Laporan_pendahuluan_bronkitis (1).docx

LAPORAN PENDAHULUAN BRONKITIS I.

DEFINISI  Bronkitis adalah suatu peradangan pada saluran bronkial atau bronki. Peradangan tersebut disebabkan oleh virus, bakteri, merokok, atau polusi udara (Samer Qarah, 2007).  Bronkitis akut adalah batuk dan kadang-kadang produksi dahak tidak lebih dari tiga minggu (Samer Qarah, 2007).  Bronkitis kronis adalah batuk disertai sputum setiap hari selama setidaknya 3 bulan dalam setahun selama paling sedikit 2 tahun berturut-turut.  Bronkhitis adalah hipersekresi mukus dan batuk produktif kronis berulang-ulang minimal selama 3 bulan pertahun atau paling sedikit dalam 2 tahun berturut-turut pada pasien yang diketahui tidak terdapat penyebab lain (Perawatan Medikal Bedah 2, 1998, hal : 490). Penyakit ini biasanya bersifat ringan dan pada akhirnya akan sembuh sempurna. Tetapi pada penderita yang memiliki penyakit menahun (misalnya penyakit jantung atau penyakit paru-paru) dan pada usia lanjut, bronkitis bisa bersifat serius.

Macam-macam Bronchitis Bronchitis terbagi menjadi 2 jenis sebagai berikut. 

Bronchitis akut. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang dan sembuh hanya dalam waktu 2 hingga 3 minggu saja. Kebanyakan penderita bronchitis akut akan sembuh total tanpa masalah yang lain.



Bronchitis kronis. Yaitu, bronchitis yang biasanya datang secara berulang-ulang dalam jangka waktu yang lama. Terutama, pada perokok. Bronchitis kronis ini juga

berarti menderita batuk yang dengan disertai dahak dan diderita selama berbulanbulan hingga tahunan.

II.

ETIOLOGI 1. Merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting. Peningkatan resiko mortalitas akibat bronkitis hampir berbanding lurus dengan jumlah rokok yang dihisap setiap hari (Rubenstein, et al., 2007). 2. Polusi udara yang terus menerus juga merupakan predisposisi infeksi rekuren karena polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositosis. Zat-zat kimia yang dapat juga menyebabkan bronkitis adalah O2, N2O, hidrokarbon, aldehid, ozon. 3. Infeksi. Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak adalah Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie dan organisme lain seperti Mycoplasma pneumonia. 4. Defisiensi alfa-1 antitripsin adalah gangguan resesif yang terjadi pada sekitar 5% pasien emfisema (dan sekitar 20% dari kolestasis neonatorum) karena protein alfa-1 antitripsin ini memegang peranan penting dalam mencegah kerusakan alveoli oleh neutrofil elastase (Rubenstein, et al., 2007). 5. Terdapat hubungan dengan kelas sosial yang lebih rendah dan lingkungan industri banyak paparan debu, asap (asam kuat, amonia, klorin, hidrogen sufilda, sulfur dioksida dan bromin), gas-gas kimiawi akibat kerja. 6. Riwayat infeksi saluran napas. Infeksi saluran pernapasan bagian atas pada penderita bronkitis hampir selalu menyebabkan infeksi paru bagian bawah, serta menyebabkan kerusakan paru bertambah.

Bronkhitis kronis dapat merupakan komplikasi kelainan patologik pada beberapa alat tubuh, yaitu: a.

Penyakit jantung menahun, yang disebabkan oleh kelainan patologik pada katup maupun miokardia. Kongesti menahun pada dinding bronkhus melemahkan daya tahan sehingga infeksi bakteri mudah terjadi.

b. Infeksi sinus paranasalis dan rongga mulut, area infeksi merupakan cumber bakteri yang dapat menyerang dinding bronkhus. c. Dilatasi bronkhus (bronkInektasi), menyebabkan gangguan susunan dan fungsi dinding bronkhus d.

sehingga

infeksi

bakteri

mudah

terjadi.

Rokok dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput lendir bronkhus sehingga

drainase lendir terganggu. Kumpulan lendir tersebut merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.

III.

PATOFISIOLOGI Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat timbul kembali

sebagai eksaserbasi akut dari bronkhitis kronis. Pada umumnya, virus merupakan awal dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas bagian atas. Dokter akan mendiagnosis bronkhitis kronis jika pasien mengalami batuk atau mengalami produksi sputum selama kurang lebih tiga bulan dalam satu tahun atau paling sedikit dalam dua tahun berturut-turut. Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi maupun non infeksi (terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi) akan menyebabkan timbulnya respons inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi, kongesti, edema mukosa, dan bronkospasme. Tidak seperti emfisema, bronkhitis lebih memengaruhi jalan napas kecil dan besar dibandingkan alveoli. Dalam keadaan bronkhitis, aliran udara masih memungkinkan tidak mengalami hambatan. Pasien dengan bronkhitis kronis akan mengalami: a. Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkhus besar sehingga meningkatkan produksi mukus. b. Mukus lebih kental c. Kerusakan fungsi siliari yang dapat menunjukkan mekanisme pembersihan mukus. Pada keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut mucocilliary defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh mukus dan siliari. Pada pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary defence paru-paru mengalami kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi. Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia (ukuran membesar dan jumlah bertambah) sehingga produksi mukus akan meningkat. infeksi juga menyebabkan dinding bronkhial meradang, menebal (sering kali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan mukus kental. Adanya mukus kental dari dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan kelenjar mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan mempersempit saluran udara besar. Bronkhitis kronis mula-mula hanya memengaruhi bronkhus besar, namun lambat laun akan memengaruhi seluruh saluran napas. Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas terutama selama ekspirasi. Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan penurunan ventilasi alveolus, hipoksia, dan acidosis. Pasien mengalami kekurangan 02, iaringan dan ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di mana terjadi penurunan PO2 Kerusakan ventilasi juga dapat

meningkatkan nilai PCO,sehingga pasien terlihat sianosis. Sebagai kompensasi dari hipoksemia, maka terjadi polisitemia (produksi eritrosit berlebihan). Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah sputum yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika masalah tersebut tidak ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya menuiu penyakit cor pulmonal dan CHF (Congestive Heart Failure).

IV.

TANDA DAN GEJALA Gejalanya berupa:



Batuk, mulai dengan batuk – batuk pagi hari, dan makin lama batuk makin berat, timbul siang hari maupun malam hari, penderita terganggu tidurnya. Batuk pada bronchitis mempunyai ciri antara lain batuk produktif berlangsung kronik dan frekuensi mirip seperti pada bronchitis kronis, jumlah seputum bervariasi, umumnya jumlahnya banyak terutama pada pagi hari sesudah ada perubahan posisi tidur atau bangun dari tidur. Kalau tidak ada infeksi skunder sputumnya mukoid, sedang apabila terjadi infeksi sekunder sputumnya purulen, dapat memberikan bau yang tidak sedap. Apabila terjadi infeksi sekunder oleh kuman anaerob, akan menimbulkan sputum sangat berbau, pada kasus yang sudah berat, misalnya pada saccular type bronchitis, sputum jumlahnya banyak sekali, puruen, dan apabila ditampung beberapa lama, tampak terpisah menjadi 3 bagian Lapisan teratas agak keruh, Lapisan tengah jernih, terdiri atas saliva ( ludah ) Lapisan terbawah keruh terdiri atas nanah dan jaringan nekrosis dari bronkus yang rusak ( celluler debris ).



Dahak, sputum putih/mukoid. Bila ada infeksi, sputum menjadi purulen atau mukopuruen dan kental.



Sesak bila timbul infeksi, sesak napas akan bertambah, kadang – kadang disertai tanda – tanda payah jantung kanan, lama kelamaan timbul kor pulmonal yang menetap. Pada sebagian besar pasien ( 50 % kasus ) ditemukan keluhan sesak nafas. Timbul dan beratnya sesak nafas tergantung pada seberapa luasnya bronchitis kronik yang terjadi dan seberapa jauh timbulnya kolap paru dan destruksi jaringan paru yang terjadi sebagai akibat infeksi berulang ( ISPA ), yang biasanya menimbulkan fibrosis paru dan emfisema yang menimbulkan sesak nafas. Kadang ditemukan juga suara mengi ( wheezing ), akibat adanya obstruksi bronkus. Wheezing dapat local atau tersebar tergantung pada distribusi kelainannya 

sesak nafas ketika melakukan olah raga atau aktivitas ringan



sering menderita infeksi pernafasan (misalnya flu)



bengek



lelah



pembengkakan pergelangan kaki, kaki dan tungkai kiri dan kanan



wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna kemerahan



pipi tampak kemerahan



sakit kepala



gangguan penglihatan.

Bronkitis infeksiosa seringkali dimulai dengan gejala seperti pilek, yaitu hidung meler, lelah, menggigil, sakit punggung, sakit otot, demam ringan dan nyeri tenggorokan. Batuk biasanya merupakan tanda dimulainya bronkitis. Pada awalnya batuk tidak berdahak, tetapi 1-2 hari kemudian akan mengeluarkan dahak berwarna putih atau kuning. Selanjutnya dahak akan bertambah banyak, berwarna kuning atau hijau. Pada bronkitis berat, setelah sebagian besar gejala lainnya membaik, kadang terjadi demam tinggi selama 3-5 hari dan batuk bisa menetap selama beberapa minggu. Sesak nafas terjadi jika saluran udara tersumbat. Sering ditemukan bunyi nafas mengi, terutama setelah batuk. Bisa terjadi pneumonia.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  Sinar x dadaDapat menyatakan hiperinflasi paru – paru, mendatarnya diafragma, peningkatan area udara retrosternal, hasil normal selama periode remisi. Tes fungsi paruUntuk menentukan penyebab dispnoe, melihat obstruksi, memperkirakan derajat disfungsi. TLC : Meningkat.  Volume residu : Meningkat. FEV1/FVC : Rasio volume meningkat. GDA : PaO2 dan PaCO2 menurun, pH Normal. BronchogramMenunjukkan di latasi silinder bronchus saat inspirasi, pembesaran duktus mukosa. Sputum : Kultur untuk

menentukan adanya infeksi, mengidentifikasi patogen. EKG peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF

VI.

: Disritmia atrial,

KOMPLIKASI Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai pada pasien, antara lain :

a.

Bronchitis kronik

b.

Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis sering mengalami infeksi berulang biasanya sekunder terhadap infeksi pada saluran nafas bagian atas. Hal ini sering terjadi pada mereka drainase sputumnya kurang baik.

c.

Pleuritis. Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya pneumonia. Umumnya pleuritis sicca pada daerah yang terkena.

d. Efusi pleura atau empisema e.

Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab infeksi supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab kematian

f.

Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena ( arteri pulmonalis ) , cabang arteri ( arteri bronchialis ) atau anastomisis pembuluh darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan tidak terkendali merupakan tindakan beah gawat darurat.

g. Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas h. Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis cabang-cabang arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus akan terjadi arterio-venous shunt, terjadi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral, selanjutnya terjadi hipoksemia. Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi pulmonal, kor pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung kanan. i.

Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis yang berat da luas

j.

Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang mengalami komplikasi ini dapat ditemukan pembesaran hati dan limpa serta proteinurea.

VII. PENATALAKSANAAN MEDIS Untuk mengurangi demam dan rasa tidak enak badan, kepada penderita dewasa bisa diberikan aspirin atau acetaminophen; kepada anak-anak sebaiknya hanya diberikan acetaminophen. Dianjurkan untuk beristirahat dan minum banyak cairan. Antibiotik diberikan kepada penderita yang gejalanya menunjukkan bahwa penyebabnya adalah infeksi bakteri (dahaknya berwarna kuning atau hijau dan demamnya tetap tinggi) dan

penderita yang sebelumnya memiliki penyakit paru-paru. Kepada penderita dewasa diberikan trimetoprim-sulfametoksazol, tetracyclin atau ampisilin. Erythromycin diberikan walaupun dicurigai penyebabnya adalah Mycoplasma pneumoniae. Kepada penderita anak-anak diberikan amoxicillin. Jika penyebabnya virus, tidak diberikan antibiotik. Jika gejalanya menetap atau berulang atau jika bronkitisnya sangat berat, maka dilakukan pemeriksaan biakan dari dahak untuk membantu menentukan apakah perlu dilakukan penggantian antibiotik. a.

Pengelolaan umum

a) Pengelolaan umum ditujukan untuk semua pasien bronchitis, meliputi : Menciptakan lingkungan yang baik dan tepat untuk pasien : Contoh :  Membuat ruangan hangat, udara ruangan kering.  Mencegah / menghentikan rokok  Mencegah / menghindari debu,asap dan sebagainya. b) Memperbaiki drainase secret bronkus, cara yang baik untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :  Melakukan drainase postural Pasien dilelatakan dengan posisi tubuh sedemikian rupa sehingga dapat dicapai drainase sputum secara maksimum. Tiap kali melakukan drainase postural dilakukan selama 10 – 20 menit, tiap hari dilakukan 2 sampai 4 kali. Prinsip drainase postural ini adalah usaha mengeluarkan sputum ( secret bronkus ) dengan bantuan gaya gravitasi. Posisi tubuh saat dilakukan drainase postural harus disesuaikan dengan letak kelainan bronchitisnya, dan dapat dibantu dengan tindakan memberikan ketukan padapada punggung pasien dengan punggung jari.  Mencairkan sputum yang kental Dapat dilakukan dengan jalan, misalnya inhalasi uap air panas, mengguanakan obat-obat mukolitik

dan

sebagainya.Mengatur

posisi

tepat

tidur

pasien

Sehingga diperoleh posisi pasien yang sesuai untuk memudahkan drainase sputum.  Mengontrol infeksi saluran nafas. Adanya infeksi saluran nafas akut ( ISPA ) harus diperkecil dengan jalan mencegah penyebaran kuman, apabila telah ada infeksi perlu adanya antibiotic yang sesuai agar infeksi tidak berkelanjutan. b. Pengelolaan khusus.

 Kemotherapi pada bronchitis Kemotherapi dapat digunakan secara continue untuk mengontrol infeksi bronkus ( ISPA ) untuk pengobatan aksaserbasi infeksi akut pada bronkus/paru atau kedua-duanya digunakan Kemotherapi menggunakan obat-obat antibiotic terpilih, pemkaian antibiotic antibiotic sebaikya harus berdasarkan hasil uji sensivitas kuman terhadap antibiotic secara empiric. Walaupun kemotherapi jelas kegunaannya pada pengelolaan bronchitis, tidak pada setiap pasien harus diberikan antibiotic. Antibiotik diberikan jika terdapat aksaserbasi infeki akut, antibiotic diberikan selama 7-10 hari dengan therapy tunggal atau dengan beberapa antibiotic, sampai terjadi konversi warna sputum yang semula berwarna kuning/hijau menjadi mukoid ( putih jernih ). Kemotherapi dengan antibiotic ini apabila berhasil akan dapat mengurangi gejala batuk, jumlah sputum dan gejala lainnya terutama pada saat terjadi aksaserbasi infeksi akut, tetapi keadaan ini hanya bersifat sementara. Drainase secret dengan bronkoskop. Cara ini penting dikerjakan terutama pada saat permulaan perawatan pasien. Keperluannya antara lain: o Menentukan dari mana asal secret o Mengidentifikasi lokasi stenosis atau obstruksi bronkus o Menghilangkan obstruksi bronkus dengan suction drainage daerah obstruksi. 

Pengobatan simtomatik Pengobatan ini diberikan jika timbul simtom yang mungkin mengganggu atau mebahayakan pasien.



Pengobatan obstruksi bronkus Apabila ditemukan tanda obstruksi bronkus yang diketahui dari hasil uji faal paru (%FEV 1 < 70% ) dapat diberikan obat bronkodilator.



Pengobatan hipoksia. Pada pasien yang mengalami hipoksia perlu diberikan oksigen.



Pengobatan haemaptoe. Tindakan yang perlu segera dilakukan adalah upaya menghentikan perdarahan. Dari berbagai penelitian pemberian obat-obatan hemostatik dilaporkan hasilnya memuaskan walau sulit diketahui mekanisme kerja obat tersebut untuk menghentikan perdarahan.



Pengobatan demam. Pada pasien yang mengalami eksaserbasi inhalasi akut sering terdapat demam, lebih-lebih kalau terjadi septikemi. Pada kasus ini selain diberikan antibiotic perlu juga diberikan obat antipiretik.



Pengobatan pembedahan

Tujuan pembedahan : mengangkat ( reseksi ) segmen/ lobus paru yang terkena. o Indikasi pembedahan : Pasien bronchitis yang yang terbatas dan resektabel, yang tidak berespon yang tidak berespon terhadap tindakan-tindakan konservatif yang adekuat. Pasien perlu dipertimbangkan untuk operasi Pasien bronchitis yang terbatas tetapi sering mengaami infeksi berulang atau haemaptoe dari daerakh tersebut. Pasien dengan haemaptoe massif seperti ini mutlak perlu tindakan operasi. o Kontra indikasi Pasien bronchitis dengan COPD, Pasien bronchitis berat, Pasien bronchitis dengan koplikasi kor pulmonal kronik dekompensasi. o Syarat-ayarat operasi. -

Kelainan ( bronchitis ) harus terbatas dan resektabel

-

Daerah paru yang terkena telah mengalami perubahan ireversibel

-

Bagian paru yang lain harus masih baik misalnya tidak ada bronchitis atau bronchitis kronik.

o Cara operasi. -

Operasi elektif : pasien-pasien yang memenuhi indikasi dan tidak terdaat kontra indikasi, yang gagal dalam pengobatan konservatif dipersiapkan secara baik utuk operasi. Umumnya operasi berhasil baik apabila syarat dan persiapan operasinya baik.

-

Operasi paliatif : ditujukan pada pasien bronchitis yang mengalami keadaan gawat darurat paru, misalnya terjadi haemaptoe masif ( perdarahan arterial ) yang memenuhi syarat-syarat dan tidak terdapat kontra indikasi operasi.

o Persiapan operasi : -

Pemeriksaan faal paru : pemeriksaan spirometri,analisis gas darah, pemeriksaan broncospirometri ( uji fungsi paru regional )

-

Scanning dan USG Meneliti

ada

atau

tidaknya

Memperbaiki keadaan umum pasien.

kontra

indikasi

operasi

pada

pasien

VIII. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis : 

Aktivitas/istirahat Gejala

: Keletihan, kelelahan, malaise, Ketidakmampuan melakukan aktivitas

sehari–hari, Ketidakmampuan untuk tidur, Dispnoe pada saat istirahat. Tanda 

: Keletihan, Gelisah, insomnia, Kelemahan umum/kehilangan massa otot.

Sirkulasi Gejala

: Pembengkakan pada ekstremitas bawah.

Tanda

: Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia berat,

Distensi vena leher, Edema dependent, Bunyi jantung redup, Warna kulit/membran mukosa normal/cyanosis Pucat, dapat menunjukkan anemi. 



Integritas Ego Gejala

: Peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup

Tanda

: Ansietas, ketakutan, peka rangsang.

Makanan/cairan Gejala

: Mual/muntah, Nafsu makan buruk/anoreksia, Ketidakmampuan untuk

makan, Penurunan berat badan, peningkatan berat badan. Tanda

: Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, Penurunan berat badan,

palpitasi abdomen. 

Hygiene Gejala

: Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan.

Tanda

: Kebersihan buruk, bau badan.



Pernafasan Gejala

: Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimun 3

bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, Episode batuk hilang timbul. Tanda

:

Pernafasan

biasa

cepat,

Penggunaan

otot

bantu

pernafasan,

Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal, Bunyi nafas ronchi, Perkusi hyperresonan pada area paru, Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar kuku, abu – abu keseluruhan. 

Keamanan Gejala

:

Riwayat

reaksi

alergi

terhadap

zat/faktor

lingkungan,

Adanya/berulangnya infeksi. 

Seksualitas Gejala : Penurunan libido.



Interaksi sosial. Gejala

:

Hubungan

ketergantungan,

Kegagalan

dukungan/terhadap

pasangan/orang dekat, Penyakit lama/ketidakmampuan membaik. Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress pernafasan, Keterbatasan mobilitas fisik, Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga lain.

IX.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1)

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.

2)

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus.

3)

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.

4)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe, anoreksia, mual muntah.

5)

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit kronis.

6)

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.

7)

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

8)

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan dirumah.

X. NO 1

-

-

-

-

RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif  Definisi : Ketidakmampuan untuk  membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas  Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

TUJUAN DAN CRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

NOC : NIC : Respiratory status : Airway suction Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal Respiratory status : Airway suctioning patency  Auskultasi suara nafas sebelum dan Aspiration Control sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Kriteria Hasil :  Minta klien nafas dalam sebelum Mendemonstrasikan batuk suction dilakukan. efektif dan suara nafas yang  Berikan O2 dengan menggunakan bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu nasal untuk memfasilitasi suksion mengeluarkan sputum, nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa napas dalam setelah kateter tercekik, irama nafas, dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien frekuensi pernafasan dalam  Ajarkan keluarga bagaimana cara rentang normal, tidak ada melakukan suksion suara nafas abnormal)  Hentikan suksion dan berikan Mampu mengidentifikasikan apabila pasien dan mencegah factor yang oksigen menunjukkan bradikardi, dapat menghambat jalan peningkatan saturasi O2, dll. nafas         

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu

   2

Gangguan Pertukaran gas

NOC : Respiratory Status : Gas exchange  Definisi : Kelebihan atau  Respiratory Status : ventilation kekurangan dalam oksigenasi dan  Vital Sign Status  atau pengeluaran karbondioksida di Kriteria Hasil : dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan  peningkatan ventilasi dan Batasan karakteristik : oksigenasi yang adekuat   Gangguan penglihatan  Memelihara kebersihan paru   Penurunan CO2 paru dan bebas dari tanda  Takikardi tanda distress pernafasan   Hiperkapnia  Mendemonstrasikan batuk  Keletihan efektif dan suara nafas yang  somnolen  bersih, tidak ada sianosis dan  Iritabilitas dyspneu (mampu  Hypoxia  mengeluarkan sputum,  kebingungan  mampu bernafas dengan  Dyspnoe  mudah, tidak ada pursed lips)  nasal faring   Tanda tanda vital dalam rentang  AGD Normal normal  sianosis   warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia   hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun  frekuensi dan kedalaman nafas abnormal 

Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapileralveolar

      

3

Pola Nafas tidak efektif

NOC :  Respiratory status : Ventilation  Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Respiratory status : Airway patency  adekuat

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk

     

-

 Batasan karakteristik :  - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring  - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip  - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anteriorposterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan muskuloskeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis

Vital sign Status Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang  bersih, tidak ada sianosis dan  dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa  tercekik, irama nafas,  frekuensi pernafasan dalam  rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  darah, nadi, pernafasan)

memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring            

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)



4

Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kriteria Hasil :  Definisi : Intake nutrisi tidak cukup  Adanya peningkatan berat untuk keperluan metabolisme badan sesuai dengan tujuan tubuh.  Berat badan ideal sesuai  dengan tinggi badan Batasan karakteristik :  - Berat badan 20 % atau lebih di  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi bawah ideal  Tidak ada tanda tanda  - Dilaporkan adanya intake makanan malnutrisi  yang kurang dari RDA  Tidak terjadi penurunan berat (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva badan yang berarti  pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

   

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring  BB pasien dalam batas normal  Monitor adanya penurunan berat badan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan  Monitor lingkungan selama makan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi  Monitor turgor kulit  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah  Monitor mual dan muntah  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht  Monitor makanan kesukaan  Monitor pertumbuhan dan perkembangan  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva  Monitor kalori dan intake nuntrisi  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5

-

-

-

-

Resiko infeksi

NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control Definisi : Peningkatan resiko  Risk control  masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan  Faktor-faktor resiko : gejala infeksi  Prosedur Infasif  Mendeskripsikan proses  Ketidakcukupan pengetahuan penularan penyakit, factor untuk menghindari paparan yang mempengaruhi patogen penularan serta Trauma penatalaksanaannya,  Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya Ruptur membran amnion  infeksi Agen farmasi (imunosupresan)  Jumlah leukosit dalam batas Malnutrisi  normal Peningkatan paparan lingkungan  Menunjukkan perilaku hidup patogen  sehat Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

   

                

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi

 6

a. b. c. d.

   

7

Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah,  ketidakmampuan memenuhi  metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan  hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Laporkan kultur positif

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs  Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,  nadi dan RR Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Mampu melakukan aktivitas  sehari hari (ADLs) secara Definisi : Ketidakcukupan energu  secara fisiologis maupun psikologis mandiri untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang  diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,  perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang  permanen. 

NIC : Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

NOC : Anxiety control Coping Impulse control  Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi 

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan

       

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan  yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari  antisipasi terhadap bahaya. Sinyal  ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan        

8

Kurang pengetahuan b/d NOC : keterbatasan pengetahuan  Kowlwdge : disease process penyakitnya, tindakan yang  Kowledge : health Behavior 1. dilakukan, obat obatan yang Kriteria Hasil : diberikan, komplikasi yang  Pasien dan keluarga mungkin muncul dan perubahan menyatakan pemahaman 2. gaya hidup tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Definisi :  Pasien dan keluarga mampu 3. Tidak adanya atau kurangnya melaksanakan prosedur yang informasi kognitif sehubungan dijelaskan secara benar dengan topic spesifik.  Pasien dan keluarga mampu 4. menjelaskan kembali apa Batasan karakteristik : yang dijelaskan perawat/tim5. memverbalisasikan adanya kesehatan lainnya. masalah, ketidakakuratan 6. mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

NIC : Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, alih bahasa; Agung Waluyo, editor; Monica Ester, Edisi 8. EGC: Jakarta. Carolin, Elizabeth J. 2002. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta. Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, alih bahasa; I Made Kariasa, editor; Monica Ester, Edisi 3. EGC: Jakarta. Tucker, Susan Martin. 1998. Standar Perawatan Pasien; Proses Keperawatan, Diagnosis dan Evaluasi, Edisi 5. EGC. Jakarta. Soeparman, Sarwono Waspadji. 1998. Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II. Penerbit FKUI: Jakarta. Long, Barbara C. 1998. Perawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.