Licenta

2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ 2.1. Prezentarea generală a bolii 2.1.1. Infirmitatea motorie cerebrală. Definiţie.Etiopatologie.

I.M.C. sunt tulburări cerebrale neprogresive, rezultând din disfuncţia centrilor şi a căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi atone, având o etiologie prenatală, perinatală şi postnatală, cauza intervenind înainte ca sistemul nervos să atingă maturaţia deplină. Cauze prenatale (primare) � reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice. Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări piramidale sau de altă exprimare motorie. Se disting: - paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabolism (enzimopatii), -

paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie - peste 10% din malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor mutaţii genetice dovedite. Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute la termen.

Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri. Afecţiuni ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia psihotropă) Incompatibilitatea Rh-ului Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al fătului: -

anemii marcante la mamă, cardiopatii ale

mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom retroplacentar -

hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauze perinatale (intrapartum) � reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi acţionează de la începutul travaliului până la apariţia noului-născut viu. Intervin două mari categorii de cauze: Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind craniul şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme: Presiunea mecanică este de două feluri: - endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu

- exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N. Presiunea acţionează: - direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor, rupturi ale creierului şi vaselor - indirect prin creşterea presiunii intracraniene Tracţiunea exagerată poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei cervicale cu hemoragii consecutive. Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre presiunea intrauterină şi cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un aflux de sânge la nivelul creierului. Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două mecanisme: Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral) Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.) - Travaliul prelungit, circulară de cordon Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte: - asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între mamă şi făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuţilor vor supravieţui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al mamei. - asfixia parţială, determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia totală)

Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia şi efectele apar după expulzie, alţi autori consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Cauze postnatale (postpartum) � reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat după naştere fie mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N. să atingă maturitatea. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică), encefalitele acute primitive şi secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele şi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric familial de boli neurologice , dar şi o boală infecţioasă în primele luni de sarcină,o naştere anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală şi patologia prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C. 2.1.2. Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie. Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale, reprezentate fie de tulburări de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale sistemului nervos. Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting: - tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în microencefalie circumvoluţiile

cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte subţiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie). - displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză encefalotrigeminală, - tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinţa hipoxemiei şi ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi stare marmorată a nucleilor bazali şi talamusului. Ischemia determină infarcte cerebrale cu dispoziţie particulară şi leucomalacie periventriculară. În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă , atrofie cerebrală difuză. Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite moare şi se necrozează. Consecutiv, apare acidoza determinată de creşterea concentraţiei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, măreşte staza venoasă, dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor şi implicit intoxicaţiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se instalează starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică sau mai intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă. Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură cerebrală, existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică şi expresia clinică a acestora: - sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale - sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali

- sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată întinderea lor - leziunile multiple, afectând mai multe zone, determină forme clinice complexe combinate. Aceste sindroame şi exprimarea lor se explică dacă se ţine cont de elemente ale SNC. Neuronul motor central are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor, axonul său facând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) şi corticonuclear (geniculat). Aria motorie primară

este reprezentarea motorie principală corticală, putând fi

considerată ca originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluţiunea frontală ascendentă şi în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s-au putut evidenţia la om prin metoda excitării ca şi prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenţă cu segmentele corporale. În fiecare emisferă se proiectează predominant jumătatea opusă a corpului şi membrele controlate, extremitatea cefalică are însă şi o importanţă proiecţie homolaterală. Nu există o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul muşchilor corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atît mai importantă cu cât funcţia motorie este mai fină , mai diferenţiată. Fasciculul piramidal este singura cale fără etaj subcortical între scoarţa motorie primară şi neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se încrucişează trecând în partea opusă în cordonul lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existenţa şi importanţa proiecţiei fibrelor neîncrucişate , de aceeaşi parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări în leziunile unui singur emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei producând la

om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi parte, în timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea bruscă a tonicităţii la întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale măduvei. Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată � activată sau inhibată de: -

impulsuri aferente din periferie

-

impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din proprioceptori periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi. Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism retroactiv (feed back) , de inhibiţie recurentă, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.In cazul spasticităţii de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor. Există, se pare, două tipuri de reacţii a fusurilor musculare: - un tip gama dinamic � care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice. - un tip gama static � care intensifică reacţia statică a terminaţiilor primare şi secundare. În ceea ce priveşte influenţa subcorticală, aceste căi realizează un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuşii ,al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară din piramide fiind înglobate în termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem serveşte coordonării posturii şi mişcării în activitatea voluntară şi involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua reticulată.

Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţii corticale. Leziunile acestor structuri determină fenomene de hipertonie posturală şi spasticitate şi facilitează reflexele motorii fazice polineuronale precum şi mişcările induse prin excitaţie neuronală. Stimularea experimentală artificială a structurilor subsistemului extrapiramidal facilitator determină o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţie corticală, iar leziunile aceluiaşi subsistem determină fenomene de hipertonie musculară şi deprimă reflexe necondiţionate mono şi polisinaptice precum şi mişcările induse prin excitaţie corticală. Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii şi inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical şi cerebral , se elaborează modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicităţii.Între aceste influenţe, factorii psihici şi mai ales emoţionali joacă un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vădit în stări hipertonice, mai ales în stări patologice, o hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească tonusul muscular. Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenţe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând flexia membrelor inferioare. În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburărilor din paralizia spastică cerebrală: a.

Scăderea informaţiei aferente, a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele şi organe (articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda Tardieu);

b.

Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

c.

Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;

d.

Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

e.

Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

f. g.

Organizarea mişcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath); Mişcarea reciprocă (Phelps). O altă funcţie importantă a sistemului nervos este

controlul funcţiei posturale. Funcţia posturală , cu rol deosebit în mobilitatea animalelor evoluate, este localizată în trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate acţiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de diverse origini. Centrii reflecşi primesc informaţii de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gîtului , proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai membrelor, exteroceptorii cutanaţi, receptorii vizuali. După natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel: - Reacţii statice locale, provocate de stimuli gravitaţionali - Reacţii statice segmentare, care îşi au originea în efectele unei mişcări asupra extremităţii opuse - Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu. Reacţia statică locală, reprezintă un mecanism de menţinere a ortostatismului, ca răspuns miotatic de întindere la forţele gravitaţionale.Reflexul este provocat iniţial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină apariţia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muşchilor interosoşi pleacă un stimul proprioceptiv care declanşează reacţia

statică de întindere. La bolnavul spastic, această reacţie este fundamentală, formând baza expresiei rigidităţii în extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum coboară o scară. Reacţii statice segmentare. Din acestea fac parte: Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o parte , atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un stimul nervos. La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos, cât şi prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline de partea lezată. Reflexul de �deplasare� . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când ea se produce, se realizează cu o forţă de extensie atât de puternică încât nu are funcţie protectoare. Reacţii statice generale Au la bază stimuli plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două grupe: A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte : - Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaţiile capului intr-o parte face să crească reflexele miotatice de întindere în membrele de aceeaşi parte şi relaxează musculatura în membrele de partea opusă rotaţiei; - Reflexele tonice simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale � RTC) sunt produse de flexia şi extensia capului. Extensia capului provoacă extensia membrelor superioare şi

relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare şi extensia rigidă a celor inferioare. B � Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav. - Reacţiile asociate � sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La hemiplegic,mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea spasticităţii membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi produse şi de alţi stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe şi reacţii provoacă la bolnavul spastic mişcări şi posturi neaşteptate, care-I împiedică activitatea normală. - Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele statice sunt depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un joc continuu de contracţii musculare , se opun forţelor dezechilibrante (presiuni, tracţiuni), menţinând astfel aliniamentul ostastatic. Aceste reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea funcţională. Redresarea se realizează prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive şi cutanate: a.

reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic şi a otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu. Semnalul informaţional gravitaţional determină contracţia reflexă a musculaturii , redresând poziţia capului şi linia din prelungirea normală a direcţiei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare în proprioceptorii gîtului:

b.

Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice, care pleacă de la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere;

c.

Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului, chiar în cazul imobilizării capului.

Reflexele statokinetice Sunt mai rapide decît precedentele. Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite de la diverşi receptori,în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menţinerea poziţiei corpului şi segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigură stabilitatea organismului în mişcare , adoptând tonusul muscular şi poziţia membrelor. Reflexele statokinetice includ: 1.

Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-un vehicul, care accelerează sau frânează brusc;

2.

Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin apariţia poziţiei aruncătorului cu discul;

3.

Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4.

Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri. Hemiplegia cerebrală infantilă face parte din sindroamele spastice, inducând leziunea

neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecinţe pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp. Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză spastică este datorat coafectării componentelor sistemului piramidal şi uneori asociat extrapiramidal care se află la toate nivelele sistemului nervos central. Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral, substanţă albă

medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele şi produse prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale celor două sisteme, generînd sindroame clinice mixte, piramidale � extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos. Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale actelor motorii reflex condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată voluntară, în special dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este cazul utilizării mâinii. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condiţionate, ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul leziunilor piramidale. În ceea ce priveşte sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din numeroase formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi tronculare între care există multiple conexiuni şi care realizează prin intermediul verigilor tronculare legături numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca în cadrul patologiei naturale, leziunile ce interesează diferite formaţiuni cenuşii sau fasciculele descendente extrapiramidale, să determine apariţia unor variate tablouri clinice. Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii: - Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural - Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice.

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru

neurolog, iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie să fie mult îngreunată. Spasticitatea este definita ca �exagerarea reflexului muscular de întindere tonic , proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de întindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasă.� Putem spune că prin spasticitate înţelegem diferite combinaţii între următoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: - pierderea mişcărilor de fineţe - accentuarea reflexelor de flexie - creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului - scăderea forţei de contracţie voluntară - creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: 1.

Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în grupele musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă,

2.

Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei

3.

Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului superior şi extensoare ale membrului inferior

4.

Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului: - predominanţa activităţii musculare sincinetice

- modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii , aparat capsuloligamentar, muşchi, tendoane) - labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă - alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc. La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi musculare poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent. La rândul ei, contractura musculară poate fi o faxă premergătoare şi o cauză care poate duce la apariţia retracturii musculare.Retractarea musculară este acea scurtare a muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă. În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt: La membrul superior -

marele dorsal

-

rotundul mare

-

pectoralul

-

bicepsul brahial

-

brahialul anterior

-

brahioradialul

-

rotundul pronator

-

pătratul pronator

-

flexorul radial al carpului

-

palmarul lung

-

flexorul ulnar al carpului

la membrul inferior -

adductorii coapsei � mare, lung şi scurt

-

pectineul

-

dreptul intern

-

ischiogambierii � semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural tricepsul sural � gemenii şi solearul

Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor modificări la nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea articulară. La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic, creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia. Mişcarea voluntară Mişcarea voluntară este aleasă de subiect şi se adaptează unui scop precis. Pentru aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca:agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori. Agoniştii sunt muşchii ce iniţează şi produc mişcarea.

Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol frenator. Muşchii agonişti acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare precisă. Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai puternică şi ei conferă precizie mişcării, prevenind apariţia ,mişcărilor adiţionale, secundare, pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor principale. Fixatorii acţionează tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor, antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic. Muşchii pot lucra cu sau fără producerea mişcării, realizîndu-se contracţii izotonice, izometrice sau auxotonice. Contracţiile izotonice se realizează atunci când muşchiul deplasează segementele pe care se găsesc punctele sale de intersecţie. Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care creşte. Contracţiile auxotonice sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi izometrice. Reprezintă cea mai frecventă formă de contracţii.în activitatea sportivă. Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici )este inervat de un număr variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri neuromusculare, dependent de gradul de automatism al muşchiului. Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putinţă pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor. Readapatarea este un complex de măsuri medicale, educaţionale şi sociale, cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi social în aşa fel încât

handicapatul este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită munca unei echipe complete de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). În cadrul readaptării , recuperarea funcţională este o parte a acesteia. 2.1.3. Semne clinice şi forme Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcţiilor intelectuale. Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun: -

tulburări ale motricităţii

-

alterări mintale

-

fenomene comiţiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare topografică diversă, care apar înainte , în timpul sau după naştere şi nu au caracter evolutiv. Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii , a rigidităţii , atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice: a.

Spasticitatea � sindrom piramidal caracterizat prin exagerarea reflexului de intindere (miotatic) în muşchi.

b.

Dischinezia � sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc.

c.

Ataxia � sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi caracterizat prin tulburări ale coordonării şi posturii.

Aceste clasificări sunt însă mult prea rigide, adesea simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul

putându-se îmbina. In aceste

cazuri se iau în consideraţie , pentru definirea formei clinice, ca şi pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele: 1.

2.

3.

4.

Sindromul piramidal- reprezentat de: -

Hemiplegie spastică infantilă

-

Diplegia spastică

-

Paraplegia spastică

-

Tetraplegia spastică

Sindroame diskinetice (extrapiramidale) � reprezentate de: -

Atetoză

-

Sindromul piramido-extrapiramidal

-

Sindromul rigidităţii cerebrale

Sindroame ataxice-reprezentate de: -

Ataxia cerebeloasă congenitală

-

Diplegia ataxică

Forme hipotone.

2.2. Hemiplegia din infirmitatea motorie cerebrală.

Hemiplegia din I.M.C.

este caracterizată prin interesarea spastică a membrului superior şi inferior de aceeaşi parte. Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 7 luni. În cazurile mai grave apartinătorii sau medicul observă că, copilul nu foloseşte o mână. Se poate pune în evidenţă apariţia hipertonicităţii � extensia genunchiului şi piciorului de o parte, cînd copilul , ţinut în picioare de sub axile, este înclinat în acest sens (reacţie locală de sprijin, semn descris de Voyta). După vârsta de 8 luni se poate pune în evidenţă inegalitatea de producere a reflexului �pregătirea pentru săritură�. Mai tîrziu şi mai ales dacă copilul nu a fost tratat kinetic, se instalează o contractură cracteristică. Membrul superior, cu atrofie deltoidiană, este în adducţie şi uneori în rotaţie internă. Cotul e semiflectat, în diferite grade, în funcţie de intensitatea hipertoniei, antebraţul în pronaţie, pumnul strîns, în flexie. Uneori pumnul este atât de strâns, cu policele între degetele doi şi trei, încât cu mare greutate reuşeşte să-l descleşteze. Se întâlneşte adesea o deviere cubitală a mâinii, reliefându-se puternic tendonul cubitalului anterior. Degetele nu pot fi extinse decât când mâna se află în puternică flexie. Policele în încercarea de abducţie se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai puternică la nivelul flexorului superificial decât a celui profund, astfel încât în extensia degetelor, când este posibilă, se produce o recurbare a degetelor, ca în unele forme ale paraliziei de nerv median. Influenţa reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticităţii membrului inferior se menţine foarte mult timp. Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, şoldul în abducţie şi în rotaţie internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin. Este frecventă tulburarea trofică privind atît membrul inferior, cît şi cel superior,( mai rar în atrofie şi mai frecvent în diferenţe de creştere în lungime a oaselor).

Pentru membrul inferior se pot înregistra scurtări de 1-3 cm., care au caracteristic faptul că nu se amplifică, diferenţa devine mai mare, după vîrsta de 3-4 ani. Hemiplegia spastică infantilă este un sindrom pur piramidal, dar există cazuri în care se interferează elemente extrapiramidale ,dismetrie importantă şi mai ales creşterea deosebită a spasticităţii în condiţii de emotivitate. Sunt prezente în majoritatea cazurilor şi sincineziile globale, de imitaţie şi coordonare, afectînd uneori şi membrul superior indemn. În hemiplegia infantilă, tulburările mintale sunt frecvente, mergînd de la debilitate mintală la idioţenie.Epilepsia se înregistrează în 40-50% din cazuri, iar tulburările de comportament, mergînd până la accese de furie, sunt frecvente. În cazurile în care hemiplegia se asociază demenţei epileptice, se poate vorbi de o hemiatrofie cerebrală.

Hemiplegia infantilă are grade diverse de exprimare. În funcţie de

aceste grade se face prognosticul şi tratamentul.

2.3. METODE DE EVALUARE A HEMIPLEGIEI 2.3.1. EXAMINAREA CLINICĂ Orice tratament kinetic aplicat trebuie să fie precedat de un examen clinic complet şi investigaţii paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect. Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie cerebrală se desfăşoară cu multă dificultate. Aceşti copii, cu un comportament special, anxioşi, protejaţi excesiv, sunt foarte greu de abordat. Uneori cîştigăm mai mult uitându-ne la comportamentul copilului,la posturile sale, la posibilităţiile sale de locomoţie, iar examinarea amănunţită o vom lăsa pentru altă dată, atunci când el va începe să se obişnuiască cu noi. Examinarea clinică cuprinde: Anamneza

Examinarea neurologică -examinarea posturii -examinarea mişcării pasive -examinarea retracţiei musculare -examinarea reflexelor -examinarea reflexelor tranzitorii -examinarea mişcării active ANAMNEZA La nou-născut, la sugar şi la copilul mic, examenul neurologic este deosebit şi in general mai greu decât la adult, deoarece copilul mic prezintă unele particularităţi fiziologice şi semiologice. Copilul mic nu poate executa ordine şi nu răspunde la întrebările examinatorului. Din cauza acestei sărăcii a semiologiei obiective la sugar şi copilul mic, trebuie să se acorde o atenţie deosbită anamnezei. Examinatorul trebuia să se informeze asupra modului cum a decurs sarcina, de bolile suferite de mamă în timpul perioadei de gestaţie, asupra unor eventuale intoxicaţii, carente, expuneri la radiaţii ionizante sau traumatisme. Este deosebit de important de cunoscut modul în care a decurs naşterea (spontană, travaliu prelungit, aplicare de forceps), tipul de prezentaţie, existenţa unei suferinţe fetale, posibilitatea unei infecţii. EXAMINAREA POSTURII Postura acestor copii prezintă o mare varietate de forme. În cele mai multe din poziţiile vicioase pe care le iau aceşti copii, sau în imposibilitatea lor de a adopta o anumită postură, se pot recunoaşte interferenţele unor reflexe primitive.

Examinarea posturii este de mare importanţă , mai ales pentru examinarea posibilităţilor de relaxare şi al dezorganizării posturii în cazul în care mobilizăm capul sau unul dintre membre. Membrul superior cu atrofie deltoidiană este în adducţie, uneori în rotaţie internă. Cotul semiflectat, în diferite grade, în funcţie de intensitatea hipertoniei, antebraţul în pronaţie, pumnul strâns în flexie.Uneori pumnul este strâns cu policele între degetele doi şi trei. Se întâlneşte adesea o deviere cubitală a mâinii. Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, şoldul în adducţie şi uneori în rotaţie internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.La nivelul acesta se pot înregistra scurtări de 1-3 cm. faţă de membrul neafectat. Anxietatea pasivă, creată de prezenţa unor persoane străine amplifică în unele cazuri contracturile existente, ceea ce Tardieu numeşte �Factor B�. Acest aspect face uneori din însuşi tabloul patologic al bolii şi iese în evidenţă prin examinarea posturii sub reacţia anumitor excitanţi (Factor E.). Se foloseşte: strigătul, o bătaie din palme neaşteptată sau o uşoară înţepare a lobului urechii. Se va lua în seamă schimbarea poziţiei membrelor şi chiar a trunchiului, care durează câteva secunde, reacţie ce nu ţine de starea de anxiozitate.

EXAMINAREA MIŞCĂRII PASIVE Mobilizarea pasivă va pune în evidenţă hipertonia musculară., starea de spasticitate a muşchiului, exagerarea reflexului miotatic, reflex tonic de întindere. Această hipertonie trebuie deosebită de posibilele contracturi musculare care apar în stări de excitaţie. Copilul va trebui să fie relaxat în momentul examinării, recomandându-se mijloace kinetice posturale de eliminare a hipertoniei.

Trebuie să se mai ţină seama de axul mişcării, de lungimea de contracţie a muşchiului şi de condiţiile biomecanice. Normal, muşchiul opune o oarecare rezistenţă la întinderea lui pasivă, rezistenţă care creşte proporţional cu întinderea, dar şi cu viteza şi brucheţea mişcării. La mişcarea pasivă, efectuată cu blândeţe, în stare de relativă eliminare a factorului bazal şi emoţional, vom constata o descreştere progresivă a rezistentei întampinate prin spasmul muscular al antagonismului mişcării. Descreşterea hipertoniei se face progresiv până la o anumită limită, după care se întâlneşte o rezistenţă care trebuie învinsă cu o creştere a presiunii noastre, pentru ca la o anumită limită mişcarea să nu mai fie posibilă. EXAMINAREA RETRACŢIEI MUSCULARE În unele cazuri mişcarea pasivă nu se poate face pe toată amplitutdinea articulară, la un anumit nivel mişcarea fiind stopată total, ceea ce determină o scurtare a muşchiului. Această scurtare se poate produce prin: spasm foarte puternic al grupului muscular respectiv care: - nu poate învinge contractura antagoniştilor - menţine o poziţie vicioasă timp îndelungat defect de creştere între muşchi şi os EXAMINAREA REFLEXELOR a. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate ,aparând uneori şi clonusul. Clonusul este expresia unei exagerări a conductibilităţii motorii gama. b. Semnul Babinski este un semn de mare importanţă pentru determinarea leziunii piramidale.

c.Reflexele de postură nu pot fi puse în evidenţă , decât în cazul în care spasmul antagoniştilor nu este atât de mare încât să impiedice exprimarea. d.Reflexele primitive şi de posutră sunt mult mai importante. Persistenţa acestor reflexe la o vârstă mai mare este o dovadă fie de predominanţă a unor elemente extrapiramidale, fie de o gravitate lezională deosebită. e.Reflexele cutatane abdominale şi cremasteriene sunt frecvent absente la copilul mic. Se apreciază lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil. EXAMINAREA REFLEXELOR TRANZITORII a) Reflexele alimentare (de hrănire) Alimentarea sugarului se realizează printr-o serie de reflexe bine coordonate care includ: -

reflexul de fixare pentru supt

-

reflexul de supt

-

reflexul de deglutitie

Reflexul de fixare pentru supt se examinează prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, răspunsul constând în dechiderea gurii şi întoarcerea bărbiei spre stimul. În prima lună de viaţă , răspunsul constă într-o întoarcere repetată a capului , cu oscilaţii laterale care descresc în amplitudine şi care se termină prin atingerea cu buzele a stimulului. Reflexul de supt, este de asemenea prezent de la naştere.Se evidenţiază prin atingerea cu blândeţe a buzelor şi obrazului , răspunsul constând în deschiderea gurii şi mişcări ritmice de supt. Dispare de obicei în jurul vârstei de 1 an.Uneori, până la vârsta de 5-10 ani, în somn, se mai poate evidenţia în mod normal reflexul de supt.

Reflexul de deglutiţie, urmează de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumulează salivă în zona reflexogenaă a faringelui. Prezenţa acesteia la acest nivel declanşează producerea reflexului de deglutiţie. Tulburările reflexelor de supt şi /sau de deglutiţie sunt manifestări frecvente

ale suferinţelor cerebrale severe, consecinţe ale hipoxiei sau

traumatismului obstetrical. Persistenţa reflexelor de supt după vârsta de 1 an indică de obicei o disfuncţie corticală.

b) Reflexe posturale Reflexele posturale controlează orientarea copilului atât în timpul mişcării cât şi în repaus. Proba de aptitudine (reflexul mersului automat).Ţinând un sugar de sub axilă, cu faţa dorsală a piciorului în contact cu marginea mesei, el răspunde în mod caracteristic prin ridicarea piciorului şi punerea lui pe tabla mesei.Reflexul este prezent până la sfârşitul primului an de viaţă. Reflexul de păşire (reflexul mersului automat) este similar cu reflexul de sprijin şi constă într-o serie de mişcări de păşire dacă sugarul este ţinut sub axile şi picioarele vin în contact cu o suprafaţă netă. Apare de la naştere, dar dispare în general după a 6-7 a lună. Reflexul de suspendare se pune în evidenţă prin suspendarea copilului într-o poziţie verticală cu capul în sus. Până la vârsta de 4 luni ,copilul flectează membrele inferioare, după 4 luni extinde membrele inferioare. Incrucişarea membrelor inferioare sugerează boala Little. Suspendarea copilului cu capul în jos, induce la sugarul în primele 4 luni, flexia membrelor inferioare, iar după această vârstă coloana vertebrală se flectează dorsal, iar membrele superioare se extind în jos, când ating solul , palmele se sprijină pe el. Absenţa extensiei membrelor superioare poate avea semnificaţia unei disfuncţii nervoase centrale.

c.) Reflexul Moro-Frendenberg. Un stimul brusc (percuţia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea bruscă pe faţa copilului) determină a mişcare de abducţie şi de extensie a celor patru membre, urmată adesea de o mişcare inversă mai lentă. Prezent la naştere, acest reflex dispare în jurul vârstei de 4 luni.Persistenţa lui până la 6 luni poate fi dovada unei boli cronice. d) Reflexul Landau Copilul este ţinut în poziţie verticală, cu faţa privind în jos; dacă se extinde capul, trunchiul şi membrele inferioare se extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioară; dacă se flectează capul, se flectează şi trunchiul şi membrele inferioare, realizând un arc de cerc cu convexitatea superioară.Reflexul Landau este util în detectarea hipo sau hiper-toniilor. e) Reflexe tonice cervicale şi labirintice (Magnus şi De Klejin). Schimbările de poziţie a capului faţă de trunchi produc deplasări sau variaţii de tonus al membrelor sugarului.Rotarea bruscă a capului intr-o parte face ca membrele care privesc faţa să ia o poziţie de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt prezente la naştere , mai nete la membrele superioare decât la cele inferioare, uneori nu sunt decît schiţate şi dispar în cele de-al doilea sau al treilea an de viaţă. j). Răspunsurile mâinii Dezvoltarea complexităţii mişcărilor mâinii în primul an de viaţă reflectă maturaţia sistemului nervos. Reflexul de apucare forţată .de la naştere până la 3-4 ani, copilul închide cu putere pumnul pe un obiect cu care este pus în contact,cu tegumentele palmei. Orice încercare de retragere a obiectului , întăreşte agăţarea. Reflexul dispare din luna a 3-a a 4-a , fiind înlocuit cu mişcarea de apucare forţată. Declanşată de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dacă obiectul este luat din mâna copilului, poate fi observată reacţia de magnet, care constă în urmărirea obiectului de către braţul acestuia.Absenţa acestui reflex la nastere poate fi consecinţa unei leziuni de neuron motor periferic sau de neuron motor central.Prezenţa lui

peste varsta de 4 luni reflectă eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat în hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striaţi.

EXAMINAREA MIŞCĂRII ACTIVE Acest examen clinic nu poate fi realizat decât la copiii mai mari capabili să înţeleagă şi să execute după ce i se comandă o anumită mişcare. Mişcarea activă nu se poate executa din mai multe motive: -

muşchiul este neexersat să execute mişcarea

-

grupul muscular este împiedicat să execute

mişcarea, de o contracţie puternică a antagoniştilor în spasm sau în contracţie -

datorită diformităţilor osoase sau retracţei

musculo-tendinoase. Execuţia poate fi defectuoasă datorită faptului că: -

încercarea de a executa mişcarea activă se

poate face cu o amplitutdine exagerată, bruscă, incomodă. Mişcarea activă mai poate fi afectată prin tulburări de coordonare, de reprezentare (apraxie), de selecţie (paratonie) şi prin lipsa de maturaţie (sincinezie). Câteva metode neurologice , aplicabile practic şi o mai uşoară posibilitate de interpretare sunt: a.

Proba marionetelor .

Copilul stă în picioare sau şezând, cu ambele membre superioare uşor depărtate de corp şi cu antebraţele paralele cu axa corpului, cu degetele relaxate şi depărtate uşor între ele. Se vor executa 10-20 mişcări rapide şi ritmice de pronaţie şi supinaţie a antebraţelor. Mişcarea este greu de reprodus de către copilul mic, adesea imposibilă. Această mişcare este tonic-kine-tică pînă la 5 ani, tonică la 7 ani , normală la 8-10 ani. Pianotajul interdigital Ozeretski Membrele superioare se ţin usor depărtate de corp cu antebraţul în unghi aproximativ drept şi apoi se cere copilului , după demonstraţie să atingă vârful policelui , în mod succesiv, de vârful celorlalte degete, de la index la inelar şi înapoi. Ambele mâini se ţin depărtate de corp iar mişcarea se execută, mai întâi cu o mână apoi cu cealaltă. Această probă este considerată: - coordonată , dacă e suplă, rapidă , fără ezitări - uşor necoordonată, dacă este mai puţin suplă, sărind un deget în succesiunea mişcărilor, - intens necoordonată, dacă e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea atingerii degetelor IV şi V. c) Prinderea unui obiect În funcţie de gravitatea cazului, se cere copilului să prindă cu mâna: un cub, o pastilă, o monedă. -mişcarea poate fi imprecisă (hipermetrie sau dismetrie) - cocontracţia poate să facă imposibilă , fie deschiderea degetelor, fie închiderea lor - priza se poate face incorect:priza cubitală, în grifă,fără opoziţie,

Aceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da-torate lipsei de maturaţie,de experienţă, prezenţei incoordonării şi imposibilităţii de mişcare activă a unui segment. d) Pentru examinarea coordonării mişcărilor membrelor inferioare, copilul trebuie să se menţină timp de 10 secunde pe vârful picioarelor, cu ochii deschişi, braţele lipite de-a lungul corpului, gambele şi picioarele apropiate şi să sară într-un picior pe rând cu ambele picioare (la cinci ani , minimum patru minute neîntrerupt, cel puţin unul din picioare). e) Sinkineziile � gesturi involuntare executate de un segment al corpului neimplicat într-o mişcare voluntară , care apar concomitent cu mişcarea voluntară executată de un alt segment � se cercetează în cadrul probelor de coordonare. Sinkineziile de imitaţie sunt observate în cadrul probelor menţionate anterior Sinkineziile axiale (tonice) se examinează astfel: Copilul îşi ţine mâinile în mâinile medicului şi I se comandă brusc să-şi deschidă gura. Sinkinezia se traduce prin extensia mţinilor şi răsfirarea degetelor.La o deschidere mai mică, fenomenul este mai nuanţat, debutând unilateral, de partea dominantăf) Examenul iniţiativei. Observă: conservarea atitudinilor, perseverarea mişcării, anticiparea mişcării. 2.3.2. Examenul pe segmente Piciorul

Piciorul-equin

�

este

manifestarea

cea

mai

caracteristică

a

infirmităţii

cerebrale.Poate să fie manifestarea mai multor cauze: -

Contracţii nestăpînite în repaus

-

Exagerarea excesivă la contact sau presiune

-

Exagerarea reflexului miotatic

-

Retracţia tendinoasă

-

Cocontracţie excesivă

-

Suplinirea unei inegalităţi in membre Piciorul-plat este o consecinţă a piciorului equin. Tricepsul sural retractat ridică extremitatea posterioară a calcaneului, iar aceasta

basculează cu extremitatea anterioară în jos prăbuşind bolta plantară. Examinarea piciorului plat se face în ortostatism apreciind unghiurile de deviere de la axul normal, în mers dar şi în repaus, pentru a verifica gradul de retracţie al tricepsului, al peronierilor şi a posibilităţilor de refacere prin manevre pasive a boltei plantare. Piciorul varus scobit - apare în forme grave de I.M.C. Este mai ales un factor bazal exacerbat de emoţii şi însoţit de contorsiunile întregului corp.

Genunchiul Genu flexum spastic se datorează hipertoniei musculaturii ischiogambiere.În decubit dorsal, în condiţii de relaxare, cu soldurile hiperextibe, se poate obţine ischiogambierilor, deci extensia genunchiului.

relaxarea

Insuficienţa de contracţie a cvadricepsului. Sunt două condiţii în care se poate vorbi de insuficienţa cvadricepsului: -

cocontracţii în care forţa antagoniştilor ischio-gambieri este mult mai mare

-

scăderea posibilităţilor de contracţie a cvadricepsului printr-o permanentă hipertonie ischio-gambieră. La copilul mai mare care a câştigat ortostatismul, fie el cu sprijin, genu flexum poate fi: a.Static, datorându-se:

-

scurtării muşchiului cvadriceps şi alungirii tendonului rotulian. In acest caz cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea unei contracţii eficiente. Rotula apare clinic şi radiologic ridicată, iar la examenul clinic, chiar dacă eliminăm contractura ischiogambieră, copilul nu este capabil să extindă genunchiul. b. Dinamic � flexia fixată a şoldului şi piciorului equin sau,ca de obicei amîndouă

pot determina un genu flexum care nu este decât o reacţie de reechilibrare a axului gravitaţional şi care trebuie să fie restabilită terapeutic la alte niveluri. Acelaşi aspect poate apărea datorită piciorului talus, provocat printr-o alungire exagerată a tendonului ahilean. Genu valgum � este întâlnit la vârste mai mari. Examinarea se face din decubit drosal, urmărind distanţa dintre maleolele interne. O diferenţă de 6 cm este considerată acceptabilă. Genu recurvatum � este o formă clinică mai rară, foarte supărătoare pentru copilul spastic. Cel mai adesea este compensarea unui picior equin de tip uşor. Examinarea se face în ortostatism şi mai ales în mers. Retracţia dreptului anterior - este specifică paraliziilor spastice infantile. Este vizibilă în mers, în sensul că e imposibilă flexia genunchiului, cînd şoldul este extins:copilul e obligat să ducă piciorul în spate, în afară, �cosit� şi să se înalţe pe vîrful celuilalt picior. Coborîrea alternativă a scărilor este imposibilă.

Examinarea se face în decubit ventral cu şoldul extins şi anularea lordozei- copilul nu poate să flecteze activ sau pasiv genunchiul, doar dacă şoldul se flectează normal. Şoldul Şoldul flectat � Postura alungită a şoldurilor în flexie induce o insuficienţă de contracţie a fesierilor. Grave sunt cazurile în care aceste manifestări nu sunt egale la ambele şolduri şi în care se produce o denivelare de bazin, predominând într-o parte şi alta ceea ce face imposibil ortostatismul fără sprijin. Adducţia coapselor � ca şi piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un mare handicap în posibilităţile de deplasare bipedă. În ortostatism membrele inferioare trec unul peste celălalt, poziţie în care nu există a bază suficient de largă pentru menţinerea echilibrului. Dacă hipertonia nu este simetric egală, la abducţia coapselor cu şoldurile în flexie, se observă că la unul dintre membrele inferioare abducţia este mai redusă. Rotaţia internă a coapselor � Acompaniază

aproape intotdeauna adducţia

coapselor datorită hipertoniei adductorilor coapsei. Există însă şi alţi factori: -

se examinează mai întâi contractura spastică a picioarelor.Spasmul tricipital insoţit de hipertonia gambierului posterior poate fi o cauză,

-

se examinează şi funcţia muşchiului piramidal , care se poate fibroza. Rotaţia externă a coapselor � se manifestă printr-o

abducţie a membrelor inferioare şi o rotaţie externă. Coxa vara � este rar întâlnită.

Coxa valga - este mult mai frecventă. Luxaţia de şold - La copilul mic cu IMC diagnosticul prezenţei luxaţiei la şold este greu de stabilit. Copilul trebuie examinat după relaxare utilizând reflexele tonice cervicale asimetrice şi abia apoi examenul radiologic. Membrul superior Retracţia umărului � umerii prezintă o contractură în adducţie şi rotaţie internă. Flexia cotului � gradul în care poate executa extensia pasivă sau activă reprezintă gradul de afectare. Pronaţia � se poate face jumătate, un sfert sau nu se poate executa total nici în mod pasiv. Flexia articulaţiei pumnului şi degetelor � se datorează contracturii apoi retracţiei flexorilor degetelor. Adducţia policelui � acest aspect al policelui addus, fără posibilitatea de opoziţie , uneori flectat , este foarte des întâlnită in hemiplegie.În diverse situaţii se poate observa şi hiperextensia falangei I, , pînă la subluxaţia metocarpo-falangiană sau subluxaţie în extensia falangei a II-a. Prehensiunea deficitară � este datorată contracturilor expuse pînă acum.Retracţiile, fixările, pot împiedica anumite mişcări. Coloana vertebrală Diformităţile coloanei vertebrale nu sunt rare. Anteducţia umerilor asociată lipsei de tonus cervical, poziţia flectată a capului, determină o cifoză dorsală.

Cifoza poate fi şi totală sau predominant lombară prin retracţia ischiogambierilor.Limitând flexia şoldului, retracţia ischio-gambierilor trebuie suplinită prin curbarea dorsală a coloanei lombare pentru a se obţine poziţia şezînd. Lordoza este efectul compensator al unei contracturi a flexorilor şoldurilor, dar este şi acela al unei retracţii a psoasilor iliaci. Scolioza poate fi datorată inegalităţii membrelor inferioare, dar şi contracturii anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.

Mersul În hemiplegie mersul este de obicei cosit, extensia genunchiului, ca şi la piciorul equin, obligă copilul să păşească ducînd membrul inferior prin abducţie, în circumducţie. 2.3.3. EXAMINAREA PARACLINICĂ Infirmităţile motorii cerebrale reprezintă o entitate clinică evidentă în care examenele paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului. Se pot efectua : -

radiografia craniană va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dacă există vacuolizări mari paraventriculare sau in hidrocefalii,

-

radiografia bazinului pentru verificarea integrităţii morfologice, decelarea unei luxaţii sau subluxaţii de şold.Pentru a aprecia corect gradul de coxa valga sau coxa vara,

-

electroencefalograma nu furnizează date esenţiale pentru cazurile obişnuite.Este necesară pentru urmărirea şi tratamentul cazurilor cu episoade convulsive.

-

electromiograma determină componenta spastică a unei anumite contracturi şi studiază efectul unei anumite terapeutici.

-

Pneumoencefalografia pune în evidenţă în paraliziile cerebrale infantile: atrofie corticală, subcorticală, cortico-subcorticală, cavitară,

-

Tomografia computerizată craniană aduce date despre eventualele leziuni prezente , prezenţa hidrocefaliei, diferenţieri între cele două emisfere în hemiplegie. 2.4. METODE DE TRATAMENT AL HEMIPLEGIEI TRATAMENT PROFILACTIC TRATAMENT KINETIC TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC TRATAMENT MEDICAMENTOS TRATAMENT ORTOPEDIC TRATAMENT CHIRURGICAL Tratamentul IMC trebuie să fie:

-

precoce � aceasta presupunînd diagnosticarea la vârste cât mai mici a deficitului motor, este bine dacă se depistează înainte de vîrsta de 10-12 luni,

-

adecvat cazului � adică realizat prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei respective,

-

perseverent � executat zilnic măcar 1-2 ori pe zi

-

complex � tratarea acestor cazuri necesită o colaborare multidisciplinară pentru tratarea tuturor deficienţelor,

-

progresiv- adică dozarea şi gradarea efortului sunt obligatorii şi hotărâtoare în actul recuperator. Se realizează în concordanţă cu toleranţa la efort a pacientului,

-

principii psihopedagogige � obligatorii.Presupun convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul ţinînd cont şi de vîrsta acestuia,

-

continuarea tratamentului pînă la recuperarea integrală

-

principiul conştientizătii de către bolnav a efectelor tratamentului şi a raţiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune, principiul activităţii independente este obligatoriu, pacientul trebuind să respecte exerciţiile efectuate în timpul şedinţelor.

2.4.1. TRATAMENT PROFILACTIC Se afirmă astăzi că, dacă toate cunoştinţe şi posibilităţile actuale ar fi deplin utilizate, I.M.C ar putea fi prevenit in proporţie de 40% din cazuri. Controlul prenatal al gravidei Este un factor esenţial în prevenirea I.M.C

Sfatul genetic Anamneza gravidei trebuie să fie hotărîtoare. Se vor lua în considerare : vârsta părinţilor, antecedentele ascendenţilor, existenţa în familia respectivă a unui alt copil cu deficienţă

fizică

antecedente. Patologia gravidei

sau

psihică,

avorturile

spontane

sau

chirurgicale

în

Bolile mamei, în special cardiopatiile, diabetul, afecţiunile endocrine, nevroza astenică, traumatisme

pot

fi

incriminate

ca

un

factor

secundar.

Un rol deosebit îl au anemiile, factor esenţial pentru făt. Tratarea corectă şi activă a acestor cauze poate duce la scăderea cu cel puţin 5% a numărului de copii născuţi cu leziuni cerebrale. Asistenţa la naştere Adeseori traumatismul obstretical este numai efectul unor naşteri prelungite pe leziuni preexistente ale fătului şi în naş-terile premature el nu reprezintă cauza principală. Este necesară o asistenţă obstetricală calificată şi echipament modern pentru prevenirea anoxiei. 2.4.2. Tratamentul Kinetic Tratamentul urmăreşte: - prevenirea contracturilor şi diformităţilor la copiii mici sau

ameliorarea lor la copiii

mari, -

inhibiţia sau suprimarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării tonusului muscular,

-

schimbarea posturii anormale a copilului,deprinderea sa de a se relaxa în poziţii oarecum comode,

-

reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea să se facă fără un efort deosebit,

-

reeducarea sensbilităţii şi propriocepţiei facilitatea integrarii reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru, în secvenţa dezvoltării lor adecvate, urmată de un progres în activităţile elementare.Tratamentul se bazează deci pe reeducarea �modalităţilor de mişcare�.

-

dezvoltarea motricităţii în secvenţele sale normale de evoluţie,

-

reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile,Schema de tratament trebuie să urmărească trecerea de la un grup de activităţi la un altul mai complex conform legilor progresiunii şi dezvoltării psihomotorii normale,

-

invăţarea mişcărilor obişnuite in viaţa de toate zilele, Particularităţile kinetoterapiei sunt:

-

este naturală � folosind ca mijloc principal de tratament mişcarea,

-

este complexă � se poate asocia mişcarea cu o serie de agenti fizici: apa, nămolurile, curentul electric, unde electromagnetice, etc.

-

este activă, pentru că pacientul trebuie să participe activ, fizic (dacă se poate) şi psihic, la propria recuperare,

-

este o formă specifică de tratamnet, dispunînd de mijloace proprii de tratament.

- este o terapie profilactică,prevenind agravarea îmbolnăvirilor şi apariţia complicaţilor -

este o terapie funcţională, redând capacitatea de efort cât mai aproape de normal sau compensatorie

-

este o terapie psihică contribuind la normalizarea vieţii psihice, înlăturînd complexele de inferioritare generate de boală sau infirmitate

- este o terapie ştiinţifică, deoarece aplicarea ei în cadrul tratamentului complex, presupune cunoştinţe teoretice şi practic-o metodice Metode kineto: -

Tehnici de relaxare

-

Exerciţii pentru stimularea echilibrului

-

Reeducarea mersului

-

Metode de reeducare neuromotorie(Bobath,Vojta,Le Metayer)

-

Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat) Tehnici de relaxare Copilul va fi învăţat mai întîi să se relaxeze. Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost încă inhibate,

poziţia capului, ca şi a corpului,de altfel, este deosebit de importantă. Copilul cu I.M.C. are o tendinţă de ghemuire, relaxarea fâcându-se, încercând să provocăm extensia extremităţilor. Este suficient, deci, să provocăm acest reflex pentru ca obţinând extensia membrelor şi trunchiului să imprimăm o postură reflex inhibitorie, din care mişcările pasive ale extremităţilor se vor face mai uşor. O relaxare bună se obţine şi prin prinderea copilului de glezne, ridicarea lui cu capul în jos şi legănarea sa de cîteva ori.Dacă spaima este înlăturată, această manevră place copiilor şi diminuează spasmul flexor. Pentru a produce o poziţie reflex-inhibitorie ,în aceste cazuri ,capul este adus în poziţie simetrică şi puternic flectat înainte, braţele sunt încrucişate pe piept astfel ca mâinile să apuce umerii opuşi şi amîndouă membrele inferioare sunt flectate din şolduri şi genunchi.

În această poziţie mişcarea devine mai liberă, cu spasticitatea mult diminuată.În această poziţie reflex inhibitorie copilul va fi legănat de cîteva ori lent.Copilul care se relaxează în această poziţie trebuie să stea cât mai mult timp in această poziţie, fie într-un pat moale sau într-un hamac, fie atunci când este ţinut în braţe. Exerciţii pentru stimularea echilibrului Educarea echilibrului începe încă din postura păpuşii.Prin presiuni neaşteptate dar nu bruşte, atît în sens lateral cît şi antero-posterior, alternativ, copilul este învăţat să se apere de cădere şi să revină în poziţie corectă.Reeducarea echilibrului în şezând

începe la marginea

mesei.Se vor aplica presiuni uşoare înainte, înapoi, într-o parte şi în alta. Este important ca în cadrul acestor mişcări membrele superioare să reacţioneze corect, în mod reflex.Astfel, în momentul cînd împingem copilul spre spate el trebuie mai întâi să se opună acestei mişcări prin contracţia musculaturii abdominale, încercând să-şi menţină echilibrul prin greutatea membrelor superioare duse în faţa şi flexiunea capului. Exerciţiile de echilibru sunt necesare şi în poziţia pe genunchi şi în ortostatism. Reeducarea mersului Reeducarea mersului se face în etapa în care copilul , cu membrele inferioare relativ bine aliniate, îşi menţine singur capul şi trunchiul şi are posibilitatea de a se servi independent de cel puţin un membru superior, adică a parcurs oarecum etapele descrise pînă acum. Copilul va fi ţinut de bazin, kinetoterapeutul fiind în spatele lui şi va imprima mişcări de rotaţie ale bazinului. Le Metayer Propune o tehnică de relaxare a membrului superior afectat. În primul timp, umărul purtat în adducţie şi rotaţia internă, cu cotul în extensie,.În acest moment se face pronaţia şi flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ uşor de efectuat.

Apoi urmează extensia pumnului, cu extensia degetelor şi policelui, supinaţia. Braţul este dus în abducţie, menţinând extensia mâinii. În această poziţie se fac mişcări de rotaţie şi scuturări ale braţului.Dacă muşchii nu sunt nu sunt complet relaxaţi, se continuă, în retroducţia braţului, mâna este complet extinsă. Apoi, culcat, cu umărul în adducţie şi rotaţie externă, se face extensia maximă a pumnului şi a degetelor şi apoi extensia, cu supinaţie şi rotaţie externă, flexia cu abducţia umărului, apoi relaxare, cu umărul în rotaţie internă , adducţia şi flexia pumnului.

1.- Relaxare prin scurtarea bicepsului 2.� Relaxarea flexorilor mâinii 3� Cu mâna în flexie, supinaţie şi abducţia policelui 4� Extensia mâinii şi a degetelor, abducţia policelui 5� Abducţie, extensie, supinaţie 6- Membrul superior e dus în supinaţie şi extensie, scuturări 7� Retroducţia braţului, pronaţie, hiperextensia degetelor şi mâinii 8� Abducţia membrului superior, extensia degetelor 9� Cu degetele în extensie, abducţie , supinaţie şi rotaţie externă 10� Flexia cotului şi mâinii 11� Mărirea gradului abducţiei , întinderea marelui pectoral Metoda Bobath

Autorul şi-a fundamentat metoda, analizând infirmităţile motorii ale unui grup de pacienţi care au urmat un tratament prelungit. Mijloacele terapeutice se bazează pe două principii: 1.

Înhibarea sau suprimarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării tonusului muscular.

2.

Facilitatea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru în secvenţa de dezvoltare adecvată, urmată de un progres în activităţile elementare. Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea

pentru pacient a unor poziţii reflex-inhibitorii.În aceste poziţii fluxul impulsurilor nervoase în canalele stabilite vicios este blocat, în timp ce se deschid noi căi pentru o activitate diferită şi normală. Poziţiile reflex-inhibitorii sunt total sau parţial opuse posturii iniţiale anormale a pacientului. Poziţiile reflex-inhibitorii sunt variabile în funcţie de pacient, de forma spasticităţii lui şi de vârstă.La fiecare pacient va trebui căutată calea adecvată de inhibiţie, poziţia cea mai avantajoasă pentru libertatea mişcărilor. Facilitarea constă într-o tehnică ce obţine mişcări de răspuns din partea copilului, controlat într-o postură reflex-inhibitorie.Aceste mişcări de răspuns sunt apoi ferm stabilite prin repetiţie.

Ridicarea în

genunchi,

folosind

acţiunea

facilitatoare reflexului

a tonic

lateral al cefei. Tehnica de obţinere

a

mişcărilor răspuns este

de spontan

bazată

pe

existenţa reflexelor posturale integrate la

un

nivel

superior. Extensia membrelor superioare este facilitată în cadrul reflexului �pregătirea pentru săritură�, după ce acesta a apărut.Se vor stimula, prin toate mijloacele , reacţiile de echilibru ale corpului provocându-le şi întărindu-le prin repetare.În poziţia �pe patru labe�, în genunchi şi în picioare, această stimulare se realizează prin împingeri uşoare ale corpului. Astfel , în şezând , se vor aplica mici şi scurte presiuni pe umărul pacientului, împingându-l când într-o parte, când în cealaltă sau în faţă şi înapoi. Pacientul va fi învăţat să reacţioneze şi prin ridicarea braţului de partea înspre care este împins, reflex care lipseşte de obicei în caz de paralizie spastică a membrului respectiv. Aceste stimulări învaţă pacientul să execute micile mişcări ajutătoare unui gest sau unei activităţi.

Este important ca în poziţia �în picioare�, la aceste stimulări ale echilibrului, bolnavul să înveţe să reacţioneze şi cu membrul inferior .Astfel, împins uşor din spate, să înveţe să ducă înainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacţie normală, indispensabilă mersului normal.

1. Stimularea reacţiilor de echilibru şezând pe podea

2. Stimularea reacţiilor 3. Stimularea de echilibru în poziţia şezând pe bancă

reacţiilor de echilibru în ortostatism

Metoda Vojta Autorul îşi fundamentează metoda pe baza rolului pe care îl au primele mişcări din evoluţia neuro motorie :rostogolirea şi târârea.Aceste mişcări pot fi stimulate prin excitarea

unor �puncte cheie� principale şi/sau �puncte auxiliare� (secundare)

,localizate la nivelul membrelor superioare şi inferioare.

Se lucrează cu copilul în decubit ventral,se acţionează asupra acestor �puncte� impulsionând mişcările de târâre şi rostogolire. Membrul superior:- puncte cheie de stimulare: -Condil humeral intern -Apofiză stiloidă radius - puncte auxiliare de stimulare: -Extremitatea anterioară acromion -Marginea medială omoplat Membrul inferior - puncte cheie de stimulare: -Condil femural intern -Calcaneu - puncte auxiliare de stimulare -Cap femural în plica inghinală - Marginea posterioară trohanter

mare

KABAT (TEHNICĂ DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ PROPRIOCEPTIVĂ) Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare neuromotorie sunt: -

rezistenţa maximă

-

întinderea muşchiului

-

schemele globale de mişcare

-

reflexoterapia. Componentele principale ale schemei de mişcare sunt: flexie sau extensie, abducţie

sau adducţie, rotaţie internă sau externă. Ele se denumesc după poziţia finală în articulaţia proximală, reprezentată de: umăr, pentru membrul superior şi şold, pentru cel inferior. În articulaţiile distale denumirea vizează componentele care aparţin strâns respectivei scheme de mişcare. Într-o articulaţie sau schemă de mişcare componentele sunt specifice. Diagonalele de mişcare pentru membrele superioare şi inferioare, notate D1 şi D2 sunt: DIAGONALE DE MIŞCARE Membrul superior Diagonala Flexie-Adducţie-Rot. externă D1-Flexie

Membrul inferior Flexie-Adducţie-Rot.ext.

Extensie-Abducţie-Rot.int.

D1-Extensie Extensie-Abducţie-Rot.int.

Flexie-Abducţie-Rot.ext.

D2-Flexie

Extensie-Adducţie-Rot.int.

D2-Extensie Extensie-Adducţie-Rot.ext.

Flexie-Abducţie-Rot.int.

Diagonalele se efectuează pe câte două direcţii: de jos în sus şi invers. Schemele de mişcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul şi genunchiul menţinute extinse sau în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului. Poziţia pacientului în ambele diagonale, atât pentru membrele superioare cât şi pentru cele inferioare este aceea de culcat dorsal.

Metoda Kabat-Diagonala II pentru membrul inferior

Metoda Kabat �Modul

Metoda Kabat-

cum se aplica rezistenta

Varianta pentru

in miscarea de sus in jos.

musculatura genunchiului. Calcaiul atinge rotula cu flexia

dorsală a piciorului. 2.4.3. Tratamentul fizioterapeutic Mijloacele fizice sunt clasificate în două categorii: -

mijloace care se adresează troficităţii generale, proceselor de creştere şi de apărare;

-

mijloace specifice.

Din prima categorie se pot menţiona climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia. În general se preferă zonele cu climat sedativ, de coline, în zone împădurite. Climatul de litoral, helio şi talazoterapia reprezintă factori excitanţi. Se contraindică total aceste mijloace la copiii comiţiali. Factorii balneari utilizaţi sunt apele acratoterme slab radioactive, cele sărate slab concentrate şi apele sulfuroase sub formă de băi calde. Băile calde reprezintă un mijloc controversat. Într-o astfel de baie, copiii manifestă o relaxare psihosomatică apreciabilă; procedurile pasive sunt acceptate mai uşor, iar copilul răspunde mai bine la solicitări pentru acţiuni voluntare, obositoare. Baia peste 350 este suportată greu de copilul spastic, care prezintă sub influenţa ei, fenomene de oboseală rapidă şi o stare de nelinişte. Este adevărat că, baia caldă produce o relaxare a musculaturii spastice şi kinetoterapia se execută mai bine, dar trebuie ţinut cont că aceşti copii au un factor bazal şi emoţional frecvent întâlnit, situaţie care face ca contactul cu apa să constituie un moment de anxietate şi hipertonie. Din mijloacele specifice se folosesc: Ionizările transcerebrale � care folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu, iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplică un pol pe frunte şi unul în regiunea cervicooccipitală. Se foloseşte un curent de 0,5-2 mA timp de 6-10 min., în funcţie de caz. Contraindicaţiile sunt reprezentate de comiţialitate, sechelele recente de encefalită sau meningo-encefalită, factor E puternic exprimat; Ionizarea longitudinală a unui membru îşi are indicaţia în I.M.C. pentru a impiedica atrofia unui membru paralizat. Se utilizează pentru membrul superior al hemiplegicului, atunci când diferenţa de lungime faţă de membrul superior sănătos este evidentă.

Galvanizarea decontracturantă are o aplicaţie largă în I.M.C., dar importanţa ei nu trebuie exagerată. Galvanizările decontracturante se folosesc în: -

relaxarea ischio-gambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa cvadricepsului;

-

relaxarea flexorilor şoldului şi aductorilor coapselor prin aplicarea electrozilor pe masa musculaturii fesiere. Se recomandă electrozi plaţi mici, de 3-4 mA, 6-10 min.schimbând eventual polaritatea la 1-2 min.

Faradizarea, sau mai corect terapia cu impulsuri excitatorii, poate fi utilă. Se foloseşte un curent de 50 Hz., de formă triunghiulară, 4-6 mA, 8-10 min., cu frecvenţa de 6-8 impulsuri pe minut. Se utilizează această terapie pentru mărirea capacităţii de contracţie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor şi pumnului. 2.4.4. Tratamentul medicamentos Medicaţia nu are decât un rol secundar şi efectele sale se observă mai ales în formele uşoare. Medicamentele care sunt strâns legate de evoluţia neuromotorie şi care ar putea avea un efect benefic sunt: Medicaţia anticonvulsivantă � este obligatorie atunci când este cazul. Pentru cazurile comune fenobarbitalul îşi păstrează rolul major şi eficace. Medicaţia tranchilizantă � este adeseori necesară. Terapia kinetică a acestor copii, însăşi modul lor de abordare a mediului înconjurător, nu este posibilă fără eliminarea factorului bazal. Diazepamul este un medicament de o deosebită valoare. El elimină elementele factorilor B şi E, fără să fie hipnotic. Are şi importante influenţe relaxatoare asupra spasmului şi în acelaşi timp este anticonvulsivant. Se administrează la copiii anxioşi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcată, în funcţie de vârstă, greutate şi gravitatea cazului. Din aceeaşi clasă Napotonul este anxiolitic şi sedativ. Adeseori se asociază Diazepamul cu Napotonul cu bune rezultate, mai ales pentru primele zile necesare acomodării cu un mediu străin. Medicaţia neuroleptică � se apelează la această medicaţie, pentru a elimina manifestările psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalică. Se recomandă: Clordelazinul, Levomepromazina, Lyogen-ul.

Clordelazinul se prescrie la copii în stările de agitaţie, instabilitate psihomotorie, agresivitate şi tulburări de comportament. Medicaţia decontracturantă. În afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat în consideraţie Clorpromazina şi Midocalmul, la copiii peste 3 ani. Medicamentele neurotrofice � vitamine din grupul B, acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic. Lecitina � conţine fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal fiind fosfatidilcolina cu rol structural, energic şi transportor de ioni. Se administrează una, două linguriţe pe zi în lapte cald sau apă. Conţinând cacao şi zahăr este uşor acceptată şi asimilată de către copii. Există şi sub formă de tablete. Meclofenoxat-ul � este un corector al tulburărilor psihice şi un tonic al capacităţii de atenţie şi concentrare. Encephabolul, Enerbol, Pyritinol � este un derivat al vitaminei B6 cu efect psihoton. Benzedrina � este un puternic stimulent al S.N.C. Fiind un medicament care poate provoca reacţii de tip simpatico-mimetic, şi care conduce la dependenţă, se recomandă ca administrarea să se facă numai pe timpul internării în spitale, ca adjuvant al procesului de kinetoterapie. Întăreşte efectul anticonvulsivant al fenobarbitalului. Tratamentul trofic general. Distrofia copilului cu I.M.C., sachelele sale rahitice, şi dificultăţile alimentare trebuie corectate. Se recomandă vitaminoterapie, calciterapie sau produse calcifosforice, în dozele în care aceste medicamente se prescriu în mod obişnuit în pediatrie. Se recomandă Decanofort. 2.4.5. Tratamentul ortopedic Ortezele sunt: aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate ortopedice. Există cazuri când aceste orteze sunt de real ajutor, dacă sunt adecvate cazului, uşoare, simple şi gândite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentând numai o etapă în programul terapeutic. În primul rând se impune indicaţia acestor orteze pentru bolile ortopedice care pot să însoţească I.M.C.: luxaţia congenitală de şold, scolioza. Scolioza idiopatică în I.M.C. are o incidenţă foarte redusă, comparabilă cu aceea a populaţiei normale. În aceste cazuri, tratamentul ortopedic şi chiar chirurgical, poate fi efectuat cu rezultate bune, chiar dacă Q.I.-ul nu este satisfăcător.

Scolioza în I.M.C. este de obicei, efectul unei denivelări de bazin produsă prin contracturi asimetrice. Tratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei denivelări. Dacă scolioza lombară consecutivă este gravă şi produce o decompensare a coloanei vertebrale, un lombostat alături de tratamentul fizioterapic va fi de obicei suficient. În cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractură, un aparat ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurând ortostatismul. Încercarea de a bloca genu flexum într-un aparat Hessing este nesatisfăcătoare, tratamentul kinetic şi cel chirurgical fiind preferabile. Se poate recomanda un aparat cu arc de oţel, uşor şi practic, care va fi purtat doar câteva ore pe zi. Aparatul ortopedic gambier, montat la ghete ortopedice are indicaţii reduse; piciorul equin se va accentua în aceste condiţii. Numai în cazul unor defecte de organizare neuromusculară acest aparat este util şi în nici un caz în contracturile prin hipertonie. Este indicat un asemenea aparat în cazul în care piciorul equin determină un genu recurvat. De asemenea devierea în valg a piciorului trebuie corectată în ghete ortopedice cu o susţinere pe gambă. Piciorul varus şi echin se corectează mai greu prin asemenea mijloace. La nivelul membrului superior o atelă din material plastic sau din duraluminiu pentru extensia pumnului şi a degetelor şi mai ales pentru abducţia policelui, poate fi folositoare, în cazurile de hemiplegie spastică moderată. Alte mijloace de locomoţie. Copilul mic care învaţă să meargă, poate fi ajutat printr-un cărucior pe care să-l poarte înaintea lui. Mulţi copii, în stadiul de tranziţie şi antrenament, folosesc o tricicletă, concepută în mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale în chingi sau cu sprijin pentru torace, uneori cu un ghidon modificat care să permită mânuirea lui chiar de către copiii cu deficienţe ale membrelor superioare, care nu au posibilitatea să extindă cotul sau să facă o supinaţie activă de câteva grade a antebraţelor. Pentru unii deficienţi gravi, unicul mod de deplasare rămâne fotoliul rulant. Tot mijloace ortopedice sunt considerate şi adaptările de mobilier al cadrului de locuit. Sunt importante de reţinut necesităţile pe care le poate impune amenajarea locuinţei pentru un copil handicapat fizic: colţurile zidurilor rotunjite sau protejate; toaleta, robinete pe care să le poată folosi; pante în loc de scări, pentru căruciorul rulant, dacă este necesar etc. 2.4.6. Tratamentul chirurgical

Chirurgia ortopedică este un mijloc terapeutic de mare importanţă, uneori indispensabilă, dar e o mare greşeală să-i atribuim posibilităţi miraculoase. La un copil cu mari deficienţe, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea să amelioreze nici starea prezentă, implicând în schimb riscuri inutile. Piciorul equin. Alungirea tendonului ahilean pentru corectarea piciorului trebuie făcută numai în momentul în care este vorba de un spasm cu retracţie a tendonului ahilean. Alungirea tendonului ahilean nu trebuie făcută atâta timp cât spasmul tricipital poate fi stăpânit prin kinetoterapie. Dacă gradul equinului nu se modifică, este mai indicată tehnica Scholder. Dacă există diferenţe este de preferat tehnica clasică. Dedublăm tendonul ahilean longitudinal, sagital şi facem clasica alungire în �Z�. Pentru cazurile cu un equin de 7-150, puţin variabil în funcţie de flexia genunchiului este de adoptat tehnica secţionării transversale a aponevrozei de inserţie a tendonului ahilean. Se secţionează la nivelul inserţiei, pe muşchi, elementele fibroase care formează începutul tendonului ahilean. Imobilizarea, în toate cazurile, trebuie să fie între 4-6 săptămâni, în funcţie de vârstă şi evoluţie. În cazurile în care există şi un genu flexum, mai ales la copiii mai mici, trebuie imobilizat în extensie şi genunchiul. Piciorul equin asociat cu varus trebuie soluţionat la o vârstă mai mică prin alungirea concomitentă şi a tendonului gambierului posterior. Genu flexum. Genu flexum-ul este efectul contracturii ischio-gambierilor. Această contractură trebuie tratată kinetic. Contractura-retracţie a ischiogambierilor se tratează prin alungirea sau transplantarea acestor tendoane. Operaţiile pe tendoane trebuie făcute după o îndelungată observaţie clinică. Trebuie să ne convingem că genu flexum nu se datorează unei retracţiei ahiliene. Se verifică dacă nu este vorba de o basculare anterioară a bazinului. Operaţia nu este indicată în genu flexum indirect sau compresiv. Numai în faţa unei retracţii reale mai mare de 300 se va pune indicaţie operatorie. În al doilea rând ne vom convinge că muşchii fesieri funcţionează bine. Copilul trebuie să fie capabil să menţină extensia coapsei in diverse situaţii posturale.

În al treilea rând, contracţia activă a cvadricepsului trebuie să fie de bună calitate. Se preferă tehnica de transplantare a ischio-gambierilor pe condilii femurali. Prin această operaţie, ischiogambierii încetează de a mai fi flexori ai genunchiului şi îşi menţin rolul de extensori ai şoldului. Există cazuri în care genu flexum se evidenţiază numai în poziţie şezând. În aceste cazuri, se recomandă secţionarea subsciatică a tendoanelor ischio-gambiere, oblic, în teaca lor. La acest nivel originea tendoanelor este comună. Şoldul Problemele adducţiei şoldului, se rezolvă prin neurotomia obturatorie. Această intervenţie chirurgicală este indicată în momentul în care contractura adductorilor are efect negativ asupra achiziţiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare. Rotaţia internă a coapsei nu se rezolvă totdeauna cu intervenţii la nivelul şoldului şi nici prin secţionarea dreptului intern. Se recomandă transplantarea semitendinosului pe faţa antero-externă a condilului. Membrul superior � chirurgia este rar indicată