Özel Martı Tıp Merkezi
Hasta Adı-
Soyadı:..................................................
452 Sk No:27 Konak-İZMİR
Mua.Prot.No
:................................................... TeleFaks: +90(232)483 08 09(pbx) :.................................................. Kurum Sicil No: 12355029 Sic./Tahs.No:.................................................
Mua.Tarihi SGK
GÖZLÜK REÇETESİ
SAĞ SOL SPH.
CYL.
A XIS
S PH.
CYL.
A XIS
UZAK/DAİ Mİ YAKIN Optik Tanı:
M.Ast g. ( )
Miy. ( )
H.Ast g. ( )
Hip. ( )
Mix. ( )
Prsp . ( )
CAM ÖZELLİĞİ Mine ral
Orga nik
Renk li
Kolo r
ET
Mine ral
Orga nik
Renk li
Kolo r
ET
PD:.............mm
Hastanın.................................................................nedeniyle......................................................c am kullanması gereklidir.
Oft.Op.Dr.Y.Turgut YAYLIM GÖZ Hastalıkları Uzmanı Dip.No: 3737 İhtisas No: 16033-20669
.......................................................................................................................................................
Özel Martı Tıp Merkezi
Hasta Adı-
Soyadı:..................................................
452 Sk No:27 Konak-İZMİR
Mua.Prot.No
:................................................... TeleFaks: +90(232)483 08 09(pbx) :.................................................. Kurum Sicil No: 12355029 Sic./Tahs.No:.................................................
Mua.Tarihi SGK
GÖZLÜK REÇETESİ
SAĞ SOL SPH.
CYL.
A
S
CYL.
A
CAM ÖZELLİĞİ
XIS
PH.
XIS
UZAK/DAİ Mİ YAKIN Optik Tanı:
M.Ast g. ( )
Miy. ( )
H.Ast g. ( )
Hip. ( )
Mix. ( )
Prsp . ( )
Mine ral
Orga nik
Renk li
Kolo r
ET
Mine ral
Orga nik
Renk li
Kolo r
ET
PD:.............mm
Hastanın.................................................................nedeniyle......................................................c am kullanması gereklidir.
Oft.Op.Dr.Y.Turgut YAYLIM GÖZ Hastalıkları Uzmanı Dip.No: 3737 İhtisas No: 16033-20669