Marcadores Tumorais

Marcadores Tumorais Oncogénese O aparecimento de “cancro” é regulado pela acção contraditória de: •

Oncogenes, que são genes que promovem o crescimento celular, por activação ou alteração da sua expressão

•

Anti-oncogenes ou genes supressores de tumor, que se envolvem na identificação e reparação do ADN alterado

Marcadores Tumorais Proto-oncogenes As células normais possuem genes designados de protooncogenes que podem ser transformados em oncogenes quando são alvo de mecanismos de activação como sejam: • • • • •

Integração de elementos virais nos genes celulares Mutações pontuais em determinadas zonas do ADN Translocações cromossómicas Amplificação do ADN Outros mecanismos

Marcadores Tumorais Anti-oncogenes Na divisão celular muito rápida ocorrem multiplicações a nível do ADN que podem deixar defeitos que, não sendo reparados, se vão perpetuar Os anti-oncogenes, como por exemplo o p53, fazendo parar a célula em determinada fase da sua divisão permitem que mecanismos reparadores do ADN possam actuar corrigindo as alterações cromossómicas, para que a célula se desenvolva sem qualquer defeito

Marcadores Tumorais Anti-oncogenes O gene supressor nm23, parece ser responsável pela

capacidade invasiva e/ou metastática que alguns tumores apresentam quando, por deleção ou expressão reduzida, a sua acção não se exerce convenientemente

Marcadores Tumorais História A proteína de Bence-Jones é considerada como sendo o 1º marcador tumoral (MT) De 1928 a 1963 foi-se percebendo que diversas hormonas, enzimas, isoenzimas e proteínas eram MT O seu uso para monitorização de “cancro” só se inicia com a descoberta de AFP, em 1963 e de CEA, em 1965 O aparecimento de Acs monoclonais e de técnicas de imunoensaio, permitiram a descoberta de muitos MT que incluem também Ags oncofetais e de grupos sanguíneos, carbohidratos, receptores e genes

Marcadores Tumorais Definição Marcador tumoral (MT) é toda a substância ou conjunto de substâncias produzidas ou induzidas pelas células malignas como sinal da existência de uma neoplasia Podem encontrar-se no interior ou à superfície da célula tumoral, surgindo também no soro, urina e outros líquidos biológicos Utilizam-se, na prática clínica, para: » Ajudar a um diagnóstico » Indicar o prognóstico » Monitorizar a terapêutica » Detectar recorrências / recidivas

Marcadores Tumorais Classificação Podem ser: • • • • • • •

Enzimas Hormonas Proteínas séricas Produtos de degradação proteica Produtos de metabolismo celular Antigénios Genes

Marcadores Tumorais O marcador tumoral ideal deveria: – – – – – – –

Ter elevada especificidade Ter elevada sensibilidade Ser útil para triagem e diagnóstico precoce Ser produzido apenas pelo tumor Ser detectado apenas em presença de cancro Correlacionar-se bem com o estadio da massa tumoral e com o prognóstico Ser específico de determinado órgão

Marcadores Tumorais Futuro Chips de ADN, que determinam as diferentes expressões do mARN, começam a usar-se para despistar diferenças genéticas entre células normais e tumorais e até entre diferentes tumores Técnicas de biologia molecular, que usam sondas de ácido nucleico e Acs monoclonais têm vindo a ser desenvolvidas e já se pode usar ras oncogene, c-erb B-2 e p53, como marcadores tumorais

Marcadores Tumorais A Sociedade Internacional para o Onco-desenvolvimento BioMédico define critérios de interpretação das alterações dos valores dos MT 1.

Sem qualquer terapêutica, considera-se haver recorrência se houver um crescimento linear em três análises consecutivas

Os intervalos que podem ser de 3 meses, serão determinados clinicamente e após um primeiro aumento podem ser reduzidos para 2 ou 4 semanas

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2.

Com terapêutica iniciada, a progressão da doença define-se pelo aumento do nível do MT em pelo menos 25%

Também aqui o intervalo de avaliação será determinado pelo tipo de tumor e pela clínica

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3a. Uma diminuição de pelo menos 50% no nível do MT, é indicador de remissão parcial 3b. Uma remissão completa não pode ser afirmada apenas pelos níveis de MT, e se os seus valores persistirem elevados, a decisão clínica de declarar uma remissão total baseada em métodos convencionais, será sempre incorrecta a menos que se encontre explicação para os níveis elevados do MT

Marcadores Tumorais Enzimas ALP Aumentos em: –

Lesões hepáticas ocupando espaço Metástases de diversos tumores

–

Infiltrados hepáticos Leucémias, sarcomas, linfomas

–

Presença de: Isoenzima Kasahara, no tumor primitivo do fígado Isoenzima Regan, em carcinomas do ovário Isoenzima Nagao, nos seminomas do testículo

Marcadores Tumorais Enzimas CK

Como MT, interessam os aumentos de CK1: Neos da próstata pulmão (pequenas células ) mama ovário cólon

Marcadores Tumorais Enzimas LD Encontra-se aumentada numa grande variedade de situações: Linfomas não-Hodgkin e leucémias agudas Carcinomas da mama, cólon, estômago e pulmão Seminomas, neuroblastomas

Os seus níveis mostram uma boa correlação com a massa tumoral de tumores sólidos A isoenzima LD-5 no LCR pode ser uma indicação precoce de metástases a nível do SNC

Marcadores Tumorais Enzimas NSE (Enolase Neuro-Específica) Valor de referência < 15 mg/L A enolase é uma enzima glicolítica e a NSE é a forma de enolase que se encontra no tecido neuronal e nas células do sistema neuroendócrino É marcador de 1ª escolha para o carcinoma brônquico de pequenas células (SCLC), mas também se encontra em neuroblastoma, feocromocitoma, carcinóide, melanoma e carcinoma medular da tiróide Para o SCLC, NSE apresenta um sensibilidade de 80%, uma especificidade de 80-90% e uma correlação aceitável com o estadio da doença e a resposta à quimioterapia

Marcadores Tumorais Enzimas Fosfatase ácida (ACP) A ACP hidrolisa, de forma inespecífica, os ésteres de fosfato a pH ácido As maiores concentrações de actividade de ACP ocorrem: . Fígado, baço e leite . Medula óssea, eritrócitos e plaquetas . Próstata

No homem, metade da ACP sérica é prostática e a restante é proveniente do fígado e da desintegração das plaquetas e dos GVs Fisiologicamente há:

– Valores mais elevados durante o crescimento – Aumentos discretos com a idade – Um ritmo circadiano, com valores mais elevados entre as 09.00 e as 15.00 h do dia

Marcadores Tumorais Aumentos no soro: ACP não prostática:

Doença de Paget Hiperparatiroidismo com envolvimento do esqueleto Metastização óssea ( carcinoma da mama) Doenças de Gaucher e Niemann-Pick Leucémia mielocítica Tricoleucémia

ACP prostática (PAP): Carcinoma da próstata Enfarto prostático Rotura de quisto prostático Hipertrofia benigna da próstata Prostatite Após manipulaçãoprostática:(massagem,biópsia,cirurgia,cistoscopia)

Clinicamente deu lugar ao PSA

Marcadores Tumorais Enzimas

PSA (Antigénio específico da próstata) É uma glicoproteína produzida pelas células epiteliais dos ácinos e ductos da glândula prostática e secretado, por exocitose, no líquido seminal Funcionalmente é uma serina protease da família das calicreínas e actua clivando uma proteína específica das vesículas seminais com o que contribui para o processo de liquefação do esperma Em circulação encontra-se sob 2 formas: • •

– –

Complexada com inibidores de proteases α1-antiquimotripsina (PSA-ACT) (>) α2-macroglobulina (PSA-A2M)*

Livre (<)

Marcadores Tumorais Enzimas PSA No homem, o cancro da próstata é a 2ª causa de morte depois do cancro do pulmão PSA é extremamente útil como MT de cancro da próstata, para diagnóstico, prognóstico, detecção de recidiva e monitorização de tratamento Como é específico de tecido prostático, mas não de cancro da próstata, eleva-se em situações benignas (HBP, prostatite) e após manipulação Devido a uma semi-vida relativamente longa, podem ser necessárias 2 a 3 semanas para retornar a valores basais Para um valor cutoff de 4,0 μg/L, a sensibilidade do PSA é de 78%

Marcadores Tumorais Enzimas PSA Ajuste dos valores de referência em função da idade: – – – –

0 0 0 0

a a a a

2,5 3,5 4,5 6.5

μg/L μg/L μg/L μg/L

para homens dos

40 50 60 70

aos aos aos aos

49 59 69 79

anos anos anos anos

Para valores entre 4,0 e 10,00 μg/L deve determinar-se FPSA e estabelecer a razão FPSA/TPSA Valores de PSA < 20,00 μg/L raramente se acompanham de metástases ósseas Valores de PSA > 50,00 μg/L regularmente indicam que o tumor tem extensão extracapsular

Marcadores Tumorais Enzimas PSA Em homens acima dos 50-55 anos, as determinações de PSA devem ser complementadas com toque rectal (TR), ecografia transrectal e cálculo da razão TPSA/Volume (densidade de PSA) Se: ↑ TPSA e TR positivos, fazer biópsia prostática ↑ TPSA, PSAD > 0.15 e TR normal, fazer biópsia prostática TPSA normal, PSAD < 0.15 e TR normal, fazer controlo anual Se 1 mês após uma prostatectomia houver persistência de níveis detectáveis de PSA, isso indica manutenção de tumor residual

Marcadores Tumorais Enzimas hK2 (Calicreína glandular humana tipo 2) É um novo MT, em tudo idêntico ao PSA Tem a capacidade de converter a forma proenzimática do PSA (pro-PSA) na sua forma enzimaticamente activa Em caso de cancro da próstata: • • • • • • •

↑ hK2 ↑ PSA-ACT ↑ hK2 / FPSA ↓ FPSA ↓ FPSA / PSA-ACT ↓ PSA-A2M / TPSA ↑ Isoformas do FPSA, em que a PSA-B se relaciona melhor com HBP

Marcadores Tumorais Hormonas Em situações de cancro, o aumento de hormonas pode ocorrer por duas razões diferentes: •

Ou é o tecido endócrino, que normalmente produz a hormona, que o faz em excesso

•

Ou a hormona é produzida num local distante e por um tecido não endócrino. Neste caso fala-se de sindroma ectópico

Marcadores Tumorais Hormonas ACTH (H. Adrenocorticotrópica) É normalmente produzida na hipófise anterior Valores > 200 ng/L sugerem produção ectópica como acontece com o tumor de pequenas células do pulmão Também aumenta em casos de neoplasias gástricas, pancreáticas, do cólon e da mama São conhecidos aumentos em situações benignas de DPOC, HTA, obesidade, DM e stress Utilidade discutível na monitorização terapêutica

Marcadores Tumorais Hormonas Calcitonina Valores de referência (dependentes do método): Mulheres < 17 µg/L (ng/ml) Homens < 27 µg/L (ng/ml) É segregada pelas células parafoliculares (células C) da tiróide como resposta aos aumentos séricos de cálcio, inibindo a sua libertação óssea O seu aumento está normalmente associado ao carcinoma medular da tiróide, que é de carácter familiar e autossómico dominante Útil na monitorização do tratamento, despiste de recorrências sendo correlacionável com o volume tumoral e metastização

Marcadores Tumorais Hormonas Calcitonina Aumentos esperados em: Tumor carcinóide Cancros do pulmão, mama, fígado e rim E em situações não malignas de: Doença pulmonar Pancreatite Hiperparatiroidismo Anemia perniciosa Gravidez

Marcadores Tumorais Hormonas Tiroglobulina Valor de referência <27 µg/L (ng/ml) (dependente do método)

É uma glicoproteína sintetizada pelo retículo endoplásmico rugoso das células foliculares da tiróide e regulada pela TSH A sua utilização é de valor na monitorização pós cirúrgica, porque depois da tiroidectomia os valores devem ser indetectáveis Tem por limitação as cerca de 15% de pessoas que possuem Acs anti-tiroglobulina Aumenta no último trimestre da gravidez e em doenças benignas da tiróide

Marcadores Tumorais Hormonas hCG (Gonadotrofina coriónica humana) É uma glicoproteína segregada pelas células sinciotrofoblásticas da placenta normal e constituída por 2 sub-unidades polipeptídicas, α e β – –

A sub-unidade α é comum à LH, FSH e TSH A sub-unidade β é-lhe específica

Útil como MT de tumores trofoblásticos gestacionais (mola hidatiforme e coriocarcinoma) e de alguns testiculares, que não seminomas, em associação com AFP, dando informações sobre a resposta ao tratamento, persistência de doença residual, volume tumoral e prognóstico

Marcadores Tumorais Hormonas hCG O valor de referência para homem e mulher não grávida é inferior à sensibilidade do método: < 2 UI/L (mU/ml) Suspeitar se o valor encontrado for superior ao esperado para o tempo de gestação ou se persistir ou aumentar para além do parto ou aborto Valores > 400.00 UI/L apontam para insucesso terapêutico Presença no LCR indica metástases a nível do SNC

Marcadores Tumorais Proteínas Incluem-se neste grupo as proteínas que não são enzimas, nem hormonas e que não têm elevado conteúdo de CH •

β2 microglobulina – Mieloma múltiplo, Macroglobulinémia de Waldenstrom, LLC e Linfoma a células B

•

Péptido C - Insulinoma

•

Ferritina – Carcinomas do fígado, pulmão e mama Leucémia

•

Imunoglobulina – 95% dos Mieloma múltiplos cursam com uma paraproteinémia monoclonal e associam-se a proteinúria de Bence-Jones (cadeia leve de IgG monoclonal na urina)

5% de adultos com mais de 75 anos apresentam banda monclonal não maligna e sem Bence-Jones

Marcadores Tumorais Antigénios Oncofetais São proteínas que sendo largamente produzidas durante a vida fetal reaparecem em circulação em indivíduos com cancro devido à reactivação de genes como resultado da transformação maligna das células

Os mais importantes são: AFP (Alfa-fetoproteína) CEA (Antigénio carcinoembrionário)

Marcadores Tumorais Antigénios Oncofetais AFP É uma glicoproteína com uma composição muito idêntica à da albumina Valor de referência < 10 µg/L (ng/ml) Valores de 10 a 20 µg/L podem indicar doença em início, mas também se encontram em cirrose e hepatites Valores de 100 µg/L parecem ser um nível de diferenciação entre tumor primitivo e doença benigna Valor > 200 µg/L aponta para carcinoma hepatocelular Aumenta: No 1º trimestre da gravidez com um pico de 300 µg/L Situações de tirosinémia hereditária

Marcadores Tumorais Antigénios Oncofetais AFP É usado na China e no Alasca como MT de rastreio de carcinoma hepatocelular É de utilizar em portadores crónicos de HVB e HVC pelo risco elevado de poderem desenvolver hepatocarcinoma Também dá indicações na hipótese de tumores testiculares que não seminomas Dá informações sobre a resposta ao tratamento, persistência de doença residual, volume tumoral e prognóstico

Marcadores Tumorais Antigénios Oncofetais CEA É uma glicoproteína presente na membrana citoplasmática de muitas células glandulares Valores de referência em adulto saudável: Não fumador < 5 µg/L (ng/ml) Fumador < 8 a 10 µg/L (ng/ml) É um MT de largo espectro que aumenta na maioria das neoplasia epiteliais: pulmão, útero e mama (40%) estômago e pâncreas (50%) e ovário (25%)

Aumenta em processos benignos de polipose intestinal, colite ulcerosa, D. de Crohn, hepatopatias crónicas e enfisema pulmonar

Marcadores Tumorais Antigénios Oncofetais CEA Útil como MT de carcinoma colorectal (70%), especialmente na monitorização e prognóstico Tem boa correlação com o desenvolvimento tumoral (Classificações de Dukes ou TNM) Eleva-se em 80-90% das disseminações metastáticas, com um avanço de 5 meses sobre as manifestações clínicas Dadas as suas características de molécula de adesão celular é capaz de facilitar a invasão e a metastização Laparotomias exploradoras põem em evidência as recidivas (90%)

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados Os carbohidratos relacionados com tumores, tanto podem ser antigénios de superfície das células tumorais como segregados por estas O desenvolvimento de Acs monoclonais contra eles trouxeram novos MT mais específicos do que aqueles que são naturalmente segregados, como as enzimas e as hormonas Abreviam-se de CA para significar AG carbohidratado São de 2 tipos: – –

Tipo antigénio antiglicoproteína das mucinas (CA125, CA15.3, CA549, CA27.29 e MCA) Tipo antigénio de grupo sanguíneo (CA 19.9, CA19.5, CA 72.4, CA 50 e CA 242)

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados CA 125 Valor de referência < 35 kU/L (ng/ml) Está associado às neoplasias epiteliais pelo que é um bom marcador de carcinomas do endométrio e ovário (mais serosos que mucosos), com boa indicação prognóstica, pelos valores que apresente tanto antes como após cirurgia e como resposta à terapêutica instituída Perante uma massa do ovário, dá ajuda sobre o tipo de intervenção cirúrgica a executar Anuncia com cerca de 3 a 4 meses de antecedência o aparecimento de recorrências Aumenta em situações de endometriose, insuficiência renal, tuberculose e nas que envolvam o mesotélio

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados CA 15.3 Valor de referência < 30 kU/L (ng/ml) Não deve ser usado como MT para diagnóstico de cancro da mama (só 23% de positivos) Útil na monitorização da terapia e despiste de metastização em que uma variação de pelo menos 25% já é significativa Aumenta noutras situações malignas que afectem o pâncreas (80%), pulmão (71%), ovário (64%), cólon (63%) e fígado (28%) O mesmo para situações benignas do fígado (42%) e da mama (16%)

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados CA 549 Valor de referência < 13 kU/L (ng/ml) Não deve ser usado como MT para diagnóstico de cancro da mama Útil na monitorização da terapia e despiste de metastização, embora possa nunca chegar a descer por completo após a cirurgia Também aumenta nas metastizações de carcinomas do ovário (50%), próstata (40%) e pulmão (33%) Observam-se pequenos aumentos na gravidez e doença benigna da mama

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados CA 27.29 Útil para a detecção de carcinoma da mama recorrente, mesmo com quimioterapia em curso Dois teste consecutivos com valores > 37.7 kU/L são considerados positivos, visto que tem: – – – –

Sensibilidade de 57.7% Especificidade de 97.9 % Valor preditivo positivo de 83.3 % Valor preditivo negativo de 92,6 %

Em termos de despistar o aparecimento de metástases, o CA 27.29 e o CA 15.3 são clinicamente idênticos

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados MCA (Mucinous carcinoma associated antigen) Valor de referência < 11 kU/L (ng/ml) Melhor marcador para neoplasias de tipo mucoso, embora só apresente 30% de positivos em estadios locoregionais 83% de positivos em disseminação metastática Valores elevados em situações benignas, como o fibroadenoma

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados CA 19.9 Foi identificado como um derivado siálico do grupo sanguíneo Lewis a Valor de referência < 37 kU/L (ng/ml) Não se expressa nos indivíduos Lewis a¯b¯ (cerca de 5%) Aumenta nos tumores digestivos dos ductos pancreáticos e biliares e dos epitélios gástrico, cólico, endometrial e salivar Útil para a monitorização dos carcinomas colorectal e pancreático, mas pouco usado para o despiste precoce Correlaciona-se bem com o estadiamento do tumor e antecede de 1 a 7 meses a metastização

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados CA 50 É um antigénio tumoral estruturalmente semelhante ao CA19.9 Valor de referência < 37 kU/L (ng/ml) Em tudo idêntico ao CA 19.9 no que respeita à especificidade e sensibilidade

Marcadores Tumorais Marcadores carbohidratados CA 72.4 É uma glucoproteína mucínica de elevado PM Valor de referência < 6 kU/L (ng/ml) É um bom MT para carcinoma gástrico, sendo superior ao CEA e CA19.9 com que se pode complementar Também se observam aumentos nos carcinomas colorectal, do pulmão e do ovário Apresenta pequenos aumentos em doenças hepáticas e renais crónicas

Marcadores Tumorais Cyfra 21.1 Valor de referência < 3.3 ng/ml É um Ag tumoral identificado como componente da citoqueratina 19 Tal como o CEA é um marcador de largo espectro para carcinomas epiteliais, sendo marcador de eleição para carcinoma do pulmão, particularmente sensível para o de pequenas células Apresenta valores falsos positivos em: Doenças hepáticas (cirrose, hepatite) Insuficiência renal Processos pulmonares (infecciosos)

Marcadores Tumorais Antigénio SCC É um Ag que se associa aos carcinomas escamosos Valor de referência < 2.75 ng/ml É MT para neoplasias epidermóides do pulmão, laringe, ânus e especialmente do cérvix relacionando-se com o estadiamento da lesão Útil na detecção precoce de recidivas e monitorização terapêutica Apresenta aumentos em: Psoríase, pênfigo, eczemas Pneumopatias e insuficiência renal

Marcadores Tumorais Marcadores genéticos Oncogenes Mutações do gene ras e translocações do gene c-myc têmse encontrado em leucémias, linfomas, neuroblastomas e carcinoma pulmonar de pequenas células Também o oncogene bcl-2, que tem por função inibir a apoptose, tem elevada expressão em linfomas, mielomas e LMC

Marcadores Tumorais Marcadores genéticos Oncoproteína O oncogene C-erb B-2, localizado no cromossoma 17 codifica uma proteína de membrana plasmática que apresenta uma grande analogia com o receptor de crescimento epidérmico Em 30-35% dos carcinomas mamários e do ovário detecta-se amplificação e sobre-expressão deste oncogéne No sangue é possível detectar parte dessa oncoproteína induzida pelo oncogéne Valor de referência < 15 U/ml

Marcadores Tumorais Marcadores genéticos Genes supressores O gene supressor RB (retinoblastoma) foi o primeiro a ser descoberto. A detecção de mutações em RB é útil para determinar a susceptibilidade individual para desenvolver a doença, nos casos da forma familiar A possibilidade de detectar mutações no gene BRCA, trouxe novos problemas de atitude quando se sabe que uma mutação de BRCA1,implica que o seu portador tem 85% de risco para desenvolver cancro da mama e 45% de ter cancro do ovário, durante um tempo de vida espectável de 85 anos

Marcadores Tumorais

Marcadores Tumorais Carcinoma da mama • Marcadores tumorais de 1ª escolha – CA 15.3 - MCA • Marcador tumoral complementar – CEA - Nenhum dos 3 é útil no despiste da doença - CEA reflecte melhor a invasão axilar pelo que é um factor de prognóstico insubstituível - CA 15.3 e MCA reflectem melhor o tamanho do tumor e a disseminação metastática - Na monitorização pós-operatória e na detecção precoce de recidivas e metástases utilizar sempre o CEA e um dos outros (MCA ou CA 15.3)

Marcadores Tumorais Carcinoma colorectal • Marcador tumoral de 1ª escolha – CEA - pouco útil no despiste precoce - muito útil na monitorização > terapêutica cirúrgica < quimioterapia - muito útil no prognóstico • Marcador tumoral complementar – CA 19.9 - pouco útil no despiste precoce - menos útil na monitorização do que o CEA

Marcadores Tumorais Carcinoma hepatocelular • Marcador tumoral de 1ª escolha – AFP – útil como teste de despiste em todos os doentes de risco – útil no diagnóstico, podendo associar-se-lhe: • •

CEA CA 19.9

metástases hepáticas colangiocarcinomas

- útil na monitorização

Marcadores Tumorais Cancro do pulmão 1 . Tumor de pequenas células • Marcadores tumorais de 1ª escolha – CEA + NSE • Marcador tumoral complementar – Calcitonina - no caso de produção ectópica de hormona

2. Adenocarcinoma • Marcador tumoral de 1ª escolha – CEA

3. Carcinoma de células escamosas • Marcador tumoral de 1ª escolha - SCC

Marcadores Tumorais Sindromas paraneoplásicos MT ACTH ADH TSH Insulina PRL GH Renina

Exº Neoplasia Carc. Broncogénico “ “ “ “, mama Hepatoma T. renal Carcinóide do pulmão Carc. Broncogénico

S. Paraneoplásico S. Cushing Hiponatrémia Hipertiroidismo Hipoglicémia Galactorreia Acromegália HTA