Manual_ges_urgencias_corregido__.docx

Antes de indicar que es el GES Odontológico, es importante señalar qué son las Garantías explícitas en Salud.

La guía GES de Urgencia Odontológica Ambulatoria comprende un conjunto de patologías buco-máxilo-faciales, de aparición súbita, de etiología múltiple, que se manifiestan principalmente por dolor agudo y que provocan una demanda espontánea de atención. Aborda el manejo clínico de la población que presenta alguno de los siguientes patologías: pulpitis, absceso submucoso o subperióstico de origen odontogénico, absceso de espacios anatómicos buco maxilo faciales, pericoronaritis aguda, flegmones oro faringeos de origen odontogénicos, gingivitis ulcero necrótica aguda, hemorragia post exodoncia y alveolítis, traumatismo dentoalveolar, independiente de la edad de la personas. La guía está dirigida para ayudar a los clínicos que otorgan atención de Urgencia Odontológica, en Consultorios, Servicios de Atención Primaria de Urgencia, y Servicios de Urgencia, en la toma de decisiones sobre el manejo apropiado de las patologías incluidas en esta guía. PERICORONARITIS Corresponde a la inflamación del los tejidos blandos asociados a la corona de un diente parcialmente erupcionado y que, comúnmente, se asocia a terceros molares mandibulares. Los síntomas y signos más frecuentes son: dolor, mal sabor, inflamación y pus y que se observa en los tejidos pericoronarios y que puede agravarse por el trauma producido por la pieza antagonista. El compromiso puede variar desde la inflamación localizada del capuchón pericoronario al compromiso de zonas vecinas. Se asocia a flora anaerobia estricta Gramm (-) La presentación clínica puede ser agua supurada o crónica Se asocia a niños de 6 y 12 años, y personas de entre 16 y 25 años. La única intervención efectiva para confirmar el diagnóstico de pericoronaritis aguda es la Historia Clínica. Para confirmar la sospecha de compromiso del estado general, lo efectivo es tomar la temperatura axilar (sobre 37,5°). Al examen se observa pieza dentaria en erupción o semiincluida, con la encía o capuchón pericoronario inflamado, con supuración, la presencia de adenopatías cervicales no es infrecuente. Objetivos del tratamiento: disminuir el dolor, tratar la infección, eliminar la causa -Terceros molares (atención 1°, 2°, 3°): -Anestesia local, irrigación local de la zona bajo el capuchón inflamado (Clorhexidina 0,12%), eliminación de restos de alimentos y detritus, ATB (en caso de compromiso general), si la presencia de antagonista agrava el cuadro, se debe extraer en el momento del diagnóstico se debe solicitar radiografía periapical o panorámica y derivar al centro especializado para su extracción, donde debe ser atendido dentro de los 7 días siguientes a su atención de urgencia (atención 3° de cirugía maxilofacial)

1ros molares y piezas distintas al tercer molar (atención 1°, 2°, 3°): -Anestesia local, irrigación local de la zona, bajo el capuchón inflamado (Clorhexidina 0,12%), eliminación de restos de alimentos y detritus, ATB (en caso de compromiso general), solicitar radiografía periapical y derivación al centro especializado para su control (atención 2°, odontopediatría). Se puede eliminar el capuchón pericoronario, después del lavado. No si hay compromiso del estado general. INFECCIONES BUCO MAXILO FACIALES A. Pulpitis A.1. Características Clínicas Pulpitis reversible o Ausencia de dolor espontáneo. Ausencia de movilidad dentaria y de sensibilidad a la percusión. o Hipersensibilidad aguda a cambios térmicos(principalmente frío) y a alimentos dulces. o Dolor de corta duración localizado y agudo o intenso o Al examen radiológico no se observan cambios. • Pulpitis Irreversible Sintomática o Dolor espontáneo intermitente o contínuo. Dolor a los estímulos térmicos prolongados y espontáneos al acostarse. o El dolor puede ser agudo o sordo, localizado o irradiado, pulsátil o constante, dependiendo del grado de inflamación pulpar. o Examen radiológico sin cambios o línea periodontal apical engrosada • Pulpitis Irreversible Asintomática o Incluye diferentes grados de degeneración pulpar. o No presenta sintomatología mientras exista una vía de drenaje coronario y puede haber dolor a exploración o Examen radiológico sin cambios o línea periodontal apical (LPA) engrosada. • Pulpitis Hiperplásica o Es una variedad de pulpitis crónica abierta, característico del adolescente o Proliferación rojiza del tejido pulpar con aspecto de coliflor, a través de la exposición pulpar y en torno a ella. o Sensibilidad a la exploración y Examen radiológico sin cambios • Necrosis Pulpar (Parcial o Total) o Generalmente no da sintomatología, o Puede presentar sintomatología a la percusión. o Examen radiológico sin cambios o linea periodontal engrosada. B. Absceso subperióstico: B.1. Clínica: • Aumento de volumen que ocupa el fondo de vestíbulo, cubierto de mucosa normal, que hace cuerpo con el hueso. • Consistencia firme, poco renitente. • Dolor en forma espontánea. • El diente causal se encuentra con sensación de estar elongado, móvil, y con dolor a la percusión. • Edema facial en algunos casos, pero la piel es de características normales. En ocasiones síndrome febril, adenopatías cervicales. C. Absceso submucoso :

C.1. Clínica • Poco dolor, o ausencia de éste. • La pieza causal puede estar sensible. • El edema facial presente en el caso anterior, disminuye considerablemente. • El vestíbulo frente a la pieza causal esta francamente ocupado, la mucosa que lo recubre esta enrojecida, a veces deja transparentar el pus, dando un color rojo amarillento. • La palpación nos da la consistencia fluctuante. • Puede existir en ocasiones fiebre y adenopatías cervicales. D. Abscesos de espacios faciales y Flegmón: D.1. Clínica : • Asimetría facial evidente, fascies fébril, palidez, sudoración, en casos graves puede existir disociación pulso temperatura, por lo tóxico del proceso. • La piel está comprometida sobre el aumento de volumen difuso, al tacto está caliente, roja, adherida y el proceso hace cuerpo con el hueso. • En las primeras etapas no existe fluctuación, la consistencia es firme a veces leñosa, pues el pus está diseminado en forma de pequeños abscesos. • Pérdida de turgor y elasticidad de la piel. • Puede existir presencia de Trismus severo y compromiso respiratorio. Tratamiento A. Pulpitis � Pulpitis reversible: o Obturación. � Pulpitis Irreversible Sintomática • Trepanación: ( no es un procedimiento definitivo) • Biopulpectomía,. • Pulpotomía Parcial o Exodoncia � Pulpitis Irreversible Asintomática Biopulpectomía o Pulpotomía Parcial o Exodoncia � Pulpitis Hiperplásica o Biopulpectomía, pero en casos donde el daño coronario no permitirá la obturación se recomienda la exodoncia. � Necrosis Pulpar (Parcial o Total) • Necropulpectomía o Exodoncia B. Absceso Subperióstico • Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación si es posible rehabilitarla, si no extracción. • Drenaje de la colección purulenta por el conducto del diente, o por el alvéolo en caso de extracción. Se indican analgesia, y si existe compromiso del estado general antibiótico. Revulsivos locales para el edema (calor local) • Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvéolo, se procede al drenaje Quirúrgico. • En casos de compromiso del estado general, se debe indicar antibióticos (amoxicilina y Ac.clavulánico) • Dieta blanda, reposo relativo, calor local. • Analgesia y antiinflamatorios. .C. Absceso submucoso • Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación si es posible rehabilitarla, sino extracción • Drenaje de la colección purulenta por el conducto del diente, o por el alvéolo en caso de extracción. Se indica analgesia, y si existe compromiso del estado general antibiótico. Y revulsivos locales para el edema (calor local). • Si no existe drenaje por el conducto del diente o el alvéolo, se procede al drenaje quirúrgico.

D. Abscesos de espacios faciales y Flegmón: Tratamiento (atención 3º): • Paciente hospitalizado( 4 a 7 días ) , Anestesia general • Identificación de la pieza dentaria causal, trepanación si es posible rehabilitarla, sino extracción. • Drenaje de la colección purulenta. Revulsivos locales para el edema (calor local). • Existen casos en que la infección a las 24-48 horas no colecta, en estos casos se pueden realizar incisiones y divulsión de los tejidos en las áreas más comprometidas, ya que éste acto quirúrgico, sirve para que aumente el flujo sanguíneo al sector, y la entrada de aire favorece la muerte de bacterias anaeróbicas TRAUMA DENTOALVEOLAR El trauma dentoalveolar es una lesión traumática que afecta al diente propiamente tal y a las estructuras de soporte de lo rodean, consecutiva a un impacto violento. Los síntomas y signos más frecuentes son: dolor, inflamación, impotencia funcional, sangrado y hemorragia crevicular, desplazamiento de las piezas dentarias, deformación de la arcada, perdida de tejidos. La lesión más frecuente en la dentición permanente es la fractura coronaria y la causa más frecuente es la caída, caída en bicicleta en la dentición definitiva, En los distintos tipos de fractura, el tratamiento consiste desde la obturación temporal con Vidrio ionómero, ojalá tratando de mantener la vitalidad pulpar, hasta la endodoncia o exodoncia, dependiendo del compromiso de los tejidos dentarios. En caso de fractura del hueso alveolar, se debe reposicionar el fragmento desplazado y ferulizar, estabilizando por 4 semanas. Controles según tipo de lesión En caso de avulsiones, se debe reposicionar y prescribir terapia antibiótica y/o antitetánica en dientes permanentes. Las luxaciones y sus variantes, se debe ferulizar y controlar en dientes permanentes. Controles según tipo de luxación GINGIVITIS ÚLCERO NECRÓTICA La Gingivitis úlcero necrótica aguda (GUNA) es una lesión de carácter inflamatorio y de etiología infecciosa que afecta a la encía marginal y la papila interdentaria de las piezas dentarias. Son características indispensables para realizar un diagnóstico de GUNA: 1) presencia de dolor, generalmente de rápida aparición; 2) ulceración necrótica de una o más papilas interdentarias, con aspecto de “decapitamiento”, y que puede comprometer además a la encía marginal y; 3) presencia de sangramiento espontáneo o a la mínima presión. En casos severos, puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas, linfoadenopatía regional, halitosis, fiebre y malestar general. En un estudio epidemiológico realizado en Chile utilizando como criterio de diagnóstico de GUNA la presencia de necrosis y ulceración, se encontró una prevalencia de 6,7% entre escolares y jóvenes hasta 20 años. El factor etiológico primario es una infección provocada por patógenos oportunistas, especialmente Fusobacterium

nucleatum, y espiroquetas del tipo Treponema dentícola y Prevotella intermedia. Se ha demostrado la invasión de espiroquetas en el tejido conectivo subyacente. El inicio de la GUNA se ha asociado a la presencia de mala higiene oral, stress, gingivitis preexistente y consumo de tabaco, los que son considerados como factores predisponentes. Grupos Afectados: Existe una asociación positiva con el tabaco, mala higiene, y stress. Diagnóstico (atención 1º o 2º)) • Comienzo rápido y Dolor agudo. • Sangramiento espontáneo o a la mínima presión • Sabor metálico y Ulceración necrótica de una o más papilas interdentarias, con aspecto de “decapitamiento”. • Compromiso del estado general, en pocos casos fiebre y malestar general. • Eritema lineal de la encía marginal. • En casos severos puede observarse la presencia de una pseudomembrana cubriendo las zonas ulceradas. • Linfoadenopatía regional y Halitosis. Factores de Riesgo. • Compromiso del estado general (temperatura sobre 37,5º). • Hábito de fumar, Mala higiene oral y Stress Objetivo del tratamiento: • Eliminar los signos y síntomas agudos: dolor, inflamación, halitosis, sangramiento e inflamación gingival Tratamiento (atención 1º o 2º) • Historia Clínica y Anestesia Local • Debridación de áreas necróticas. Limpieza mecánica y destartraje de la zona. Se prefiere la utilización de scaler, ultrasonido o cureta con una presión mínima hacia los tejidos blandos tratando de eliminar la capa de fibrina que cubre la zona ulcerada. • Irrigación local con Clorhexidina 0.12% • Indicaciones de Higiene (cepillo ultrasuave) . Si el dolor es demasiado, se puede evitar el cepillado los primeros días.

• Uso de enjuagues diarios de Clorhexidina 0.12%. 2 veces al día con 15 ml del líquido sin diluir por 1 semana • Se debe realizar un buen enjuague bucal con agua entre el cepillado y el uso de clorhexidina. Ya que ciertas pastas dentales contienen ingredientes que pueden inactivar la clorhexidina. • Control de dolor. Paracetamol 500 mg/6-8 horas por 3 días • Eliminación de restos de alimentos y detritus. • Antibióticos: Metronidazol 500 mg/8 horas por 5 días. En niños 25-50 mg/kg/día • En caso de alergia o embarazo, se puede usar Azitromicina • Indicaciones de dejar de fumar si el hábito esta presente. Indicador de Hospitalización (atención 3º) • Todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con presencia de secuestros óseos. • Inmunosupresión (SIDA, quimioterapia, corticoterapia, diabetes descompensada etc) o desnutrición severa debe evaluarse su eventual hospitalización. Indicadores de buen resultado: • Ausencia de dolor, sangramiento gingival, halitosis y mal sabor en boca • Temperatura, pulso, respiración dentro de parámetros normales (sin compromiso del estado general. Indicadores de fracaso  Dolor  Inflamación gingival  Mal sabor

• Recurrencia. • Destrucción gingival. • Pérdida de inserción periodontal.

COMPLICACIONES POST EXODONCIAS ALVEOLITIS Complicación post exodoncia más frecuente, de afectación local, definida como una inflamación del alvéolo. La Alveolitis se considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares ni tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo, el que al no organizarse, se desintegra. Consiste en dolor intenso, continuo que inicialmente se ubica en la zona de la odontectomía, pero se puede irradiar a todo el maxilar. Habitualmente se clasifica en

a) Alveolitis seca: Alvéolo abierto sin coágulo y con paredes totalmente desnudas, bordes gingivales separados, el dolor es violento, constante, perturbador y con irradiaciones, que se exacerba con la succión o masticación y que impide, en la mayoría de los casos, la actividad normal del paciente. Puede existir halitosis. Aparece al tercer o cuarto día post exodoncia. b) Alveolitis húmeda o supurada: Inflamación con predominio alveolar marcado por la infección del coágulo y del alvéolo; se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado. Suele ser producida por reacciones a cuerpos extraños en el interior del alvéolo después de haberse realizado la exodoncia. El dolor es agudo pero menos intenso, espontáneo y provocado. Puede existir halitosis. Se asocia a cualquier extracción dentaría (1-4 %) y más aún 20 al 30% en terceros molares mandibulares (2030%), especialmente en personas fumadoras (efecto vasoconstrictor de la nicotina, efecto mecánico de succión e incorporación de contaminantes a la herida). Es más frecuente en el sexo femenino (hormonas durante la menstruación y anticonceptivos orales predisponen trombosis intravascular) y la mayoría de los casos se observan entre la tercera y cuarta década de vida. En las alveolitis no tratadas, la inflamación e infección pueden sobrepasar las paredes alveolares, transformándose en una osteítis localizada, los casos más graves pueden derivar en Osteomielitis del Maxilar. Objetivo del tratamiento: Aliviar el dolor e intencionar la cicatrización del alvéolo. Tratamiento (atención 1º o 2º): Historia Clínica, anestesia de la zona, retiro de sutura (en caso de existir), irrigar el alvéolo con una solución salina a temperatura corporal o clorhexidina al 0.2%, (el legrado del alvéolo para forzar el sangramiento y la formación de un nuevo coágulo no es aconsejado por algunos autores, ya que puede retardar la cicatrización y diseminar la infección). Prescribir analgésicos para el alivio del dolor, uso de pastas o medicación basada en las propiedades del yodoformo post tratamiento. HEMORRAGIA POST EXODONCIA Extravasación o pérdida de sangre posterior a la extracción de una pieza dentaria y que persiste. Puede ser inmediata (1as 24 hrs.) o tardía (días después). El paciente vuelve a consultar ya que la hemorragia no cesa con las medidas locales realizadas para evitarla, presenta abundante sangramiento, halitosis y se puede observar con adinamia y una tez lívida. La causa puede ser debido a patologías de base que afecten la hemostasia, tratamiento con anticoagulantes orales, mala ingesta de elementos esenciales para la formación de los factores de la coagulación, hipertensión, al no seguimiento de las indicaciones post extracción dadas por el profesional al paciente, como también, a causas no detectadas en la anamnesis, ni en el examen físico-clínico. Si la hemorragia post extracción no es tratada adecuadamente, el paciente puede tener una evolución negativa de su condición que lleve a una anemia y a un compromiso general, por la pérdida del volumen sanguíneo.

Es indicador de hospitalización (atención 3ª) todo paciente que presente cuadros de mayor gravedad con coagulopatías (enfermedad de Von Willebrand. Objetivo del tratamiento: Detener la hemorragia Tratamiento (atención 1º o 2º): Historia Clínica, anestesia Local, aseo local de la zona, irrigación con suero fisiológico, retiro de coágulos. Además según la gravedad del caso y antecedentes previos de patologías de base: Paciente sano, sin antecedentes: Apósito comprimiendo el alvéolo, mientras prepara sutura, colocar una hemostático local de gelatina reabsorvible en el alvéolo más sutura (atención 2º o 3º). Indicaciónes escritas, leérselas y explicárselas (Morder o mantener apretado apósito por 30 min, dieta líquida y fría y no realizar esfuerzos físicos primeras 48 hrs., no fumar por 5 días, cepillarse los dientes después de cada ingesta de alimentos pero sin realizar buchadas, no realizar enjuagues o colutorios o buchadas por 5 días. En caso de tener alguna complicación consultar nuevamente. Paciente con antecedentes de Tratamiento con anticoagulantes orales o coagulopatía: Irrigar el campo con 500 mg de ácido tranexámicol (½ ampolla de ácido tranexámicol 1.000 I.V.) antes de la sutura y al término del procedimiento quirúrgico. Colocar un hemostático local de gelatina reabsorbible embebida en ácido tranexámico más sutura. Posteriormente apósito comprimiendo el alvéolo. Colutorios de ácido tranexámico durante dos minutos cada 6 horas por siete días. Indicaciones igual que en paciente sano más colutorios con ácido tranexámico: cuatro enjuagues al día con 10 ml durante 2 minutos por 7 días174. (Hay que instruir al paciente para diluir cada ampolla de ácido tranexámico en 10 ml de agua bidestilada, ocupando la mitad de la solución resultante cada vez).

La información es muy adecuada y es lo que deben manejar como clínicos para su quehacer como profesionales de atención primaria, y en el internado asistencial. Para efectos del taller de padres, la info debe ser de muy muy muy fácil comprensión.