Konformitätserklärung nach § 14 MPG – zahntechnische Sonderanfertigung Hersteller:
ZT Labor im RBBW Universitätsallee 20 Bremen
(Adresse des Dentallabors)
Zahnarzt:
Dr. Müller Dentinchenstr. 20 28123 Bremen
(Name und Anschrift des verordnenden Zahnarztes)
Patient: (Adresse des Patienten) Auftragsnummer: Rechnungsnummer: Die Rechnung dieser Sonderanfertigung ist Bestandteil der Konformitätserklärung:
Auftrag: Erstellen einer partiellen UK Modellgußprothese
o.rechts
17 47
o.links
16 46
15 45
14 44
13 43
12 42
11 41
21 31
22 32
u.rechts
23 33
24 34
25 35
26 36
27 37 u.links
Versicherung, daß das Material gemäß der Herstellerangaben angewandt wurde: ✘
Ja Nein
* Gründe für die Abweichung
Versicherung, daß die Anforderungen nach § 5 MPG, gemäß der MP-Richtlinie 93/42 EWG Anlage. 1 eingehalten wurde: ✘
Ja Nein
* Gründe für die Abweichung
Nach § 14 MPG wird hiermit die geforderte Konformität der Anfertigung erklärt. Sie entspricht dem Anhang 1 der EGRichtlinie über Medizinprodukte ( 3/42/EWG) genannten Anforderungen und gilt für den ausschließlich angeführten Patienten.
Datum
09.02.08 333389.doc
Unterschrift
1
Erstellung einer partiellen Prothese: Verwendetes Gerät/Material Besonderheiten. Auftragszettel, Modelle Planungs- und Kontrollmodelle (Meistermodelle) Bleistift Artikulator TYP Namenszusatz Gleichschaltung ✘ Einstellmöglichkeiten Nonarcon
Modelle, Artikulator, Gips Typ Hartgips Kl 3
Modelle, Artikulator, Gips Modelle, Vermessungsgerät mit Zubehör Bleistift
Auftragseingang:
Arbeitsschritt
Datum Technik erIn
Auftragszettel lesen; Auftrag mit Abformungen vergleichen ✘ OK Besondere Wünsche des Zahnarztes Keine besonderen AngabenGrobplanung der Konstruktion Modell mit Auftragsnummer / Namen kennzeichnen Planungsmodelle auf Fehler hin überprüfen ✘ OK Bemerkung: Auflagerasten beachten Modellanalyse durchführen; benötigte anatomische Gegebenheiten einzeichnen. Einstellen/Überprüfen des Artikulators Kontrolle der Okklusionsebene Kontrolle des Bonwilldreiecks Einstellung der Gelenkbahnneigung
30 0
Einstellung des Schneidezahnführungstellers 15 0 Einstellung des "Bennettwinkels" 15 0 weitere Einstellungen Einsetzen der Modelle Split-cast-System: Magnetplatten mit Hilfe eines Einrichtschlüssels mit Hilfe eines Gummibandes Referenzpunkte: disto-bukkale Höcker der UK-7er und Inzisalkante und auf der unteren Sockelplatte eingegipst mit Hilfe eines Übertragungsbogens Verschlüsselung der Modelle direkt Fixierung des Ok-Modells am UK-Modell mit Klebewachs Gegenkiefer eingegipst Markierung der Klammerzähne lt. Auftragszettel Vermessung der Klammer: eigenes System Festlegen der Einschubrichtung mit Parallelhalter Null-Lage Mesial-Kippung Distal-Kippung Transversal-Kippung
Farbstift Vorbereitungswachs
Dubliermasse Silikon Name Dublisil HC Dublierküvette WirosilDublierküvetten-System Zerkleinertes Altmaterial verwertet Druckverdichter Einbettmasse Wiroplus N Tauchhärter sonstiger Härter Kleber Druckverdichter Modelliermaterialien Wachsformteile 09.02.08 333389.doc
Anzeichnen des prothetischen Äquators sowie Festlegung der Retentionsgebiete Anzeichnen der Klammerführungslinie und der Klammerspitzen Einzeichnen des Gerüstes nach Vorgabe Modellvorbereitung - Ausblocken frei Hand - Platzhalter anlegen 0,3 mm - Abwachsen des UK-Bügelgebietes - Legen der Klammerstufe Dublierung - Aushärtezeit 15 min - Abkühlung Wasserbad
Herstellen des Duplikatmodells Anmischen der Einbettmasse nach Gebrauchsanweisung Aushärten nach Gebrauchsanweisung visuelle Überprüfung des Modells Modellation - benutzte Materialien Formteile für
✘ ✘ ✘
2
Kleber Gussbänder Gusskanäle 2 mm Gusstrichter spitz zulaufend Einbettmasse: Wiroplus N Muffelformer:Kreppmansche tte Entspanner Pril Druckverdichter Vorwärmofen Eltherm Legierung Wironit Gießgerät Nautilus Ausbettzange Ausbettmeißel Hammer Abstrahlgerät Aquablast SL Abstrahlmittel Korund Körnung 250 µm Abtrennwerkzeug: Schnellschleifer Trennscheibe Rotierende Werkzeuge: Diamantwerkzeug Glänzgerät Eltropol SL
Artikulator TYP Namenszusatz Gleichschaltung Einstellmöglichkeiten Nonarcon Poliergerät Bego Serien Nr 123456 Poliermittel Vorpolitur: Eisenoxid Hochglanzpolitur Zinkoxid Isoliermittel Iso C Wachse rosa Hausmischung Reinigungsmittel Seife Arbeitsmikroskop Vergrößerungsbrille Lupe Transport: Laborkurier
Konfektionierte Zähne Marke: Form: Größe: Farbe: Artikulator TYP Namenszusatz Gleichschaltung Einstellmöglichkeiten Nonarcon Transport: Laborkurier Kunststoff: Marke: 09.02.08 333389.doc
- Klammern - Basisteile Adaption per Hand Ansetzen der Gusskanäle entsprechend den Anweisungen nach Modellgussprothese Gründler ISBN 3876526302 Einbettung - Feineinbettung - Anmischen der Einbettmasse nach Gebrauchsanweisung - Aushärten nach Gebrauchsanweisung Vorwärmung schnelles Aufheizen Temperatur 850 oC Guss Protokoll Nr. Nass ausbetten
✘
Abstrahlen
Gusskanäle abtrennen ausarbeiten mit vorgeschriebener Schnittgeschwindigkeit
✘
elektrolytisches Glänzen Klammerspitzen abgedeckt Glänzzeit 2 min Stromfluss 1 A Kontrolle auf dem Modell : Okklusionsspray Bewegungskontrolle und Korrektur der Okklusion
Politur
Bisswall erstellen reinigen der Arbeit visuelle Endkontrolle Einprobe mit Bißnahme:
Ja
✘
Nein
Datum:
Einschleifen: Ja Nein Neuanfertigung: Ja Nein Auswahl nach Angaben des Zahnarztes Aufstellung mit Überprüfung der Okklusion/Artikulation im Artikulator
Wachs-Einprobe: Umstellung:
Ja Ja
Nein Nein
Datum:
Fertigstellung: Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten. 3
Bestell-Nr.: Rotierende Werkzeuge:
Poliermittel: Vorpolitur: Hochglanzpolitur: Transport: Laborkurier
09.02.08 333389.doc
Vorbereiten des Modells gemäß: Gieß-,Fließtechnik mit Vorwall entsprechend der Arbeitsanweisung und der Gebrauchsanweisung des Kunststoffherstellers. Reokkludiert (in den Artikulator); Einschleifstatus nach Modell entfernt; ausgearbeitet Poliert und gereinigt mit Ultraschall vollständige Endkontrolle
✘
Auslieferung:
4