Lecciones Aprendidas. Investigacion Accidente Vastago

WEATHERFORD INTERNATIONAL DE ARGENTINA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDENTE DE TRABAJO § § § § § § § § §

Lugar: Pozo AEA-484. Batería: EA-1. Área: Manantiales Behr. Base: Comodoro Rivadavia Chubut, Argentina Fecha: 08/06/05. Hora: 10:40 a.m. Operación: Cambio de Empaquetaduras Operador: Weatherford Int. de Argentina. División: CPS.

DATOS DEL ACCIDENTADO Nombre y apellido: Luis Eduardo Herrera. Nacionalidad: Argentina. DNI.: 25.599.418. Edad : 28 años. Estado civil: soltero. Domicilio: B. Los Alerces Km. 8 – calle Matienzo 818 casa 56. Residía : solo. Domicilio de familiares: Neuquén. Estudios : Primaria completa Secundaria : Colegio “San José Obrero” Técnico en automotores (tres años). Experiencia en la Tarea: 1 mes y 20 días (102 intervenciones a partir del 18 de Abril).

PERDIDA o LESION Ø Fractura expuesta miembro inferior izquierdo. Ø Politraumatismos graves – Shock Hipovolémico Ø Trauma: torax cerrado – fractura costal 9 y 10. Ø Infección generalizada provocada por las lesiones originadas en miembro inferior que desencadena una insuficiencia renal aguda y posterior paro cardiorespiratorio, ocasionándole la muerte luego de 7 días de internación en terapia intensiva.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE En la mañana del día 8 de junio del 2.005, los operadores Mario Carrizo y Luis Herrera, se trasladaron al pozo AEA484 de Repsol YPF, con la Orden de Trabajo emitida por dicha compañía para hacer un cambio de empaquetaduras. Arriban a la locación a las 10:15 hs. provenientes de la base de RY, descienden de la pick-up y observan una lectura de 121 rpm en el variador. Ascienden nuevamente a la pickup y se trasladan a la boca de pozo, observando en el guardacorreas la velocidad a la que tendría que girar el equipo, que para este caso era de 132 rpm.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Ante la diferencia de las rpm deciden realizar la medición sobre el vástago y luego de una espera de 25 minutos aguardando mejores condiciones climáticas, el operario Luis Herrera se dirige al pozo y presumiblemente por encontrarse sucia la zona de medición por encima del stuffing box asciende a la instalación de producción para desde allí, intentar tomar las rpm por contacto, en la parte superior del vástago por encima de la grampa. Mario Carrizo se encontraba en la parte trasera de la camioneta de espaldas al pozo, preparando las herramientas y colocándose los guantes, cuando al girar observa a Luis, quién ya estaba atrapado de la manga del brazo derecho por la grampa del vástago girando solidario al mismo, recibiendo golpes de todos los componentes del cabezal que encontraba a su paso.

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Luego corre hasta la llave casilla ubicada a 65 m. y desconecta el sistema eléctrico deteniendo el equipo, cuyo freno hidraúlico se acciona en forma automática, evitando el giro inverso. Seguidamente activa el rol de contingencia, recibiendo la coordinación de RY el aviso a las 10:45 hs., y con la llegada de Cristian Villarroel (Supervisor de W) y José Luis Aguilera y Juan González (Supervisores de RY), más la cuadrilla de tendido de línea de INCRO asisten en el corte de la ropa de Luis para poder rescatarlo, bajándolo del equipo después de aproximadamente 40 minutos. Respondiendo a la emergencia, la ambulancia de EMEC llega al lugar del hecho a las 11:45 hs. para dar asistencia primaria. REPSOL YPF simultáneamente coordina el envío de un helicóptero del Ejército Argentino , el que arriba a la locación a las 12:10 hs. mediante el cual se traslada al accidentado hasta el Hospital Regional de Comodoro Rivadavia ingresando en grave estado a las 12: 25 hs.

ACTOS INSEGUROS Ø Posicionarse sobre una superficie irregular inestable (Instalación de superficie) Ø Exponerse a un equipo en marcha con elemento rotando sin protección.

CONDICIONES INSEGURAS Ø Pieza (vástago/grampa) rotante sin protección.

FACTORES PERSONALES Ø Insuficiente formación y entrenamiento para cumplir la función de operador de mantenimiento. (En training) Ø Falta de formación y entrenamiento para detectar peligro y evitar riesgos.

FACTORES DE TRABAJO Ø Control de la Gestión de Seguridad a nivel gerencial insuficiente Ø Planificación del Programa de entrenamiento y definición de requerimientos de formación mal estructurados. Ø No hay evaluación de la efectividad del programa de formación. Ø Sistema de Análisis de Riesgos conocido pero no aplicado. Ø Planificación de la tarea inadecuada (Falta de definición de líder de cuadrilla). Ø Falta la figura del tutor para personal sin experiencia en la tarea (casco rojo).

Ø Orden de trabajo emitida pero no autorizada por escrito (no firmada). Ø Incumplimiento del PG.4.4.10 del SGSyMA “Requisitos de Seguridad y Medio Ambiente en Operaciones con Contratistas” RY. Ø No hay evidencias de implementación de Procedimientos operativos aplicados a la medición de las r.p.m.

ACCIONES INMEDIATAS (Conjuntas) Ø Se elaboró una ALERTA DE SEGURIDAD, con difusión a toda la organización. Ø Se suspendió temporalmente las actividades de Mantenimiento Preventivo y Correctivo. Ø Internamente se comenzó a realizar un plan de corrección y mejora en todo el ámbito de operación con equipo PCP.

ACCIONES CORRECTIVAS Ø Reforzar capacitación al personal en la auto-evaluación de los riesgos, previo a cada tarea (ARO); y comprobar su debido cumplimiento. Ø Incentivar la actitud proactiva de todo el personal en la detección y denuncia de actos y condiciones inseguras. Ø Cursos de Refuerzo en procedimiento de Identificación de Riesgos Laborales con práctica en la confección de Análisis de Riesgo (ARO) y notificación de incidentes. – Base Comodoro – 28 de Junio – Base Cañadon Seco – 29 de Junio – Base Las Heras – 30 de Junio Responsable: Referente SHA

ACCIONES CORRECTIVAS Ø Confeccionar instructivo de trabajo específico para la toma de r.p.m. en los equipos de PCP (en proceso), permitiendo únicamente la medición óptica en aquellos casos que no se pueda calcular. Ø Confección Instructivos/Procedimientos de Trabajo faltantes Duración: 1 semana empezando el 27 de Junio – Medición de RPM – Medición y prueba de Presión – Despresurización de Pozo Ø Otros Procedimientos – Corte de Energía – Prácticas seguras en una locación (reglas de oro) Ø Capacitación Teórica y Práctica en los instructivos Duración: 1 semana empezando el 4 de Julio Responsable: Horacio Carenini/Mario Pujada

ACCIONES CORRECTIVAS Ø Confeccionar plan de trabajo para la provisión y ejecución de los resguardos mecánicos de las grampas de arrastre. • Provisión de las protecciones para las grampas (1000 pozos). – Diseño/Desarrollo de Proveedor – 4 semanas – Fabricación – 90 días (estimado) – Instalación – 90 días (estimado)

Responsable: Daniel Salicas Ø Revisionar la estructura operativa en la definición de roles en los equipos de trabajo. Duración: 1 semana Responsable: Patricia Cernadas Ø Eliminar banderas en los vástagos/Colocación de Cintas Reflectivas • Realizar ATS para realizar la maniobra de sacar las banderas. Duración: 60 días Responsable: Horacio Carenini

ACCIONES CORRECTIVAS Ø Ejecución del plan de control de campo a todo nivel, Gerencial, mandos medios y Lideres de Producto con distintas frecuencias mensuales, y cruzadas entre líneas de producto y áreas. Responsable: Aníbal Verdier/Cesar Corominas Ø Reformulación en la estructura, dictado y evaluación de los cursos de capacitación en Seguridad y seguimiento de resultados Responsable: Anibal Verdier/Cesar Corominas Ø Fortalecer la capacitación del personal mediante la incorporación de personal calificado en PCP y automatización (eP) de nivel internacional. Duración: Realizado. Comienza en Julio Responsable: Julio Ruiz

Forma Correcta de Ejecutar la Tarea • Colocación de cinta reflexiva sobre vástago.

Forma Correcta de Ejecutar la Tarea • Vista del haz láser sobre la cinta reflexiva

Forma Correcta de Ejecutar la Tarea • Posición para la medición según altura de Stuffing Box