Konf-tot

  • October 2019
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  • Words: 638
  • Pages: 3
Konformitätserklärung nach § 14 MPG – zahntechnische Sonderanfertigung Hersteller:

ZT Labor im RBBW Universitätsallee 20 Bremen

(Adresse des Dentallabors)

Zahnarzt:

Dr. Müller Dentinchenstr. 20 28123 Bremen

(Name und Anschrift des verordnenden Zahnarztes)

Patient: (Adresse des Patienten) Auftragsnummer: Rechnungsnummer: Die Rechnung dieser Sonderanfertigung ist Bestandteil der Konformitätserklärung:

Auftrag: Erstellen einer totalen Prothese, OK und UK

o.rechts

17 47

o.links

16 46

15 45

14 44

13 43

12 42

11 41

21 31

22 32

23 33

24 34

25 35

26 36

u.rechts

27 37 u.links

Versicherung, daß das Material gemäß der Herstellerangaben angewandt wurde: ✘

Ja Nein

* Gründe für die Abweichung

Versicherung, daß die Anforderungen nach § 5 MPG, gemäß der MP-Richtlinie 93/42 EWG Anlage. 1 eingehalten wurde: ✘

Ja Nein

* Gründe für die Abweichung

Nach § 14 MPG wird hiermit die geforderte Konformität der Anfertigung erklärt. Sie entspricht dem Anhang 1 der EGRichtlinie über Medizinprodukte ( 3/42/EWG) genannten Anforderungen und gilt für den ausschließlich angeführten Patienten.

Datum

Unterschrift Auftragsnummer

09.02.08 333390.doc

1

Erstellung einer totalen Prothese: Verwendetes Gerät/Material Besonderheiten. Artikulator Protar I Typ mittelwert

Auftragseingang:

Arbeitsschritt

Datum Technik erIn

Einstellen des Artikulators Kontrolle der Okklusionsebene Kontrolle des Bonwilldreiecks Einstellung der Gelenkbahnneigung 30 0 Einstellung des Schneidezahnführungstellers 15 0 Einstellung des "Bennettwinkels" 15 0 weitere Einstellungen keine

Artikulator TYP Rational

(Gips Typ III ; DIN 13911) Modellanalyse ✘ Ja Nein Kreuzbißaufstellung nötig? Ja ✘ Nein Isoliermittel: Iso C Wachstyp: Rosa Plattenwachs Best. Nr.159462 Wachsstangen: Master Wachs/Renfert/6331000 OK Front Zahntyp: Bioplus L Zahngröße: A47 Zahnfarbe: Bio21 OK Seiten Zahntyp: Articron Zahngröße: 31 Zahnfarbe: Bio21 UK Front Zahntyp: Bioplus Zahngröße:U11 Zahnfarbe: Bio21

Einsetzen des UK-Modells ✘ mit Hilfe eines Einrichtschlüssels mit Hilfe eines Gummibandes gemessener Abstand Kauebene-Symphysenpunkt 18 . mm ✘ Abstand der Symphysenpunkte (OK-UK /2)-2 mm = . mm am Symphysendorn eingestellt. ✘ Symphysendorn im Bereich des Lippenbänchens an der tiefsten Stelle der Umschlagfalte abgestützt. retromolares Polster auf dem Modell eingezeichnet und OE markiert. ✘ Aufleger auf dem oberen Drittel der retromolaren Polster abgestützt. Nach der lagerichtigen Plazierung das UK-Modell mit Klebewachs bewegungsfrei verschlüsselt und auf der unteren Sockelplatte eingegipst. Nach dem Aushärten des Gipses die Bißschablone auf dem UK Modell fixiert, das OK Modell in der Bißschablone angewachst und das OKModell eingegipst. Anzeichnen der Bezugs- und Aufstell-Linien im UK Mittellinie: Lippen-/Zungenbändchen nach transveralen Abstand der Trigonen/2 ; Kammlinie; nach Bedarf Wangenbändchen etc. Anzeichnen der Bezugs- und Aufstell-Linien im OK Mittellinie; Papilla Incisiva; CPC-Linie; Ah-Linie; nach Bedarf Wangenbändchen etc. Einsetzen der Wachsplatten + Bißwälle Modelle isolieren; Erwärmen der Wachsplatten und Adaptieren im UK und OK; Aufbringen der Aufstellwachsstangen auf den Kieferkammitten zur Zahnaufstellung. Systembedingtes Aufstellen nach: APF unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen wie: ✘ Bißschablone; Foto; Patientenbesuch; Lippenschablone; schriftliche Angaben des Auftraggebers Modellanalyse Systembedingtes Aufstellen nach: APF unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen wie Ok Front: ✘ Ja Nein Begründung: Systembedingtes Aufstellen nach: APF unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen wie: ✘ Bißschablone; Foto; Patientenbesuch; Lippenschablone; schriftliche Angaben des Auftraggebers Modellanalyse Auftragsnummer

09.02.08 333390.doc

2

UK Seiten Zahntyp: Articron Zahngröße: 31 Zahnfarbe: Bio21 Aufstellungbesonderheiten Ja ✘ Nein

Transport: Transport: Transport: Kunststoff: Marke: Bestell-Nr.:

Paladon 65 H-02026

Rotierende Werkzeuge: Hartmetallfräser, RosenFissurenbohrer, Schmirgelscheiben, Schmirgelträger

Systembedingtes Aufstellen nach: APF unter Berücksichtigung der vorliegenden Informationen wie Uk Front: ✘ Ja Nein Begründung: Besonderheiten bei der Aufstellung: keine ästhetische Besonderheiten: keine Ausmodellieren: Wurzelvorwölbung im OK + UK bis zum 5 er ✘ Gaumenfalten modelliert ✘ 1. Einprobe: Datum: Umstellung: Ja Nein 2. Einprobe: Datum: Umstellung: Ja Nein 3. Einprobe: Datum: Umstellung: Ja Nein Fertigstellung: Äußerer Funktionsrand ( 3mm Breite; 3mm Tiefe ) überprüft. Funktionsrand angeschwemmt, nach Vorgabe des Modells unter Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten. Einbetten des Modells gemäß: Stopf-press-technik entsprechend der Arbeitsanweisung und der Gebrauchsanweisung des Kunststoffherstellers. aus der Küvette ausgebettet; Reokkludiert (in den Artikulator); Einschleifstatus nach Modell entfernt; ausgearbeitet

Poliermittel: Vorpolitur: Renfert Univeralpaste Hochglanzpolitur: Sidol

Poliert und gereinigt mit Ultraschall

Transport: Fahrradkurier

Auslieferung: Auftragsnummer

Besonderheiten zu dieser Arbeit: keine

09.02.08 333390.doc

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