Lembar Bukti Pelayanan Persalinan Info Konsen.docx

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PERSALINAN DAN PERNYATAAN TIDAK DIKENAKAN IUR BIAYA PROGRAM PERSALINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

NIK

:

Nama Suam i/ Keluarga

:

Alamat

:

Hari, Tanggal Persalinan

:

Dengan ini menyatakan proses persalinan kami di Puskesmas....................................... Ditolong oleh bidan........................................, Bahwa BENAR tidak ada iur biaya sepeserpun yang dikeluarkan dalam proses pelayanan tersebut oleh kami ataupun pihak keluarga. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Indramayu, 2018 Yang Membuat Pernyataan,

Ny............................................. Mengetahui, Penolong,

Suami / Keluarga ........................................

................................

.....................................