Laporan Kasus: Perempuan 44 Tahun Dengan Pneumonia + Unstable Angina Pectoris (uap)

LAPORAN KASUS Perempuan 44 Tahun dengan Pneumonia + Unstable Angina Pectoris (UAP) PEMBIMBING : dr. Widiati Rahayu Sp. P OLEH : Nabilla Kirara (17710034) 1

IDENTITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Nama Status Umur Alamat Pekerjaan Jenis Kelamin Status Marital Agama No. RM Tanggal masuk RS Tanggal pemeriksaan Tanggal keluar RS

: : : : : : : : : : : :

Ny. M BPJS 44 tahun Jl. Muharto Gang VII/76 RT 8 RW 7 Kedung Kandang Swasta Perempuan Menikah Islam 254477 11 Oktober 2017 11 Oktober 2017 21 Oktober 2017 2

ANAMNESA Autoanamnesa 1. Keluhan Utama: Sesak 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RST dr.Soepraoen dengan keluhan sesak,sesak di rasakan sudah 1,5 bulan Setiap sesak dada semakin sakit memberat 3 hari yang lalu sesak hilang timbul, timbul secara tiba – tiba waktu beraktifitas dan istirhat (tidak tentu), disertai juga nyeri dada, baru di rasakan kemarin malam, dada terasa tertindih beban berat menjalar ke tangan, tengkuk belakang hingga punggung belakang. Pasein juga mengeluhkan batuk yang di rasakan kurang lebih 2 minggu, dahak kuning kehijauan kental,tidak ada darah, badan terasa sumer-sumer saat pagi dan malam sejak kemarin, mual (+), muntah (-), pusing cekot-cekot terkadang, makan (-) mual saat melihat makanan,BAB (+), BAK (+) 3

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi: amoxicillin. Riwayat HT Hipertensi 6 th DM disangkaL Asma disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi disangkal Hipertensi disangkal Diabetus Melitus disangkal

4

5. Riwayat Pengobatan Tidak sedang mengonsumsi obat-obatan. 6. Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Kopi (-) Jamu (-) Anamnesa Status Gizi BB : 50 cm TB : 156 cm BMI : 20,55 (Normal) 5

PEMERIKSAAN FISIK • • • •

Keadaan Umum Kesadaran GCS Vital Sign Tensi Nadi RR Suhu

: : : :

: Cukup : Compos Mentis : 4/5/6 :

100/60 mmHg 104x/menit regular 19x/menit 37,5 C axilla

6

Kepala :

• Bentuk : oval, simetris (+) • Warna rambut : hitam dan beruban • Turgor : normal

Telinga

Mata: • • • •

Pupil Reflek cahaya Anemia Ikterik

: : : :

isokor +/+ -/-/-

• Pendengaran : DBN

Hidung

• Epistaksis (-) • Pernafasan cuping hidung (-)

Mulut: • Bibir cianosis : • Gusi berdarah : • Lidah kotor : 7

Leher: • Deviasi trakea (-) • JVP (n+5) • Hepatojuglar Reflux (+) • Pembesaran KGB (-)

Thorax:  Bentuk simetris  Spider nevi (-)

 Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-) 8

PEMERIKSAAN PARU

Depan

Belakang

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Inspeksi • Bentuk • Gerak nafas • Penonjolan • Otot nafas bantuan • Penyempitan ICS

simetris simetris -

simetris simetris -

simetris Simetris -

simetris simetris -

Palpasi • Gerak nafas • Stem fremitus

simetris simetris

simetris simetris

simetris simetris

simetris simetris

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Vesikuler Ronkhi basah

Vesikuler Ronkhi basah

Vesikuler Ronkhi basah

Vesikuler Ronkhi basah

Perkusi • Suara perkusi • Batas paru – hati

Auskultasi • Suara nafas • Suara tambahan

9

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : • Batas kiri : ICS V MCL Sinistra • Batas kanan : PSL Dextra Auskultasi : • Suara jantung S1-S2 reguler • Murmur (-) • Gallop (-) 10

PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi

Palpasi

Perkusi

• •

• • • •

•

Bentuk simetris Umbilicus tidak menonjol • Ascites (+) • Benjolan (-) • Distanded (-)

Dinding perut supel (+) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Nyeri tekan (-)

Redup (+) • Meteorismus (-) • Shifting dullness(-)

Auskultasi • •

BU (+) 7 x/menit Bruit (-) 11

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS Edema Akral dingin

Atas Kanan -

Kiri -

Bawah Kanan Kiri -

12

PEMERIKSAAN PENUNJANG 11 Oktober 2017 Parameter Hematologi • Hemoglobin • Lekosit • Trombosit • PCV Faal Ginjal • Ureum • Kreatinin

Hasil

Nilai rujukan

9,2 17.300 344.000 27,2

( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl ) ( 4 – 10 ribu / cmm ) ( 150 – 450 ribu ) ( 40 – 50 %)

23 0,74

(15-45 mg/dl) (0,7-1,4 mg/dl)

Diabettes • Gula darah sesaat

168

(< 125 mg/dl)

Elektrolit • Natrium • Kalium • Chlorida

137,5 3,16 107,1

(135 – 155 mmol / L) (3,60 – 5,20 mmol / L ) (98 – 107 mmol / L)

Troponin I

Negatif

(NEGATIF) 13

11 Oktober 2017

THORAX X-RAY • Trakea posisi ditengah • COR : CTR ratio dalam batas normal • Pulmo :  Corakan bronkovaskular hazzines  Tampak multiple nodule dengan infiltrat • Sinus phrenicocostalis kanan, kiri tajam • Hemidiaphragma kiri, kanan: baik • Tak tampak lesi soteoytic maupun osteoblastic

Kesimpulan : pneumonitis (mengarah ke metastase proses paru) 14

EKG 11 Oktober 2017

15

RESUME • Telah di periksa pasien wanita 44 tahun dengan keluhan utama dyspnea. • Dari anamnesa di dapatkan : 1. Dyspnea d’effort 2. Torakodinia 3. Batuk 4. Dahak purulen 5. Nausea 6. Cephalgia 7. Anorexia 8. Riwayat hipertensi

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan : 1. takikardi (104x/menit) 2. sub febris 3. peningkatan JVP (+5) 4. Hepatojugular Reflux (+) 5. Ronkhi basah 6. Acites

16

RESUME • • • • • • •

Dari pemeriksaan laboratrium di dapatkan : Anemia Lekositosis Hematokrit meningkat Hiperglikemi Hiperkalemi Bacaan jantung dan paru

17

FOLLOW UP

18

FOLLOW UP 12 Oktober 2017

19

Subjective

Objective

Assesment

Pasien mengeluhkan perutnya terasa sakit, kembung, mual tetapi tidak muntah. Dada terasa sesak. Ada batuk. Kepala terasa pusing. BAK (+), BAB (+).

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 110/70 mmHg N: 80x/mnit RR : 20 x/mnit S : 37 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (+) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 7x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani --Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Planning Inf. NS 20 tpm Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Inj. Ondansetron 3 x 4 mg IV KSR 3 x 1 p.o Tanapres 2,5 mg  0-0-1/2 Clopidogrel 1 x 1 p.o Syr Antasida 4 x cII p.o Aspirin 1 x 80 mg p.o ISDN 3 x 1 p.o Atorvastatin 1 x 1 p.o

20

PEMERIKSAAN PENUNJANG (12 Oktober 2017) Parameter

Hasil

Nilai rujukan

Hematologi • Hemoglobin • Lekosit • LED • Diff count: eos/bas/neut/lympo/mono • Trombosit • PCV

8,3 18.300 60 -/-70/21/9 341.000 24,5

( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl ) ( 4 – 10 ribu / cmm ) ( 4 – 20 mm / 1 jam ) ( 1-2/0-1/54-62/25-33/3-7 ) ( 150 – 450 ribu ) ( 40 – 50 %)

Lemak • LDL Kolesterol • Trigliserid

65 279

( 150 mg / dl ) ( 150 mg / dl )

Faal Ginjal • Uric Acid

4,6

( 2,5 – 7,7 mg / dl )

Urine Lengkap • Protein / Reduksi • Bilirubin / Urobilin • PH / BJ • Blood / Keton • Leko / Nitrit

+/-/7,0/1,015 +++/+ -/-

( neg / neg ) ( neg / neg )

Sedimen • Lekosit / Eritrosit • Epitel Squamous • Silinder • Kristal • Lain-lain

1-2/tidak terhitung 1-2 -

( 0 – 4 / 0 – 1 / lpb ) ( 5 – 15 / lpk ) ( neg / lpk )

( neg / neg ) ( neg / neg )

21

PEMERIKSAAN PENUNJANG (12 Oktober 2017)

Assay Information

Assay

Assay Version

Xpert MTB-RIF Assay G4 Test Result

5

Assay Type In Vitro Diagnostic

MTB NOT DETECTED

22

FOLLOW UP 13 Oktober 2017

23

Subjective

Objective

Assesment

Pasien mengeluh dadanya semakin bertambah sesak. Batuk berdahak. Kepala tersa pusing dan nyeri. Perut terasa mual tetapi tidak muntah. Nafsu makan menurun, tidak mau makan, hanya minum saja tetapi sedikit. BAK (+), BAB (+), kemarin sore BAB cair 2x.

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 100/60 mmHg N: 80x/mnit RR : 24 x/mnit S : 36,5 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (+) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 6x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Planning Inf. NS 20 tpm Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Inj. Ondansetron 1 x 4 mg IV Inj. ODR 3 x 4 mg IV KSR 3 x 1 p.o Tanapres 2,5 mg  0-0-1/2 CPG 1 x 1 p.o ASA 1 x 80 mg p.o ISDN 3 x 1 p.o Atorvastatin 1 x 1 p.o

24

FOLLOW UP 14 Oktober 2017

25

Subjective

Objective

Assesment

Pasien mengeluh masih sesak. Batuk berdahak. Kepala masih terasa pusing. Perut terasa mual tetapi tidak muntah. Sudah mau makan dan minum sedikit. Punggung terasa nyeri. BAK (+), BAB (+).

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 100/70 mmHg N: 90x/mnit RR : 20 x/mnit S : 37,2 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (+) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 6x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Planning Inf. NS 20 tpm Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Inj. Ondansetron 1 x 4 mg IV Inj. ODR 3 x 4 mg IV KSR 3 x 1 p.o Tanapres 2,5 mg  0-0-1/2 CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o ASA 1 x 80 mg p.o ISDN 3 x 1 p.o Atorvastatin 1 x 1 p.o Asam folat 1 x 1 p.o NAC 1x 1 p.o

26

FOLLOW UP 15 Oktober 2017

27

Subjective

Objective

Assesment

Pasien mengeluh masih sesak. Masih batuk namun sedikit berkurang. Kepala masih terasa pusing. Perut terasa mual tetapi tidak muntah. Makan dan minum sedikit. BAK (+), BAB (+).

KU : Cukup GCS : 4/5/6 T: 100/70 mmHg N: 80x/mnit RR : 20 x/mnit S : 37,6 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (-) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 6x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani --Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Planning Inf. NS 20 tpm Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Inj. Ondansetron 1 x 4 mg IV Inj. ODR 3 x 4 mg IV KSR 3 x 1 p.o Tanapres 2,5 mg  0-0-1/2 CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o ASA 1 x 80 mg p.o ISDN 3 x 1 p.o Asam folat 1 x 1 p.o NAC 1x 1 p.o

28

FOLLOW UP 16 Oktober 2017

29

Subjective

Objective

Assesment

Pasien mengeluhkan batuk berdahak, dahak susah keluar. Kepala terasa pusing. Dada terasa nyeri dan sesak. Perut terasa mual dan muntah. Nafsu makan menurun. BAK (+), BAB (+).

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 100/60 mmHg N: 80x/mnit RR : 22 x/mnit S : 36 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (-) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 7x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani --Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Planning Inf. NS 20 tpm Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Inj. Ondansetron 1 x 4 mg IV Inj. ODR 3 x 4 mg IV KSR 3 x 1 p.o Tanapres 2,5 mg  0-0-1/2 CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o ASA 1 x 80 mg p.o ISDN 3 x 1 p.o Asam folat 1 x 1 p.o NAC 1x 1 p.o

30

FOLLOW UP 17 Oktober 2017

31

Subjective

Objective

Assesment

Pasien mengeluhkan kepala terasa pusing. Batuk, dahak tidak dapat keluar, dan tenggorokan terasa kering dan sakit. Dada terasa sesak. Perut terasa mual tetapi tidak muntah. Nafsu makan menurun, pasien tidak mau makan. BAK (+), BAB (+).

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 100/70 mmHg N: 88x/mnit RR : 26 x/mnit S : 36 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (-) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 7x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani --Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Planning Inf. NS 20 tpm Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Inj. Ondansetron 1 x 4 mg IV Inj. ODR 3 x 4 mg IV KSR 3 x 1 p.o Tanapres 2,5 mg  0-0-1/2 CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o ASA 1 x 80 mg p.o ISDN 3 x 1 p.o Asam folat 1 x 1 p.o NAC 1x 1 p.o

32

FOLLOW UP 18 Oktober 2017

33

Subjective

Objective

Assesment

Planning

Pasien mengeluhkan kepala terasa pusing. Batuk, dahak tidak dapat keluar, dan dada terasa sesak. Perut terasa mual dan sempat muntah. Nafsu makan menurun. BAK (+), BAB (+).

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 100/60 mmHg N: 80x/mnit RR : 28 x/mnit S : 36 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (-) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 8x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani --Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Inf. NS 20 tpm Drip Azytromycin dalam NS 500 cc Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Nebul Combivent 3x/hari KSR 3 x 1 p.o Asam folat 3 x 1 p.o Tanapres 2,5 mg  0-0-1/2 CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o Syr. OBH 3 x C I p.o NAC 3 x 1 p.o Caps. Racikan 3 x 1 p.o ISDN 3 x 1 p.o Valsartan 40 mg  0-0-1/2 p.o

34

EKG (18 Oktober 2017)

35

FOLLOW UP 19 Oktober 2017

36

Subjective

Objective

Assesment

Planning

Pasien mengeluhkan kepala terasa pusing. Ada batuk dan dada terasa sesak. Perut terasa mual dan muntah. Nafsu makan menurun. BAK (+), BAB (-).

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 110/60 mmHg N: 88x/mnit RR : 20 x/mnit S : 36,1 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (-) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 7x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani --Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Inf. NS 20 tpm Drip Azytromycin dalam NS 500 cc Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Nebul Combivent 3x/hari KSR 3 x 1 p.o Asam folat 3 x 1 p.o Tanapres 2,5 mg  0-0-1/2 CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o Syr. OBH 3 x C I p.o NAC 3 x 1 p.o Caps. Racikan 3 x 1 p.o ISDN 3 x 1 p.o Valsartan 40 mg  0-0-1/2 p.o

37

PEMERIKSAAN PENUNJANG (19 Oktober 2017)

JENIS PEMERIKSAAN

IMUNOSEROLOGI PENANDA TUMOR • CA 125

HASIL

28.33

NILAI RUJUKAN DEWASA NORMAL

SATUAN

U/mL

< 35

38

EKG (19 Oktober 2017)

39

FOLLOW UP 20 Oktober 2017

40

Subjective

Objective

Assesment

Pasien mengeluhkan batuk, dada terasa sesak. Perut terasa mual tetapi tidak muntah. Nafsu makan menurun. BAK (+), BAB (+).

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 90/60 mmHg N: 90x/mnit RR : 26 x/mnit S : 36 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (-) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 8x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani --Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Planning Inf. NS 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Nebul Combivent 3x/hari KSR 3 x 1 p.o Asam folat 3 x 1 p.o CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o Syr. OBH 3 x C I p.o NAC 3 x 1 p.o Caps. Racikan 3 x 1 p.o ISDN 3 x 1 p.o Valsartan 40 mg  0-0-1/2 p.o Azytromycin 2 x 1 p.o

41

FOLLOW UP 21 Oktober 2017

42

Subjective

Objective

Assesment

Pasien mengeluhkan perutnya terasa mual tetapi tidak muntah. Nafsu makan mulai baik, mau makan dan minum sedikit-sedikit. Masih batuk. Sesak berkurang. BAK (+), BAB (+).

KU : Lemah GCS : 4/5/6 T: 110/80 mmHg N: 76x/mnit RR : 20 x/mnit S : 36 ͦ C axilla A/I/C/D = -/-/-/Kep/leher : Thoraks : Rh : (-) Wh(-) Cor : S1 S2 Tunggal reguler Abd : -I : simetris, caput medusa (-), spider nevi (-) -Aus : BU (+) 7x/menit, bruit (-) -Pal : meteorismus (-) : Shifting dullnes(-) : nyeri tekan (-) -Per : Timpani --Ekstremitas : Akral Dingin (-) Edema (-)

Pneumonia + UAP

Planning Inf. NS 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 IV Nebul Combivent 3x/hari KSR 3 x 1 p.o Asam folat 3 x 1 p.o CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o Syr. OBH 3 x C I p.o NAC 3 x 1 p.o Caps. Racikan 3 x 1 p.o ISDN 3 x 1 p.o Valsartan 40 mg  0-0-1/2 p.o Azytromycin 2 x 1 p.o

43

PEMERIKSAAN PENUNJANG (21 Oktober 2017) Parameter Hematologi • Hemoglobin • Lekosit • LED • Diff count: eos/bas/neut/lympo/mono • Trombosit • PCV

Hasil

Nilai rujukan

6,6 10.230 105 3/-/76/17/4

( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl ) ( 4 – 10 ribu / cmm ) ( 4 – 20 mm / 1 jam ) ( 1-2/0-1/54-62/25-33/3-7 ) ( 150 – 450 ribu ) ( 40 – 50 %)

302.000 20,9

44

Problem Clue List 1. Perempuan umur 44 tahun.

Dyspnea d’effort Torakodinia Batuk Dahak Purulen Nausea Cephalgia Anorexia Riwayat Hipertensi 10.Takikardi 11.Sub Febris 12.JVP (n+5) 13.Hepatojugular reflux (+) 14.Ronkhi basah 15.Acites 16.Anemia 17.Lekositosis 18.Hematokrit meningkat 19.Hiperglikemi 20.Hiperkalemi 21. paru 22.jantung

Problem List 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Acute Lung Disease

Diagnosa Kerja 1.

Planning Diagnosa

Pneumonia

1. 2. 3.

4. 5.

2.

Angina

2.

Unstable Angina Pectoris (UAP)

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Sputum BTA PA foto thorax Lab : DL/UL/B GA/LED Tumor Marker Meningkat kan kekebalan imun

Planning Terapi

Nebul Combivent 3x/hari KSR 3 x 1 p.o Asam folat 3 x 1 p.o CPG 1 x 1 p.o Antasida 4 x 1 p.o Syr. OBH 3 x C I p.o NAC 3 x 1 p.o ISDN 3 x 1 p.o Valsartan 40 mg  0-0-1/2 p.o Azytromycin 2 x 1 p.o

Planning Monitorin g 1.KU 2.TTV 3. Sesak 4. Ronkhi

EKG ECO Foto Thorax CK-MB Tromponin Exercise test

45

PEMBAHASAN

46

UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP) DEFINISI ANGINA PEKTORIS

Angina pektoris adalah sindroma klinik yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan (demand) dan suplai aliran arteri koroner.

UNSTABLE ANGINA PECTORIS (UAP)

Angina pektoris tidak stabil adalah suatu spektrum dari sindroma iskemik miokard akut yang berada di antara angina pektoris stabil dan anfark miokard akut.

47

Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) SINDROM KORONER AKUT

Infark miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) Angina pektoris tidak stabil (UAP)

Angina pektoris stabil ANGINA PEKTORIS

Angina pektoris tidak stabil

Angina pektoris printzmetal

48

• Angina pektoris tidak stabil adalah angina pektoris dengan sekurangkurangnya satu dari tiga hal berikut: 1.

timbul saat istirahat (atau dengan aktivitas minimal) biasanya berakhir setelah lebih dari 20 menit (jika tidak diberikan nitrogliserin)

2.

lebih berat dan digambarkan sebagai nyeri yang nyata dan merupakan onset baru (dalam 1 bulan)

3.

timbul dengan pola crescendo (bertambah berat, bertambah lama, atau lebih sering dari sebelumnya). Pasien dengan ketidaknyamanan iskemik dapat datang dengan atau tanpa elevasi segmen ST pada EKG

49

EPIDEMIOLOGI • Di Amerika Serikat setiap tahun 1 juta pasien dirawat di rumah sakit karena angina pektoris tak stabil.

• Penelitian dilakukan oleh Guthrie, Vlodaver, Nicoloff, dan Edwards terhadap 47 pasien dengan angina.  angina tidak stabil: 12 pasien  angina stabil: 35 pasien

50

ETIOLOGI

1. Faktor di luar jantung: penyakit paru menahun dan penyakit sistemik, seperti anemia 2. Sklerotik arteri koroner 3. Agreasi trombosit 4. Trombosis arteri koroner 5. Perdarahan plak ateroma 6. Spasme arteri koroner

51

FAKTOR RESIKO Tidak Dapat Diubah  Umur  Jenis kelamin  Riwayat penyakit dalam keluarga

Dapat Diubah     

Merokok Hiperlipidemia Hipertensi Obesitas Diabetes melitus

52

KLASIFIKASI • Yang dimasukkan ke dalam angina pektoris tak stabil, yaitu: 1.

Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina cukup berat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari.

2.

Pasien dengan angina yang semakin bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina timbul lebih sering, dan lebih berat sakit dadanya, sedangkan faktor presipitasi makin ringan.

3.

Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.

53

KLASIFIKASI (Oleh Braunwald) A. Berdasarkan beratnya angina: 1. Kelas I  angina yang berat untuk pertama kali, atau makin bertambah beratnya nyeri dada. 2. Kelas II  angina pada waktu istirahat dan terjadinya subakut dalam 1 bulan, tapi tidak ada serangan angina dalam 48 jam terakhir. 3. Kelas III  adanya serangan angina waktu istirahat dan terjadinya secara akut baik sekali atau lebih, dalam waktu 48 jam terakhir.

54

KLASIFIKASI (Oleh Braunwald) B. Berdasarkan keadaan klinis: 1. Kelas A (angina tak stabil sekunder)  terjadi akibat adanya kelainan ekstrakardiak yang memperberat iskemia miokard. 2. Kelas B (angina tak stabil primer)  terjadi tanpa adanya kelainan ekstrakardiak. 3. Kelas C (angina pasca infark)  terjadi dalam 2 minggu sesudah infark miokard akut.

C. Berdasarkan intensitas pengobatan dibagi menjadi 3 kelompok tergantung pada apakah angina tak stabil: 1. Timbul tanpa pengobatan untuk angina stabil kronik. 2. Timbul selama pengobatan untuk angina stabil kronik. 3. Masih timbul serangan angina walaupun telah diberikan terapi obat antiiskemik yang maksimal. 55

PATOFISIOLOGI Proses patofisiologi yang dapat menyebabkan terjadinya angina tidak stabil ada 5, yaitu:

56

GEJALA KLINIS  Didapatkan rasa tidak enak di dada yang tidak selalu sebagai rasa sakit, tetapi dapat pula sebagai rasa penuh di dada, tertekan, nyeri, tercekik atau rasa terbakar.  Rasa tersebut dapat terjadi pada leher, tenggorokan, daerah antara tulang skapula, daerah rahang ataupun lengan.  Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama, mungkin timbul pada waktu istirahat, atau timbul karena aktivitas yang minimal.  Dapat disertai sesak napas atau rasa lemah, palpitasi, berkeringat dingin, pusing yang menghilang setelah angina hilang.

57

PEMERIKSAAN FISIK  Sewaktu angina dapat tidak menunjukkan kelainan.  Auskultasi: terdengar derap atrial atau ventrikel dan murmur sistolik di daerah apeks.  Frekuensi denyut jantung dapat me, menetap atau me pada waktu serangan angina.

58

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Elektrokardiografi (EKG)  Gambaran EKG pada penderita UAP dapat berupa: depresi segmen ST, depresi segmen ST disertai inversi gelombang T, elevasi segmen ST, hambatan cabang ikatan His dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T. 2. Ekokardiografi  Tidak memberikan data untuk diagnosis UAP secara langsung. 3. Foto thoraks  Biasanya normal pada pasien dengan angina.

59

4. Pemeriksaan laboratorium  Petanda biokimia seperti troponin I (TnI) dan troponin T (TnT) mempunyai nilai prognostik yang lebih baik dari pada CKMB.  Troponin C, Troponin I dan Troponin T berkaitan dengan konstraksi dari sel miokrad.  Kadar serum creatinine kinase (CK) dan fraksi MB merupakan indikator penting dari nekrosis miokard. 5. Exercise test  EKG perlu dilakukan pada waktu serangan angina, bila EKG istirahat normal, exercise test harus dilakukan dengan treadmill ataupun sepeda ergometer.

60

DIAGNOSA • Kriteria diagnosa berdasarkan pada: 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang: a.

Pemeriksaan EKG

b.

Pemeriksaan laboratorium  terdapat peningkatan abnormal enzim CK-MB dan/atau Troponin

61

PENATALAKSANAAN 1.

Pasang infus intravena : dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%.

2.

Aktivitas: istirahat di tempat tidur dengan kursi commode di samping tempat tidur dan mobilisasi sesuai toleransi setelah 12 jam.

3.

Diet: puasa sampai nyeri hilang, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung (rendah lemak tinggi serat).

4.

Medikamentosa  untuk mencegah dan menghilangkan serangan angina. a. Obat anti-iskemia  Nitrat: isosorbid dinitrat, nitrogliserin  -blocker: propanolol, metoprolol, atenolol  Antagonis kalsium: nifedipin, verapamil, diltiazem b. Obat anti-agregasi trombosit  Aspirin, Tiklopidin, Klopidogrel c. Obat anti-trombin  Unfractionated Heparin  Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

5.

Pembedahan 62

PNEUMONIA DEFINISI

Pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, jamur, parasit), tidak termasuk Mycobacterium tuberculosis.

DEFINISI

Pneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang dapat terjadi pada semua umur.

ETIOLOGI Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu:  Bakteri: Streptococcus pneumoniae (penyebab tersering pada anak), Hemophillus influenza type B (Hib).  Bakteri Gram Positif  Pneumonia Komuniti  Bakteri Gram Negatif  Pneumonia Nosokomial  Bakteri Anaerob  Pneumonia Aspirasi  Virus: Respiratory syncytial virus.  Jamur  Protozoa

KLASIFIKASI Berdasarkan klinis dan epidemeologis : 1. Community Acquired Pneumonia (CAP) atau pneumonia komunitas 2. Hospital Acquired Pneumonia (HAP) atau pneumonia nosokomial 3. Ventilator Acquired Pneumonia (VAP) Berdasarkan kuman penyebab : 1. Pneumonia bakterial/tipikal 2. Pneumonia atipikal 3. Pneumonia virus. 4. Pneumonia jamur Berdasarkan predileksi infeksi : 1. Pneumonia lobaris: sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda asing atau proses keganasan. 2. Bronkopneumonia: ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus 3. Pneumonia interstisial.

Berdasarkan usia : 1. Bayi < 2 bulan 2.

Anak umur 2 bulan sampai 5 tahun

Bayi < 2 bulan: 1. Pneumonia berat 2. Pneumonia sangat berat Anak umur 2 bulan sampai 5 tahun: 1. Pneumonia ringan 2. Pneumonia berat 3. Pneumonia sangat berat

FAKTOR RESIKO • • • • • • • • • •

Umur. Infeksi saluran pernapasan atas yang tidak tertangani. Status gizi Merokok. Kekebalan tubuh yang menurun. Menderita penyakit kronis seperti Diabetes Melitus, penyakit Autoimmune, penyakit paru kronis, dll. Mengkonsumsi obat-obatan golongan kortikosteroid. Terpajan polutan/bahan kimia berbahaya. Kepadatan hunian rumah. Ventilasi hunian rumah.

PATOFISIOLOGI

GAMBARAN KLINIS  Demam, menggigil, dengan suhu > 40° C.  Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah.

 Sesak nafas dan nyeri dada.

PEMERIKSAAN FISIK • Tergantung dari luas lesi di paru. • Inspeksi: terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas. • Palpasi: fremitus dapat mengeras. • Perkusi: redup. • Auskultasi: bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

69

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Radiologi: pada foto thorax (PA/Lateral) ditemukan gambaran infiltrat sampai konsolidasi dengan “air broncogram’, penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran cavitas. • Laboratorium: peningkatan leukosit > 10.000/uL hingga 30.000/uL, gambaran leukosit “shift to the left”, dan peningkatan LED. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. • Untuk diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi.

70

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN Perhatikan Klinis Perhatikan faktor modifikasi  keadaan yang dapat meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen yang spesifik

• Pengobatan Suportif/simptomatik 1. Istirahat di tempat tidur 2. Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi 3. Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas 4. Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran

• Terapi definitif  pemberian antibiotik harus diberikan < 8 jam 1. Pasien Rawat Jalan 2. Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak ada risiko kebal obat: a. Makrolid: azitromisin, klaritromisin atau eritromisin (rekomendasi kuat) b. Doksisiklin (rekomendasi lemah) 3. Terdapat komorbid seperti penyakit jantung kronik, paru, hati atau penyakit ginjal, diabetes mellitus, alkoholisme, keganasan, kondisi imunosupresif atau penggunaan obat imunosupresif, antibiotik lebih dari 3 bulan atau faktor risiko lain infeksi pneumonia: a. Florokuinolon respirasi: moksifloksasisn, gemfloksasin atau levofloksasin (750 mg) (rekomendasi kuat) b. β-lactam + makrolid : Amoksisilin dosis tinggi (1 gram, 3x1/hari) atau amoksisilin-klavulanat (2 gram, 2x1/hari) (rekomendasi kuat) Alternatif obat lainnya termasuk ceftriakson, cefpodoxime dan cefuroxime (500 mg, 2x1/hari), doksisiklin

• Pasien perawatan, tanpa rawat ICU 1. Florokuinolon respirasi (rekomendasi kuat) 2. β-laktam+makrolid (rekomendasi kuat) Agen β-laktam termasuk sefotaksim, seftriakson, dan ampisilin; ertapenem untuk pasien tertentu; dengan doksisiklin sebagai alternatif untuk makrolid. Florokuinolon respirasi sebaikanya digunakan untuk pasien alergi penisilin.

• Konseling dan Edukasi 1. Edukasi Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai pencegahan infeksi berulang, pola hidup sehat termasuk tidak merokok dan sanitasi lingkungan. 2. Pencegahan Vaksinasi influenza dan pneumokokal, terutama bagi golongan risiko tinggi (orang usia lanjut atau penderita penyakit kronis).

KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi diantaranya:  Efusi pleura  Empiema  Abses Paru  Pneumotoraks  Gagal napas  Sepsis

DAFTAR PUSTAKA Anwar, T. B. 2004. Angina Pektoris Tak Stabil. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. http://library.usu.ac.id/download/fk/gizi-bahri2.pdf (diunduh pada 31 Oktober 2017 pukul 14.00 WIB). Direktorat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik. 2006. Pharmaceutical Care untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner: Fokus Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Bakti Husada. Integra Newsletter. 2016. Pneumonia. Hal. 1. Tersedia di http://www.integra.co.id/wpcontent/uploads/2016/11/pneumonia-Nov-2016.pdf . Diunduh pada 31 Oktober 2017. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokterdi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Edisi 2. Hal. 382-383. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. 2016. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Edisi Pertama. Jakarta: Indonesian Heart Association. Putri Rizki M. Dan Hasan Helmia. 2014. Tinjauan Imunologi Pneumonia pada Pasien Geriatri. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNAIR RSUD Dr. Soetomo Surabaya. CDK-212. Vol. 41. Hal. 14-17. Rahman Faisal. 2014. Gambaran Efektivitas Terapi Antibiotik Penyakit Pneumonia pada Pasien Dewasa Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Periode Tahun 2011 sampai tahun 2012. Skripsi. Fakultas Farmasi Universitas Gajah Mada.

78