Laporan_pendahuluan_luka_bakarkelp.docx

PROGRAM ALIH JALUR PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH TAHUN AJARAN 2018/2019

Materi : Keperawatan Gawat Darurat Judul

: Askep Luka Bakar

Dosen pengampu : Bp. Romadhani Tri Purnomo

Di Susun Oleh : Kelompok 3 Lidya Permatasari

B1801023

Lisyaroh Nurul A’ini

B1801025

Parwoso

B1801034

Roby Noor Jayadi

B1801041

Sri Pujiastuti

B1801044

Sulistyani

B1801048

Sunardi

B1801049

Sutrisno

B1801052

YoanAditia Murti

B1801063

Yulia Marasofi

B1801064

Yustina Sri Maryanti

B1801065

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Salam serta salawat tak lupa pula kita haturkan kepada junjungan Nabi besar Muhammad SAW, seorang nabi yang telah membawa kita dari jaman kegelapan menuju jaman yang terang benerang seperti yang kita rasakan sepertti saat-saat sekarang ini.

Ucapan terimakasih juga kami haturkan kepada bapak dan ibu dosen yang telah ikut serta membimbing kami dalam pembuatan makalah megenai Askep Luka Bakar makalah ini kami buat untuk memperdalam ilmu kita tentang Keperawatan Gawat Darurat.

Kami menyadari dalam makalah ini masih banyak kesalahan dan kekurangan, hal ini disebabkan terbatasnya kemampuan pengetahuan yang kami miliki, namun demikian banyak pula pihak yang telah membantu kami dengan menyediakan sumber informasi, memberikan masukan pemikiran, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan dan kesempurnaan makalah ini diwaktu yang akan datang, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami dan orang banyak supaya mengetahui apa-apa yang ada dalam pelajaran Ilmu Keperawatan Dasar.

Klaten, Maret 2018

Kelompok 3

2

DAFTAR ISI Halaman Judul Kata pengantar ................................................................................................. 2 Daftar Isi........................................................................................................... 3 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 4 A. Latar Belakang Masalah............................................................................ 4 B. Rumusan Masalah ..................................................................................... 5 C. Tujuan Masalah ......................................................................................... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 7 A. Definisi ................................................................................................ 7 B. Klasifikasi Luka Bakar ......................................................................... 8 C. Fase Luka Bakar ................................................................................... 12 D. Etiologi ................................................................................................ 13 E. Pathway ............................................................................................... 15 F. Pathofisiologi ...................................................................................... 16 G. Manifestasi Klinis ................................................................................ 18 H. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................... 19 I. Penatalaksanaan .................................................................................. 20 J. Komplikasi Luka Bakar ....................................................................... 23 K. Asuhan Keperawatan ........................................................................... 24 BAB III PENUTUP ......................................................................................... 41 A. Kesimpulan ............................................................................................... 41 B. Saran ......................................................................................................... 41 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 42

3

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius. Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan

khusus

yang

berbeda.

Karakteristik

ini

meliputi

luasnya,

penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki

4

atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai.

B. Rumusan Masalah a) Apa definisidari luka bakar? b) Apa saja klasifikasi dari luka bakar? c) Apa saja fase dari luka bakar? d) Bagaimana etiologi dari luka bakar? e) Bagaimana pathway dari luka bakar? f) Bagaimana patofisiologi dari luka bakar? g) Bagaimana manifestasi klinik dari luka bakar? h) Bagaimana pemeriksaan penunjang dari luka bakar? i) Bagaimana penatalaksanaan dari luka bakar? j) Apa saja komplikasi dari luka bakar? k) Bagaimana konsep asuhan keperawatan dari luka bakar?

C. Tujuan Adapun tujuan dari pemuatan makalah ini adalah : 1.

Untuk mengetahui Definisi dari luka bakar

2.

Untuk mengatahui klasifikasi dari luka bakar

3.

Untuk mengetahui fase- fase dari l.uka bakar

4.

Untuk mengetahui etiologi dari luka bakar

5

5.

Untuk mengetahui pathway dari luka bakar

6.

Untuk mengetahui patofisiologi dari luka bakar

7.

Untuk mengetahui manifestasi klinik dari luika bakar

8.

Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari luka bakar

9.

Untuk mengeatahui penatalaksanaan dari luka bakar

10. Untuk mnegetahui komplikasi dari luka bakar 11. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan dari luka bakar

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Combustio/ Luka Bakar Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner & Suddarth, 2002). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak dengan sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajar, 2002). Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif (Wong, 2003). Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003). Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2003).

7

Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004) Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007). Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum, 2008). Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011) Ada empat tujan utama yang berhubungan dengan luka bakar : 1. Pencegahan 2. Implementasi tindakan untuk menyelamatkan jiwa pasien – pasien luka bakar yang 3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan melalui penanganan dini , spesialistik serta individual 4. Pemulihan atau rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekontruksi dan program rehabilitasi (brunner & suddarth vol 3:1912).

B. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar 1. Berdasarkan penyebab: a. Luka bakar karena api b. Luka bakar karena air panas c. Luka bakar karena bahan kimia

8

d. Luka bakar karena listrik e. Luka bakar karena radiasi f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite) 2. Berdasarkan kedalaman luka bakar: a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness) Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak

sebagai

eritema

dengan

keluhan

rasa

nyeri

atau

hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas. b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness) Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua: 1) Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan

yang

mengenai

bagian

superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari. 2) Derajat II dalam (deep) Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea

9

sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung

apendises

kulit

yang

tersisa.

Biasanya

penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abuabu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan. 3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka a. Luka bakar ringan/ minor 1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa 2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut 3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. b. Luka bakar sedang (moderate burn) 1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % 2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % 3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. c.

Luka bakar berat (major burn) 1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun 2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama

10

3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum 4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar 5) Luka bakar listrik tegangan tinggi 6) Disertai trauma lainnya 7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi. 4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu : a. Rule of Nine 1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%

i. Total

: 100%

b. Diagram Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut :

11

C. Fase Combustio/Luka Bakar 1. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah

12

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: a.

Proses inflamasi dan infeksi.

b.

Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

c.

Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur

D. Etiologi Combustio/ Luka Bakar Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi: 1. Paparan api Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak. 2. Scalds (air panas)

13

Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan. 3. Uap panas Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru. 4. Gas panas Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. 5. Aliran listrik Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan. 6. Zat kimia (asam atau basa) 7. Radiasi 8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

14

Pathway 1. Bahan Kimia

Termis

Radiasi

Biologis

LUKA BAKAR

Listrik/petir

Masalah Keperawatan:

Psikologis

Pada Wajah

Di ruang tertutup

Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa

Keracunan gas CO

Penguapan meningkat

Oedema laring

CO mengikat Hb

Peningkatan pembuluh darah kapiler

Obstruksi jalan nafas

Hb tidak mampu mengikat O2

 Gangguan Citra Tubuh  Defisiensi pengetahuan  Anxietas

Masalah Keperawatan:

 Resiko infeksi  Nyeri akut  Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Gagal nafas

Masalah Keperawatan:

Hipoxia otak



Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat

MK: ketidak efektifan pola nafas

Hambatan mobilitas fisik

tidak efektif Cairan intravaskuler menurun Masalah Keperawatan:

Hipovolemia dan hemokonsentrasi



Kekurangan volume cairan

Gangguan sirkulasi makro

Gangguan sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran kapiler

Hipoxia sel ginjal

Pelepasan katekolamin

Penurunan curah jantung

Fungsi ginjal menurun

Hipoxia hepatik

Sel otak mati Gagal fungsi sentral

Gagal jantung

Gagal ginjal

GI Traktus

Dilatasi lambung

Neurologi

Imun

Gangguan Neurologi

Daya tahan tubuh menurun

Gangguan perfusi

Laju metabolisme meningkat

Hambahan pertumbuhan Glukoneogenesis glukogenolisis

Gagal hepar MK: Ketidakseimbanga n njutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE 15

E. Patofisiologi Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi. Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial. Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung. Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen

16

vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen. Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi

yang mencakup trombositopenia dan masa

pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal. Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.

17

F. Manifestasi Klinis Kedalaman dan Penyebab Luka Bakar Derajat Satu Tersengat matahari Terkena Api dengan intensitas rendah

Bagian Kulit Yang terkena Epidermis

Derajat Dua Tersiram air mendidih Terbakar oleh nyala api

Epidermis dan Bagian Dermis

Derajat Tiga Terbakar nyala api Terkena cairan mendidihdalam waktu yang lama Tersengat arus listrik

Epidermis, Keseluruhan Dermis dan kadang – kadang jaringan subkutan

Gejala

Penampilan Luka

Kesemuta Hiperestesia (super sensitive) Rasa nyeri mereda jika didinginkan Nyeri Hiperestesia Sensitif terhadap udara yang dingin

Memerah;menja di putih jika ditekan Minimal atau tanpa edema

Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu Pengelupasan kulit

Melepuh, dasar luka berbintik – bintik merah,epidermis retak, permukaan luka basah Edema

Kesembuhan luka dalam waktu 2 – 3 minggu Pembentukan parutdan depigmentasi Infeksi dapat mengubahnya menjadi derajat tiga

Tidak terasa nyeri Syok Hematuri dan kemungkinan hemolisis Kemungkin terdapat luka masuk dan keluar (pada luka bakar listrik)a

Kering ;luka bakarberwarna putih seperti badan kulit atau berwarna gosong. Kulit retak dengan bagian kulit yang tampak edema

Pembentukan eskar Diperlukan pencangkokan Pembentukan parut dan hilangnya kountur serta fungsi kulit. Hilangnya jari tangan atau ekstermitas dapat terjadi

18

Perjalanan Kesembuhan

G. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. c. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi d. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. e. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis. f. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress. g. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan. h. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan. i. Ureum j. Protein k. Hapusan Luka l. Urine Lengkap, dllRontgen : Foto Thorax, dll 2. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

19

3. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak

H. Penatalaksanaan Luka Bakar Pengoabatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan.Luka bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering.Penambahan obat topkal dapat juga diindikasikan.Luka baka berat memerlukan debridement luka dan transpalasi. Menurut R. Sjamsuhidajat, (2010) Penatalaksanaan medis pada penderita luka bakar sebagai berikut: 1. Mematikan sumber api 2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh (menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke air). 3. Merendam atau mengaliri luka 4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi. 5. Rujuk ke Rumah Sakit 6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus. 7. Resusitasi 8. Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas .namun bila terjadi syok segera di lakukan resusitasi ABC. a) Pernafasan:

20

1)

Udara panas

2)

Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin

mukosa rusak

Bronkhokontriksi

obstruksi

oedem

obstruksi. iritasi

gagal nafas.

b) Sirkulasi gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler

hipovolemi relatif

syok

ATN

gagal ginjal.

a. Airway Management 1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada pasien tidak sadar. 2) Lindungi jalan napas dengan nasofarigeal. 3) Pembedahan

(krikotiroldotomi)

bila

indikasi

trauma

silafasial/gagal intubasi. b. Breathing/Pernapasan 1) Berikan supplement O2. 2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding toraks. 3) Pantau oksimetri nadi dan observasi. c. Circulation 1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya 2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit. 3) Perawatan local Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan lokal yaitu dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh golongan: silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment, ataupun yodium providon. 9. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. 10. Resusitasi cairan

Baxter.

Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan rumus yang di rekomendasikan oleh Envans, yaitu:

21

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam 2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Dewasa : Baxter. ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. ) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal ( RL : Dextran = 17 : 3 ) 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun

: BB x 100 cc

1 – 3 tahun

: BB x 75 cc

3 – 5 tahun

: BB x 50 cc

½

diberikan 8 jam pertama

½

diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua : : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

Dewasa ( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100

(Albumin 25% = gram x 4 cc)

1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal. 11. Monitor urine dan CVP. 12. Topikal dan tutup luka a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. b. Tulle. c. Silver sulfa diazin tebal. d. Tutup kassa tebal. e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor. 13. Obat – obatan: a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

22

c. Analgetik : kuat (morfin, petidine) d. Antasida : kalau perlu

I. Komplikasi Combustio/ Luka Bakar 1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal 2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. 3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien. 4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling. 5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi denyut nadi. 6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

23

I.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

(COMBUSTIO) A. Pengkajian 1. Data biografi Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan 2. Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 3.

Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian.

Apabila dirawat

meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang) 4. Riwayat penyakit masa lalu

24

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol 5. Riwayat penyakit keluarga Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan 6. Riwayat psiko sosial Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut. a. Bernafas Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas

atau

stridor/mengii

(obstruksi

sehubungan

dengan

laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). b. Makan dan Minum Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. c. Eliminasi:

25

haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

d. Gerak dan Aktifitas : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. e. Istirahat dan Tidur Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan f. Pengaturan Suhu Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar

akan

mengalami

hipertermia

karena

hipermetabolisme

meskipun tanpa adanya infeksi g. Kebersihan diri Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. h. Rasa Aman Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. 1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;

26

lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. 2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. 3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). i. Rasa Nyaman Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. j. Sosial masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. k. Rekreasi Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami l. Prestasi Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya m. Pengetahuan Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien terhadap penyakitnya

27

7. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat b. TTV Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama c. Pemeriksaan kepala dan leher 1) Kepala dan rambut Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar 2) Mata Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar 3) Hidung Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. 4) Mulut Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang 5) Telinga Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen 6) Leher Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

28

d. Pemeriksaan thorak / dada Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi e. Abdomen Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis. f. Urogenital Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. g. Muskuloskletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri h. Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik) i. Pemeriksaan kulit 1) Luas luka bakar Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder” 2) Kedalaman luka bakar

29

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka. 3) Lokasi/area luka Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

Bagian tubuh

1 th

2 th

Dewasa

Kepala leher

18%

14%

9%

18%

18%

18 %

Badan depan

18%

18%

18%

Badan belakang

18%

18%

18%

27%

31%

30%

Ekstrimitas

atas

(kanan dan kiri)

Ektrimitas (kanan dan kiri)

bawah

30

Genetalia

1%

1%

1%

B. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui rute abnormal luka. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons imun. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka. 4. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar. 5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding dada, keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.

C. Perencanaan Keperawatan Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Kekurangan volume cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC

Intervensi

NIC

 Fluid balance

Fluid Management  Timbang

 Hydration  Nutritional Status: Food and Fluid Intake

popok/pembalut

jika diperlukan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Monitor

Kriteria Hasil :  Mempertahankan

status

(kelembaban

hidrasi membran

urine output sesuai

mukosa,

dengan usia dan BB,

tekanan darah ortostatik),

BJ urine normal, HT

jika diperlukan

nadi

 Monitor vital sign

normal

31

adekuat,

 Tekanan darah, nadi, suhu

tubuh

dalam

batas normal  Tidak tanda

ada

 Monitor

masukan

makanan/cairan dan hitung intake kalori harian

tanda-

dehidrasi,

 Kolaborasikan

pemberian

cairan IV

elastisitas turgor kulit

 Monitor status nutrisi

baik,

 Berikan cairan IV pada suhu

mukosa

membran lembab,

ruangan

tidak ada rasa haus

 Dorong masukan oral

yang berlebihan

 Berikan

penggantian

nesogatrik sesuai output  Dorong

keluarga

untuk

membantu pasien makan  Tawarkan snack (jus buah, buah segar)  Kolaborasi dengan dokter  Atur kemungkinan tranfusi  Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management  Monitor

status

cairan

termasuk intake dan output cairan  Pelihara IV line  Monitor tingkat Hb dan hematokrit  Monitor tanda vital  Monitor

respon

pasien

terhadap penambahan cairan

32

 Monitor berat badan  Dorong

pasien

untuk

menambah intake oral  Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal

Resiko

infeksi NOC

NIC

berhubungan

 Immune Status

dengan hilangnya

 Knowledge

barier kulit dan terganggunya

Infection

Control

(Kontrol

: Infeksi)

Infection control  Risk control

 Bersihkan

lingkungan

setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi

respons imun.

 Batasi pengunjung bila perlu

Kriteria Hasil :  Klien tanda

bebas dan

dari gejala

infeksi

pada

pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

 Mendeskripsikan proses

 Instruksikan

setelah

penularan

penyakit, faktor yang mempengaruhi

meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

penularan

serta

penatalaksanaannya  Menunjukkan kemampuan

berkunjung

 Cuci tangan setiap sebelum dan

sesudah

tindakan

keperawatan untuk

33

 Gunakan baju, sarung tangan

mencegah timbulnya

 Pertahankan

infeksi  Jumlah

sebagai alat pelindung

leukosit

dalam batas normal  Menunjukkan

lingkungan

aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan

perilaku hidup sehat

line central dan dressing sesuai

dengan

petunjuk

umum  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing  Tingkatkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu

infection

protection

(proteksi terhadap infeksi)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Monitor hitung granulosit, WBC  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi k/p  Berikan

perawatan

kulit

pada area epidema  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

34

 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah  Dorong masukkan

nutrisi

yang cukup  Dorong masukkan cairan  Dorong istirahat  Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik

sesuai

resep  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan

cara

menghindar

infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kultur positif

Nyeri

akut NOC :

berhubungan dengan inflamasi dan

kerusakan

jaringan

NIC :

 Pain Level,

 Paint management

 pain control,

1. Lakukan

 comfort level Setelah tinfakan

dilakukan keperawatan

selama …. Pasien tidak

pengkajian

nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

mengalami nyeri, dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari kriteria hasil:

ketidaknyamanan.

1. Mampu mengontrol

35

3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

nyeri

(tahu

dukungan.

penyebab

nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat

mampu

mempengaruhi nyeri seperti

menggunakan

suhu

tehnik

dan kebisingan.

nonfarmakologi untuk

5. Kurangi

mengurangi

nyeri,

ruangan,

pencahayaan

faktor

presipitasi

nyeri.

mencari 6. Kaji tipe dan sumber nyeri

bantuan).

untuk menentukan intervensi.

2. Melaporkan bahwa 7. Ajarkan tentang teknik non nyeri

berkurang

farmakologi:

relaksasi, distraksi, kompres

menggunakan

hangat/ dingin.

3. Mampu

mengenali

nyeri

8. Berikan

4. Menyatakan

rasa setelah

nyeri berkurang. 5. Tanda vital dalam rentang normal. 6. Tidak

untuk

(skala, 9. Tingkatkan istirahat.

dan tanda nyeri).

nyaman

analgetik

mengurangi nyeri: ……...

intensitas, frekuensi 10.

mengalami

gangguan tidur

Berikan informasi tentang

nyeri seperti penyebab nyeri, berapa

lama

berkurang

nyeri

antisipasi

ketidaknyamanan

dari

prosedur. 11. dan

Monitor vital sign sebelum sesudah

pemberian

analgesik pertama kali

NOC :

NIC :

 Tissue Integrity : Skin

 Pressure Management

36

akan

dan

integritas kulit berhubungan

dala,

dengan

manajemen nyeri.

Kerusakan

napas

dengan lesi pada

and

Mucous

kulit

Membranes dilakukan keperawatan

selama….. integritas

pasien

menggunakan

Setelah tindakan

1. Anjurkan

kerusakan kulit

pasien

teratasi dengan kriteria hasil:

untuk pakaian

yang longgar. 2. Hindari

kerutan

pada

tempat tidur. 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. 4. Mobilisasi pasien (ubah

1. Integritas

kulit

yang

bisa

baik

dipertahankan

5. Monitor kulit akan adanya

6. Oleskan

elastisitas,

atau

oil

pada

derah yang tertekan .

hidrasi,

7. Monitor

pigmentasi) 2. Tidak

ada

luka/lesi

pada

kulit. jaringan

baik.

proses kulit

mencegah

terjadinya sedera berulang. 5. Mampu melindungi

37

dan

mobilisasi pasien. 8. Monitor

status

nutrisi

pasien. 9. Memandikan dengan

10. Kaji

pemahaman

perbaikan

aktivitas

sabun

pasien dan

air

hangat.

4. Menunjukkan

dalam

lotion

minyak/baby

temperatur,

dan

jam sekali.

kemerahan .

(sensasi,

3. Perfusi

posisi pasien) setiap dua

kulit

lingkungan

peralatan

dan yang

menyebabkan tekanan.

dan mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan

alami

Ketidakefektifan pola

NOC :

nafas

 Respiratory status Airway Management

berhubungan

: Ventilation

dengan

 Respiratory status

deformitas dinding

dada,

keletihan

otot-

otot

NIC :

pernafasan,

hiperventilasi

: Airway patency  Vital sign Status Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama….ketidakefektifa n

pola

nafas

pasien

teratasi dengan kriteria hasil :

1. Buka

jalan

nafas,

gunakan

teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi

pasien

perlunya

pemasangan alat jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada jika

1. Mendemonstrasik

perlu

an batuk efektif 6. Keluarkan sekret dengan batuk dan suara nafas

atau suction

yang bersih, tidak 7. Auskultasi suara nafas, catat ada sianosis dan

adanya suara tambahan

dyspneu ( mampu 8. Lakukan suction pada mayo mengeluarkan

9. Berikan bronkodilator bila perlu

sputum,

mampu 10. Berikan pelembab udara kassa

bernafas

dengan

basah NACl Lembab

mudah, tidak ada 11. Atur pursed lips )

38

intake

untuk

cairan

mengoptimalkan keseimbangan

2. Menunjukkan

12. Monitor respirasi dan status

jalan nafas yang

O2

paten ( klien tidak

Oxygen Therapy

merasa

tercekik,

irama

nafas,

frekuensi

1. Bersihkan mulut, hidung dan sekret trakea

pernafasan dalam rentang normal , 2. Pertahankan jalan nafas yang tidak

da

suara

nafas abnormal )

paten 3. Atur peralatan oksigenasi

3. Tanda Tanda vital 4. Monitor aliran oksigen dalam

rentang 5. Pertahankan posisi pasien

normal ( tekanan 6. Observasi adanya tanda-tanda darah,

nadi,

pernafasan )

hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fuktuasi tekanan darah 3. Monitor

VS

saat

pasien

berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor

TD,

nadi,

RR,

sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan

39

8. Monitor suara paru 9. Monitor

pola

pernafasan

abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad ( tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan

sistolik ) 13. Identifikasi

penyebab

perubahan vital sign

40

dari

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Luka bakar tak boleh dianggap sepele, meskipun terdapat luka kecil penanganan harus cepat diusahakan. Penderita luka bakar memerlukan penanganan secara holistik dari berbagai aspek dan disiplin ilmu. Perawatan luka bakar didasarkan pada luas luka bakar, kedalaman luka bakar, faktor penyebab timbulnya luka dan lain-lain. Pada luka bakar yang luas dan dalam akan memerlukan perawatan yang lama dan mahal. Dampak luka bakar yang dialami penderita dapat menimbulkan berbagai masalah fisik, psikis dan sosial bagi pasien dan juga keluarga. Dengan makin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi, maka makin berkembang pula teknik/cara penanganan luka bakar sehingga makin meningkatkan kesempatan untuk sembuh bagi penderita luka bakar.

B. Saran Dalam menangani korban luka bakar harus tetap memegang prinsip steril dan sesuai medis, tidak boleh dilakukan sembarangan karena bisa mempengaruhi waktu kesembuhan luka bakar. Setiap individu baik tua, muda, maupun anak-anak diharapkan selalu waspada dan berhati-hati setiap kali melakukan kegiatan/aktivitas terutama pada hal-hal yang dapat memicu luka bakar.

41

DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik Klinik. Cetakan II. Jakarta : Salemba Mahardika. Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta:

EGC.

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta. Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on http://www.academia.edu/7710988/LAPORAN_PENDAHULUAN_LUK A_

BAKAR_3 diakses tanggal 25 Oktober 2015

https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_,dia kses

tanggal 6 Oktober 2015

Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC. Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media Aeuscullapius Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003. Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata: Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC

42