje haciendo contraer el serrato mayor (fig. 49). Además, esta posición permite despegar el borde espinal de la escápula para poder masajear la inserción posterior del músculo en los casos favorables. Para el pectoral mayor, la posición dorsal parece más indicada. En efecto, el masaje debe poder efectuarse en diferentes situaciones de estiramiento de cada uno de los haces mediante abducción y rotación lateral (fig. 50). — Músculos costales: se trata de los intercostales y el subclavio, a los cuales se puede agregar las inserciones altas de los músculos abdominales. El masaje es lineal, con «trazos estirados» en los espacios intercostales, y puede ser efectuado con varios dedos mediante maniobras en «peine». • A nivel capsuloligamentario Si se exceptúan las articulaciones posteriores, vistas con la región dorsal, queda por mencionar la unión esternocondrocostal. No se trata de un conjunto capsuloligamentario sino de una unión cartilaginosa cuya movilidad debe buscarse con suavidad, acoplada a la respiración y provocada por el acto masoterapéutico. La posición dorsal es la indicada, el kinesiterapeuta masajea a lo largo de una o varias costillas hacia adelante y acentúa así el movimiento costal, ayudando a subir la costilla superior o a bajar la inferior. La maniobra se termina a nivel condral tomando parcialmente la porción cartilaginosa para acompañar el movimiento global (fig. 51).

Observaciones Las maniobras sobre las costillas deben ser precisas para ser eficaces y a la vez muy prudentes para no sobrepasar la tolerancia de plasticidad costal que nunca se conoce con anticipación. Región lumbar Abordaje por posiciones • Decúbito ventral Posición casi estándar debido a la buena exposición de la zona a masajear, debe permitir que el kinesiterapeuta se página 31

ubique de un lado o del otro, incluso a la cabecera del paciente (fig. 52). Las variantes consisten en colocar un almohadón bajo el vientre para disminuir la lordosis (a menos que la camilla sea modulable), a veces incurvar al paciente lateralmente si se quiere relajar un lado de la columna o tensar el otro. La fuerte adhesión anatómica de la región lumbar requiere maniobras penetrantes, que pueden verse dificultadas por un almohadón abdominal demasiado alto, salvo que se busque lo contrario. Más raramente, puede ser necesario acentuar la lordosis, especialmente para llegar a mayor profundidad; en este caso el enfermo se apoya sobre los codos o se instala con un almohadón bajo las axilas y el tórax. • Decúbito contralateral El inconveniente es no tener un abordaje simétrico y sólo privilegiar un costado. En cambio, una ventaja considerable de esta posición es la posibilidad de acoplar, más o menos simultáneamente, todas las movilidades de este segmento, lo cual no es posible de otro modo. El enroscamiento de la región lumbar se obtiene gracias a la flexión de las coxofemorales y el movimiento de balanceo pelviano resultante; la rotación, gracias a la oposición entre el retroceso de la cintura escapular y el avance de la cadera superior; por último, la flexión lateral se alcanza gracias al descenso del ala ilíaca o al ascenso del isquion de la cadera superior. Estas maniobras se realizan mediante apoyo de los antebrazos sobre el paciente mientras que las manos conservan su disponibilidad para el masaje local. • Decúbito dorsal La elección puede parecer sorprendente y sin embargo, aunque limitado, su interés es considerable. La comodidad del paciente se obtiene fácilmente: almohadón bajo las rodillas u otro, posición confortable de la cabeza. Se puede aprovechar esta buena relajación colocando las manos lateralmente hasta llegar a nivel de las apófisis espinales, uni o bilateralmente según la contextura del masajista. En función de esto, éste puede ubicarse también en la cabecera o desplazado de costado; puede abordar la zona lumbar ya sea homolateralmente y colocar sus manos en los surcos paravertebrales, ya sea contralateralmente y utilizar la inercia del cuerpo del paciente para dosificar la presión de las maniobras. Éstas son limitadas pero permiten una buena acción local, a condición de hacer partir los propios movimientos de la cintura escapular y no de los dedos. Se le puede solicitar al paciente que apoye o que se aleje del contacto, sobando al mismo tiempo la musculatura (fig. 53). • Posición sentada Es una posición de progresión debido a la carga que pesa sobre la columna lumbar y también una posición en la cual se puede jugar más fácilmente en las tres dimensiones: un brazo sirve para sostener al paciente, generalmente a nivel de su cintura escapular, el otro para masajear (fig. 54). Es posible una opción intermedia apoyando al enfermo contra una mesa, lo cual disminuye las movilidades pero permite todavía variantes en ante o retroversión de la pelvis. El uso de un asiento giratorio, incluso de una pelota, aumenta las posibilidades considerablemente, pero éstas deben manejarse con parsimonia para no diluir el interés de la posición. Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos La región lumbar posee tegumentos gruesos, naturalmente adherentes y poco móviles, salvo variaciones morfotipológicas. Por lo tanto, no se trata de «flexibilizar» sino simplemente de recuperar una plasticidad fisiológica cuando existen cicatrices retráctiles, induraciones dolorosas, etc. El trabajo con «trazos estirados» originado en el «masaje reflejo» ofrece un buen ejemplo de masoterapia de esta zona. página 32

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Esta posición «clásica» permite un acceso muy amplio de la región.

El masaje lumbar en posición dorsal solicita fácilmente un ajuste propioceptivo, variable según la posición de los miembros inferiores.

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El terapeuta debe tener una posición muy confortable para asumir un masaje movilizador de la región lumbar.

• A nivel muscular A este nivel, la musculatura es en gran parte aponeurótica, gruesa, compacta y por lo tanto poco accesible a la movilidad. El masaje se orienta entonces hacia dos objetivos: el trabajo de las zonas carnosas de los espinales y de los cuadrados lumbares, jugando con los diferentes trayectos musculares, y el masaje de las zonas más fibrosas, inserciones a lo largo de las crestas ilíacas, de las apófisis espinosas y en el ángulo iliolumbar. La puesta en tensión pasiva se realiza más fácilmente en posición lateral modulando el enroscamiento lumbar y sobre todo la posición rotatoria gracias al juego de las dos cinturas, pelviana y escapular (fig. 55). • A nivel capsuloligamentario Aquí reside todo el interés de las movilizaciones específicas, articulación por articulación, unidas a la masoterapia. La

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MASAJES

Esta posición clásica permite un ajuste bastante fino de las solicitaciones impuestas por el masaje.

colocación diferencial se maneja por técnicas apropiadas (remitirse a este tipo de práctica) practicando simultáneamente masajes localizados y progresivamente profundos alrededor de las articulaciones posteriores. La solicitación activa asociada permite orientarse hacia un reajuste del equilibrio tónico garante de los resultados adquiridos. El masaje se basa en presiones estáticas, fricciones y sobados localizados. Observaciones La región lumbar está esencialmente centrada en la estabilidad y no parece razonable esperar una «flexibilidad» de los tejidos que no se puede encontrar en dicha región. Por lo tanto, es inútil realizar maniobras de «palpar-rodar» demasiado intensas más allá de cierta búsqueda de libertad de los tejidos respecto a las normas del paciente. Zona sacropelviana Hay que decir, como preámbulo, que esta zona es generalmente ignorada por el masaje. A menudo la «pelvis» sólo se aborda indirecta y parcialmente: es decir, lateralmente, a nivel coxofemoral, y por un acceso posterosuperior, a nivel sacroilíaco; la zona genitoanal queda reservada a patologías específicas. Ahora bien, existe una «movilidad» sacropelviana, mal percibida en el plano psicomotor, y cuyo papel es mecánicamente capital ya que la pelvis es el elemento dirigente fundamental de la columna, lo que Dolto llamaba el «pivote» [13]. Debe buscarse una buena percepción propioceptiva de este sector por la elaboración de movimientos que se originen en la pelvis y el masaje es un elemento de base en este trabajo. Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal La posición expone el bajo vientre, la zona sexual (cubierta) y las caderas, por lo que el masaje parece bastante limitado. El interés mayor reside en que es fácil, gracias a una flexión de cadera, dirigir la movilidad de la pelvis. Por esta razón, el masajista puede utilizar tomas bilaterales, aunque no forzosamente simétricas, para masajear las fosas ilíacas externas y las crestas del hueso, terminando en la musculatura anterior de la cadera o descendiendo hasta los trocánteres mayores, incluso los isquiones (fig. 56). Es fácil solicitar el movimiento por presiones masajeantes y movilizadoras a la vez, renovando así el interés del paciente y su participación, dado que en esta posición no tiene un control visual de la zona. El bombardeo sensorial del masaje permite hacer pasar ejercicios difíciles, por ejemplo colocando una bandeja inestable sobre el sacro o simplemente un pequeño almohadón para acentuar el movimiento pivotante de la pelvis durante las maniobras. Asimismo, el apoyo o no de los pies es un elemento de graduación.

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La «conducción» sacropelviana por el masaje requiere a veces abandonar la camilla y realizar un trabajo en el suelo.

Teniendo en cuenta el objetivo del masaje, el paciente puede estar en slip, suficientemente fino y de formato reducido. Las maniobras son generalmente amplias, con deslizamiento, a veces con fricciones amplias, y no deben vacilar en provocar el movimiento de balanceo pelviano o cualquier otra movilidad deseada. • Decúbito contra u homolateral Esta posición se utiliza típicamente para el masaje localizado de una hemipelvis, a menos que el juego pelviano sea trabajado a partir de un apoyo lateral, la zona trocantérea, en cuyo caso el masaje retoma el estilo de trabajo de la posición precedente. • Decúbito ventral Esta posición es más estática pero permite un masaje relativamente apoyado de las zonas sacra, glútea, trocantérea e isquiática. El movimiento, aunque limitado, es posible y las maniobras del masaje son aptas para crear un movimiento de báscula entre el sector sacro y el ilíaco (fig. 57). Las maniobras consisten en empujar el sacro hacia adelante, como en la nutación, mientras que la mano «ilíaca» realiza maniobras de presión con deslizamiento tendiendo a provocar una «retroversión unilateral» del hueso coxal, que algunos denominan «posteriorización» del ala ilíaca, para no confundir con retroversión. El masaje en sentido inverso es fácil de imaginar. • Posición sentada Parece poco propicia dado que el enfermo está apoyado sobre su «fundamento». No obstante, la palabra «masaje» sigue siendo válida ya que debe tenerse en cuenta que las manos no son simples puntos de contacto que generan empujes o tracciones, como en las anteversiones y retroversiones, sino también «palpadores» que «interrogan» un sector mal controlado, estimulando una respuesta, interpelando un músculo o un punto preciso, totalmente en la línea del masaje. El kinesiterapeuta debe poder sentarse a una altura un poco más baja que su paciente y moverse alrededor de las cuatro caras, según el sector que se quiera tratar. Las manos se desplazan sobre todas las caras del conjunto pelviano invitando al paciente a sentir el gesto, imaginarlo, prolongarlo o, por el contrario, hacerle oposición. Es el «diálogo gestual», apreciado por Dolto, lo que caracteriza a esta posición en situación de función, es decir erigida. Se puede sumar un elemento de progresión, punto de transición del masaje a la reeducación gimnástica: el mismo abordaje puede considerarse para un paciente sentado en una pelota de reeducación. El movimiento resulta potencialmente incrementado, por lo cual hay que tener cuidado de no caer en un exceso movilizador: el interés sigue siendo el seguimiento y el control de la maniobra del masaje. página 33

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El masaje de la zona sacropelviana asocia masaje transversal profundo, micromovilidades, estiramientos de los planos aponeuróticos.

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El masaje asocia relajación muscular de los pelvitrocantéreos y respuesta tónica gracias a la colocación de los dedos.

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El masaje aborda el ala ilíaca mediante una colocación facilitadora de los muslos.

Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos Salvo excepción localizada, están tan poco involucrados que se justifica la observación vestimentaria: un slip o una ropa ligera no molesta el abordaje. • A nivel muscular La musculatura involucrada en el abordaje pelviano es la que dirige la cibernética local, es decir los elementos profundos como los pelvitrocantéreos. Si bien es posible abordarlos analíticamente, como se mencionó a propósito de la cadera, su abordaje también puede ser más global en este caso, con maniobras intensas, especialmente gracias al uso del puño en el masaje-movilización de esta zona. El paciente es invitado a sentir y reaccionar a los apoyos en el sentido deseado, lo cual genera el «diálogo gestual» entre el paciente y el terapeuta, basado en la percepción cinestésica (fig. 58). Este trabajo es típico del masaje del bloque sacropelviano debido a la importancia del segmento tratado y a las repercusiones que puede ser necesario manejar a nivel del tronco y los miembros. • A nivel capsuloligamentario La zona más importante es la que corresponde al rico paquete fibroso posterior, a nivel de las articulaciones sacroilíacas. Esta unión es una junta de absorción de movilidad, predispuesta para la micromovilidad, y no posee músculo motor sino un sólido empaquetamiento ligamentoaponeurótico. Las maniobras consisten en pulidos y fricciones, así como presiones con deslizamiento a lo largo de todas las salientes óseas lindantes con la interlínea. La puesta en tensión requiere movilizaciones o colocaciones variables; una de las más prácticas es el decúbito contralateral (fig. 59) que permite fácilmente estas variaciones. Hay que mencionar en segundo lugar la zona sacrococcígea, a menudo dejada de lado por razones psicológicas debido a la proximidad anal. No obstante, a veces es necesario intervenir, lo cual es posible por dos vías: por un lado el abordaje posterior subcutáneo, por el otro el anterior por vía rectal (que requiere un dedil). Las maniobras son generalmente fricciones y pulidos sobre los puntos dolorosos, a veces combinados con una ligera tracción descompresiva en el eje. El masaje sacrococcígeo puede acoplarse al uso de ultrasonidos sobre esta zona, especialmente sobre las inserciones de los ligamentos sacrociático mayor y sacrociático menor. Abdomen El masaje del abdomen puede tener como objetivo tanto el continente como el contenido. Estos dos aspectos, muscular y visceral, son interdependientes funcionalmente pero suelen disociarse en la terapia. Su abordaje presenta a menudo dos dificultades: por un lado la kinesiterapia (incluyendo el masaje) está confinada a menudo al aparato osteomuscular; por el página 34

otro el vientre, si no se integra en un contexto medicoquirúrgico, suele ser relegado a los aspectos comerciales de los cuidados estéticos, lo que es injusto. El masaje del vientre tiene tanta importancia como el del tórax o de otra región. Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal Es la posición más evidente ya que es la única que ofrece la totalidad del abordaje abdominal. No obstante requiere un mínimo de adaptación mediante almohadones o una camilla con planos regulables. La cabeza y el busto pueden estar levantados, los miembros inferiores a menudo están flexionados para permitir una mejor relajación de la musculatura abdominal y así evitar el fenómeno de «piel de tambor» cuya tensión impediría la buena penetración de los dedos. • Decúbito contra u homolateral Es una adaptación de la posición precedente. Consiste en hacer bascular la masa visceral hacia la camilla por su propio peso. El interés de tal maniobra es por un lado poner en tensión la cúpula diafragmática del lado de la camilla y por el otro aprehender mejor la musculatura lateral que queda así expuesta. La posición sentada no se utiliza prácticamente nunca. Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos Puede tratarse del masaje clásico de una cicatriz o de una masa celuloadiposa cuyas calidades mecánicas se intenta mejorar. Si bien el masaje «adelgazante» sigue siendo apreciado por el público general, se sabe que es más un deseo que una realidad, lo cual no quita interés al empleo del masaje en ciertos tratamientos adelgazantes, pero por otras razones, tanto psicológicas como metabólicas. • A nivel muscular Los músculos abdominales, a veces ocultos bajo una capa adiposa importante, pueden ser masajeados tanto global como individualmente. En el último caso, su estiramiento y con-

Kinesiterapia

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tracción permiten distinguirlos mejor. Se sabe que es más útil considerarlos según las direcciones de sus fibras que como entidades anatómicas individuales. Las dos grandes direcciones vertical y transversal están principalmente representadas por el recto del abdomen y el transverso; las dos grandes direcciones diagonales por los oblicuos mayor y menor. Se practican maniobras de fricción, amasamiento, presión con deslizamiento. Hay que prestar atención particularmente a las inserciones altas y bajas, que se olvidan habitualmente. Después de diastasis, abordajes quirúrgicos, aflojamientos, distensiones después de un embarazo, estos músculos requieren una recuperación trófica y tónica para la cual el masaje constituye un primer paso. Hay que precisar a este respecto que las paredes abdominales integran por arriba el diafragma, que no es objeto de masaje sino de un trabajo kinesiterapéutico, y por abajo el perineo, involucrado en los problemas del posparto y en el prolapso. Si el masaje de este músculo no se ha desarrollado especialmente es tanto por razones técnicas como psicológicas y porque su recuperación tónica, prioritaria respecto a la de los abdominales, se realiza mejor con otras técnicas. • A nivel visceral Existen algunos métodos (como el de Grossi, mencionado en las técnicas de masaje), pero, de manera general, se puede contar con una base que, sin imponer un «método», se traduce por cierto desarrollo que el terapeuta debe adaptar. El masajista debe ubicarse a la derecha del paciente por una razón: el asa cólica izquierda está relativamente oculta por la rejilla costal y para aprehenderla más fácilmente con los dedos, en cuanto sobresale, hay que ubicarse contralateralmente. Se describen clásicamente cuatro etapas. — Primera etapa: es un tiempo preparatorio que consiste en presiones con desplazamiento, inicialmente superficiales, luego profundas, respetando el sentido del peristaltismo intestinal. — Segunda etapa: aborda el colon y se descompone en tres secuencias que integran progresivamente las tres partes del colon. En efecto, por razones mecánicas evidentes, es lógico comenzar por abordar el colon descendente en primer lugar ya que está más cerca del orificio anal, de salida, a continuación incorporar el colon transverso, que lo precede, y por último el ascendente, en el cual comienza el tránsito a este nivel. La primera secuencia consiste en una serie de presiones profundas con deslizamiento, en el sentido peristáltico, ejecutadas con las dos manos alternadas. Según lo que se palpa se pueden intercalar maniobras muy localizadas denominadas de «desfragmentación» que, como su nombre lo indica, están destinadas a actuar sobre las zonas obstruidas del colon. Se utilizan también vibraciones punteadas y fricciones. Las maniobras se orientan hacia la sedación o la estimulación según se trate de un colon espástico o átono. La segunda secuencia incorpora el colon transverso, de modo similar, las dos manos alternan el movimiento con un tiempo de desfase. Por último, la tercera secuencia incorpora el colon ascendente, con las mismas modalidades, a excepción de la mano izquierda que no puede participar debido al cruzamiento de las manos (fig. 60). Observación: estas maniobras describen por lo tanto un triángulo invertido cuyos ángulos no deben ser olvidados de ninguna manera, al menos mientras las costillas y la vejiga lo permitan. Sobre este último punto, hay que aconsejarle al paciente que tome precauciones antes de la sesión para prevenir las ganas de orinar, de lo contrario la presión del masaje puede resultar molesta. — Tercera etapa: aborda el intestino delgado mediante variaciones de presiones estáticas. El terapeuta coloca sus

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El masaje del colon requiere una buena «flexibilidad» de las muñecas y no debe escamotear los ángulos.

dos manos una junto a la otra, con las puntas de los dedos superpuestas de modo que el conjunto se inscriba en un triángulo. Este debe ser más o menos amplio según la superficie abdominal del paciente. El contacto permanece fijo y el movimiento masajeante reside en una variación circular del apoyo, en el sentido de las agujas del reloj, es decir según la dominante peristáltica intestinal. El movimiento es lento, el apoyo pasa entonces de las yemas de los dedos al borde cubital de una mano, a continuación a los talones de la mano y por último al borde cubital de la otra mano. Esta maniobra provoca por lo general muy rápidamente «ruidos» intestinales y conviene tranquilizar al paciente que suele sentirse incómodo por estas sonoridades que no tienen nada de incongruente. Algunos pacientes por el contrario ven en ello la prueba de la eficacia rápida de las maniobras, eficacia que puede traducirse a menudo por una aceleración beneficiosa del tránsito. — Cuarta etapa: se vuelve a un abordaje global mediante un «masaje» abdominal, de un borde al otro y de arriba a abajo, pudiendo reanudar tal o cual aspecto en función de la reacción del enfermo. Observación: hay que señalar que un abordaje coherente de la región visceral debe asociar al masaje: respiración (especialmente ejercicios de Valsalva y chelai-diti), trabajo muscular abdominal, activación general. En el masaje visceral, además de las técnicas reflejas (ver este capítulo), algunos incorporan el masaje denominado «hepático». Consiste en un drenaje abdominal en el sentido «portal», al cual se asocian maniobras de compresión del hígado, terminadas por un «masaje» abdominal y un trabajo respiratorio. La compresión hepática se obtiene en un paciente sentado, al cual se le pide que «entre el vientre» con la inspiración para aumentar la presión y que se incline hacia adelante. El masajista se ubica por detrás del enfermo con sus dos manos superpuestas a nivel del hígado, es decir con los bordes cubitales de las manos encajados bajo la rejilla costal derecha. De este modo es el paciente quien dosifica la presión mediante la inclinación y la inspiración. Este masaje (o ejercicio) se practica al ritmo de la respiración del paciente y se repite varias veces a lo largo de una sesión.

Cabeza Cara El masaje de la cara fue considerado durante mucho tiempo como reservado a los cuidados estéticos. La frecuencia de los accidentes y por lo tanto de las cicatrices, las parálisis, los problemas mandibulares, sin hablar de los vínculos con la zona cervical, hacen que haya tomado la importancia que le corresponde en el abordaje corporal. página 35

Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal Es evidentemente la posición de elección. A veces es necesario levantar un poco el busto del enfermo por razones de comodidad, incluso colocar un pequeño almohadón bajo el occipucio. El kinesiterapeuta puede trabajar sentado y debe poder moverse alrededor del paciente.

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• Decúbito contra u homolateral Esta opción sólo se justifica cuando las maniobras deben localizarse lateralmente, como a nivel de una articulación temporomandibular. Es evidente que el decúbito ventral no permite el masaje.

El masaje muscular exige a veces el abordaje intrabucal y el uso de un dedil.

• Posición sentada La posición con el busto vertical es poco práctica, por lo general se trata de una posición sentada inclinada hacia atrás. Es decir un decúbito dorsal más levantado. El interés de esta variante es que permite acoplar masaje y respuesta muscular con el control de un espejo. Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos La totalidad de la piel está involucrada, tanto si se trata de cicatrices, de quemaduras o de heridas diversas. El masaje puede alternar tomas amplias, envolventes, de tipo rozamiento, o presiones con deslizamiento un poco más apoyadas, ejecutadas con la yema de los dedos, a veces con algunos dedos. El amasamiento permite despegar los planos superficiales y movilizarlos durante el masaje lo que conduce a la rúbrica siguiente ya que la musculatura, sobre todo cutánea, no permite diferenciar los planos cutáneo y muscular. La cara puede, como otras regiones del cuerpo, ser masajeada según técnicas «reflejas» y los «trazos estirados» siguen en líneas generales el trazado morfológico óseo y muscular. • A nivel muscular Los músculos de la cara se masajean analíticamente o por pequeños grupos. Un grupo aparte está constituido por los que tienen una inserción ósea, como el poderoso masetero. Los otros rodean los ojos, la boca o la periferia (frente, cuello, etc.). Hay que señalar que un buen abordaje de los músculos que rodean la boca obliga a masajear el buccinador (fig. 61) lo cual requiere un dedil. • A nivel capsuloligamentario El masaje temporomandibular supera el entorno articular de los cóndilos para involucrar la musculatura denominada «de sustitución» que participa en el mecanismo mandibular. En el plano capsuloligamentario, consiste en fricciones de tipo MTP sobre la interlínea, colocando la mandíbula en una posición determinada, especialmente con una abertura de boca suficiente para obtener el deslizamiento anterior que descubre parcialmente la parte condílea. Cráneo Hay poco que decir sobre el masaje del cráneo. Se consideran tres casos principales: el masaje de tipo reflejo por sus virtudes sedantes, especialmente en los cervicálgicos en fase aguda, el masaje en las neuralgias de Arnold y, en menor grado, en las cicatrices del cuero cabelludo. Abordaje por posiciones • Decúbito dorsal Puede utilizarse para el abordaje de la parte anterior del cráneo y de las partes laterales haciendo girar la cabeza a un lado o al otro. Indirectamente, cuando el masajista está sentado a la cabecera del paciente, es posible aprehender la parte posterior con las palmas de ambas manos. página 36

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La comodidad del paciente se logra gracias a la rodilla del terapeuta y a su mano frontal.

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El apoyo anterior y el sostén de los miembros superiores es un elemento de relajación incrementada.

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El masaje del cuero cabelludo puede utilizar tracciones y fricciones a partir del cabello.

• Decúbito contra u homolateral La única diferencia con la posición dorsal asociada a una rotación de la cabeza es una mejor estabilidad y menor fatiga por la postura. En cambio, la posición sólo permite un abordaje unilateral. • Decúbito ventral Posición práctica para el abordaje posterior, especialmente para las emergencias de los nervios de Arnold, así como para la mayor parte del cráneo. El inconveniente es, para algunas personas, el mantenimiento de la cara contra la camilla. • Posición sentada El enfermo debe estar sentado en un asiento bajo para que el terapeuta, sentado a una altura mayor, pueda dominar fácilmente la cabeza. El abordaje es bastante completo, exige simplemente un mantenimiento parcial de la cabeza por parte del paciente. En efecto, para limitar la fatiga, es conveniente proporcionarle un respaldo para apoyo posterior y durante el masaje hacer de modo tal que una de las dos manos pueda controlar más o menos el mantenimiento de la cabeza (figs. 62 y 63).

Kinesiterapia

MASAJES

Abordaje por estructuras • A nivel de los tegumentos Su abordaje se ve modificado por la presencia de cabello. Lejos de ser una molestia a menudo es un elemento complementario de las maniobras en la medida en que es posible utilizarlo, con suavidad, para realizar pequeñas tracciones sobre los tegumentos o fricciones muy localizadas. Para esto, hay que poder asir una pequeña mecha de cabello (si la longitud es suficiente), a nivel de la raíz, y sin soltarla masajear con un pequeño desplazamiento (fig. 64). Hay que destacar que el espesor subcutáneo, la calvaria, forma un verdadero casco protector extremadamente resistente gracias a una capa adiposa alveolar que se adhiere al hueso y limita la movilidad de la región superior. El masaje lento y apoyado es a menudo generador de relajación. • A nivel muscular Hay poco que decir salvo que el cráneo está rodeado por pequeños músculos cutáneos, por delante, atrás y lateralmente (occipitofrontal y temporales). En realidad, el masaje de estos músculos está condicionado por la poca movilidad cutánea y no puede disociarse del abordaje de la piel. No obstante, durante el masaje es posible solicitar una respuesta muscular, especialmente en el caso de heridas y adherencias patológicas.

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Cualquiera sea el modo de describir el masaje y de catalogarlo en las diferentes técnicas kinesiterapéuticas, se encuentra en este enfoque terapéutico una doble realidad. La de la espontaneidad de una maniobra aparentemente simple y aquella, menos evidente, de la búsqueda de sus indicaciones y variaciones: el masaje no se reserva ni a una zona del cuerpo, ni a una patología ni a un método terapéutico. Su pertenencia a la kinesiterapia y por lo tanto su práctica por los profesionales que son los kinesiólogos, sitúa al masaje en el arsenal terapéutico de la reeducación. A diferencia de la medicina, la cirugía, la odontología, la enfermería, donde el trabajo es rápidamente cuantificable, el masaje interviene en mejorías kinesiterapéuticas raramente inmediatas y, la mayoría de las veces, progresivas. El terapeuta, su técnica y el paciente comparten la responsabilidad de los resultados obtenidos. La práctica objetiva y las técnicas que han sido evocadas deben acompañarse de una percepción subjetiva, sesión tras sesión, permitiendo elaborar un plan de tratamiento nunca estereotipado. En resumen, si bien la práctica del masaje se basa en un conocimiento y una ciencia, la subjetividad de su dosificación es una cuestión de arte. Lejos de oponerse, estos dos polos se complementan imperativamente.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DUFOUR M. – Massages. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie - Rééducation fonctionnelle, 26-100-A-10, 1996, 32 p.

Bibliografía

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