Les Clases Actualizadas

LES

Dr. Pedro Romero Valdez • MEDICO ASISTENTE DEL HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN • MEDICO ASISTENTE DE LA CLINICA RICARDO PALMA.

LES • Sistemico afección de organos y tejidos • Lupus Latin Lobo. • Erythematosus Griega - rojo

CAUSAS DE LES • CAUSAS ESPECIFICAS DE LES SE DESCONOCEN • MULTIPLE DISTURBIOS IMMUNES PUEDEN PREDISPONER A LES.

EPIDEMIOLOGIA • • • •

Incidencia: 7/100,000 hab./año. Prevalencia: 1/2,000 casos. Edad de inicio 17 - 35 años. Sexo: varón/mujer 1 : 8 – 9; V/M = poblacion infantil y senil. • Severidad > asiáticos, negros americanos, hispanos en los EEUU.

CUADRO CLINICO SINDROME CONSTITUCIONAL • • • •

Astenia Fatiga Perdida de peso Fiebre

Lupus Eritematoso Sistémico Criterios Diagnósticos Colegio Americano de Reumatologia (CAR). – La presencia de 4 de los 11 criterios: Sensitivilidad 85% - Especificidad 95%. “Pacientes pueden presentar cualquier combinación de manifestaciones clínicas y serologicas, variando desde una enfermedad leve o indolente hasta una presentación inicial aguda fulminante”

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LES PRESENTADOS POR ACR 1. Rash Malar - Eritema Fijo sobre las mejillas y puente nasal. 2. Ulceras Orales - Oral o nasofaringea, generalmente no dolorosa; paladar es mas especifica. 3. Fotosensibilidad - reaccion cutanea inusual a exposicion a la luz. 4. Rash Discoide - Lesiones elevadas en anillo con descamacion querotica y tampones foliculares. 5. Artritis – No erosiva tipo Jaccoud 6. Serositis - Pleuresia, pericarditis 7. Compromiso Renal - Proteinuria (>0.5 g/d o prueba de dipstick positivo; cilindros celulares)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LES PRESENTADOS POR ACR 1. Desordenes Neurologicos – Convulsiones o psicosis 2. Desordenes hematologicos - Leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, Test de Coombs + y AHAI. 3. Fenomenos Immunologicos – Celulas (LE); anti– DNA de doble-cadena (dsDNA); anticuerpos antiSmith (Sm); anticuepos antifosfolipidos (anticardiolipina inmunoglobulina G [IgG] o inmunoglobulin M [IgM] or anticoagulante lupico); resultados pruebas serologica biologica falsopositiva para sifilis 4. Anticuerpos Antinucleares (ANAs) – Titulos altos generalmente mas especificos (>1:160)

1

ERITEMA MALAR Lesión especifica patognomónica

• • • •

Lesión típica (59%) Clásico rash malar. “rash en mariposa” Toma mejillas y puente nasal. • Respeta surcos naso labiales. • Evolución recidivante riesgo de desarrollar nefropatia • Pueden coexistir con LECS

2

ULCERAS ORALES LESIONES CUTANEAS INESPECIFICAS

Mucosas • Ulceras Orales * puedes ser vistas, ulceras en paladar son mas especificas para LES. • Ulceras genitales

* Frecuencia 30 – 60%

3

• • • • • •

LESIONES CUTANEAS INESPECIFICAS

FOTOSENSIBILIDAD * Livedo reticulares* Ulceras crónicas Nódulos subcutáneos Urticaria* Telangiectasias

* Frecuencia 30 – 60%

FOTOSENSIBILIDAD Rash Fotosensible. Tipo macular o eritematoso difuso en áreas expuestas al sol - cara, brazos, o manos -

LESIONES CUTANEAS INESPECIFICAS Cabello • Alopecia. – difusa – placa

• Pelo lupico frontal

Uñas • Hemorragia subungueal • Infartos periungueales • Eritema periungueal • Distrofias ungueales

LIVEDO RETICULARIS Describe una piel como encaje, moteada, patrón eritematoso que se presenta en algunos pacientes con LES o Sindrome anticuerpos antifosfolipidos.

4

Lupus Eritematoso Discoide lesión cutánea crónica

 15% de LED hay afección mucosa.  10 - 15% desarrollan LES  Pueden ser: Únicas por encima de la barbilla Generalizadas por debajo.

 30% presentan: ANA + vdrl falso + hipergammaglobulinemia

Lupus Eritematoso Discoide lesion cutánea crónica

• Lesión inicial: Placa eritematosa cubierta por hiperqueratosis que se extiende dentro de los folículos pilosos con desaparición del pelo.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE LESION RESIDUAL • Cicatricial, deprimida con hiperpigmentación, atrofia y telengiestasia central.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE LESION RESIDUAL  Cicatrices  Placas  Nódulos

LED Lesion residual: Hiperpigmentacion

5

MANIFESTACIONES ARTICULARES

 Artralgias (48%)  Rigidez matutina (50%)  Artritis migratoria y fugaz (71%)  Artritis persistente es rara mayor de 6 semanas (8%)  Artropatía de Jaccoud (5-10%).  Liquido Sinovial tipo 1 < 2000.

Manifestaciones articulares • Tenosinovitis (30%) • Pie Lupico: hallux valgus, dedos en martillo y sublux de MTF, no erosiva. • Osteonecrosis aseptica (15%).  Fenomeno de Raynaud  Corticoterapia  Mas frecuente: Cabeza femoral, humeral y platillos tibiales

6

SEROSITIS

• MANIFESTACIONES MAS FRECUENTES.

• Pleuritis (40%). – Agudas o indolentes. – Con o sin derrame.

Pericarditis: 20-40%.

7

MANIFESTACIONES NEFROLOGICAS

• Riñón órgano compromiso frecuente. • 50% desarrollan enfermedad clínicamente evidente. • Nefropatia Silente. • Sindrome nefritico aguda: hipertension y hematuria. • Síndrome Nefrotico • GMNRP. • Insuficiencia renal aguda o crónica

Histologic Findings: Renal biopsy Class I

Minimal mesangial

Normal light microscopy findings; Abnormal electron microscopy findings

Class II

Mesangial proliferative

Hypercellular on light microscopy

Class III

Focal proliferative

<50% of glomeruli involved

Class IV

Diffuse proliferative

>50% of glomeruli involved; classified segmental or global; aggressively treated

Class V

Membranous

Predominantly nephrotic disease

Class VI

Advanced sclerosing

Chronic lesions and sclerosis

GMN LUPICA: EVALUACION Criterios de actividad: • Trombos hialinos • Semilunas epiteliales • Asas de alambre • Necrosis fibrinoide

Criterios de cronicidad: • Esclerosis • Fibrosis intersticial.

8

LUPUS NEUROPSIQUIATRICO

SÍNDROMES SON COMÚNMENTE REPORTADOS. • Cefalea síntoma neurológico mas común. – Asociada con migraña o migraña complicada.

• • • •

Transtornos de la conducta: Ansiedad y depresión. Transtornos Cognoscitivos. Psicosis: Paranoia o alucinaciones. Delirium: – Vasculitis del SNC – Encefalopatia. – Sindrome organico cerebral.

LUPUS NEUROPSIQUIATRICO • Convulsiones generalizada, parcial y status epilepticus. • Stroke - TIA – Syndrome anticuerpos antifosfolipidos – Vasculitis.

• Transtornos del Movimiento: – Corea y parkinsonismo.

• Mielitis transversa con paraparesia espastica.

LUPUS NEUROPSIQUIATRICO • • • •

Transtornos desmielinizantes: Mielopatia Neuropatia óptica Mononeuritis Multiple – Vasculitis – SAF.

• Neuropatía Sensorial o poli neuropatía mixta. • Meningitis Aséptica.

9

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

Leucopenia: < 4,500 mm3. Presente 2/3 de los casos. Sus alteraciones funcionales (quimiotaxis y fagocitosis) justifican las frecuentes infecciones. Linfopenia 86% (< de 1,500/mm3), esta mediada por anticuerpos linfocitotoxicos. Trombocitopenia 33% (< de 100,000/mm3), 30% es grave. PTI 4% ANA pueden desarrollar LES.

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS Anemia inflamatoria (60%) normocitica normocromica, fluctúa con actividad de la enfermedad. Anemia Hemolitica (16%) por Ac. calientes, test de Coombs directo + tipo IgG y C`. Síndrome de Evans: anemia hemolítica, tormbocitopenia y neutropenia.

LABORATORIO ANTICUERPOS ANTINUCLEARES • Se originan frente a moléculas del núcleo celular:  DNA  RNA  Proteínas nucleares  Histonas  No histonas No

son exclusivos, son muy característicos

LABORATORIO ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

•

Investigación: 2. IF indirecta sobre tejidos de animales (95%) (hígado o riñón de rata) 3. Sustrato: líneas celulares humanas (Hep-2. HeLa (98%)

PATRÓN PERIFÉRICO: Puede virar a cambiar patrón difuso Asociado con compromiso renal y correlaciona anticuerpos anti-DNA.

LES LABORATORIO ANTICUERPOS anti-DNA • Anticuerpos anti-DNA  Reconoce antigenos del esqueleto ribosa fosfato.  Muy especifico  Se correlaciona con actividad de LES (nefropatia)

LABORATORIO ANTICUERPOS anti-HISTONA

• Proteínas básicas que se encuentran en el núcleo unidas al DNA constituyendo los núcleo somas, constituyentes mayoritarios de la cromatina • Tipos: H1,H2a,H2b,H3 y H4. • Positivos 90% LES inducido por drogas. • Positivos 75% LES espontáneo.

LES LABORATORIO ANTICUERPOS frente al complejo DNAHISTONA FACTOR LUPICO • Determinante antigenico es la histona y el DNA sirve de estabilizador. • Positivo 30% en LES espontáneo. • En > del 30% en AR, ESP, hepatitis crònica, fármacos (hidralazina, hidantoinas, procainamida. • Interés: identificarlos en líquidos pleural, peritoneal y sinovial)

LES LABORATORIO ANTICUERPOS contra complejos RNA-PNH antigenos extraíbles del núcleo (ENA) anti-RNP y anti-SM

• Anti-SM exclusivos de LES 20% • Anti-U1RNP 30% LES

LES LABORATORIO ANTICUERPOS contra complejos RNA-PNH antigenos extraíbles del núcleo (ENA)

ANTICUERPOS anti-Ro y anti-La

• • • •

Sindrome de Sjogren 70% LES 30% anti-Ro y 15% anti-La. Factor protector renal ambos Anti-Ro: • LES fotosensibilidad • LECS

LES LABORATORIO ANTICUERPOS anti-rRNP

• LES neuropsiquiatrico 12% (psicosis lupica).

LES LABORATORIO ANTICOUGULANTE LUPICO Identificacion Indirecta • Via intrinsica de la coagulacion TTP prolongada (tiempo parcial de tromboplastina)

• Via extrinsica de la coagulacion TP prologado leve (tiempo de protrombina)

LES LABORATORIO ANTICARDIOLIPINA • IDENTIFICACION DIRECTA • ELISA y RIA • IDENTIFICACION INDIRECTA • VDRL (antigeno utilizado cardiolipina, fosfatidilcolina y colesterol)

LES LABORATORIO ANTICARDIOLIPINA- ANTICOUGULANTE LUPICO

• Sindrome • Otras asociaciones antifosfolipido • Livedo Reticularis • HTTP • Trombosis arteriales y • Corea venosas superficiales • Mielitis transversa y profundas. • Migraña • Trombocitopenia • Valvulopatias • Abortos a repeticion

• Enfermedad venooclusiva hepatica

LES LABORATORIO COMPLEMENTO • Mayor consumo de la vía clásica que alterna. • Consumo constante en las fases activas de la enfermedad. • Gran valor diagnostico: exclusivo de Lupus (hipocomplementemia y antiDNAn). • Seguimiento: GN proliferativas.

LES LABORATORIO • FR 25%: Factor protector renal • Crioglobulinas: Correlaciona con GN • Hipergammaglobulinemia: Frecuente y muy marcada sugiere Sindrome de Sjogren asociado. • LDH incrementada (hemolisis, serositis, neumonitis, miopatia, hepatopatia). • Descenso de albumina sin proteinuria puede correlacionarse con actividad de la enfermedad

LES TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES • • • • •

Protección solar Evitar vacunas durante la actividad Informar al paciente sobre su enfermedad. Planificación familiar Reposo.

LES TRATAMIENTO MEDIDAS FARMACOLOGICAS AINES Y AAS

• • • • •

Artritis Artralgias Mialgias Fiebre Serositis

• AINE

LES TRATAMIENTO MEDIDAS FARMACOLOGICAS ANTIPALUDICOS • Lesiones cutáneas especificas • LED • Articulares? • Efecto reductor de corticoides

• Control oftalmologico • Miopatia efecto adverso • Dosis  Cloroquina 250 mg/d  Hidroxiclroquina 200 – 400 mg /d

LES TRATAMIENTO MEDIDAS FARMACOLOGICAS CORTICOIDES Eventos adversos. • Infecciones • HTA • Osteonecrosis • Fractura vertebral • Obesidad • Hipertricosis • Cara de luna

• Prednisona

LES TRATAMIENTO MEDIDAS FARMACOLOGICAS CORTICOIDES: PREDNISONA SECUENCIA • Dosis inicial 3 / d. • Efecto deseado: Única dosis matutina. • Disminucion gradual 2.5 – 5 mg c/ 7 – 30 d. • Dosis umbral 15mg/d usar esquema alterno. • Suspensión defintiva.

Pulsos de MP de 1g: • Por 3 – 5 dias. • Efecto no dura mas de 5 a 15 días. • Eficacia dudosa a mediano y largo plazo.

LES TRATAMIENTO MEDIDAS FARMACOLOGICAS INMUNOSUPRESORES • GN proliferativas • Reducir una dosis excesiva de corticoides • Actividad mantenida a pesar de administrar corticoides • Cuando sucesivos intentos de supresión de corticoides han sido infructuosas por recidiva.

• Azatioprina: 2 mg/Kg/d • Ciclofosfamida: 1-2 mg/Kg/d. • Ciclofosfamida pulsos • 0.75 – 1.2 gr

PLAMAFERESIS

LES TRATAMIENTO PROBLEMAS ESPECIFICOS BIOPSIA RENAL • Pronostico • Orientación del Síndrome Nefrotico • IR reciente lesiones activas.

• GN Mesengial y focal leve: 0.5 mg/Kg/d. • GNDL: 1.5mg/Kg/d. por 6 – 8 semanas. • GNM: 1mg/Kg/d. por 6 semanas • Convulsiones, SMO, mielitis transversa y ACVA: 1.5mg/Kg/d. • Jaquecas: Propanolol.

LES TRATAMIENTO PROBLEMAS ESPECIFICOS • Anemia Hemolitica y Trombocitopenia grave : 1 mg/Kg/d. • Trombocitopenias refractarias. Vincristina EV semanal o danazol 200mg c/8 hr.

No requiere tratamiento: • Leucopenia • Linfopenia • Portadores asintomático de ACA

Gracias por escucharme