Lampiran 13.docx

Lampiran 13 Perihal : Permohonan Kepada Yth : Sdr. Kepala Kantor Pertahanan di PADANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Wiraswatsa : 1371111608500003 : Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03/ Kelurahan Pasia Nan Tigo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari : Nama Umur Suku Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: AMRIKO : 46 Tahun : Melayu : Swasta : 1371082008730001 : Jl. Dr. M. Hatta Kel. Kapalao Koto Kec. Pauh Kec. Koto Tangah

Berdasarkan surat kuasa nomor.....................................................tanggal 20 Maret 2019, dengan ini mengajukan permohonan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pengukuran Konversi/Pendaftaran Hak Pendaftaran Hak Milik Sarusun Pendaftaran Tanah Wakaf Pendaftaran Peralihan Hak Pendaftaran Pemindahan Hak Pendaftaran Perubahan Hak

8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 10. Roya Atas Hak Tanggungan 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 13. Pengecekan Sertifikat 14. Pencatatan............................................................

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara : Terletak di : Parak Buruak RT. 01 RW. 05 Kelurahan : Batipuh Panjang Kecamatan : Koto Tangah Kota : Padang Nomor Hak : .............................................................................................. *Alasan Pemecahan / Pemisahan / SKPT / Tunjuk Batas................................................................. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Untuk Melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Kuasa 2. KTP 3. KTP Anggota Kaum 4. PBB Tahun 2018 Padang, 20 Maret 2019 Hormat kami,

AMRIKO *) diisi jika mengajukan permohonan pemecahan pemisahan

Lampiran 13 Perihal : Permohonan Kepada Yth : Sdr. Kepala Kantor Pertahanan di PADANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Wiraswatsa : 1371111608500003 : Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03/ Kelurahan Pasia Nan Tigo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: FITRI YANTI : 40 Tahun : Karyawan Swasta : 1371115712800010 : Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03/ Kelurahan Pasia Nan Tigo

Berdasarkan surat kuasa nomor.....................................................tanggal 21 Januari 2019, dengan ini mengajukan permohonan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pengukuran Konversi/Pendaftaran Hak Pendaftaran Hak Milik Sarusun Pendaftaran Tanah Wakaf Pendaftaran Peralihan Hak Pendaftaran Pemindahan Hak Pendaftaran Perubahan Hak

8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 10. Roya Atas Hak Tanggungan 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 13. Pengecekan Sertifikat 14. Pencatatan............................................................

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara : Terletak di : Parak Buruak RT. 01 RW. 05 Kelurahan : Batipuh Panjang Kecamatan : Koto Tangah Kota : Padang Nomor Hak : .............................................................................................. *Alasan Pemecahan / Pemisahan / SKPT / Tunjuk Batas................................................................. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Untuk Melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Kuasa 2. KTP 3. KTP Anggota Kaum 4. PBB Tahun 2018 Padang, 21 Januari 2019 Hormat kami,

FITRI YANTI *) diisi jika mengajukan permohonan pemecahan pemisahan

Lampiran 13 Perihal : Permohonan Kepada Yth : Sdr. Kepala Kantor Pertahanan di PADANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Wiraswatsa : 1371111608500003 : Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03/ Kelurahan Pasia Nan Tigo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: WELNI MARLINA : 36 Tahun : Mengurus Rumah Tangga : 1371116708830002 : Semplak RT. 002 RW. 002 Kel. Semplak Kec. Kota Bogor Barat

Berdasarkan surat kuasa nomor.....................................................tanggal 21 Januari 2019, dengan ini mengajukan permohonan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pengukuran Konversi/Pendaftaran Hak Pendaftaran Hak Milik Sarusun Pendaftaran Tanah Wakaf Pendaftaran Peralihan Hak Pendaftaran Pemindahan Hak Pendaftaran Perubahan Hak

8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 10. Roya Atas Hak Tanggungan 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 13. Pengecekan Sertifikat 14. Pencatatan............................................................

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara : Terletak di : Parak Buruak RT. 01 RW. 05 Kelurahan : Batipuh Panjang Kecamatan : Koto Tangah Kota : Padang Nomor Hak : .............................................................................................. *Alasan Pemecahan / Pemisahan / SKPT / Tunjuk Batas................................................................. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Untuk Melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Surat Kuasa 2. KTP 3. KTP Anggota Kaum 4. PBB Tahun 2018 Padang, 21 Januari 2019 Hormat kami,

WELNI MARLINA

*) diisi jika mengajukan permohonan pemecahan pemisahan

Lampiran 13 Perihal : Permohonan Kepada Yth : Sdr. Kepala Kantor Pertahanan di PADANG Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Wiraswatsa : 1371111608500003 : Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03/ Kelurahan Pasia Nan Tigo

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: MARIAMA : 66 Tahun : Mengurus Rumah Tangga : 1371114410540001 : Pasir Sebelah RT. 002 RW. 003 Kel. Pasie Sabalah Kel. Pasie Nan Tigo

Berdasarkan surat kuasa nomor.....................................................tanggal 21 Januari 2019, dengan ini mengajukan permohonan 8. Pengukuran 9. Konversi/Pendaftaran Hak 10. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pendaftaran Perubahan Hak

8. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 10. Roya Atas Hak Tanggungan 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 13. Pengecekan Sertifikat 14. Pencatatan............................................................

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara : Terletak di : Parak Buruak RT. 01 RW. 05 Kelurahan : Batipuh Panjang Kecamatan : Koto Tangah Kota : Padang Nomor Hak : .............................................................................................. *Alasan Pemecahan / Pemisahan / SKPT / Tunjuk Batas................................................................. ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Untuk Melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 5. Surat Kuasa 6. KTP 7. KTP Anggota Kaum 8. PBB Tahun 2018 Padang, 21 Januari 2019 Hormat kami,

MARIAMA

*) diisi jika mengajukan permohonan pemecahan pemisahan

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, kami

Nama

: AMRIKO

Umur

: 46 Tahun

Suku

: Melayu

Pekerjaan

: Swasta

Nomor KTP

: 1371082008730001

Alamat

: Jl. Dr. M. Hatta Kel. Kapalao Koto Kec. Pauh Kec. Koto Tangah

Seaku Pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok

: Parak Buruak RT. 01 RW. 05

Desa/Kelurahan

: Batipuh Panjang

Kecamatan

: Koto Tangah

Kabupaten

: Padang

Seluas

: ± 150 m2

Menyatakan bahwa :

1. Atas sebidang tanah tersebut dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan. 2. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu. 3. Atas sebidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertahanan Kabupaten/Kotamadya Padang.

Padang, 20 Maret 2019 Yang Membuat Pernyataan

AMRIKO

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, kami

Nama

: FITRI YANTI

Alamat

: Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03/ Kelurahan Pasia Nan Tigo

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Identitas

: 1371115712800010

Seaku Pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok

: Parak Buruak RT. 001 RW. 005

Desa/Kelurahan

: Batipuh Panjang

Kecamatan

: Koto Tangah

Kabupaten

: Padang

Seluas

: ± 200 m2

Menyatakan bahwa :

4. Atas sebidang tanah tersebut dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan. 5. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu. 6. Atas sebidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertahanan Kabupaten/Kotamadya Padang.

Padang, 21 Januari 2019 Yang Membuat Pernyataan

FITRI YANTI

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, kami

Nama

: WELNI MARLINA

Alamat

: Semplak RT. 002 RW. 002 Kel. Semplak Kec. Kota Bogor Barat

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Identitas

: 1371116708830002

Seaku Pemohon pengukuran dan pemilik tanah yang terletak di :

Jalan/Blok

: Parak Buruak RT. 001 RW. 005

Desa/Kelurahan

: Batipuh Panjang

Kecamatan

: Koto Tangah

Kabupaten

: Padang

Seluas

: ± 200 m2

Menyatakan bahwa :

7. Atas sebidang tanah tersebut dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak 4 buah dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan. 8. Tanda-tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu. 9. Atas sebidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah dijadikan jaminan hutang atau diperjual belikan dan tidak dalam keadaan sengketa.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk keperluan permohonan pengukuran kepada Kantor Pertahanan Kabupaten/Kotamadya Padang.

Padang, 21 Januari 2019 Yang Membuat Pernyataan

WELNI MARLINA

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (Milik Perorangan Anggota Kaum) Saya/ kami yang bertanda tangan dibawa ini : Nama : NAZMI UMAR Umur : 67 Tahun Pekerjaan : Wiraswatsa Nomor KTP : 1371111608500003 Alamat : Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03/ Kelurahan Pasia Nan Tigo Dengan ini menyatakan bahwa saya / Kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di : Nagari/Desa/Kelurahan : Parak Buruak RT. 001 RW. 005 Desa/Kelurahan : Batipuh Panjang Kecamatan : Koto Tangah Kabupaten : Padang Seluas : ± 200 m2 Penggunaan Tanah : Untuk Rumah Batas-batas tanah sebagai berikut : Sebelah Utara : Mariama Sebelah Timur : Mariama Sebelah Selatan : Mariama Sebelah Barat : Fitri Yanti Bidang tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, yang Saya / Kami peroleh berdasarkan Kesepatan / Persetujuan Kaum tanggal 25 Mei 2018, yang sampai saat ini tetap Saya / Kami kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi : 1. Nama Umur Suku Selaku Alamat

: RAFIDAYANG : 52 Tahun : Melayu : Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat : Parak Buruak

2. Nama Umur Suku Selaku Alamat

: SUPIRMAN : 57 Tahun : Guci : Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat : Parak Buruak

Apabila ternyata pernyatan ini tidak benar Saya/ Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini Saya / Kami buat dengan penuh tanggung jaab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Saksi Sepadan 1. Mariama 2. Mariama 3. Mariama 4. Fitri Yanti

Disetujui Oleh : Mamak Kepala Waris

(NAZMI UMAR)

Padang, 21 Januari 2019 Yang Menyatakan

(NAZMI UMAR)

SAKSI-SAKSI Ketua RT 01/ RW. 05

Ketua RW. 05

(RAFIDAYANG)

(SUPIRMAN)

Diketahui Oleh : Penghulu Suku

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

Penghulu Suku Daerah

Ketua KAN Koto Tangah

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

(H.AHLIDIR DT.MUDO)

Lurah Batipuh Panjang

(ZULPADLI)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (Milik Perorangan Anggota Kaum) Saya/ kami yang bertanda tangan dibawa ini : Nama : AMRIKO Umur : 46 Tahun Pekerjaan : Swasta Nomor KTP : 1371082008730001 Alamat : Jl. Dr. M. Hatta Kel. Kapalao Koto Kec. Pauh Kec. Koto Tangah Dengan ini menyatakan bahwa saya / Kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di : Nagari/Desa/Kelurahan : Parak Buruak RT. 01 RW. 05 Desa/Kelurahan : Batipuh Panjang Kecamatan : Koto Tangah Kabupaten : Padang Seluas : ± 150 m2 Penggunaan Tanah : Untuk Rumah Batas-batas tanah sebagai berikut : Sebelah Utara : Mariama Sebelah Timur : Fitri Yanti Sebelah Selatan : Mariama Sebelah Barat : Mariama Bidang tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, yang Saya / Kami peroleh berdasarkan Kesepatan / Persetujuan Kaum tanggal 20 Maret 2019, yang sampai saat ini tetap Saya / Kami kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi : 1. Nama Umur Suku Selaku Alamat

: RAFIDAYANG : 52 Tahun : Melayu : Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat : Parak Buruak

2. Nama Umur Suku Selaku Alamat

: SUPIRMAN : 57 Tahun : Guci : Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat : Parak Buruak

Apabila ternyata pernyatan ini tidak benar Saya/ Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini Saya / Kami buat dengan penuh tanggung jaab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Saksi Sepadan 1. Mariama 2. Fitri Yanti 3. Mariama 4. Mariama

Disetujui Oleh : Mamak Kepala Waris

(NAZMI UMAR)

Padang, 20 Maret 2019 Yang Menyatakan

(AMRIKO)

SAKSI-SAKSI Ketua RT 01/ RW. 05

Ketua RW. 05

(RAFIDAYANG)

(SUPIRMAN)

Diketahui Oleh : Penghulu Suku

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

Penghulu Suku Daerah

Ketua KAN Koto Tangah

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

(H.AHLIDIR DT.MUDO)

Lurah Batipuh Panjang

(ZULPADLI)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (Milik Perorangan Anggota Kaum) Saya/ kami yang bertanda tangan dibawa ini : Nama : WELNI MARLINA Umur : 36 Tahun Suku : Melayu Pekerjaan : Rumah Tangga No. KTP : 1371116708830002 Alamat : Semplak RT.002 RW. 002 Kel. Semplak Kec. Kota Bogor Barat Dengan ini menyatakan bahwa saya / Kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di : Nagari/Desa/Kelurahan : Parak Buruak RT. 01 RW. 05 Desa/Kelurahan : Batipuh Panjang Kecamatan : Koto Tangah Kabupaten : Padang Seluas : ± 200 m2 Penggunaan Tanah : Untuk Rumah Batas-batas tanah sebagai berikut : Sebelah Utara : Mariama Sebelah Timur : Doni Heryanto Sebelah Selatan : Mariama Sebelah Barat : Fitri Yanti Bidang tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, yang Saya / Kami peroleh berdasarkan Kesepatan / Persetujuan Kaum tanggal 25 Mei 2018, yang sampai saat ini tetap Saya / Kami kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi : 2. Nama Umur Suku Selaku Alamat

: RAFIDAYANG : 52 Tahun : Melayu : Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat : Parak Buruak

2. Nama Umur Suku Selaku Alamat

: SUPIRMAN : 57 Tahun : Guci : Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat : Parak Buruak

Apabila ternyata pernyatan ini tidak benar Saya/ Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini Saya / Kami buat dengan penuh tanggung jaab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Saksi Sepadan 5. Mariama 6. Doni Heryanto 7. Mariama 8. Fitri Yanti

Disetujui Oleh : Mamak Kepala Waris

Padang, 21 Januari 2019 Yang Menyatakan

(NAZMI UMAR)

(WELNI MARLINA)

SAKSI-SAKSI Ketua RT 01/ RW. 05

Ketua RW. 05

(RAFIDAYANG)

(SUPIRMAN)

Diketahui Oleh : Penghulu Suku

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

Penghulu Suku Daerah

Ketua KAN Koto Tangah

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

(H.AHLIDIR DT.MUDO)

Lurah Batipuh Panjang

(ZULPADLI)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (Milik Perorangan Anggota Kaum) Saya/ kami yang bertanda tangan dibawa ini : Nama : FITRI YANTI Umur : 40 Tahun Suku : Melayu Pekerjaan : Karyawan Wiraswasta No. KTP : 1371115712800010 Alamat : Pasir sebelah No. 12 RT. 003 RW. 003 Kel. Pasie Nan Tigo Dengan ini menyatakan bahwa saya / Kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat yang terletak di : Nagari/Desa/Kelurahan : Parak Buruak RT. 01 RW. 05 Desa/Kelurahan : Batipuh Panjang Kecamatan : Koto Tangah Kabupaten : Padang Seluas : ± 200 m2 Penggunaan Tanah : Untuk Rumah Batas-batas tanah sebagai berikut : Sebelah Utara : Mariama Sebelah Timur : Nazmi Umar Sebelah Selatan : Mariama Sebelah Barat : Mariama Bidang tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, yang Saya / Kami peroleh berdasarkan Kesepatan / Persetujuan Kaum tanggal 25 Mei 2018, yang sampai saat ini tetap Saya / Kami kuasai, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi : 3. Nama Umur Suku Selaku Alamat

: RAFIDAYANG : 52 Tahun : Melayu : Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat : Parak Buruak

2. Nama Umur Suku Selaku Alamat

: SUPIRMAN : 57 Tahun : Guci : Tetua Adat/ Tokoh Masyarakat : Parak Buruak

Apabila ternyata pernyatan ini tidak benar Saya/ Kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini Saya / Kami buat dengan penuh tanggung jaab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan. Saksi Sepadan 1. Mariama 2. Nazmi Umar 3. Mariama 4. Mariama

Disetujui Oleh : Mamak Kepala Waris

(NAZMI UMAR)

Padang, 21 Januari 2019 Yang Menyatakan

(FITRI YANTI)

SAKSI-SAKSI Ketua RT 01/ RW. 05

Ketua RW. 05

(RAFIDAYANG)

(SUPIRMAN)

Diketahui Oleh : Penghulu Suku

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

Penghulu Suku Daerah

Ketua KAN Koto Tangah

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

(H.AHLIDIR DT.MUDO)

Lurah Batipuh Panjang

(ZULPADLI)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN / PERSETUJUAN KAUM Kami yang bertanda tangan dibawa ini : Nama Umur Suku Pekerjaan No. KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Melayu : Wiraswasta : 1371111608500003 : Pasia Sebelah RT. 03 RW. 03

Selaku Mamak Kepala Waris dalam kaum beserta anggota kaum : No Nama Umur Kelamin Pekerjaan 1. Nazmi Umar 67 Tahun Laki-laki Wiraswasta 2. Mariama 66 Tahun Perempuan Rumah Tangga 3. Amriko 67 Tahun Laki-laki Swasta

Alamat Pasir Sebelah Pasir Sebelah Kapalo Koto

Sesuai dengan Ranji Kaum tanggal 20 Maret 2019 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa Tanah Milik adat yang kami peroleh secara turu n temurun, terletak di : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Seluas Penggunaan Tanah

: Parak Buruak RT. 001 RW. 005 : Batipuh Panjang : Koto Tangah : Padang : ± 150 m2/ Ha : Untuk Rumah

Batas-batas tanah sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: Mariama : Fitri Yanti : Mariama : Mariama

Kami setuju tanah tersebut dibaikan / disertifikatkan atas nama anggota kami : Nama Umur Suku Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: AMRIKO : 46 Tahun : Melayu : Swasta : 1371082008730001 : Jl. Dr. M. Hatta Kel. Kapalao Koto Kec. Pauh Kec. Koto Tangah

Apabila ternyata pernyataan kesepakatan/persetujuan kamu ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata mapun pidana. Demikian Surat Pernyataan kesepakatan/Persetujuan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukaan.

Padang, 20 Maret 2019

Kami yang menyatakan,

1. NAZMI UMAR

selaku MKW (.............................)

2. MARIAMA

Anggota

(………………….)

3. AMRIKO

Anggota

(.............................)

Dibenarkan Oleh : Penghulu Suku

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN / PERSETUJUAN KAUM Kami yang bertanda tangan dibawa ini : Nama Umur Suku Pekerjaan No. KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Melayu : Wiraswasta : 1371111608500003 : Pasia Sebelah RT. 03 RW. 03

Selaku Mamak Kepala Waris dalam kaum beserta anggota kaum : No Nama Umur Kelamin Pekerjaan 1. Nazmi Umar 67 Tahun Laki-laki Wiraswasta

2.

Mariama

66 Tahun

Perempuan

3.

Fitri Yanti

40 Tahun

Perempun

Alamat Pasir Sebelah

Pasir Sebelah No. 12 RT Rumah Tangga 03 RW 03 Kel. Pasia Nan Tigo Pasir Sebelah No. 12 RT Karyawan 03 RW 03 Kel. Pasia Nan Swasta Tigo

Sesuai dengan Ranji Kaum tanggal 21 Januari 2019 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa Tanah Milik adat yang kami peroleh secara turun temurun, terletak di : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Seluas Penggunaan Tanah

: Parak Buruak RT. 001 RW. 005 : Batipuh Panjang : Koto Tangah : Padang : ± 200 m2/ Ha : Untuk Rumah

Batas-batas tanah sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: Mariama : Mariama : Mariama : Fitri Yanti

Kami setuju tanah tersebut dibaikan / disertifikatkan atas nama anggota kami : Nama Umur Suku Pekerjaan No. KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Melayu : Wiraswasta : 1371111608500003 : Pasia Sebelah RT. 03 RW. 03

Apabila ternyata pernyataan kesepakatan/persetujuan kamu ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata mapun pidana. Demikian Surat Pernyataan kesepakatan/Persetujuan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukaan.

Padang, 21 Januari 2019

Kami yang menyatakan,

1.

NAZMI UMAR

selaku MKW (.............................)

2.

NAZMI UMAR

Anggota

(.............................)

3.

MARIAMA

Anggota

(.............................)

4.

FITRI YANTI

Anggota

(.............................)

Dibenarkan Oleh : Penghulu Suku

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN / PERSETUJUAN KAUM Kami yang bertanda tangan dibawa ini : Nama Umur Suku Pekerjaan No. KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Melayu : Wiraswasta : 1371111608500003 : Pasia Sebelah RT. 03 RW. 03

Selaku Mamak Kepala Waris dalam kaum beserta anggota kaum : No Nama Umur Kelamin Pekerjaan 1.

Mariama

66 Tahun

Perempuan

Fitri Yanti

40 Tahun

Perempun

Welni Marlina

36 Tahun

Perempuan

Doni Heryanto

40 Tahun

Laki-Laki

2.

3.

4.

Alamat Pasir Sebelah No. 12 RT Rumah Tangga 03 RW 03 Kel. Pasia Nan Tigo Pasir Sebelah No. 12 RT Karyawan 03 RW 03 Kel. Pasia Nan Swasta Tigo Semplak RT 002 RW 002 Rumah Tangga Kel. Semplak Kec. Kota Bogor Barat Karyawan Ikur Koto RT.002 RW. Swasta 001 Kel Ikua Koto Kec. Koto Tangah

Sesuai dengan Ranji Kaum tanggal 21 Januari 2019 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa Tanah Milik adat yang kami peroleh secara turun temurun, terletak di : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Seluas Penggunaan Tanah

: Parak Buruak RT. 001 RW. 005 : Batipuh Panjang : Koto Tangah : Padang : ± 200 m2/ Ha : Untuk Rumah

Batas-batas tanah sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: Mariama : Doni Heryanto : Mariama : Fitri Yanti

Kami setuju tanah tersebut dibaikan / disertifikatkan atas nama anggota kami : Nama Umur Suku Pekerjaan No. KTP Alamat

: WELNI MARLINA : 36 Tahun : Melayu : Rumah Tangga : 1371116708830002 : Semplak RT 002 RW 002 Kel. Semplak Kec. Kota Bogor Barat

Apabila ternyata pernyataan kesepakatan/persetujuan kamu ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata mapun pidana. Demikian Surat Pernyataan kesepakatan/Persetujuan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukaan.

Padang, 21 Januari 2019

Kami yang menyatakan,

1. NAZMI UMAR

selaku MKW (.............................)

2.

MARIAMA

Anggota

(.............................)

3.

FITRI YANTI

Anggota

(.............................)

4.

WELNI MARLINA

Anggota

(.............................)

5.

DONI HERYANTO

Anggota

(.............................)

Dibenarkan Oleh : Penghulu Suku

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN / PERSETUJUAN KAUM Kami yang bertanda tangan dibawa ini : Nama Umur Suku Pekerjaan No. KTP Alamat

: NAZMI UMAR : 67 Tahun : Melayu : Wiraswasta : 1371111608500003 : Pasia Sebelah RT. 03 RW. 03

Selaku Mamak Kepala Waris dalam kaum beserta anggota kaum : No Nama Umur Kelamin Pekerjaan 1.

Mariama

66 Tahun

Perempuan

Fitri Yanti

40 Tahun

Perempun

Welni Marlina

36 Tahun

Perempuan

Doni Heryanto

40 Tahun

Laki-Laki

2.

3.

4.

Alamat Pasir Sebelah No. 12 RT Rumah Tangga 03 RW 03 Kel. Pasia Nan Tigo Pasir Sebelah No. 12 RT Karyawan 03 RW 03 Kel. Pasia Nan Swasta Tigo Semplak RT 002 RW 002 Rumah Tangga Kel. Semplak Kec. Kota Bogor Barat Karyawan Ikur Koto RT.002 RW. Swasta 001 Kel Ikua Koto Kec. Koto Tangah

Sesuai dengan Ranji Kaum tanggal 21 Januari 2019 sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa Tanah Milik adat yang kami peroleh secara turun temurun, terletak di : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Seluas Penggunaan Tanah

: Parak Buruak RT. 001 RW. 005 : Batipuh Panjang : Koto Tangah : Padang : ± 150 m2/ Ha : Untuk Rumah

Batas-batas tanah sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: Mariama : Mariama : Mariama : Fitri Yanti

Kami setuju tanah tersebut dibaikan / disertifikatkan atas nama anggota kami : Nama Umur Suku Pekerjaan No. KTP Alamat

: DONI HERYANTO : 40 Tahun : Melayu : Karyawan Swasta : 1371112626790015 : Ikur Koto RT.002 RW. 001 Kel Ikua Koto Kec. Koto Tangah

Apabila ternyata pernyataan kesepakatan/persetujuan kamu ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik perdata mapun pidana. Demikian Surat Pernyataan kesepakatan/Persetujuan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila diperlukaan.

Padang, 21 Januari 2019

Kami yang menyatakan,

1. NAZMI UMAR

selaku MKW (.............................)

2.

MARIAMA

Anggota

(.............................)

3.

FITRI YANTI

Anggota

(.............................)

4.

WELNI MARLINA

Anggota

(.............................)

5.

DONI HERYANTO

Anggota

(.............................)

Dibenarkan Oleh : Penghulu Suku

(SOFYAN SH.DT.BIJO)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT KETERANGAN Nomor : Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Wali Nagari / Kepala Desa / Lurah Batipuh Panjang Kecamatan Koto Tangah Kabupaten / Kota Padang, setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti maka kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Seluas Penggunaan Tanah

: Parak Buruak RT. 001 RW. 005 : Batipuh Panjang : Koto Tangah : Padang : ± 300 m2/ Ha : Untuk Rumah

Adalah benar dimiliki / dikuasai oleh : Nama : YUNISMAR Umur : 51 Tahun Suku : Melayu Pekerjaan : Rumah Tangga No. KTP : 1371114306670002 Alamat : Balai Gadang Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah , yang bersangkutan tanggal 25 Mei 2018 dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: Bandar : Nurhelma : Nazmi Umar : Nazmi Umar

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang pengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang berhak / menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengeketa atau dipersengketakan oleh pihak lain. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Padang, 25 Mei 2018 Wali nagari/ Kepala Desa/ Lurah

(ZULPADLI)

Lampiran :

Surat Edaran Kakanwil BPN Provinsi SUMBAR No. 500/88/BPN-207 Tanggal 8 Februari 2007 Formulir B

SURAT KETERANGAN Nomor : Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Wali Nagari / Kepala Desa / Lurah Batipuh Panjang Kecamatan Koto Tangah Kabupaten / Kota Padang, setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti maka kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Seluas Penggunaan Tanah

: Parak Buruak RT. 001 RW. 005 : Batipuh Panjang : Koto Tangah : Padang : ± 300 m2/ Ha : Untuk Rumah

Adalah benar dimiliki / dikuasai oleh : Nama : NURHELMA Umur : 55 Tahun Suku : Melayu Pekerjaan : Rumah Tangga No. KTP : 1371117112630013 Alamat : Balai Gadang Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah , yang bersangkutan tanggal 25 Mei 2018 dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara Sebelah Timur Sebelah Selatan Sebelah Barat

: Bandar : Nurhelma : Nazmi Umar : Yunismar

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang pengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang berhak / menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengeketa atau dipersengketakan oleh pihak lain. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan seperlunya.

Padang, 25 Mei 2018 Wali nagari/ Kepala Desa/ Lurah

(ZULPADLI)

SURAT KUASA

Kami yang menyatakan : 1. Nama

: DONI HERYANTO

Umur

: 40 th

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Ikur Koto RT. 002 RW. 001 Kel. Ikua koto Kec. Koto Tangah

Dengan ini Kami memberikan kuasa kepada 2. Nama

: NAZMI UMAR

Umur

: 67 th

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03 Kel. Pasir Nan Tigo

Untuk pengurusan dan pengambilan Sertifikat pada kantor pertanahan Kota Padang.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan baik secara perdata maupun pidana.

Pemberi Kuasa

DONI HERYANTO

Padang, 21 Januari 2019 Penerima Kuasa

NAZMI UMAR

SURAT KUASA

Kami yang menyatakan : 3. Nama

: FITRI YANTI

Umur

: 40 th

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Pasie Sabalah RT. 002 RW. 003 Kel. Pasie Nan Tigo Kec. Koto Tangah

Dengan ini Kami memberikan kuasa kepada 4. Nama

: NAZMI UMAR

Umur

: 67 th

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03 Kel. Pasir Nan Tigo

Untuk pengurusan dan pengambilan Sertifikat pada kantor pertanahan Kota Padang.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan baik secara perdata maupun pidana.

Pemberi Kuasa

Padang, 21 Januari 2019 Penerima Kuasa

FITRI YANTI

NAZMI UMAR

SURAT KUASA

Kami yang menyatakan : 1. Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat 2. Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat 3. Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: LISMA : 72 tahun : Ibu Rumah Tangga : 1302104608470001 : Solok : MARIAMA : 67 tahun : Ibu Rumah Tangga : 1371114410540001 : Pasia Nan Tigo : YUSNIMAR : 65 tahun : Ibu Rumah Tangga : 1371114707560015 : Batipuh Panjang

Dengan ini Kami memberikan kuasa kepada 1. Nama

: NAZMI UMAR

Umur

: 67 th

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03 Kel. Pasir Nan Tigo

Untuk pengurusan penunjuk batas pada kantor pertanahan Kota Padang.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan baik secara perdata maupun pidana.

Padang, 20 Maret 2019 Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

LISMA

MARIAMA

YUSNIMAR

NAZMI UMAR

SURAT KUASA

Kami yang menyatakan : 1. Nama

: AMRIKO

Umur

: 46 Tahun

Suku

: Melayu

Pekerjaan

: Swasta

Nomor KTP

: 1371082008730001

Alamat

: Jl. Dr. M. Hatta Kel. Kapalao Koto Kec. Pauh Kec. Koto Tangah

Dengan ini Kami memberikan kuasa kepada 1. Nama

: NAZMI UMAR

Umur

: 67 th

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Pasir Sebelah No. 12 RT. 03 RW. 03 Kel. Pasir Nan Tigo

Untuk pengurusan pengambilan sertifikat tanah pada kantor pertanahan Kota Padang.

Demikianlah surat kuasa ini kami buat sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan baik secara perdata maupun pidana.

Pemberi Kuasa

Padang, 20 Maret 2019 Penerima Kuasa

AMRIKO

NAZMI UMAR

Lampiran 13 Perihal : Permohonan Tunjuk Batas Kepada Yth: Sdr. Kepala Kantor Pertanahan di PADANG Dengan hormat. Yang bertanda tangan dibawah ini : 2. Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat 3. Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat 4. Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat

: LISMA : 72 tahun : Ibu Rumah Tangga : 1302104608470001 : Solok : MARIAMA : 67 tahun : Ibu Rumah Tangga : 1371114410540001 : Pasia Nan Tigo : YUSNIMAR : 65 tahun : Ibu Rumah Tangga : 1371114707560015 : Batipuh Panjang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari: Nama : ................................................................................................................................. Umur : ................................................................................................................................. Pekerjaan : ...................................................................................................... .. ....................... Nomor KTP : ................................................................................................................. .......................... Alamat : ................................................................................................................................. Berdasarkan surat kuasa nomor .............................................tanggal ..................................... .. dengan ini mengajukan permohonan 1. Pengukuran 2. Konversi/Pendaftaran Hak 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 4. Pendaftaran Tanah Wakaf 5. Pendaftaran Peralihan Hak 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 7. Pendaftaran Perubahan Hak

Padang, 14 Maret 2019 Hormat kami,

( LISMA )

( MARIAMA )

(YUSNIMAR )