M 4 K

Jedinstveni mati~ni broj gra|ana, odnosno li~ni broj osiguranika

Naziv (prezime i ime) i sedi{te obveznika pla}awa doprinosa

Uneo:

Primio:

Prezime i ime

meseci

dani

Podaci o sta‘u Zarada

(M.P.)

Upla}eni doprinos

Iznos naknade zarade po osnovu zdravstvenog osigurawa i porodiqskog odsustva

U

Upla}eni doprinos

Podaci o sta‘u osigurawa, zaradi, naknadi zarade, odnosno osnovici osigurawa i o upla}enim doprinosima

Poreski indentifikacioni broj

za osiguranike zaposlene

[ifra delatnosti

Obrazac M-4K

godine

_______________________________________ (potpis ovla{}enog lica)

Podnosilac prijave

dana

Radna mesta, poslovi na kojima se sta‘ osigurawa ra~una sa uve}anim trajawem, osnov za ra~unawe sta‘a sa uve}anim trajawem i visina upla}enog doprinosa Efektivno trajawe Upla}eni Naziv radnog mesta [ifra doprinos meseci dani

Broj MF rolne i pozicije Registarski broj

Prijava podataka za utvr|ivawe sta‘a osigurawa, zarade, naknade zarade, odnosno osnovice osigurawa i visine upla}enog doprinosa za vi{e lica za ______ godinu

Broj i datum prijave:

20.

19.

18.

17.

16.

15.

14.

13.

12.

11.

10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

Redni broj