Konformitätserklärung nach § 14 MPG – zahntechnische Sonderanfertigung Hersteller:
ZT Labor im RBBW Universitätsallee 20 Bremen
(Adresse des Dentallabors)
Zahnarzt:
Dr. Müller Dentinchenstr. 20 28123 Bremen
(Name und Anschrift des verordnenden Zahnarztes)
Patient: (Adresse des Patienten) Auftragsnummer: Rechnungsnummer: Die Rechnung dieser Sonderanfertigung ist Bestandteil der Konformitätserklärung:
Auftrag: Erstellen einer totalen Prothese, OK und UK
o.rechts
17 47
o.links
16 46
15 45
14 44
13 43
12 42
11 41
21 31
22 32
23 33
24 34
25 35
26 36
u.rechts
27 37 u.links
Versicherung, daß das Material gemäß der Herstellerangaben angewandt wurde: ✘
Ja Nein
* Gründe für die Abweichung
Versicherung, daß die Anforderungen nach § 5 MPG, gemäß der MP-Richtlinie 93/42 EWG Anlage. 1 eingehalten wurde: ✘
Ja Nein
* Gründe für die Abweichung
Nach § 14 MPG wird hiermit die geforderte Konformität der Anfertigung erklärt. Sie entspricht dem Anhang 1 der EGRichtlinie über Medizinprodukte ( 3/42/EWG) genannten Anforderungen und gilt für den ausschließlich angeführten Patienten.
Datum
Unterschrift Auftragsnummer
09.02.08 333390.doc
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Erstellung einer totalen Prothese: Verwendetes Gerät/Material Besonderheiten. Artikulator Protar I Typ mittelwert
Auftragseingang:
Arbeitsschritt
Datum Technik erIn
Einstellen des Artikulators Kontrolle der Okklusionsebene Kontrolle des Bonwilldreiecks Einstellung der Gelenkbahnneigung 30 0 Einstellung des Schneidezahnführungstellers 15 0 Einstellung des "Bennettwinkels" 15 0 weitere Einstellungen keine
Artikulator TYP Rational
(Gips Typ III ; DIN 13911) Modellanalyse ✘ Ja Nein Kreuzbißaufstellung nötig? Ja ✘ Nein Isoliermittel: Iso C Wachstyp: Rosa Plattenwachs Best. Nr.159462 Wachsstangen: Master Wachs/Renfert/6331000 OK Front Zahntyp: Bioplus L Zahngröße: A47 Zahnfarbe: Bio21 OK Seiten Zahntyp: Articron Zahngröße: 31 Zahnfarbe: Bio21 UK Front Zahntyp: Bioplus Zahngröße:U11 Zahnfarbe: Bio21
Einsetzen des UK-Modells ✘ mit Hilfe eines Einrichtschlüssels mit Hilfe eines Gummibandes gemessener Abstand Kauebene-Symphysenpunkt 18 . mm ✘ Abstand der Symphysenpunkte (OK-UK /2)-2 mm = . mm am Symphysendorn eingestellt. ✘ Symphysendorn im Bereich des Lippenbänchens an der tiefsten Stelle der Umschlagfalte abgestützt. retromolares Polster auf dem Modell eingezeichnet und OE markiert. ✘ Aufleger auf dem oberen Drittel der retromolaren Polster abgestützt. Nach der lagerichtigen Plazierung das UK-Modell mit Klebewachs bewegungsfrei verschlüsselt und auf der unteren Sockelplatte eingegipst. Nach dem Aushärten des Gipses die Bißschablone auf dem UK Modell fixiert, das OK Modell in der Bißschablone angewachst und das OKModell eingegipst. Anzeichnen der Bezugs- und Aufstell-Linien im UK Mittellinie: Lippen-/Zungenbändchen nach transveralen Abstand der Trigonen/2 ; Kammlinie; nach Bedarf Wangenbändchen etc. Anzeichnen der Bezugs- und Aufstell-Linien im OK Mittellinie; Papilla Incisiva; CPC-Linie; Ah-Linie; nach Bedarf Wangenbändchen etc. Einsetzen der Wachsplatten + Bißwälle Modelle isolieren; Erwärmen der Wachsplatten und Adaptieren im UK und OK; Aufbringen der Aufstellwachsstangen auf den Kieferkammitten zur Zahnaufstellung. Systembedingtes Aufstellen nach: APF unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen wie: ✘ Bißschablone; Foto; Patientenbesuch; Lippenschablone; schriftliche Angaben des Auftraggebers Modellanalyse Systembedingtes Aufstellen nach: APF unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen wie Ok Front: ✘ Ja Nein Begründung: Systembedingtes Aufstellen nach: APF unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen wie: ✘ Bißschablone; Foto; Patientenbesuch; Lippenschablone; schriftliche Angaben des Auftraggebers Modellanalyse Auftragsnummer
09.02.08 333390.doc
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UK Seiten Zahntyp: Articron Zahngröße: 31 Zahnfarbe: Bio21 Aufstellungbesonderheiten Ja ✘ Nein
Transport: Transport: Transport: Kunststoff: Marke: Bestell-Nr.:
Paladon 65 H-02026
Rotierende Werkzeuge: Hartmetallfräser, RosenFissurenbohrer, Schmirgelscheiben, Schmirgelträger
Systembedingtes Aufstellen nach: APF unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen wie Uk Front: ✘ Ja Nein Begründung: Besonderheiten bei der Aufstellung: keine ästhetische Besonderheiten: keine Ausmodellieren: Wurzelvorwölbung im OK + UK bis zum 5 er ✘ Gaumenfalten modelliert ✘ 1. Einprobe: Datum: Umstellung: Ja Nein 2. Einprobe: Datum: Umstellung: Ja Nein 3. Einprobe: Datum: Umstellung: Ja Nein Fertigstellung: Äußerer Funktionsrand ( 3mm Breite; 3mm Tiefe ) überprüft. Funktionsrand angeschwemmt, nach Vorgabe des Modells unter Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten. Einbetten des Modells gemäß: Stopf-press-technik entsprechend der Arbeitsanweisung und der Gebrauchsanweisung des Kunststoffherstellers. aus der Küvette ausgebettet; Reokkludiert (in den Artikulator); Einschleifstatus nach Modell entfernt; ausgearbeitet
Poliermittel: Vorpolitur: Renfert Univeralpaste Hochglanzpolitur: Sidol
Poliert und gereinigt mit Ultraschall
Transport: Fahrradkurier
Auslieferung: Auftragsnummer
Besonderheiten zu dieser Arbeit: keine
09.02.08 333390.doc
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