Makalah_luka_bakar_tn.d.docx.docx

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Luka bakar adalah cedera yang terjadi akibat pajanan terhadap panas, bahan kimia, radiasi, atau arus listrik. Pemindahan energi dari sumber panas ketubuh manusia menyebabkan urutan kejadian fisiologis sehingga pada kasus yang paling berat menyebabkan destruksi jaringan ireversibel. Rentang keparahan luka bakar mulai dari kehilangan minor segmen kecil lapisan terluar kulit sampai cedera komplek yang melibatkan semua sistem tubuh. Terapi bervariasi dari aplikasi sederhana agens antiseptik topikal di klinik rawat jalan hingga pendekatan tim antardisiplin, multisistem, dan invasif dilingkungan aseptik pusat penanganan luka bakar. Diperkirakan bahwa 500.000 milyar cedera luka bakar yang memerlukan intervensi medis terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, dan dari jumlah tersebut, sekitar 40.000 memerlukan hospitalisasi dengan perkiraan sekitar 4.000 cedera luka bakar mengakibatkan kematian (American burn Association [ABA], 2007). Rumah merupakan tempat yang paling umum terjadinya luka bakar terkait kebakaran (43 %). Kebakaran rumah menyebabkan 92,5 % dari semua kematian terkait kebakaran. Sebagian besar kebakaran tempat tinggal disebabkan oleh memasak yang tidak di awasi, yang disebabkan oleh minyak yang mudah terbakar, lemari, penutup dinding, gorden, dan kantong kertas atau plastik. Bahkan roko, termasuk sigaret, cerutu, dan rokok tipa, merupakan penyebab utama kematian akibat kebakaran rumah. Sampah, kasur, dan perabot yang dilapisi dengan kain pelapis merupakan bahan yang sering terbakar dirumah. 2. Tujuan Penulisan i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii.

Agar Mahasiswa lebih mengetahui dan memahami tentang Luka Bakar Agar Mahasiswa lebih mengetahui etiologi luka bakar Aagar Mahasiswa lebih mengetahui tanda dan gejala luka bakar Agar Mahasiswa dapat menjelaskan patofisiologi luka bakar Agar Mahasiswa lebih mengetahui pemeriksaan penunjang luka bakar Agar Mahasiswa dapat mengetahui tentang penatalaksanaan untuk Luka Bakar Agar Mahasiswa dapar mengetahui tentang komplikasi luka bakar Agar Mahasiswa dapat menerapkan asuhan keperawatan pada kasus luka bakar Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 1

BAB II KONSEP TEORI

2. Konsep luka bakar 2.1 Pengertian Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia, listrik atau radiasi (Joyce M. Black, 2009). Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuhidajat, 2005 ) 2.2 Etiologi Luka bakar termal :  Kebakaran rumah  Kecelakaan kendaraan  Bermain dengan korek api  Menggunakan petasan dengan cara yang salah  Menggunakan bensin dengan cara yang salah  Cedera melepuh dan kecelakaan di dapur (seperti anak yang memanjat kompor gas atau memegang alat setrika yang panas)  Pelecehan anak atau lanjut usia(lansia) oleh dewasa  Pakaian yang terbakar 

Luka bakar kimia : Zat yang menimbulkan lepuhan yang mengenai tubuh korban dengan kontak terhirup (inhalasi) terminum, atau kena suntikan



Luka bakar listrik : Kontak dengan kawat listrikyang mengandung arus listrik atau dengan sumber alrus listrik tegangan tinggi Anak-anak yang menggigit kabel listrik



Luka bakar gesekan : Kulit mengalami gesekan hebat dengan permukaan yang kasar



Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 2

 2.3

Luka bakar sengatan matahari : Seseorang terpajan matahari dengan berlebihan Tanda dan gejala

Tanda dan gejala bergantung pada tipe luka bakar dan dapat meliputi :  Nyeri dan eritema setempat yang biasa terjadi tanpa lepuh dalam waktu 24 jam pertama (luka bakar derajat I)  Menggigil, sakit kepala, edema lokal dan nausea serta vomitus ( pada luka bakar derajat I yang lebih berat )  Lepuhan berdinding tipis berisi cairan, yang muncul dalam tempo beberapa menit sesudah cedera disertai edema ringan hingga sedang dan rasa nyeri (luka bakar derajat 2 dengan ketebalan parsial- superfasial )  Tampilan putih seperti lilin pada daerah yang rusak (luka bakar derajat 2 dengan ketebalan parsial- dalam)  Jaringan seperti bahan dari kulit yang berwarna putih, cokelat, atau hitam dengan pembuluh darah yang terlihat dan mengalami trombosis akibat destruksi elastisitas kulit (bagian dorsum tangan merupakan lokasi paling sering terdapat vena yang mengalami trombosis) tanpa disertai lepuhan (luka bakar derajat 3).  Daerah yang menonjol dan berwarna seperti perak, yang biasa terlihat pada tempat terkena arus listrik (luka bakar elektrik).  Bulu hidung yang berbau sangit, luka bakar mukosa, perubahan suara, batuk batuk, mengi, hangus pada mulut atau hidung, dan sputum berwarna gelap (karena inhalasi asap dan kerusakan paru). 2.4

Patofisiologi Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondiisi panas langsung atau radiasi elektromgnetik. Drajat luka bakar berhubungan dengan beberapa factor, termasuk konduksi jaringan yang terkena, waktu kontak dengan sumber tenaga panas dan pigmentasi permukaan. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas, sedang tulang, paling tahan. Jaringan lain memiliki kondisi sedang. Sumber-sumber radiasi elektromagnetik meliputi sinar X, gelombang mikro, sinar ultraviolet, dan cahaya tampak. Radiasi ini dapat merusak jaringan baik dan jaringan panas(gelombang mikro) atau ionisasi (sinar X). Sel-sel dapat menahan temperature sampai 40C, tampak kerusakan bermakna. Antara 44-51C, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk setiap kenaikan derajat temperature dan waktu penyiaran yang terbatas yang dapat ditoleransi. Diatas 51C , protein terdenaturasi dan kecepatan kerusakan jaringan yang sangat hebat. Temperature diatas 70C menyebabkan kerusakan selular yang sangat cepat dan hanya periode penyiaran yang sangat singkat yang dapat ditahan. Pada rentang panas yang lebih rendah, tubuh dapat mengeluarkan tenaga panas dengan perubahan sirkulasi, tetapi pada rentang panas lebih tinggi hal ini tidak efektif. Luka bakar terbentu dari beberapa daerah, dimulai dengan daerah koagulasi jaringan pada titik kerusakan maksimal. Mengelilingi daerah koagulasi terdapat daerah statis yang ditandai adanya akiran l=darah ang cepat dan terdiri dari sel-sel Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 3

yang masih bisa diselamatkan. Di sekeliling daerah statis terletak daerah hiperemia, tempat sel kurang rusak dan dapat smebuh smepurna. Dengan pengeringan atau infeksi, sel pada daerah statis dapat hilang dan luka dengan kedalaman tidak penuh diubah menjaid kedalaman penuh. Salah satu tujuan perawatan luka bakar adalah menghindari hilangnya kedua daerah luar ini. Luka bakar secara klasik, dibagi atas derajat satu, dua, dan tiga, luka drajat satu hanya mengenai epidermis luar dan tampak sebagai daerah hieperemia dan eritema. Luka derajat dua mengenai lapisan epidermis yang lebih dalam dan sebagian dermis serta lepuh dan edema dan basah. Luka derajat tiga mengenai semua lapisan epidermis dan dermis serta biasanya tampak sebagai luka kering, seringkali dengan vena koagulasi yang terbanyang melalui permukaan kulit Walaupun klasifikasi luka bakar ini cukup bermanfaat dan dewasa ini sering di gunakan, namun luka bakar lebih baik digunakan,namun luka bakar lebih baik diklasifikasi sebagai ‘sebagian ketebalan kulit meliputi luka derajat satu dan dua,luka seluruh ketebalan kulit meliputi luka derajat tiga. Penggunaan system klasifikasi kedalaman luka ini dapat memberi gambaran klinik tentang apakah luka sembuh secara spontan atau apakah membutuhkan cengkokan. Pada evaluasi awal,sering sulit untuk memeriksa kedalaman luka,terutama pada luka dermis yang dalam (derajat dua) Kedalaman luka tidak hanya tergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya,tetapi juga terhadap ketebalan kulit didaerah luka dan penyediaan darahnya. Daerah-daerah kulit tebal membutuhkan kontak lebih lama terhadap sumber panas untuk mendapat luka seluruh ketebalan kulit dari pada daerah berkulit tipis.kulit pasien lebih lanjut usia dan bayi lebih tipis pada semua daerah dari pada kelompok umjur lain,serta merupakan factor pertimbangan penting untuk menentukan kedalaman luka bakar pada pasien ini. 2.5

Pemeriksaan Penunjang Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar yaitu : 1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. 2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi. 3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. 4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 4

karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis. 5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan. 6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium. 7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress. 8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan. 9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan. 10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera. 11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia. 12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar. 2.6

Penatalaksanaan 

Penderita luka bakar harus segera dijauhkan dari agens yang dapat membakar,dan daerah kulit yang terkena harus segera di rendam dalam air dingin untuk menghentikan kerusakan lebih lanjut. Pemberian es harus di hindari karena dapat menurunkan aliran darah ke daerah yang terkena dan memperburuk derajat luka bakar. Pakaian yang dikenakan tidak boleh di lepas pada luka bakar serius, karena melepas luka bakar berarti melepas kulit. Pemberian cairan intravena molekul makro dengan volume besar seperti albumin,dextran,dan glukosa, dapat men ingkatkan edema dsaerah yang tidak terkena luka, tetapi tidak terjadi pada derah yang terkena. Heparin dapat mempertahankan aliran darah pada daerah yang terkena tetapi dapat juga menimbulkan edema. Luka bakar derajat pertama dapat direndam dalam air dingin atau kompres dingin dan obat anti implamasi dalam waktu yang lama. Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial memerlukan balutan khusus yang merangsang pembelahan sel dan pertumbuhan Penatalaksanaan nyeri adalah tujuan utama terapi luka bakar. Peredaan nyeri yang adekuat dapat menghilangkan trauma psikologis akibat luka bakar dan sebagian bertahan seiring dengan penyembuhan kulit.



   

2.7

Komplikasi    

Kehilangan fungsi (luka bakar pada wajah, tangan, kaki, genitalia ) Penyumbatan total sirkulasi dalam ekstremitas (akibat edema karena luka bakar yang melingkar). Obstruksi jalan nafas (luka bakar leher) atau ekspansi respirasi yang terbatas (luka bakar pada dada). Cedera paru (akibat inhalasi asap atau emboli paru) Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 5

 3.

Sindrom gawat napas dewasa (akibat dekompensasi jantung kiri atau infark miokard)

Pengkajian Setelah keseimbangan cairan tercapai, klien berpindah ke fase akut perawatan luka bakar. Selama fase ini, penutupan luka adalah focus utama perawatan. Luka dikaji setiap hari dengan setiap penggantian balutan sebagai tanda penyembuhan pada infeksi. Area pengkajian lainnya meliputi kondisi pernafasan : kendali nyeri, status gizi, dan ulserasi stres; mobilitas dan kontraktur ; serta penyesuaian psikologi oleh klien dan keluarganya.

4.

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 3. Hipotermi 4. Risiko infeksi 5. Risiko ulserasi stress 6. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 7. Nyeri akut 8. Kecemasan 9. Gangguan mobilitas fisik 10. Gangguan identitas diri 11. Ketidakmampuan koping keluarga

5.

Intervensi Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas Hasil yang diharapkan : klien akan mengalami perbaikan pertukaran gas, yang dibuktikan dengan pernapasan yang ringan ( tidak memerlukan usaha tambahan ), laju respirasi 16 hingga 24 x/menit. Pa O 2 lebih dari 90 mmHg, Pa O2 antara 35 sampai 45 mmHg, SaO2 lebih dari 95 % dan suara napas bilateral yang bersih. Intervensi : Intervensi berlanjut tidak berubah sejak fase resusitatif cedera. Pengkajian pernapasan yang komprehensif dan pembersihan paru preventif harus dilakukan setiap 2 jam ketika klien sedang terbangun. 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas Hasil yang diharapkan : Klien akan mendapatkan bersihan saluran napas yang efektif, yang dibuktikan dengan suara napas bilateral yang bersih, sekret paru yang jernih hingga putih, mobilitasi sekret paru yang efektif, dan napas yang ringan (tidak memerlukan usaha tambahan). Intervensi : Intervensi berkelanjutan dimulai saat fase resusitatif penatalaksanaan. Usaha pembersihan paru meliputi mengubah posisi klien, batu dan napas dalam; penggunaan sporometri intensif setiap 2 hingga 4 jam ketika klien sedang terbangun; dan pengisapan endotrakeal bila diperlukan memfasilitasi bersihan

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 6

sekret dan sputum. Tinggalkan peralatan suction oral dalam jangkauan klien untuk penggunaan mandiri. 3. Hipotermi Hasil yang diharapkan : Klien akan menjaga suhu inti tubuh antara 99,6 o dan 101o F (antara 37,5o hingga 38,3o C). Tutupi klien dengan selimut hangat setelah sesi hidroterapi, dengan hanya daerah permukaan tubuh terbatas saja yang terpapar selama pemberian balutan dan obat topikal. Berikan lampu penghangat atau tameng panas dan tingkatkan suhu ruangan sekitarnya dalam ruangan klien jika klien menunjukkan suhu dibawah normal. Cairan intervena dan selimut penghangat dapat digunakan diruang operasi untuk menjaga suhu tubuh. 4. Risiko infeksi Hasil yang harapkan : Klien tidak akan mengalami invasi mikroba luka bakar yang signifikan, seperti ditunjukkan oleh kultur luka kuantitatif yang mengandung kurang dari 100.000 unit untuk bentukan koloni/g ( CFUs/g). klien juga akan memperrtahankan suhu inti tubuh pada 99,6o hingga 101o F, dan akan ditemukan bengkak , kemerahan, atau purulensi pada lokasi insersi jalut; dan memiliki hasil negative pada kultur darah, urine, dan sputum. Intervensi : Terus lakukan kebijakan pengendalian infeksi untuk klien dengan cedera luka bakar dalam usaha untuk mencegah kontaminasi silang. Kaji manifestasi klinis infeksi pada luka bakar; perubahan warna pada luka, drainase, bau, penyembuhan yang tertunda. , atau eskar berpori (spongy). Sama seperti pada fase resusitatif, berikan perawatan luka yang cermat dengan cara aseptic, bersihkan dan bilas luka, serta debridemen jaringan nonvital longgar untuk menghambat pertumbuhan bakteri. Berikan obat antimikroba topikal keluka untuk menurunkan risiko infeksi luka lokal. Lanjutkan untuk mengukur atau memotong rambut tubuh sekitas batas luka hingga penutupan luka selesai. Amati indikatorindikator klinis sepsis: sakit kepala, menggigil, anoreksia, anoreksia, perubahan tanda-tanda vital , hiperglikemia, dan glikosuria, ileus paralitik, serta kebingungan , keresahan, atau halusinasi. Kaji manifestasi pada lokasi insersi kateter dan luka. Ambil hasil kultur sesuai perintah dokter, dan berikan antibiotik dan antipiretik seperti diresepka. 5. Risiko ulserasi stress Hasil yang diharapkan : Perawat akan memantau manifetasi perdarahan dan menjaga pH lambung agar lebih dari 5. Intervensi : pantau dan dokumentasikan nilai pH lambung da nisi hem setiap 2 jam saat pipa nagostrik klien terpasang. Berikan antacid, pem\nyekat H 2, atau inhibitor pompa proton sesuai permintaan dokter untuk menurukan isi asam lambung, karena kadar asam yang terlalu tinggi dapat menyebabkan perdarahan. Pantau kotoran untuk melihat adanya perdarahan okulta.

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 7

BAB III PEMBAHASAN KASUS

1. Pengkajian keperawatan 1.1 Identitas diri pasien Nama pasien: Tn. D Tempat/tanggal lahir: Lampung,26-12-1994 Usia : 21 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 8

Pendidikan : SMP Suku : Jawa Status Perkawinan : Belum Menikah Pekerjaan : Karyawan swasta Keluarga Terdekat : Teman Kerja Alamat : Tanggal masuk RS : 19-11-2016 Sumber Informasi : Pasien Diagnosa medik : Luka Bakar 2. Riwayat keperawatan 2.1 keluhan utama DS : - klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar - klien mengatakan nyeri saat di ganti balutan - klien mengatakan skala nyeri 4 - klien mengatakan lemas - klien mengeluh kulit terkelupas pada saat luka bakar DO : - kesadaran : compos mentis - ekspresi wajah klien saat di ganti balutan meringis - TTV : TD : 110/80 mmHg N : 80x/menit RR : 20x/menit S : 36°C - mukosa bibir kering - turgor kulit tidak elastis - terdapat luka di ekstermitas atas kanan dan kiri dari siku sampai jarijari, dan kedua ekstermitas bawah dari lutut sampai jari-jari dan luka pada wajah (Rule of nine 40%) - luka bakar tampak basah - warna luka bervariasi 2.2 riwayat perjalan penyakit Saat sedang bekerja di dalam ruangan klien sedang mengelem karpet dilantai. Klien berfikir untuk memindahkan lampu yang berada diatas kaleng lem. Saat dia memegang lampu tiba-tiba terjadi konsleting dan keluar percikan api, percikan api mengenai kaleng lem dan merambat ke semua karpet yang sudah dilem dilantai. Saat klien ingin menghindar dari percikan api, tiba-tiba klien terpleset dan jatuh, akhirnya pada ekstremitas atas dan bawah dan wajah mengalami luka bakar. 2.3 riwayat keluarga (genogram)

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 9

: LAKI-LAKI : PEREMPUAN : KLIEN X : RIWAYAT DM

X

Tn.D

3. Pemeriksaan fisik kesadaran : compos mentis tingkah laku : baik ekspresi wajah : cemas TB : 165 cm BB : 75 kg Kebersihan diri : membutuhkan bantuan tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, N : 89, RR : 20x/menit, S :37°C, Skala Nyeri :4 kulit : luka bakar ekstermitas atas dan bawah tidak tampak epidermis, tampak jaringan baru (jaringan tumbuh dengan baik), terdapat eritema pada luka bakar kuku : tampak kotor dan panjang wajah : tampak luka bakar diwajah (4,5%), warna tampak kemerahan telingan : daun telingan kanan teekena luka bakar, warna merah muda hidung : tampak luka bakar, warna merah muda mulut dan bibir : mukosa bibir kering, tekstur kasar/pecah-pecah 4. penatalaksanaan/terapi Injeksi 1. Novalgin 3x500 mg jam (8 pagi, 4 sore dan 12 malam) 2. Vit c 2x200 mg jam ( 12 siang dan 12 malam) 3. Ceftriaxon 1x2 gr ( 6 pagi) Oral 1. Zegafit 1x1 jam ( 6 pagi ) 2. Asam folat 1x1 jam (12 siang ) 3. Cafit d3 1x1 ( 6 sore ) 4. Infus RL 60 cc/ jam 5. Analisa data Data s/o Ds: - Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar

Masalah keperawatan Nyeri

Etiologi b/d dengan pajanan saraf tepi

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 10

-

Do : -

-

klien mengatakan nyeri saat diganti balutan klien menyatakan skala nyeri 4 Kesadaran composmentis Ekspresi wajah klien saat diganti balutan:meringis Frekuensi durasi nyeri 2x/jam TTV : TD:110/80mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36°c

Ds: -

Klien mengatakan lemas klien mengatakan BAK keluar sedikit

Resiko kekurangan volume cairan

b/d evavorasi akibat luka bakar

Do: -

Mukosa bibir kering Turgor kulit tidak elastis - IWL = 15xBB 24 jam = 15x75kg 24 = 46,9 cc/jam (46,9x24 jam = 1.126 cc/24 jam) - balance cairan input : makan+minum :1205 cc cairan infus : 480cc obat injeksi : 900cc air metabolisme : 375cc( hasil input 2960) Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 11

output : Urine : 2650cc BAB :200cc IWL : 1126cc (hasil output 3.976) Ds : -

Do : -

-

Kerusakan integritas kulit

b/d trauma kerusakan kulit

Klien mengatakan kulit terkelupas saat luka bakar Terdapat luka di kedua ekstremitas atas kanan dan kiri dari siku sampai jarijari dan kedua ekstremitas bawah dari lutut sampai jarijari dan luka pada wajah (role of nine 40%) Luka bakar tampak basah Warna luka bervariasi

6. Perencanaan NO 1.

DIAGNOSA KEPERAWATA N Nyeri b/d dengan pajanan saraf tepi

TUJUAN/KH

PERENCANAAN KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil : - ekspresi wajah tampak tenang - skalanyeri 0-3 - ttv dalam batas normal

1. kaji skala nyeri

2. kaji manajement nyeri

3. ajarkan teknik relaksasi dan

1.

untuk mengetahui tingkatan nyeri klien 2. untuk mengetahui lokasi, durasi, karakteristik, dan kualitas nyeri 3. untuk menghilangka n rasa nyeri pada klien 4. untuk

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 12

distraksi pada klien 4. monitor ttv klien

2.

Resiko kekurangan volume cairan b/d evavorasi akibat luka bakar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kebutuhan cairan dapat terpenuhi dengan kriteria hasil : - turgor kulit elastis - mukosa bibir lembab - klien tidak mengatakan lemas - akral teraba hangat

kolaborasi : berikan terapi analgetik 1. monitor ttv

2. pantau intake dan output cairan klien 3. pantau hasil lab (elektrolit)

kolaborasi : berikan infus RL 500ml

3.

Kerusakan interfritas kulit b/d trauma kerusakan kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kerusakan kulit berkurang dengan kriteria hasil : - menunjukkan regenerasi jaringan - perfusi jaringan normal - tidak ada

1. kaji ukuran, warna dan kedalaman luka 2. berikan perawatan luka yang tepat 3. monitor ttv

4. beritahu

mengetahui perkembanga n klien kolaborasi: untuk menghilangkan nyeri

1. untuk mengetah ui perkemba ngan klien 2. untuk mengetah ui keseimban gan cairan klien 3. untuk mengetah ui perkemba ngan hasil lab kolaborasi : untuk mengganti cairan tubuh yang hilang 1. memberi informasi tentang sirkulasi daerah kulit 2. untuk menurunkan resiko sedini mungkin 3. untuk mengetahui perkembanga n klien 4. untuk

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 13

-

tanda-tanda infeksi menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

klien apabila ada perubahan pada luka beritahu perawat\ kolaborasi : pemberian terapi tropikal (salep biplacenton)

mencegah komplikasi lebih lanjut

Kolaborasi : Untuk menghilangka n bekas luka

7. Catatan keperawatan TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN 21-11-16 Nyeri b.d pajanan syaraf tepi

21-11-16

Resiko kekurangan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (Responnya) 1. mengkaji keluhan klien Respon : S:klien menyatakan nyeri pada daerah luka bakar dengan skal nyeri 4. O: klien tampak meringis 2. mengkaji management nyeri Respon : S: klien mengatakan nyeri pada saat diganti balutan O: lokasi: ekstremitas atas kanan dan kiri,ekstremitas bawah kanan dan kiri,wajah, durasi + 30 menit 3. Mengajarkan teknik relaksasi Respon : S:O: klien dapat melakukan teknik relaksasi setelah diajarkan 4. Memonitor TTV klien Respon : S: O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c , RR:20/menit 1. Memonitor TTV klien Respon : Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 14

volume cairan b.d evaporasi akibat luka bakar

S: O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c , RR:20/menit 2. mengobservasi tanda-tanda kekurangan cairan Respon : S: klien mengatakan lemas O: mukosa bibir kering,turgor kulit tidak elastis 3. memonitor intake dan output cairan klien Respon : S: O: intake(makan+minum,cairan infus,obat injeksi,air metabolisme/keringet) : 2.960cc Output(urine,BAB,IWL) : 3.976cc

21-11-16

Kerusakan integritas kulit b.d trauma kerusakan kulit

22-11-16

Nyeri b.d pajanan syaraf tepi

22-11-16

Resiko kekurangan volume cairan b.d evaporasi akibat luka bakar

1. mengkaji warna,ukuran dan kedalamn luka Respon : S:O: luka tampak basah,luka tampak bervariasi,hasil role of nine 31,5% 2. Memonitor TTV klien Respon : S: O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c , RR:20/menit 1. mengkaji skala nyeri klien Respon: S: klien mengatakan nyeri pada saat ganti balutan dengan skala nyeri 3 O: 2. Memonitor TTV klien Respon : S: O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c , RR:20/menit 3. mengajarkan teknik distraksi Respon: S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang O: klien dapat melakukan teknik distraksi dengan baik 1. Memonitor TTV klien Respon : S: O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c , RR:20/menit 2. memberi pelembab bibir Respon: S:O:mukosa bibir klien tampak terlihat lembab 3. memonitor intake dan output cairan klien Respon : S:Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 15

4.

22-11-16

Kerusakan integritas kulit b.d trauma kerusakan kulit

1.

2.

3.

23-11-16

Nyeri b.d pajanan syaraf tepi

1.

2.

3.

4.

23-11-16

Resiko kekurangan volume cairan b.d evaporasi akibat luka bakar

1.

2.

O: - intake (makan+minum,cairan infus,obat injeksi,air metabolisme/keringat):2.975cc/24jam - Output(urine,BAB,IWL): 3.976cc/24jam memberikan infus RL Respon: S:O: klien sudah terlihat tidak terlalu lemas mengkaji warna luka klien Respon: S:O: warna luka bervariasi,luka tampak basah,hasil role of nine 31,5% Memonitor TTV klien Respon : S: O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c , RR:20/menit menginformasikan kepada klien tentang pemberian salep wajah(dermatiks) Respon: S: klien mengatakan mengerti apa yang di informasikan perawat O:mengkaji skala nyeri klien dan keluhan klien Respon: S:klien mengatakan nyeri didaerah luka bakar setelah ganti balutan dengan skala nyeri 4 O:Memonitor TTV klien Respon : S: O: TD:110/80 , N:90x/menit , S:36°c , RR:19/menit mengobservasi perawatan luka Respon: S:O: luka tampak basah dan warna bervariasi hasil role of nine 31% melatih kembali teknik relaksasi dan distraksi respon: S:klien mengatakan nyeri berkurang O:klien dapat melakukan latihan dengan baik Memonitor TTV klien Respon : S: O: TD:110/80 , N:90x/menit, S:36°c , RR:19/menit memberi pelembab bibir Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 16

3.

4.

23-11-16

Kerusakan integritas kulit b.d trauma kerusakan kulit

1.

2.

3.

respon: S:O:mukosa bibir tampak lembab memonitor intake dan output cairan Respon: S:O:intake(makan+minum,cairan infus,obat injeksi,air metabolisme/keringat): 2.985cc/24jam Output(urine,BAB,IWL): 3.976cc/24jam memberikan infus RL Respon: S:O: klien sudah terlihat tidak terlalu lemas memberikan kompres dengan air biasa untuk daerah luka yang bengkak Respon: S:O:klen tampak menjerit pada saat dikompres Memonitor TTV klien Respon : S: O: TD:110/80 , N:90x/menit , S:36°c , RR:19/menit membantu klien untuk mengoleskan dermatiks didaerah luka yang ada pada wajah Respon: S:O:klien tampak mengoleskan salep kewajah

8. Catatan perkembangan Tgl/Jam

Dx Nyeri b.d pejanan saraf tepi

21-11-2016

SOAP S : klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar O: - klien tampak meringis - TTV : TD : 11O/80mmHg, N : 80x/menit, S : 36°C, RR : 20x/menit A : Nyeri belum teratasi P : intervensi dilanjutkan - monitor TTV - kaji keluhan klien - kaji manejem nyeri - ajarkan teknik

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 17

relaksasi Resiko kekurangan volume cairan b.d evaporasi akibat luka bakar

S : klien mengatakan lemas O: - TTV : TD : 11O/80mmHg, N : 80x/menit, S : 36°C, RR : 20x/menit - mukosa bibir : kering - turgor kulit : tidak elastis A : Volume cairan (intakeoutput) : kurang balance P : intervensi dilanjutkan - monitor intake dan output cairan - monitor TTV - observasi tanda-tanda kehilangan cairan

Kerusakan integritas kulit b.d trauma kerusakan kulit

S : klien mengatakan kulit terkelupas pada luka bakar O: - kulit tampak basah - warna bervarasi - hasil role of nine (31,5%) - TTV : TD : 11O/80mmHg, N : 80x/menit, S : 36°C, RR : 20x/menit A : Integritas kulit masih terlihat P : intervensi dilanjutkan - monitor TTV - kaji warna, kedalaman luka dan ukuran luka

Nyeri b.d pejanan saraf tepi

S : nyeri pada daerah luka bakar, skala nyeri 3 O: - klien tampak meringis - TTV :

21-11-2016

21-11-2016

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 18

TD : 11O/70mmHg, N : 95x/menit, S : 36,5°C, RR : 20x/menit

22-11-2016

A : - nyeri belum teratasi P : intervensi dilanjutkan - monitor TTV - kaji keluhan klien - kaji skala nyeri klien - ajarkan teknik relaksasi Resiko kekurangan volume cairan b.d evaporasi akibat luka bakar

S : klien mengatakan badan lemas O: - TTV : TD : 11O/70mmHg, N : 95x/menit, S : 36,5°C, RR : 20x/menit A : Balance cairan masih belum normal P : intervensi dilanjutkan - monitor intake dan output cairan - monitor TTV - observasi tanda-tanda kehilangan cairan

Kerusakan integritas kulit b.d trauma kerusakan kulit

S : klien mengatakn kulit terkelupas pada luka bakar O: - TTV : TD : 11O/70mmHg, N : 95x/menit, S : 36,5°C, RR : 20x/menit A : integritas kulit masih tampak P : intervensi dilanjutkan - monitor TTV - kaji warna, kedalaman luka dan ukuran luka

22-11-2016

22-11-2016

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 19

Nyeri b.d pejanan saraf tepi

S : klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar setelah diganti balutan dengan skala nyeri 4 O : klien nampak meringis - TTV : TD : 11O/80mmHg, N : 90x/menit, S : 36°C, RR : 19x/menit A : nyeri belum teratasi P : intervensi dilanjutkan - monitor TTV - kaji keluhan klien - kaji skala nyeri klien - ajarkan teknik relaksasi

Resiko kekurangan volume cairan b.d evaporasi akibat luka bakar

S : klien mengatakan lemas O : mukosa bibir tampak lembab - TTV : TD : 11O/80mmHg, N : 90x/menit, S : 36°C, RR : 19x/menit A : balance cairan masih kurang P : intervensi dilanjutkan - monitor intake dan output cairan - monitor TTV - kaji keluhan klien - berikan pelembab bibir - observasi tanda-tanda kehilangan cairan

Kerusakan integritas kulit b.d trauma kerusakan kulit

S : klien mengatakan kulit terkelupas pada luka bakar

23-11-2016

23-11-2016

O : - luka nampak basah - warna kulit bervariasi - TTV : TD : 11O/80mmHg, Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 20

N : 90x/menit, S : 36°C, RR : 19x/menit A : integritas kulit masih tampak P : intervensi dilanjutkan - monitor TTV - beri kompres air biasa untuk daerah luka - erikan salep dermatix untuk wajah klien

23-11-2016

BAB IV PENUTUP

1. Kesimpulan Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia, listrik atau radiasi (Joyce M. Black, 2009). Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 21

bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuhidajat, 2005 ) 2. Saran Agar pembaca memahami dan mengerti tentang luka bakar, tingkat luka bakar, tindakan pada luka bakar agar dapat bermanfaat serta berguna bagi pembaca dan masyarakat umum

Kasus Kelolaan Sistem Integumen | 22