Lampiran Pengajuan Pencairan Beasiswa.docx

LAMPIRAN PENGAJUAN PENCAIRAN BEASISWA DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

1. 2. 3.

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA SURAT KEPUTUSAN TUGAS BELAJAR KARTU MAHASISWA ATAU SURAT KETERANGAN DARI KAMPUS 4. KARTU HASIL STUDI ATAU KHS 5. BUKU TABUNGAN 6. KWITANSI MATERAI 6.000 7. KWITANSI TANPA MATERAI 8. REKAPITULASI PENGGUNAAN ANGGARAN 9. LAMPIRAN DARI REKAPITULASI PENGGUNAAN ANGGARAN 10. KERTAS F4 DAN DITANDATANGANI

PROPOSAL ** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA TUGAS BELAJAR UNIVERSITAS

Diajukan Oleh : Nama Mahasiswa Tugas Belajar NIP. TAHUN ANGGARAN

Isi Proposal : 1. Latar Belakang ** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

2. Tujuan 3. Tempat Pendidikan 4. Program Studi dan Konsetrasi (Rincikan Mata Kuliah Per Semester dan SKS) 5. Masa Studi 6. Kebutuhan Biaya Pendidikan 7. Penutup

(Lampiran Depan Proposal) Tempat Tugas Belajar, Tanggal Bulan Tahun Nomor Sifat Lampira

: : : 1 Laporan

Kepada Yth. Gubernur Kepulauan Riau c.q. Kepala Badan Kepegawaian,

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

n Perihal

: Permohonan Bantuan Tugas Belajar Tahun

Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Kepulauan Riau diTanjungpinang

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat / Gol. Ruang : Unit Kerja : Instansi : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan berkas sebagai berikut : 1. Proposal Permohonan Bantuan Beasiswa Tugas Belajar 2. Peraturan Gubernur Kepulauan Riau tentang Tugas Belajar 3. Surat Keputusan Tugas Belajar 4. Kartu Mahasiswa atau Surat Keterangan dari Kampus 5. Kartu Hasil Studi atau KHS Demikian permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. HORMAT SAYA, Nama NIP

(Lampiran Akhir Proposal)

RINCIAN BIAYA PENDIDIKAN MAGISTER ATAU PRODI FAKULTAS ……… UNIVERSITAS ……. TAHUN NAMA

:

NIP.

:

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

No. SK TUBEL

:

UNIVERSITAS

:

NO 1

URAIAN PENGGUNAAN 2

PEMBIAYAAN 3

1.

Belanja SPP Semester I

2.

Belanja Sewa Rumah

Rp. Rp.

3.

Belanja Makan Minum

Rp.

4.

Belanja Transportasi

Rp.

5.

Belanja Buku

Rp

6.

Belanja ATK

Rp

7.

Belanja Fotocopy

Rp.

JUMLAH

Rp

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat kelebihan / kekeliruan atas pembayaran, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara.

HORMAT SAYA, MATERAI 6.000

NAMA MAHASISWA TUBEL NIP.

SK TUGAS BELAJAR

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

REKAPITULASI PENGGUNAAN ANGGARAN NAMA : NIP : NO. SK TUBEL : UNIVERSITAS : NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

URAIAN BELANJA BUKU BELANJA ATK DAN FOTOCOPY SPP/IURAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN BELANJA SEWA RUMAH BELANJA TRANSPORTASI LAIN-LAIN

JUMLAH

KET

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarbenarnya, apabila dikemudian hari terdapat kelebihan / kekeliruan atas pembayaran, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara.

HORMAT SAYA, MATERAI 6.000

NAMA MAHASISWA TUBEL NIP.

LAMPIRAN DARI REKAPITULASI PENGGUNAAN ANGGARAN ** 1. BUKTI KWITANSI PEMBELIAN BUKU KWITANSI PEMBELIAN BUKU

KWITANSI PEMBELIAN BUKU ** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

KWITANSI PEMBELIAN BUKU

2. BUKTI KWITANSI PEMBELIAN ATK DAN FOTOCOPY KWITANSI PEMBELIAN ATK DAN FOTOCOPY

KWITANSI PEMBELIAN ATK DAN FOTOCOPY

KWITANSI PEMBELIAN ATK DAN FOTOCOPY ** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

3. BUKTI KWITANSI PEMBAYARAN SPP/IURAN SEMESTER

KWITANSI PEMBAYARAN SPP/IURAN SEMESTER

KWITANSI PEMBAYARAN SPP/IURAN SEMESTER

KWITANSI PEMBAYARAN SPP/IURAN SEMESTER ** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

4. BUKTI KWITANSI BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN

KWITANSI BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN

KWITANSI BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN

ATAU Apabila Tidak Ada Bukti Belanja, Maka Buat Surat Pernyataan, Seperti dibawah Ini :

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

CONTOH BELANJA MAKAN DAN MINUM SURAT PERNYATAAN NAMA : NIP. : SK TUGAS BELAJAR : UNIVERSITAS : NO

URAIAN

JUMLAH HARI

KALI

HARGA

TOTAL HARGA

BELANJA MAKAN DAN MINUM 1.

MULAI KULIAH

30

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

2.

31

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

3.

30

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

4.

31

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

5.

31

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

6.

28

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

7.

31

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

8.

30

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

9.

31

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

10

30

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

11.

31

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

12.

31

Hari

3

Kali

Rp.

Rp.

Total

Rp.

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat kelebihan / kekeliruan atas pembayaran, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara.

HORMAT SAYA, MATERAI 6.000

NAMA MAHASISWA TUBEL NIP.

5. BUKTI KWITANSI BELANJA SEWA RUMAH

KWITANSI BELANJA SEWA RUMAH

KWITANSI BELANJA SEWA RUMAH

KWITANSI BELANJA SEWA RUMAH

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

6. BUKTI KWITANSI BELANJA TRANSPORTASI A. DARAT KARCIS TAXI/BUS/KERETA API

ATAU Apabila Tidak Ada Bukti Belanja, Pernyataan, Seperti dibawah Ini :

Maka

Buat

Surat

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

BUKTI KWITANSI BELANJA TRANSPORTASI A. DARAT SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN BELANJA TRANSPORTASI DARAT TAHUN 2017 NAMA : NIP. : SK TUGAS BELAJAR : UNIVERSITAS : NO

JUMLAH

URAIAN

HARI

HARGA

TOTAL HARGA

BELANJA TRANSPORTASI ANGKUTAN DARAT 1.

MULAI KULIAH

31

Hari

Rp.

Rp.

2.

28

Hari

Rp.

Rp.

3.

31

Hari

Rp.

Rp.

4.

30

Hari

Rp.

Rp.

5.

31

Hari

Rp.

Rp.

6.

30

Hari

Rp.

Rp.

7.

31

Hari

Rp.

Rp.

8.

31

Hari

Rp.

Rp.

9.

30

Hari

Rp.

Rp.

10

31

Hari

Rp.

Rp.

11.

30

Hari

Rp.

Rp.

12.

31

Hari

Rp.

Rp.

Total

Rp.

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat kelebihan / kekeliruan atas pembayaran, maka saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara.

HORMAT SAYA, MATERAI 6.000

NAMA MAHASISWA TUBEL NIP. B. LAUT TIKET KAPAL + SEA PORT TAX (PERGI)

TIKET KAPAL + SEA PORT TAX (PULANG)

C. UDARA (1 KALI JALAN (PERGI & PULANG))

TIKET PESAWAT + BOARDING PASS (PERGI)

TIKET PESAWAT + BOARDING PASS (PULANG)

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4

7. LAIN – LAIN SEMINAR, DIKLAT, SIMPOSIUM, KARYA TULIS DI BUKTIKAN DENGAN SERTIFIKAT (APABILA ADA PENGINAPANNYA ATAU TRANSPORTASI BOLEH DILAMPIRKAN) PENGGUNAAN LISTRIK ATAU PEMAKAIAN REKENING AIR ATAU PEMBELIAN YANG MASIH MENDUKUNG UNTUK KULIAH BOLEH DILAMPIRKAN DENGAN BUKTI ATAU SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DENGAN MATERAI Rp. 6000,-

KWITANSI SEMINAR

KWITANSI LAIN-LAIN

** CATATAN : BUKTI KWITANSI PEMBELIAN DI LEM/DI HEKTER DI KERTAS F4