Maria - Seminar Decompression Sickness.ppt

Decompression SICKNESS PEMBIMBING : dr. I Komang Arimbawa, Sp.S dr. Anita Devi, M.Si Oleh : Maria Oktaviany Gabur

SEJARAH

Tahun 1843 Triger Menulis tentang gejala nyeri pada pekerja tambang batubara dan pembentukan gelembung gas jaringan Tahun 1878 Paul Bert Gelembung gas yang ada di dalam jaringan adalah nitrogen Tahun 1908 Haldane Jaringan menahan pengurangan tekanan 50% tanpa pembentukan gelembung “Dive Table” Tahun 1937 Angkatan Laut AS(US NAVY) memodifikasi Dive Tabel Haldane dan mengembangkan tabel dekompresi

Tahun 1937 Swindle dan End perubahan biokimia karena trauma akibat pengembangan gelembung gas  agregasi trombosit

DEFiNISI

LAKESLA

Klaus Torp National Oceanic And Atmospheric Administration, USA

Lancet, 2017

• Penyakit akibat pelepasan gelembung gas dari fase larut dalam darah atau jaringan akibat penurunan tekanan sekitar

• Tidak berhasilnya pengeluaran gas berlebihan dari jaringan tubuh pada saat tekanan udara disekitar menurun

Gangguan kesehatan yang terjadi akibat terlepas dan mengembangnya gelembung gas dalam darah dan jaringan pada saat tekanan sekitar tubuh menurun

• Merupakan suatu keadaan yang menyebabkan terbentuknya gelembung gas/udara akibat menurunnya tekanan udara di sekitarnya Vann, RD et al, 2010 Department of Anesthesiology and Center for Hyperbaric Medicine and Environmental Physiology Duke University Medical Center, Durham, NC, USA

EPIDEMIOLOGI Decompression illness sering terjadi pada penyelam, aviators,

astronot, dan pekerja tambang. Divers Alert Network (DAN) USA :  9000 penyelam professional, 0,03% diantaranya mengalami decompression illness.  Decompression sickness terjadi pada 1000 penyelam setiap tahunnya.

Lancet, 2010

Jumlah Kunjungan Penderita Decompression Sickness RSUP Sanglah (Sumber: Klinik Hiperbarik)

FISIKA PENYELAMAN • Tekanan udara permukaan laut adalah konstan 1 ATA. • Di bawah permukaan air  760 mmHg (1 Atmosfir) untuk setiap kedalaman 10 meter.

• Penambahan tekanan air permukaan dengan tekanan kedalaman air  tekanan Atmosfir Absolut (ATA). • Udara yang dihirup manusia : 78 % Nitrogen (N2) 21 % Oksigen (O2) 1 % Gas lain

Pollock, 2017

Hukum Boyle • Volume gas berbanding terbalik dengan tekanannya • P1 x V1 = P2 x V2 • P = Tekanan V = Volume  makin dalam kedudukan seorang penyelam, tekanan air laut makin besar sehingga volume udara makin kecil • Tekanan meningkat  mengecilkan rongga udara tubuh termasuk paru-paru Preston Prentige Hall Inc, 2008

Hukum Henry

Preston Prentige Hall Inc, 2008

FAKTOR RESIKO Dibagi menjadi 3 kategori: 1. Berkaitan dengan penyelam; 2. Berkaitan dengan penyelaman; 3. Berkaitan dengan periode pasca-penyelaman.

Mitchell, 2006 South East Asia Pacific DAN

Berkaitan dengan Penyelam 1. Lemak tubuh 2. Usia 3. DCI sebelumnya

4. Jenis Kelamin 5. Dehidrasi

6. Kesehatan fisik 7. Foramen ovale paten

Mitchell, 2006 South East Asia Pacific DAN

Berkaitan dengan Penyelaman 1. Menyelam berulang dan menyelam multi-hari 2. Deep Diving 3. Menyelam Profil Terbalik 4. Aktivitas Berat

Mitchell, 2006 South East Asia Pacific DAN

Berkaitan dengan pasca Penyelaman 1. Aktivitas Berat 2. Ke daerah dataran tinggi

Mitchell, 2006 South East Asia Pacific DAN

KLASIFIKASI DECOMPRESSION SICKNESS TIPE 1 : (Sistem Muskuloskletal) 1. Nyeri (joint pain) 2. Cutaneus symptoms : Cutis marmorata (Tanda patognomonic decompression sickness)

KLASIFIKASI DECOMPRESSION SICKNESS TIPE II :(Neuro-Cardiopulmonary ) 1. Gejala kelainan Paru 2. Gangguan pada telinga dalam 3. Gangguan Neurologis

patofisiologi Menyelam

Tekanan parsial nitrogen ↑

Nitrogen larut dlm darah & jaringan (Hukum Henry)

Surface

Supersaturasi Nitrogen di darah dan jaringan

Menyelam makin dalam

Tekanan air laut meningkat

Volume udara makin kecil Rongga udara tubuh makin kecil (Hukum Boyle)

patofisiologi Naik ke permukaan bertahap Tekanan gas turun

Dekompresi cepat Supersaturation critique

Desaturasi Gas lepas lebih cepat

Tekanan parsial gas paru-paru rendah

Tidak larut

Gas berdifusi dari jaringan ke darah

Meninggalkan gelembung gas dlm darah & jaringan

Alveoli paru-paru ekshalasi

• Saturasi Jaringan dengan Nitrogen : – Kecepatan aliran darah ke jaringan – Daya larut Nitrogen dalam jaringan – Daya larut Lemak 5 kali lebih baik dari jaringan lainnya – Otak dan darah  jaringan cepat – Tulang rawan & sendi  jaringan lambat

Ilmu Kesehatan Bawah Air dan Hiperbarik Lembaga Kesehatan Angkatan Laut

• Penyelaman singkat – dalam  beban nitrogen >> pd jaringan cepat.

• Dekompresi tdk tepat  PD Tipe II. • Penyelaman lama-dangkal  beban nitrogen pd jaringan cepat & lambat  jaringan cepat dapat melepas gas  PD Tipe I (perlu wkt 24 jam)

• Gelembung-gelembung gas dpt ditemukan pada : – Intravaskuler – Ekstravaskuler – Intraseluler

Ilmu Kesehatan Bawah Air dan Hiperbarik Lembaga Kesehatan Angkatan Laut

Manifestasi Klinik PD Tipe I = pain only bends, joint bends, decompression arthralgia. a. Nyeri badan atau sendi : • Timbul saat dekompresi atau di permukaan (paling lama 24 jam setelah menyelam) • Mula-mula rasa kaku kemudian nyeri

Pollock, 2017

PD I

b. Gatal :

– Yang berat : gatal-gatal hebat, vasodilatasi, bintikbintik kemerahan sebab statis vaskuler – Gbrn Khas : lingkaran-lingkaran pucat mengelilingi daerah kebiruan (cutis marmorata)

Courtesy of N.W.Pollock, PhD

PD II • Lesi pada otak : Stroke like syndrome  Jarang terjadi • Lesi pada medulla spinalis • Parestesi • Paresis / plegi • Gangguan SSO

Pollock, 2017

• Patofisiologi belum sepenuhnya dimengerti • Daerah sering terkena adalah bagian lumbal Aliran vena epidural lambat

Histological examination

Eliminasi gas nitrogen dari jaringan medulla ↓

Akibat mekanik “bubble formation”

Stasis dalam vena karena gelembung gas Nerve fibers are physically destroyed by the process of bubble nucleation

Vena berdilatasi dan menekan jaringan Kompresi gelembung gas pembuluh darah dan axon  konduksi terganggu

Gangguan Telinga Dalam • Timbul karena robeknya membran dlm kanalis semisirkularis atau fraktur os petrosus. • Rusaknya kohlea (Tinitus, tuli sensorineural)

• Gangguan vestibuler (vertigo, mual, muntah) Pollock, 2017

c. Gangguan jantung – paru (chokes) – Sangat berat dan jarang – Timbul karena penyelam naik ke permukaan dgn sangat cepat – Gelembung gas terperangkap dlm kapiler paru memberi gejala chokes : • Nyeri substernal (inspirasi atau ekspirasi) • Sesak, batuk • Edema paru dan payah jantung kanan

Pollock, 2017

AGE

• Arterial Gas Embolism • Muncul mendadak onset 10- 20 menit pasca muncul di permukaan laut • Masuknya gas ke vena pulmonal atau langsung ke arteri sirkulasi sistemik • Sebabkan 2 perubahan patologis : - penurunan perfusi distal - respons inflamasi terhadap gelembung Muth et al, 2000 Gas Embolism. Volume 342. The New England Journal of Medicine

 Akibat Mekanik 1. Distorsi atau robekan jaringan 2.Pelepasan energi (pecahnya gelembung) 3.Rusak sel-sel sekitar 4.Sumbatan aliran darah  Akibat non mekanik : 1.Permukaan gel. gas bentuk lapisan protein yg mengikat lemak melepas asam lemak  emboli lemak

2.Gel. gas merangsang & melepas agregasi platelet (perubahan rheologi)

DIAGNOSIS 1. Anamnesa : riwayat menyelam sebelumnya (dalam waktu 24 jam terakhir) 2. Pemeriksaan Fisik Umum dan Khusus 3. Pemeriksaan Penunjang : 1. Laboratorium i) Darah rutin ii) Analisis gas darah 2. Radiologi 3. Elektrokardiogram (EKG) Fahlman et al, 2006

TATALAKSANA • Pertolongan Pertama beri O2 100% (tek 1 ATM) dg masker tertutup rapat, diselingi tiap 30 menit bernafas selama 5 menit dengan udara biasa untuk menghindari intoksikasi O2 • Rekompresi  RUBT (Ruang Udara Bertekanan Tinggi > 1 atm)

Fahlman et al, 2006

TERAPI REKOMPRESI • Tujuan : mengurangi ukuran dan jumlah gelembung gas dalam tubuh • Dasar: mengembalikan penyelam pada tekanan saat nitrogen terlarut ke jaringan dan cairan tubuh. Tekanan diturunkan perlahan seperti saat penyelam naik ke permukaan laut

Fahlman et al, 2006

PENATALAKSANAAN di Ruang UGD 1. Penatalaksanaan UMUM : Pemeriksaan oleh dokter Jaga : Anamnesa, Vital sign, Ro Thorax dan Laboratorium Darah Lengkap. 2. Penatalaksanaan KHUSUS : Rehidrasi : Minum air putih 2-3Liter/hari, pemberian IV line nutrisi Terapi Oksigen : - Oksigen masker 10-15 Lpm, bisa diulang dengan jeda 30 menit. - Perencanaan Pemberian Terapi Hiperbarik Analgetik sesuai gejala Fahlman et al, 2006

Adjuvan Terapi  Pemberian Cairan dengan Cairan Isotonis  goal pertahankan output urine 1-2ml/kgBB/jam Antikoagulan dan Antiplatelet  Masih kontroversi Kortikosteroid  sudah tidak digunakan  Obat Anti Inflamasi Non Steroid  Tenoxicam Pollock, 2017 Updates in Decompression Ilness

PENATALAKSANAAN di Ruang Hiperbarik Indikasi : 1. Kasus menyelam : DCS 2. Kasus non Menyelam :  Emergency : Keracunan gas CO, dan Sianida  Elektif : Diabetic foot, gas gangrene, Skin Graft, Luka Bakar, Sudden Deafness, akut optic neuropati, chronic vascular insuffisiensi

PENATALAKSANAAN di Ruang Hiperbarik Syarat terpenuhi, secara administrasi, terapi ditentukan berdasarkan keluhan dan diagnose : 1. Tabel 6 US Navy selama 5 jam dengan Oksigen 100% tekanan 2,8atm absolut. Selama dan sesudah terapi, pasien dievaluasi keluhannya. 2. Tabel 5 US Navy selama 3 jam dengan Oksigen 100% tekanan 2,8atm absolut 3. Tabel Kindwall selama 1,5jam s/d 2,5 jam dengan Oksigen 100% tekanan 2,4atm absolut

Pencegahan  Memahami tabel dan teknik menyelam dengan baik.  Pencegahan lainnya :    

Tidak beraktivitas fisik berat selama atau sesudah menyelam Tidak minum alkohol Mengatasi kegemukan Status hidrasi baik

Tabel 6 US Navy

RUANG DEKOMPRESI RSUP SANGLAH

Terima kasih

• Antara pemberian placebo dan tenoxicam tidak memiliki perbedaan yang signifikan

Noltkamper, Daniel, 2009. Scuba Diving : Barotrauma and Decompression Sickness