Kinetoterapie La Domiciliu

ASPECTE METODICO - PRACTICE ALE KINETOTERAPIEI LA DOMICILIU

Editura PIM 2oo8

PROGRAM DE PREGĂTIRE COMPLEMENTARĂ A KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA MEDICALĂ LA DOMICILIUL ÎN VEDEREA INTEGRĂRII ÎN SISTEMUL ACTUAL AL ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE

2

CUPRINS Prefaţă ………………………………………………………………..4 I. Pregătirea complementară a kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală, prof.dr. Veronica Bălteanu ….…………………………………….5 II. Îngrijirile medicale la domiciliu, Denisa Irimia………………....18 III. Îngrijirile medicale de bază ce trebuie acordate persoanelor cu deficienţă fizică, conf. dr. Adriana Albu……………………………………30 IV. Particularităţile alimentaţiei persoanelor cu dizabilităţi, conf. dr. Adriana Albu …………………………………………………………….…44 V. Kinetoterapia gravidei şi lăuzei la sala de fitness şi la domiciliu, conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu ………………………………….….......58 V. Elemente de psihologia bolnavului şi consiliere psihopedagogică. Ghid pentru kinetoterapeuţi, asist. dr. Camelia Soponaru ………………....86 VI. Noţiuni interdisciplinare în formarea kinetoterapeutului, asist. drd. Oana Rusu ………………………………………………………………..113 VI. Adaptarea locuinţei, prep. drd. Marius Neculăeş ...………...…124

3

PREFAŢĂ Ideea dezvoltării unei strategii de înfiinţare a serviciilor de recuperare medicală la domiciliu este o necesitate în actualul context al schimbărilor la care sunt supuse în prezent sistemele de îngrijire de sănătate şi de asistenţa socială din România. Experienţa acumulată în acest domeniu în sectorul neguvernamental, considerăm că ar trebui extinsă şi în sistemul asigurărilor de sănătate, Casa Asigurărilor de Sănătate (CAS). Aceasta ar conduce la diversificarea şi îmbunătăţirea serviciilor existente prin dezvoltarea unor structuri de servicii integrate (medicale, sociale) care să se constituie într-o alternativă eficientă la instituţionalizare. Soluţia pe care dorim să o promovăm în urma derulării proiectului, “Program de pregătire complementară a kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală la domiciliu în vederea integrării în sistemul actual al asigurărilor de sănătate” va permite persoanelor asigurate CAS aflate în stare de dependenţă (pe o durata determinată sau nelimitată) şi care necesită neaparat tratament recuperator să beneficieze de acesta în condiţiile propriei alegeri. Conform serviciilor de îngrijire la domiciliu pe plan internaţional şi experimental la noi, pentru diferite câtegorii de persoane în situaţii speciale, activitatea de kinetoterapie poate fi inclusă într-o echipă pluridisciplinară, sau poate funcţiona independent, de la caz la caz. Proiectul realizat a avut următoarele obiective: a) conceperea unui model de pregătire complementară a kinetoterapeutului în vederea prestării serviciilor de recuperare medicală la domiciliu (plan de studiu); b) experimentarea acestei pregătiri în condiţii specifice; c) crearea unei documentaţii cu această tematică (cunoaşterea legislaţiei, managementul specific, formularea contractelor între părţi); d) popularizarea acestui tip de asistenţă medico-socială, atât pentru beneficiari cât şi pentru specialişti, prin publicaţii. Realizarea acestor obiective vor fi utile specialiştilor prin crearea de noi locuri de muncă şi beneficiarilor (bolnavilor) – care vor fi bine trataţi, conform propriei lor dorinţe, utilizând propriile lor contribuţii anterioare la CASS.

4

I. PREGĂTIREA COMPLEMENTARĂ A KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA MEDICALĂ LA DOMICILIUL PACIENTULUI prof. dr. Veronica Bălteanu Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi În prezent populaţia României nu dispune de servicii alternative de îngrijire medico - socială suficiente. Acestea sunt oferite în principal în instituţii (spitale, cămine). Realitatea indică deplasarea morbidităţii dinspre bolile acute, care puteau fi vindecate, către afecţiunile cronice care nu pot fi vindecate – ci doar îngrijite. Se constată că serviciile medico-sociale sunt intens medicalizate, orientate spre a vindeca, prea puţin spre a îngriji – cu toate că acest aspect se impune. Soluţii alternative instituţionalizării în România au fost oferite de organizaţiile neguvernamentale după 1990, care au promovat tipuri şi modele de servicii pentru diverse categorii de persoane în nevoie. Pe această linie se înscrie activitatea Fundaţiei de Îngrijiri Comunitare din Bucureşti, care a creat o reţea (1995) de îngrijiri medico-sociale integrate, efectuate de o echipă multidisciplinară la domiciliul acestor persoane. Proiectul acestei fundaţii, numit Bătrâni Ajutaţi la Domiciliu (BAD) a fost diseminat în ţară, la Botoşani, Oneşti, Satu Mare, Bacău, Cluj Napoca, Piatra Neamţ, Bistriţa şi Constanţa, prin organizaţii neguvernamentale. Considerăm că aceste servicii au avut un impact favorabil în rândul populaţiei, deschizând calea unei organizări noi prin colaborarea cu Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale, precum şi cu CAS. Necesitatea stringentă a acestor servicii fiind atât de mare, nu poate fi lăsată numai în seama organizaţiilor neguvernamentale, care au posibilităţi limitate (atât financiare, cât şi ca resurse umane). Sunt cunoscute problemele financiare cu care se confruntă în prezent Ministerul Sănătăţii, care nu poate cuprinde şi satisface toate solicitările bolnavilor cronici (internări de lungă durată care implică costuri foarte mari – nu numai prin medicamente şi personal, dar mai ales prin asigurarea hranei şi a celorlalte utilităţi). Alternativa eficientă şi economică, aşa cum este demonstrată în alte ţări vest - europene şi în Statele Unite ale Americii, este noua cale firească ce se impune a fi dezvoltată pentru a asigura la domiciliu servicii de îngrijire medicală şi socială eficiente.

5

Acestea sunt mai puţin costisitoare, dorite de populaţie, pot fi plătite chiar din contribuţia fiecărei persoane la CAS şi ar degreva considerabil Ministerul Sănătăţii de sume importante. Nu trebuie neglijate nici aspectele profesionale (privitoare la medici, kinetoterapeuţi, asistenţi medicali, personal de îngrijire, maseuri, asistenţi sociali) atât individuale cât şi de echipă, legate de remuneraţie şi de crearea mai multor locuri de muncă, atât de necesare în etapa actuală. Exemplele oferite până în prezent, precum şi deschiderea spre surse noi de informare prin colaborări externe (documentaţie, schimb de experienţă) pot grăbi implementarea acestor servicii în vederea alinierii la sistemul medico-social european. Foarte importantă pentru realizarea acestei restructurări a serviciilor medicale este formarea unor specialişti pregătiţi adecvat, complementar, pentru a presta servicii medicale (kinetoterapie) de înaltă calitate la domiciliu, independent sau în cadrul unei echipe pluridisciplinare, exact cum ne-am propus prin prezentul proiect. Această problemă nu este numai a ţării noastre, ea constituie o problemă la nivel mondial. Cercetători din toate ţările caută soluţii pentru rezolvarea crizei în privinţa acoperirii cerinţelor pentru îngrijirea pacienţilor în vârstă, şi nu numai, a tuturor bolnavilor cronici care pot primi îngrijiri medicale la domiciliu. Ideea dezvoltării unei strategii de înfiinţare a serviciilor de recuperare medicală la domiciliu este o necesitate în actualul context al schimbărilor la care sunt supuse în prezent sistemele de îngrijire de sănătate şi de asistentă socială din toată lumea. Pe plan mondial se vorbeşte chiar de criza îngrijirii pacienţilor cronici, care ar putea fi trataţi printr-un sistem de asistenţă medicală, altul de cât cel bazat pe internare. În cadrul Symposium Internaţional on Health Care Policy, din anul 1999 de la Sydney, s-au prezentat analize ale acestei probleme pe plan mondial (chiar în ţări cu un nivel economic dezvoltat, spre exemplu: Canada, Statele Unite, Noua Zeelandă, Anglia, Australia) prin care s-au reliefat următoarele aspecte: - numărul mare al populaţiei în vârstă care necesită şi solicită îngrijiri medicale este în prezent de peste 12%, cu tendinţă de creştere până la peste 25% în următoarea decadă (Fig. 1). După părerea specialiştilor, o criză este inevitabilă, dacă nu apar îmbunătăţiri (inovaţii); - există un procent semnificativ de pacienţi care deşi au avut nevoie şi au apelat la servicii medicale de îngrijire, nu le-au putut obţine şi consideră accesul la acestea extrem de dificil (Fig.2). - în ţările, sus menţionate, cu toate că există şi un segment al populaţiei nemulţumite pentru că nu au toţi acces la aceste îngrijiri, serviciile medicale de recuperare la domiciliu funcţionează prin intermediul 6

unor echipe pluridisciplinare, inclusiv kinetoterapeuţi, plătiţi prin programe guvernamentale din asigurările de sănătate – situatie ilustrată în Figura 3. Totuşi, în prezent mulţi pacienţi în vârstă sunt trataţi prin internări de durată (unele chiar de peste 30 de zile). Statisticile mondiale recente indică faptul ca aproximativ 10% din totalul internărilor, în toate spitalele, au fost reprezentate de vârstnici internaţi peste o luna de zile. În consecinţă, costurile sunt tot mai mari şi creşte necesarul de personal în spitale. Întrebările pe care şi le pun cercetătorii sunt: • Ce noi concepte de îngrijire inovatoare ar trebui adoptate pentru această situaţie? • Ce forme eficiente şi economice de spitalizare pot fi create? • Care ar fi efectele pe termen lung? Unele dintre acestea au fost exprimate şi în cadrul Conferinţei The Health Roundtable Annual General Meeting, din Aprilie 2003, la Londra. În urma analizei literaturii de specialitate, cercetătorul Stuart Parker şi colaboratorii au precizat că există 3 strategii principale în privinţa serviciilor, care vizează: • • •

– evitarea internărilor (Fig. 4) – furnizarea unor forme alternative de îngrijire, altele decât internarea (Fig. 5) – sprijinirea dezinstituţionalizării (Fig. 6)

7

8

100 90

80%

80

Procente

70

71%

80% 67%

62%

60 50 40 30 20 10 0 Australia

Canada

Noua Zeelanda

Marea Britanie

SUA

Fig. 3. Exprimarea în procente a pacienţilor, beneficiari ai serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu, plătite prin asigurările de sănătate.

9

10

Cele mai bune soluţii propuse sunt cele organizate la interfaţa spital/comunitate, după cum reiese din diagramele prezentate mai sus. Deşi sunt propuse multiple modele, nu s-a găsit încă varianta ideală, fiecare ţară urmând să-si creeze propriul sistem de asistenta medico-socială în funcţie de posibilităţile economice, tradiţii, cerinţe şi resursele de specialişti disponibile. Prezentul proiect de cercetare se înscrie pe aceeaşi linie, de a găsi soluţiile cele mai bune care să se raporteze la condiţiile concrete şi specifice ale ţării noastre. Experienţa acumulată în acest domeniu în sectorul neguvernamental considerăm că ar trebui extinsă şi în sistemul asigurărilor de sănătate CAS. Aceasta ar conduce la diversificarea şi îmbunătăţirea serviciilor existente prin dezvoltarea unor structuri de servicii integrate (medicale, sociale) care să se constituie într-o alternativă eficientă la instituţionalizare. Soluţia pe care dorim să o promovăm va permite persoanelor asigurate CAS, aflate în stare de dependenţă (pe o durată determinata sau nelimitată) şi care necesită neaparat tratament recuperator, să beneficieze de acestă în conditiile propriei alegeri. 11

Importanţa de necontestat a implementării serviciilor de kinetoterapie la domiciliul pacienţilor rezultă din multe studii realizate în această direcţie la nivel mondial dar şi în ţara noastră. Întrucât realitatea indică deplasarea morbidităţii dinspre bolile acute care puteau fi vindecate, către afecţiunile cronice care nu pot fi vindecate ci doar îngrijite este doar un aspect legat de practicarea kinetoterapiei la domiciliu, pe lângă multe altele. Dacă ne referim la gama foarte variată şi complexă a posibilităţilor de a interveni în acest mod în tratamentul ce vizează pacienţii de toate vârstele, de la copilul mic la persoanele în vârstă dar şi la aspectele profilactice ale kinetoterapiei (starea generală de sănătate, starea de maternitate pre şi post natală), sfera de intervenţie a kinetoterapeutului se poate aprecia ca fiind foarte mare. Restructurarea serviciilor medicale impune formarea unor specialişti foarte bine pregătiţi care să poată aplica recuperarea medicală şi în această situaţie. Pentru a răspunde acestor cerinţe, una dintre direcţiile de cercetare a cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie a FEFS a Univ. „Al. I. Cuza” Iaşi, este pregătirea complementară a studenţilor, viitori kinetoterapeuţi, pentru aplicarea tratamentului de recuperare medicală la domiciliul pacienţilor. În acest scop am conceput un proiect, cu desfăşurare pe 3 ani (20062008) care este în derulare, intitulat „Program de pregătire complementară a kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală la domiciliu, în vederea integrării în sistemul actual al asigurărilor de sănătate”. Iniţial în program au fost cuprinşi 23 de studenţi din anul IV, specializarea kinetoterapie. Înscrierea la acest curs a fost facultativă (nu este cuprinsă în planul de învăţământ). Durata pregătirii lor specializate a fost de un an. Pregătirea complementară vizează participarea la prelegeri (cursuri) cu tematici din această arie de interes, prezentate de membrii echipei de cercetare (cadre didactice ale facultăţii, medici şi kinetoterapeuţi asociaţi, masteranzi), la lucrări practice ce privesc aspecte particulare ale lucrului la domiciliu, seminarii. Pentru familiarizarea cu problemele studiate, am prevăzut la final (ultimele 3 luni), activităţi practice, sub formă de voluntariat. Acestea s-au desfăşurat sub conducerea directă a cadrelor didactice şi a kinetoterapeuţilor din echipa grantului şi a personalului medical al Asociaţiei „Centrul Diecezan Caritas” Iaşi (pentru a elimina orice risc), cu care am încheiat un protocol de colaborare. În cadrul acestor activităţi de pregătire complementară s-a pus un accent deosebit pe activitatea practică aplicativă în condiţiile lucrului le domiciliul pacienţilor sub formă de voluntariat. Prin aceasta s-a urmărit buna organizare a activităţii din punct de vedere admnistrativ şi legislativ în conformitate cu experienţele anterioare în domeniu, folosind surse bibliografice şi schimburi de experienţă cu centre de specialitate care au aplicat deja această formă de practicare a kinetoterapiei. 12

Regulile şi indicaţiile specifice acestor aplicaţii au stat la baza întregii noastre activităţi. Serviciile sociale de voluntariat sunt recunoscute în toată lumea şi foarte apreciate, urmând ca la noi să se dezvolte pe măsura în care pot contribui la îmbunătăţirea unor aspecte legate de calitatea vieţii unor categorii de persoane aflate în dificultate. Serviciile sociale au caracteristici fundamentale care se referă la antrenarea şi implicarea resursei umane care să susţină organizaţiile şi instituţiile specializate în diferite domenii, prin activităţi de voluntariat. Reglementat prin lege (Legea 195/20-04-2001 şi Ordonanţa nr. 58/2008-2008), voluntariatul presupune un anumit nivel al solidarităţii şi conştiinţei civice care să conducă la participarea liber consimţită a persoanei ce doreşte să se implice într-o astfel de activitate. Activităţile de voluntariat au diverse arii de interes pentru organizaţiile comunitare neguvernamentale, între care şi oferirea de asistenţă medicală gratuită, de recuperare, de reabilitare fizică, celor ce nu-şi pot plăti costurile acestor servicii atunci când au nevoie de ele. Din motive obiective, foarte puţine dintre acestea sunt în prezent decontate de CAS, din fondul asigurărilor de sănătate. În situaţia în care serviciile medicale (şi de recuperare) sunt indicate la domiciliul pacienţilor şi nu pot fi decontate de CAS, nici plătite de către pacient specialiştilor cu drept de liberă practică, soluţia prin care se pot aborda unele cazuri sunt serviciile sociale de voluntariat. În prezent, despre asistenţa medicală la domiciliu (includem aici şi kinetoterapia la domiciliu) se vorbeşte din ce în ce mai mult. Un segment important al populaţiei are nevoie de acestea, dar nu toţi pacienţii ştiu că au dreptul de a beneficia de ele inclusiv în mod gratuit. Cu atât mai mult în România diversificarea posibilităţilor de intervenţie se impune, atât pentru reducerea timpului de internare care presupune costuri mari, dar şi pentru evitarea disconfortului psihic la care este supus bolnavul în perioada de internare. Tratamentul aplicat în diferite alte moduri de organizare, acolo unde este posibil, şi-a dovedit eficienţa, sub mai multe aspecte care privesc atât instituţiile de profil (spitale, policlinici) dar şi pe beneficiari, pe pacienţii care îl solicită. Dintre diferitele moduri de abordare a recuperării medicale, tratamentul la domiciliul pacientului este una din variantele considerate deosebit de avantajoase, atât pentru pacient cât şi pentru specialişti De asemenea eliberarea unui certificat de atestare a activităţii de voluntariat este utilă studenţilor voluntari pentru a demonstra ulterior experienţa practică în domeniu pe care orice angajator o solicită. Contractul cu CAS, cât şi libera practică, reglementate prin lege, rezolvă atât problema unor locuri de muncă pentru specialişti, precum şi 13

avantajele tratamentului de recuperare la domiciliul pacientului, prin decontarea serviciilor de către CAS din contribuţia fiecărei persoane la această instituţie. Pentru realizarea acestei pregătiri am stabilit etapele necesare pentru instruirea studenţilor, printr-un program metodic, conform regulilor de management existente, bine conturate şi logic parcurse, urmând ca după aceasta, cunoştinţele dobândite să fie implementate în practică, sub formă de voluntariat. Am considerat necesară o perioadă de cinci luni de pregătire teoretică şi practică de specialitate, adresată studenţilor din ultimul an de studii, specializarea kinetoterapie după care studenţi participanţi la această formă voluntară de instruire, au fost evaluaţi. La pregătirea studenţilor au contribuit cadrele didactice de specialitate, medici kinetoterapeuţi, membri ai unui proiect de cercetare CNCSIS (în calitate de prestator de servicii) cât şi specialişti (medici, psiholog, sociolog) din cadrul Asociaţiei „Centrul Diecezan Caritas” Iaşi cu care am încheiat un protocol de colaborare (în calitate de beneficiar). Prin acest contract s-au stabilit: Obiectivul proiectului Art. 1. Activităţi de voluntariat ale studenţilor de la specializarea kinetoterapie la domiciliul persoanelor aflate în evidenţa Asociaţiei Centrul Diecezan Caritas Iaşi. Durata Art. 2. Durata convenţiei: 1 martie – 15 mai 2007 (în primul an aplicaţii practice) Drepturile şi obligaţiile părţilor Art. 3. Centrul Diecezan Caritas Iaşi asigură posibilitatea de aplicare a tratamentelor kinetoterapeutice prescrise de către un cadru medical de specialitate. Art. 4. Centrul Diecezan Caritas Iaşi asigură accesul la documentele medicale ale pacienţilor aflaţi în program. Art. 5. Voluntarii, studenţi ai specializării kinetoterapie, se obligă să se prezinte la programul stabilit împreună cu pacientul. Art. 6. Voluntarii asigură desfăşurarea activităţilor de recuperare adaptate diagnosticului, sub îndrumarea cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie. Dispoziţii finale 14

Art. 7. Modificarea prezentului protocol se va face numai prin acordul părţilor şi numai cu încheierea de act adiţional, cu excepţia cazurilor prevăzute de lege. Art. 8. Centrul Diecezan Caritas Iaşi se obligă ca după primirea datelor necesare din partea partenerului din prezentul protocol, să păstreze confidenţialitatea acestora, cerând acordul celor selectaţi pentru participarea la studiu şi pentru folosirea datelor personale. De asemenea în cadrul protocolului de colaborare au fost prevăzute (obligaţii ale protocolului de servicii):  elaborarea şi derularea programelor de kinetoterapie aplicate de către voluntari;  desfăşurarea activităţilor în concordanţă cu nivelul de pregătire profesională al voluntarilor;  participarea la formele de instruire propuse de beneficiarul voluntariatului;  respectarea timpului de lucru stabilit pentru fiecare caz în parte. Conform planificării, perioada de aplicare a tratamentului kinetoterapeutic sub formă de voluntariat la domiciliul pacienţilor recomandaţi de medicii aflaţi în serviciul ACDC Iaşi s-a derulat în bune condiţii, ambele părţi respectându-şi obligaţiile. Au fost cuprinse în program persoane cu diferite afecţiuni cronice, cu vârste între 10 ani - 70 ani, cazuri sociale. Sub aspectul rezultatelor obţinute, acestea au fost considerate satisfăcătoare pentru condiţiile date, diagnosticul şi timpul de intervenţie. Programul a fost reluat şi este în derulare şi în prezent ceea ce confirmă contribuţia activităţii la ameliorarea stării de sănătate a pacienţilor. Atragerea şi motivarea voluntarilor spre activităţi din cadrul unor organizaţii au la bază convingeri personale şi valori morale, dorinţa de dezvoltare profesională, înţelegerea, deschiderea socială, dorinţa de a proteja, stima de sine. Pe parcursul derulării activităţilor propuse cele mai importante aspecte au fost prezentate în cadrul sesiunilor de comunicări ştiinţifice pentru a le face cunoscute celor interesaţi, pentru a promova interesul pentru această formă de activitate şi de a realiza schimburi de experienţă. Concluzii • Proiectul a fost considerat de interes major, fiind apreciat cu un punctaj foarte bun, ceea ce a făcut posibilă bugetarea; • Interesul studenţilor a fost foarte mare, grupa constituindu-se foarte uşor, aceştia fiind deschişi pentru activităţi facultative şi de voluntariat; • Centrul Caritas a acceptat colaborarea, deschizându-se în perspectivă un parteneriat de lungă durată; 15

•

• • •

Pacienţii (persoane cu diferite afecţiuni) doresc aceste servicii şi le apreciază în mod deosebit; Activitatea voluntarilor poate contribui la diversificarea serviciilor sociale; Prin voluntariat se pot rezolva diferite probleme care fac obiectul unor organizaţii care vizează domeniile de interes din cadrul comunităţii; Asigură resurse umane suplimentare pentru acoperirea unor activităţi profesionale;

•

Voluntarii pot susţine activităţi importante în cadrul unor organizaţii; • Aduc un ton optimist şi entuziasm în activităţile organizaţiei; Întrucât practica profesională (asistată) din perioada de voluntariat, se finalizează şi cu o certificare a activităţii prestate, tot mai mulţi studenţi sunt interesaţi de a participa la această formă de activitate. Bibliografie: 1. Albu A., Albu C., Petcu I., 2001 Asistenţa în familie a persoanei cu deficienţă funcţională, Ed. Polirom, Iaşi, 2. Bălteanu V., 2006 Program de pregătire complementară a kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală la domiciliu, în vederea integrării în sistemul actual al asigurărilor de sănătate Grant CNCSIS 3. Black D, Bowman C. 1997 Community institutional care for frail elderly people. BMJ; 315: 441-442. 4. Fundaţia de Îngrijiri Comunitare , 1998 – Serviciile de îngrijiri la domiciliu - Ghid de Practică – Ed. Leal. Bucureşti 5. Gherguţ Alois, 2003, Managementul serviciilor de asistenţă psihopedagocică şi socială Polirom Iaşi 6. Kavanagh S, Knapp M 1999. Primary care arrangements for elderly people inresidential and nursing homes. BMJ; 318: 666. 7. Rochon PA, Bronskill SE, Gurwitz JH. Health care for older people. BMJ 2002; 324: 1231-1232. 8. Tudor Sbenghe 1996 – Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală Bucureşti, 9. Vlăsceanu. M., 1993, Psihosociologia organizaţiilor şi a conducerii, Editura Paideia, Bucureşti. 10. Wagner C, van der Wal G, Groenewegen PP, de Bakker DH. 2001 The effectiveness of quality systems înnursing homes: a review. Quality and Safety înHealth Care; 10: 211-217. 11. The Elderly Patient Care Crisis, 2003, Public Release Version, The 16

Health Roundtable Annual General Meeting Mini-Workshop Londra Policy Survey 12. The Elderly Patient Care Crisis - Public Release Version, 2003 - The Health Roundtable Annual General Meeting MiniWorkshophttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPre sentation.pdf 13. Comprehensive Web Sites for Aging and Long-term Care http://www.longtermcarelink.net/comprehensive.html 14. Disability (Government and private services and assistive devices) http://www.longtermcarelink.net/disability.html 15. Home Care - http://www.lifehome.com/ 16. Câthy Schoen, Erin Strumpf, Karen Davis, Robin Osborn, Karen Donelan, and Robert J. The Elderly’s Experiences with Health Care înFive Nations. Findings from the Commonwealth Fund 1999 International Health Policy Survey http://www.cmwf.org/programs/international/schoen_5nat_387.pdf

17

18

II. ÎNGRIJIRILE MEDICALE LA DOMICILIU Denisa Irimia Consilier Juridic Superior CAS Iaşi E foarte probabil ca mulţi dintre dvs. să fi auzit deja de îngrijirile medicale la domiciliu. Îngrijirile paliative - raza de umanitate - se acordă sub formă de îngrijiri la domiciliu, îngrijiri acordate în spitale generale, în secţiile cu profil oncologic sau cronic, unde există paturi pentru îngrijiri paliative şi în sistem de hospice. Comparativ cu serviciile dezvoltate în Europa de Est, noi suntem abia la început de drum. În România, sistemul sanitar se află într-o perioadă de transformări profunde, de la faza în care era aproape în întregime proprietatea statului şi era coordonat de Ministerul Sănătăţii prin direcţiile judeţene de sănătate publică, la situaţia actuală în care majoritatea unităţilor sanitare sunt unităţi autonome, în proprietatea autorităţilor locale sau judeţene. În ţara noastră, sistemul asigurărilor sociale de sănătate a fost introdus prin Legea nr. 145/1997, renunţându-se astfel la modelul de finanţare de către stat a sistemului sanitar şi adoptându-se sistemul sanitar bazat pe asigurări de sănătate, aşa-numitul sistem Bismarkian, denumit astfel după numele celui care l-a introdus în Germania la sfârşitul secolului al XIX-lea. Sistemul presupune obţinerea de venituri prin contribuţii obligatorii şi modalităţi specifice de redistribuire şi de alocare a fondurilor în sistemul de sănătate. Scopul introducerii acestui sistem de asigurări sociale de sănătate este acela de a contribui la dezvoltarea activităţii medicale, vizând în special prevenţia şi menţinerea stării de sănătate a populaţiei, prin asigurarea accesului fiecărui cetăţean asigurat la servicii medicale calitative. Această lege a fost abrogată de Ordonanţă de Urgenţă (O.U.) nr. 150/2002 care precizează, în premieră, dreptul pacienţilor de a primi îngrijiri la domiciliu în orice situaţie de boală, O.U. abrogată la rândul ei odată cu intrarea în vigoare a Titlului VIII - Asigurările Sociale de Sănătate - din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii. Având în vedere organizarea sistemului de sănătate din România pe nivele de acordare a asistenţei medicale, primară, secundară şi terţiară, atribuţiile şi responsabilităţile Ministerului Sănătăţii ca principal factor al sistemului, au fost treptat transferate. Potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei care asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi.

19

Care sunt persoanele asigurate? Legea 95 prevede: sunt asiguraţi toţi cetăţenii români cu domiciliul în ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au solicitat şi obţinut prelungirea dreptului de şedere temporară sau au domiciliul în România şi fac dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi. În condiţiile Legii 95/2006 asiguraţii au dreptul la un pachet de servicii de bază. Drepturile asiguraţilor se stabilesc pe baza contractuluicadru care se elaborează de CNAS pe baza consultării Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România, Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, Ordinului Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, precum şi a organizaţiilor patronale şi sindicale reprezentative din domeniul medical, până la data de 31 octombrie a anului în curs pentru anul următor. Proiectul se avizează de Ministerul Sănătăţii Publice şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului. Contractul – cadru, reglementează în principal, condiţiile acordării asistenţei medicale cu privire la: pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate; lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor servicii pentru asiguraţi, aferente pachetului de servicii de bază; criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii; alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de asigurări sociale de sănătate în vederea realizării echilibrului financiar al fondului; tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de bază, modul de decontare şi actele necesare în acest scop; internarea şi externarea bolnavilor; măsuri de îngrijire la domiciliu şi de recuperare; Printre alte drepturi de care beneficiază asiguraţii, care sunt suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se numără şi serviciile medicale de îngrijiri la domiciliu. Despre asistenţa medicală la domiciliu se vorbeşte mult în ultima vreme. Mulţi sunt şi aceia care au nevoie de ea şi care nu ştiu că au dreptul să beneficieze inclusiv GRATUIT de aceasta. Pentru a beneficia de îngrijiri medicale la domiciliu este necesar ca persoana în cauză să fie asigurată. Populaţia vârstnică înregistrează o creştere rapidă şi constantă în Europa, ca de altfel în întreaga lume. Schimbările demografice constituie o reală provocare pentru guvernele Statelor Membre, inclusiv pentru România,

20

consecinţele socio - economice ale fenomenului de îmbătrânire a populaţiei având implicaţii majore în elaborarea, de perspectivă, a politicilor publice. În prezent, ţara noastră se confruntă cu un dezechilibru între numărul salariaţilor şi numărul pensionarilor, în sensul că, datorită, în primul rând, politicii de stimulare a pensionării timpurii de după 1990, a crescut rapid numărul de pensionari, în timp ce numărul salariaţilor a scăzut, mai ales prin emigrarea tinerilor în afara graniţelor ţării. În acest context, îmbătrânirea populaţiei accentuează o problemă resimţită deja în societatea românească: persoanele vârstnice au nevoie de îngrijire medicală şi asistenţă personală cu mult peste resursele de care dispun atât ei înşişi, cât şi sistemul de asigurări şi de asistenţă socială. În România, persoanele în vârstă de 60 de ani şi peste, reprezentau în anul 1990 un procent de 10,3% din totalul populaţiei României, în anul 2000 un procent de 18,7%, în 2003 un procent de 19,9%, iar pentru anul 2030 se preconizează un procent de 22,3%. Numai în ultimii 8 ani populaţia vârstnică a înregistrat o creştere de peste două procente. Comparativ cu ţările dezvoltate din lume, durata medie de viaţă a românilor este mult mai mică. Fenomenul de îmbătrânire a populaţiei conduce la consecinţe multiple, afectând în principal domeniile economic, social şi medical. Consecinţele medicale şi medico - sociale vizează creşterea nevoilor de îngrijiri complexe datorate polipatologiei specifice vârstei a treia, apariţia stărilor de invaliditate severă generatoare de situaţii de dependenţă care creează probleme deosebite persoanei în cauză, familiei şi comunităţii. Acestea necesită un număr mare de servicii medico - sociale, cât şi creşterea solicitărilor pentru asistare în instituţii de asistenţă socială, sau acordarea de suport pentru persoanele vârstnice grav bolnave aflate în stadii terminale. Bătrâneţea nu este o boală. Ea reprezintă un proces evolutiv, extrem de complex care impune o altă abordare din perspectiva politicilor sociale, mai ales, din domeniul asistenţei sociale, medicale şi a îngrijirii de lungă durată. În ultimii ani însă, precum şi în contextul socio - economic actual, bătrâneţea a început să fie considerată din ce în ce mai mult drept un risc de excludere socială. Ca atare, protecţia socială a persoanelor vârstnice se regăseşte ca temă prioritară, inclusiv în documentele Comisiei Europene ce vizează elaborarea unor obiective şi planuri de acţiune socială comune, în cadrul metodei deschise de coordonare a politicii de combatere a excluziunii sociale, enunţată la Summitul Consiliului European de la Lisabona din martie 2000. De altfel, în primul raport al CE privind sărăcia şi incluziunea socială, s-a precizat că, în multe ţări membre ale Uniunii Europene, „persoanele vârstnice au fost menţionate ca fiind cele mai vulnerabile în ce priveşte riscul de excluziune socială, datorită nivelului insuficient al pensiilor”. Legea privind asistenţa socială a persoanelor vârstnice a fost primul act normativ care a reglementat serviciile sociale destinate unei anumite 21

categorii de populaţie şi a creat premizele dezvoltării infrastructurii necesare susţinerii sistemului de îngrijire a persoanelor vârstnice dependente la domiciliu şi în regim instituţionalizat. După cinci ani de la implementarea legii au fost constatate o serie de puncte slabe referitoare la incapacitatea sistemului de a asigura accesul tuturor persoanelor vârstnice care întrunesc condiţiile de eligibilitate la serviciile de îngrijire necesare, precum şi la o serie de măsuri de suport ce ar fi putut conduce la diminuarea numărului de solicitări pentru admiterea în cămine. Totodată, resursele financiare, materiale şi umane insuficiente au determinat întârzieri majore în ce priveşte dezvoltarea structurilor publice de la nivelul autorităţilor locale cu responsabilităţi în administrarea şi coordonarea măsurilor de protecţie socială destinate persoanelor vârstnice, precum şi o repartiţie inechitabilă a serviciilor de îngrijire între mediul urban şi rural, între localităţile prospere şi cele mai puţin dezvoltate economic. În prezent, în România, există un număr de 5.994.829 pensionari, din care un număr de 3.688.363 sunt persoane vârstnice definite conform legii (persoanele care au împlinit vârsta standard de pensionare). Din totalul de persoane vârstnice, un număr de 2.404.348 sunt femei în vârstă de 60 de ani şi un număr de 1.284.015 sunt bărbaţi în vârstă de 65 de ani şi peste. Persoanele vârstnice care se află în riscul cel mai crescut de dependenţă sunt cele cu vârsta de 80 de ani şi peste (470.378 în prezent) şi reprezintă grupa de potenţiali beneficiari de servicii de îngrijire. Conform unor calcule prevăzute de literatura de specialitate, 3% din persoanele cu vârsta de peste 60 de ani se pot găsi în situaţie de dependenţă. Aplicat acest procent la numărul de persoane vârstnice din România cu vârsta de peste 60 de ani, ar rezulta un număr de aproximativ 125.250 de persoane vârstnice dependente care reprezintă grupa celor care necesită sigur servicii de îngrijire. Dintr-un număr de 35 persoane vârstnice dependente, 10 sunt în situaţie de pierdere accentuată a autonomiei, respectiv 40.000 de persoane care necesită îngrijiri permanente. Prin urmare este imperios necesar să fie dezvoltată reţeaua de îngrijiri la domiciliu, răspunzând astfel atât dorinţei şi dreptului persoanei vârstnice de a trăi în mediul său propriu de viaţă, cât şi nevoii de a administra resursele cât mai eficient, ştiut fiind că îngrijirea la domiciliu este mai puţin costisitoare, cu excepţia cazurilor care necesită îngrijire permanentă. Îngrijirile medicale la domiciliu, cum de altfel şi titulatura precizează sunt acele îngrijiri acordate de personal medical calificat, direct la domiciliul bolnavului, în urma unei solicitări sau indicaţii din partea medicului. Din aceste echipe fac parte medici, asistente medicale, kinetoterapeuţi etc. Scopul acestui concept modern, alternativa complementară la spitalizare, este pe lângă cel de reducere a costurilor generate de spitalizarea prelungită sau inutilă şi cel de umanizare a actului medical. 22

Păstrarea pacientului în mediul său, în casa sa, în anturajul său social şi aducerea actului medical la patul bolnavului s-a dovedit benefic în multe cazuri atât pentru pacient cât şi pentru familia sa. Printre cauzele care determină frecvenţa crescută a cazurilor care necesită îngrijiri de acest tip se numără îmbătrânirea populaţiei, prelungirea duratei de viaţă a pacienţilor cu boli cronice sau incurabile ca urmare a progreselor tehnologice sau succeselor înregistrate în tratamentul lor. Conceptul este relativ nou în România, dar trebuie ştiut faptul că mişcarea în favoarea îngrijirilor paliative a început în Europa cu aproximativ 30 de ani în urmă. Îngrijirea la domiciliu a pacienţilor cu boli cronice şi pentru care vindecarea nu mai este posibilă este considerată în toată lumea ca o alternativă la reducerea numărului de paturi de spital ocupate şi un pas înainte către creşterea calităţii vieţii şi a actului medical, precum şi a autonomiei pacientului. În general, de îngrijirile medicale la domiciliu beneficiază cei asiguraţi la o casă de asigurări de sănătate, bolnavii în vârstă, cronicii, cei cu episoade de acutizare a bolii, cei greu sau imposibil de deplasat, cazurile sociale sau bătrânii singuri. Îngrijirile medicale la domiciliu sunt printre puţinele motive pentru care bătrânii spun că a meritat să plătească de când se ştiu contribuţia la asigurările sociale de sănătate. Pentru cotizaţia de o viaţă sunt în sfârşit recompensaţi. Personalul medical al organizaţiilor de îngrijiri la domiciliu pe lângă urmărirea stării generale a bolnavului, a temperaturii sale, a tensiunii arteriale, urmăreşte evoluţia plăgilor postoperatorii până la vindecare, administrează medicaţia prescrisă de medic, ajută la administrarea alimentaţiei pe cale artificială, poate face manevre terapeutice pentru evitarea escarelor, mobilizează pacientul, îngrijeşte pacienţii în faza terminală. Prin cele arătate mai sus am enumerat doar o parte din serviciile acoperite de îngrijirile medicale la domiciliu. Există astfel de modele, experimente reuşite, care fac fericiţi în special pacienţii, bătrânii, fără un sprijin socio – financiaro – familial, care nu se văd astfel părăsiţi la mijlocul sau chiar la începutul drumului spre un final bun post-tratamentul din spital. Dar şi cadrele medicale, medicii, încep să aibă încredere şi să vadă în îngrijirile medicale la domiciliu avantaje şi satisfacţia continuării actului lor medical chiar şi după ce pacienţii părăsesc spitalul. În asistenta medicală, comunicarea este o nevoie fundamentală şi trebuie să fie o artă pe care slujitorii ştiinţei medicale o înnobilează în relaţia cu omul bolnav şi familia acestuia. În cazul bolnavilor cu boli incurabile, aşa cum sunt bolile neoplazice, dar şi alte boli degenerative, neurologice, cardiovasculare, de nutriţie, demenţele, SIDA, ş.a., comunicarea, care reprezintă o nevoie stringentă a acestora, presupune unele abilităţi relaţionale, care 23

constau în abordarea unor strategii menite să stabilească relaţii interpersonale, empatice. Demersul paliativ, care se află în complementaritatea celor preventive, terapeutice şi de recuperare, vizează satisfacerea tuturor nevoilor fundamentale şi cuprinde pe lângă tratamentele medico-chirurgicale, toate îngrijirile "nursing" şi toate susţinerile psihologice şi spirituale, destinate să aline suferinţele somato - psihice, să amelioreze calitatea vieţii şi să asigure respectarea demnităţii condiţiei umane. În demersul paliativ, bolnavul incurabil este abordat plenar, bio – psiho - social, cultural şi spiritual, în interrelaţie permanentă cu mediul familial şi cu valorile, cu principiile sale de viaţă şi cu credinţele sale, adică este abordat global integrativ sau holistic. Aceste rezultate bune au condus şi la finanţarea îngrijirilor medicale la domiciliu de către instituţiile statului - Casa de Asigurări de Sănătate, Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale. Potrivit dispoziţiilor Legii nr. 95/2006, titlul VIII - îngrijirile medicale la domiciliu se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate şi evaluate în condiţiile legii, alţii decât medicii de familie şi spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu. Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă pe bază de recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, ţinând seama de starea de sănătate a asiguratului şi de gradul de dependenţă al acestuia. Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi de către medicii de specialitate la externarea asiguraţilor din spitale, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în funcţie de patologia bolnavului şi gradul de dependenţă al acestuia. Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate recomandă îngrijiri medicale la domiciliu pentru asiguraţii aflaţi în fază terminală ca urmare a unor afecţiuni oncologice sau AVC. În funcţie de gradul de dependenţă, bolnavul poate fi: a) total dependent - pacientul care nu poate îndeplini trei sau mai multe activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi are nevoie de îngrijire medicală; b) parţial dependent - pacientul care nu poate îndeplini cel puţin două activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi din cauza stării de sănătate are nevoie de îngrijire medicală; c) independent - pacientul care îndeplineşte activităţile zilnice de bază fără ajutorul altei persoane dar care, datorită afecţiunii cronice acute, necesită următoarele servicii de îngrijire medicală la domiciliu, ca de exemplu: îngrijirea stomelor, îngrijirea canulei traheale, îngrijirea plăgii postoperatorii şi tratament parenteral. 24

Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu se eliberează în trei exemplare, din care un exemplar rămâne la medic. Un exemplar împreună cu o cerere de acordare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se depun de către asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de acesta sau aparţinătorul legal al acestuia la casa de asigurări de sănătate la care se află în evidenţă asiguratul, iar un exemplar rămâne la asigurat, urmând a fi predat furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu care îi va acorda serviciile respective, dacă cererea a fost aprobată. Termenul de valabilitate a recomandării pentru îngrijiri medicale la domiciliu este de 5 zile calendaristice de la data emiterii acesteia. Cererea şi recomandarea primită de către casa de asigurări de sănătate sunt analizate de către aceasta într-un interval de 24 de ore de la data depunerii şi este aprobată în limita sumei prevăzute pentru această destinaţie. La analiza cererilor şi recomandărilor primite, casa de asigurări de sănătate va lua în considerare şi gradul de dependenţă al asiguratului. Casa de asigurări de sănătate este obligată să transmită asiguratului prin adresă scrisă, expediată prin poştă sau direct asiguratului/aparţinătorului, răspunsul la cerere în termen de maximum 24 de ore de la data luării deciziei. Casa de asigurări de sănătate va verifica şi numărul de zile de îngrijiri medicale la domiciliu de care a beneficiat asiguratul respectiv în ultimele 11 luni, astfel încât să nu se depăşească numărul de 56 zile calendaristice. Asiguratul, unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau aparţinătorul legal, pe baza cererii aprobate de casa de asigurări de sănătate se adresează unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate şi care este inclus în lista de furnizori pusă la dispoziţie de către aceasta.

25

Lista serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi tarifele aferente sunt următoarele: ANEXA 24 Norme metodologice de aplicare a contractului - cadru pe anul 2007 PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ PENTRU ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU ______________________________________________________________ |Nr. | SERVICIU DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU | TARIF |- LEI |crt.| | | |____|________________________________________________|________| | 1 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: | | | | temperatură + respiraţie | 1,15 | |____|________________________________________________|________| | 2 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls + TA | 1,15 | |____|________________________________________________|________| | 3 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureză + scaun | 0,84 | |____|________________________________________________|________| | 4 | Administrarea medicamentelor intramuscular */subcutanat*/ | | | intradermic*/oral**/pe mucoase** | 2,40 | |____|________________________________________________|________| | 5 | Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea | | | | medicului* | 3,80 | |____|________________________________________________|________| | 6 | Sondaj vezical la femei şi administrarea medicamentelor | | | | intravezical pe sondă vezicală | 3,14 | |____|________________________________________________|________| | 7 | Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasă sub | | | | supravegherea medicului* | 8,67 | |____|________________________________________________|________| | 8 | Recoltarea produselor biologice | 3,14 | |____|________________________________________________|________| | 9 | Alimentarea artificială pe gastrostomă/sondă gastrică | | | | şi educarea asiguratului/aparţinătorilor | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 10 | Alimentarea pasivă, inclusiv administrarea medicamentelor per | | | | os, pentru bolnavii cu tulburări de deglutiţie | 5,54 | |____|________________________________________________|________| | 11 | Clismă cu scop evacuator | 2,82 | |____|________________________________________________|________| | 12 | Spălătură vaginală în cazuri de deficit motor | 2,82 | |____|________________________________________________|________| 26

| 13 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor | | | | vasculare ale membrelor inferioare/escarelor de decubit: | 6,27 | | | mobilizare, masaj, aplicaţii medicamentoase, utilizarea | | | | colacilor de cauciuc şi a rulourilor | | |____|________________________________________________|________| | 14 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor pulmonare: | | | | schimbarea poziţiei, tapotaj, fizioterapie respiratorie | 5,54 | |____|________________________________________________|________| | 15 | Îngrijirea plăgilor simple/suprimarea firelor | 5,54 | |____|________________________________________________|________| | 16 | Îngrijirea plăgilor suprainfectate | 7,84 | |____|________________________________________________|________| | 17 | Îngrijirea escarelor multiple | 7,84 | |____|________________________________________________|________| | 18 | Îngrijirea stomelor | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 19 | Îngrijirea fistulelor | 5,54 | |____|________________________________________________|________| | 20 | Îngrijirea tubului de dren | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 21 | Îngrijirea canulei traheale şi instruirea asiguratului | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 22 | Monitorizarea dializei peritoneale | 4,70 | |____|________________________________________________|________| | 23 | Aplicarea** de ploscă, bazinet, condom urinar | 3,14 | |____|________________________________________________|________| | 24 | Aplicarea de mijloc ajutător pentru absorbţia urinei *** | 5,00 | * În afara injecţiilor şi perfuziilor cu produse de origine umană. ** Pentru pacienţii total dependenţi sau parţial dependenţi. *** În tariful serviciului este inclus costul mijlocului ajutător pentru absorbţia urinei. Se decontează maximum 2 mijloace ajutătoare pentru absorbţia urinei/zi pentru asiguraţii total dependenţi sau parţial dependenţi. NOTĂ: În tarife sunt incluse şi costurile materialelor sanitare utilizate pentru realizarea serviciului de îngrijire la domiciliu. Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se stabileşte de medicul care a făcut recomandarea, cu obligativitatea precizării ritmicităţii/periodicităţii serviciilor, consemnate în formularul "Recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu" dar nu mai mult de 56 zile calendaristice/an în una sau mai multe etape (seturi de îngrijire). Fiecare set nou de îngrijire se recomandă utilizând o nouă foaie de recomandare. 27

Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acordă servicii conform unui plan de îngrijiri în conformitate cu recomandările făcute de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi din spital, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale. Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu completează pentru fiecare asigurat căruia îi acordă servicii o fişă de îngrijire care conţine datele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de îngrijiri medicale acordate, data şi ora la care acestea au fost efectuate, semnătura asiguratului, a unuia dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), a persoanei împuternicite de acesta sau a aparţinătorului legal, care confirmă efectuarea acestor servicii, semnătura persoanei care a furnizat serviciul medical, precum şi evoluţia stării de sănătate. În baza fişelor de îngrijiri medicale la domiciliu, pentru serviciile medicale acordate în decursul unei luni calendaristice, furnizorul întocmeşte factura lunară şi desfăşurătorul Furnizorul depune la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală factura lunară însoţită de copiile fişelor de îngrijiri medicale şi desfăşurătorul în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face decontarea. Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face în funcţie de numărul serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu realizat lunar în limita celor aprobate de casa de asigurări de sănătate pentru fiecare caz aprobat şi de tariful pe serviciu de îngrijiri medicale la domiciliu valabil la data emiterii aprobării. Casele de asigurări de sănătate şi autorităţile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea furnizorilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej. Serviciile de ajutor la domiciliu ar trebui să faciliteze menţinerea persoanei în mediul său obişnuit, permiţându-i să ducă o viaţă independentă şi să asigure înfăptuirea unei serii întregi de activităţi menajere, sociale, de ajutor psihologic şi de readaptare a persoanelor în cauză şi a familiilor lor care înfruntă dificultăţi serioase în viaţa curentă. Dezvoltarea îngrijirilor la domiciliu este un segment important al acordării îngrijirilor care se cere dezvoltat şi susţinut. Nu trebuie uitat, totodată, că scopul îngrijirilor la domiciliu este să ofere îngrijiri de cea mai bunã calitate pacienţilor cu boli cronice, ameninţătoare de viaţă, incurabile, 28

atât de multe în România care are ca particularitate dorinţa locuitorilor să trăiască şi să moară acasă. Îngrijirea la domiciliu a pacienţilor cu boli cronice şi pentru care vindecarea nu mai este posibilă este considerată în toată lumea ca o alternativă la reducerea numărului de paturi de spital ocupate şi un pas înainte către creşterea calităţii vieţii şi a actului medical, precum şi a autonomiei pacientului. Acest tip de îngrijire va deveni din ce in ce mai complex, iar medicii şi în special medicii de familie se vor confrunta cu rezolvarea unor probleme medicale cu grad sporit de dificultate şi pentru care nu sunt întotdeauna suficient instruiţi. Specialiştii spun că, pentru acoperirea nevoilor din domeniu, ar fi necesare derularea unui program naţional de îngrijiri paliative, crearea unei reţele naţionale - centre zonale cu paturi, înfiinţarea de echipe mobile care să acorde îngrijirile la domiciliu sau care să acorde consultanţă medicilor şi asistenţilor în domeniul îngrijirilor la domiciliu, modificarea legii opioidelor în sensul acordării dreptului de a prescrie opioide medicilor de toate specialităţile şi schimbarea contractului - cadru şi acordarea dreptului profesioniştilor din sănătate competenţi în acordarea îngrijirilor paliative de a contracta acest tip de servicii pentru toţi pacienţii care au nevoie şi atât timp cât este nevoie. Politicile sanitare s-au schimbat şi, în context, “rolul îngrijirilor la domiciliu a crescut" spune medicul Moisa Cornel, coordonatorul unei echipe de îngrijire paliativă la domiciliu, unul dintre cei mai importanţi specialişti români în domeniu. "Probabil că înlăturarea sau reducerea durerii constituie componenta cea mai întâlnită a tratamentului simptomatic. Pe lângă problemele respiratorii sau digestive, pe lista de priorităţi se numără asigurarea igienei corporale şi găsirea unei poziţii antalgice. În plus faţă de consilierea pacientului, echipa trebuie să aibă în vedere şi susţinerea familiei. Prin urmare, pe lângă medici, asistenţi medicali, kinetoterapeuţi, din echipa care oferă îngrijiri paliative fac parte şi psihologi, sociologi sau preoţi. Programul medical româno-olandez Matra, intitulat PACARO (PAlliative CAre ROmania), şi-a propus, printre altele, evaluarea satisfacţiei familiilor care au primit îngrijiri de acest fel. Cele mai multe dintre acestea au fost extrem de mulţumite de îngrijirile acordate la domiciliu, ceea ce recomandă de la sine preluarea acestui tip de îngrijiri în pachetul de bază al îngrijirilor acordate populaţiei. Din punct de vedere al finanţării activităţii de îngrijiri la domiciliu în România, bugetul alocat este cu totul insuficient. Ministrul belgian al sănătăţii, Inge Vervotte, prezent la reuniunea cu tema "Îngrijiri la domiciliu", organizată la Bucureşti, a menţionat performanţele sistemului de finanţare întocmit în Belgia, în ceea ce priveşte îngrijirea la domiciliu. Ministrul belgian a declarat că în ţara sa îngrijirile la domiciliu beneficiază de dublă finanţare. Cele medicale primesc 4% din 18 29

miliarde de euro şi cele nemedicale 13% din 2,5 miliarde de euro. La polul opus se afla, bineînţeles, ţara noastră, care pentru îngrijirea la domiciliu nu primeşte de la buget decât 0,1%. Toate statele sunt puternic angajate în asigurarea accesului la servicii medicale şi la asistenţă medicală pe termen lung de calitate. Cu toate acestea, acest fapt nu se traduce neapărat prin acces universal şi se menţin inegalităţi semnificative. Plăţile efective au crescut considerabil în urma excluderii anumitor tipuri de asistenţă din pachetul de beneficii şi a unor creşteri ale contribuţiilor pentru a mări venitul şi a reduce consumul excesiv. Distribuţia îngrijirii este uneori neuniformă. Diferenţele regionale în acordarea acesteia rezultă nu numai din caracteristici geografice ci şi instituţionale. Deşi a permis serviciilor să se adapteze la situaţiile locale, descentralizarea a condus şi la o acordare variabilă a tratamentelor şi la practici variabile. Fondurile structurale ale Uniunii Europene sprijină îmbunătăţirea infrastructurii sanitare pentru a reduce asemenea diferenţe. Există un consens asupra acordării priorităţii pentru îngrijirile la domiciliu şi pentru introducerea de noi tehnologii care pot permite oamenilor să trăiască în propriul cămin cât mai mult timp posibil. Statele membre accentuează de asemenea importanţa reabilitării, ajutându-i pe cei dependenţi să se întoarcă la o viaţă activă. Există o recunoaştere crescândă a nevoii de a crea o bază solidă pentru finanţarea îngrijirii pe termen lung, iar unele state membre se îndreaptă în această direcţie. Dezvoltarea îngrijirilor paliative a luat amploare în ultimii zece ani, în mare parte sub influenţa unor programe internaţionale. Aderarea la Uniunea Europeană necesită alinierea la standardele europene şi va stimula pe mai departe dezvoltarea acestui tip de îngrijiri. Bibliografie: 1. Decizia CNAS nr. 249/2003 pentru aprobarea standardelor pentru acreditarea furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu 2. H.G. 1842/2006 pentru aprobarea contractului - cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2007 3. Legea nr. 17/2000 cu modificările ulterioare privind asistenţa socială a persoanelor vârstnice 4. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, titlul VIII asigurările sociale de sănătate 5. Ordin MS şi CNAS nr.1781/CV 558/2006 pentru aprobarea Normelor Metodologice de aplicare a contractului - cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2007 30

III. ÎNGRIJIRILE MEDICALE DE BAZĂ CE TREBUIE ACORDATE PERSOANELOR CU DEFICIENŢĂ FIZICĂ conf. dr. Adriana Albu Univ. de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi În condiţiile reducerii mişcării asistăm la reducerea activităţii musculare însoţită de apariţia atrofiei de repaus, la scăderea metabolismului şi la demineralizarea osoasă. Aceste trei modificări generale vor fi însoţite de perturbări ale activităţii majorităţii sistemelor şi organelor, modificări ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariţia unor complicaţii grave. În acest context vom insista asupra sistemului muscular şi osteo - articular, asupra aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv şi renal precum şi asupra stării tegumentelor. La nivelul sistemului muscular se manifestă hipotrofia musculară, contractura musculară şi retracţia musculo - tendinoasă. Hipotrofia muscular reprezintă fenomenul de reducere a diametrului fibrelor, dar fără modificarea structurii lor. În aceste condiţii fibra musculară este lipsită de reacţiile de alungire şi scurtare ce contribuie la menţinerea troficităţii lor. Contractura musculară reprezintă un fenomen de creştere a tonusului muscular până la valori ce depăşesc limitele fiziologice. Retracţia musculo - tendinoasă apare ca urmare a contracturii musculare. Fenomenul are efecte serioase la vârsta de creştere când apare un dezechilibru între creşterea osoasă, care este normală şi cea a musculaturii spastice care este lentă. Musculatura spastică determină într-o primă etapă creşterea rigiditatii articulare, urmată de instalarea redorilor articulare însoţite de anchiloză. În acest context kinetoterapeului va interveni cât mai rapid posibil executând mobilizări pasive şi îndrumând familia în acest sens. Chiar la un pacient care prezintă leziuni ireversibile, mobilizările pasive permit menţinerea unui anumit grad de troficitate a muşchilor evitând apariţia atrofiilor musculare grave. Programul de recuperare va fi executat la domiciliul pacientului zilnic şi chiar de 2 sau 3 ori pe zi în reprize de 10 - 15 minute. În acelaşi timp specialistul va insista asupra poziţionării corecte a corpului ce permite menţinerea unui tonus muscular normal. Poziţiile alese vor fi funcţionale, confortabile şi sănătoase. Poziţia funcţională permite contactul cu mediul înconjurător şi manevrarea obiectelor, ceea ce asigură independenţa relativă a pacientului. Poziţia confortabilă contribuie la menţinerea stării de sănătate şi permite realizarea unor mobilizări uşoare atunci când situaţia o impune. Poziţia sănătoasă contribuie la menţinerea 31

stării de sănătate a adultului şi reducerea contracturilor musculare. (Eloise Judd) La nivelul sistemului osteo - articular apar fenomene de demineralizare osoasă şi redoare articulară. Fenomenul care ridică cele mai multe probleme este reprezentat de demineralizarea osoasă ce determină apariţia osteoporozei. În mod normal există un echilibru între activitatea formatoare şi cea de resorbţie a osului. În condiţiile unei solicitări reduse apare un dezechilibru între cele două procese, predominând cel de resorbţie osoasă ce determină apariţia osteoporozei. Este vorba de o adevarată atrofie osoasă în care se constată scăderea antităţii de ţesut osos mineralizat, însoţită de menţinerea aspectului histologic al traveelor osoase şi asigurarea unui conţinut mineral normal. La pacienţii cu afecţiuni neurologice osteoporoza se însoţeste de scăderea circulaţiei la nivelul osului ce devine sensibil la acţiunea factorilor mecanici. Pacienţii şi familiile lor trebuie să fie conştienţi de aceste probleme şi să recurgă la exerciţii fizice ori de câte ori este posibil, situaţie în care se asigură circulaţia sangelui şi menţinerea troficităţii musculare. La o persoana sănătoasă apariţia unei fracturi se însoţeste rapid de deplasarea oaselor datorită contracţiei musculare. Persoanele cu paraplegie prezintă o contracţie musculară redusă astfel că oasele nu se vor deplasa. Aceşti pacienţi au frecvent şi tulburări de sensibilitate astfel că fractura poate apare fără a fi pus diagnosticul şi a interveni terapeutic. În acest context pacientul va prezenta o vindecare deficitară a fracturii însoţită de deformări osoase ce complică situaţia. Problema este complexă pentru kinetoterapeut care trebuie să realizeze mobilizări pasive eficiente, dar fără a produce fracturi pe os patologic. Situaţia este şi mai dificilă la copil la care are loc procesul de crestere şi dezvoltare, proces ce se realizează respectând patru legi enunţate de Lapierre: osificarea şi creşterea oaselor este diferită de la un segment la altul, acest proces rea-lizându-se mai târziu la nivelul epifizelor plasate aproape de genunchi şi departe de cot; puseele de creştere apar la intervale de 6 luni, creşterea în lungime fiind urmată de cea în grosime; în articulatiile la care cartilajul articular transmite o presiune scăzută apare activarea cartilajului de conjugare vecin şi invers; legea lui Delpech explică creşterea lentă a segmentelor corporale afectate şi apariţia deformărilor osoase; creşterea în lungime şi grosime a oaselor este stimulată de excitaţia funcţională a muşchilor, deci de mişcare. (A. Lapierre) În acest context la copil apare iniţial o creştere inegală în lungime, mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar diferenţa nu va depasi 3 cm. În etapa urmatoare apar deformările osoase datorită dezechilibrului de forţă ce 32

apare între grupele musculare agoniste şi antagoniste şi datorită tulburărilor de reglare a lungimii muşchilor în timpul procesului de creştere. Rezolvarea acestor probleme impune o muncă susţinută din partea kinetoterapeutului care va recomanda exerciţii fizice recuperatorii, începerea mersului cu ajutor şi apoi independent cât mai rapid posibil. Din păcate uneori specialistul întâmpină rezistenţă din partea familiei care se teme de căderi însoţite de traumatisme şi reactii psihice (teama). Primele încercări de mers sunt dificile datorită contracturii musculare. Treptat echilibrul static şi dinamic se perfecţionează, iar copilul începe să se relaxeze. Kinetoterapeutul şi apoi părinţii vor învăţa copilul să cadă prin imitaţie. Ei îşi vor lăsa corpul să cadă lent către sol, iar copilul îl va imita reuşind să cadă relaxat şi fără accidente. Chiar dacă se întâmplă unele mici accidente acestea trebuie minimalizate, existând o abordare relaxată în care importanţa căderilor este dedramatizată. (J.Epstein) La nivelul articulaţiilor are loc un proces de organizare fibroasă a colagenului, reacţie ce apare cam dupa 12 - 18 luni de imobilizare. Această reacţie apare datorită atrofiei sinoviale ce se însoţeste de tulburări nutriţionale la acest nivel. Redoarea articulară apare în momentul în care cartilajul este înlocuit de ţesut fibros ce poate ajunge pană la nivelul osului. Fără intervenţi specialistului redoarea articulară se transformă în anchiloză, fenomen în care apare sudarea extremitaţilor osoase prin punţi fibroase. În acest moment forţarea articulaţiei se însoţeste de smulgeri ale unor fragmente cartilaginoase. (M.Saragea) Programul recuperator trebuie început rapid, înainte să apară cele mai mici modificări la acest nivel şi va fi urmat permanent, chiar dacă este vorba de unele leziuni ireversibile. Continuarea programului va permite evitarea apariţiei unor complicaţii şi reducerea riscului agravării bolii. Cel puţin în primele etape ale tratamentului mobilizările pasive vor fi executate cu blândeţe urmărindu-se apariţia durerilor. Gestionarea durerii este importantă în kinetoterapie, deoarece prezenţa ei poate perturba realizarea planului terapeutic. În funcţie de reacţiile individuale la durere vom distinge două categorii de pacienţi: cei hiperexcitabili la care durerea depăşeste gravitatea leziunii; cei hipoexcitabili la care leziunea este extinsă astfel că manifestările clinice devin doar fruste. (J.Cook) Kinetoterapeutul trebuie să aprecieze cu multă atenţie această reacţie care poate fi un obstacol în faţa obţinerii unui progres, dar şi un aliat în dozarea intensităţii solicitărilor impuse. El poate folosi unele criterii fiziologice, prin care organismul se exprimă în situaţia expunerii la stimuli algogeni: durerile de intensitate mică şi medie se însoţesc de creşterea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale, de creşterea frecvenţei respiratorii, de transpiraţie, paloare şi hipertonie musculară; 33

durerile de intensitate ridicată se însoţesc de scăderea frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale, de reducerea numărului de respiraţii pe minut, de senzaţii de slăbiciune, greaţă sau vertij. (W.D.Swanson) În abordarea acestei probleme kinetoterapeutul va trebui să realizeze o ierarhizare corectă a priorităţilor reprezentate de calcularea durerii şi realizarea planului terapeutic. Calcularea durerii este esenţială pentru desfăşurarea planului terapeutic, deoarece suprimarea ei este periculoasă pentru pacient în situaţia în care solicitările impuse sunt prea mari şi pentru recuperator care poate acţiona cu o intensitate prea mare asupra segmentelor corporale afectate. Practic durerea trebuie atent controlată evitandu-se situaţiile de hipo sensibilitate ce pot fi periculoase. În realizarea acestui deziderat este necesară colaborarea cu medicul, dar şi cunoaşterea tipului de activitate nervoasă superioară a pacientului. Pacienţii agitaţi, speriati pot beneficia de o reducere modestă a durerii, în timp ce pacienţii echilibraţi suportă durerea fără probleme fiind conştienţi de rolul programului recuperator. Un alt aspect legat de durere este reprezentat de memoria durerii apărute la o anumită mişcare. În acest context mişcarea executată va fi de o amplitudine redusă sau chiar refuzată. Din acest motiv regiunea respectivă va trebui atent pregătită, executându-se iniţial un program global pentru ca ulterior să se treacă la o acţiune localizată, în scopul obţinerii decontracturării şi executării mişcărilor necesare programului terapeutic. (O.C.Mungiu) Reducerea mişcării se însoţeste de apariţia unor modificări cu caracter general la nivelul aparatului cardio - vascular, modificări ce trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariţia unor complicaţii cu repercursiuni grave asupra stării de sănătate a pacientului. Aceste modificări sunt reprezentate de redistribuirea sângelui, hipotensiune ortostatică, edeme declive şi formarea trombilor. În poziţia culcat apare redistribuirea sângelui care stagnează la nivelul membrelor inferioare. Este vorba de o cantitate de aproape un litru care ajunge suplimentar la nivel cardiac şi care trebuie introdus în circulaţie. Această cantitate de sânge solicită efort suplimentar din partea inimii, efort manifestat prin creşterea presiunii arteriale şi tahicardie. Activitatea cardiacă suplimentară se însoţeşte de creşterea consumului miocardic de oxigen ceea ce duce la oboseală însoţită de scăderea randamentului cardiac. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu prudenţă existând riscul depăşirii capacitătii de efort a inimi. Tot din acest motiv se impune mobilizarea cât mai rapidă a pacientului şi ridicarea în poziţia aşezat sau chiar în ortostatism cu sprijin. La ridicarea din clinostatism în ortostatism apare fenomenul invers de acumulare a sângelui la nivelul membrelor inferioare. La persoana sănătoasă există mecanisme eficiente de reglare care previn apariţia acestui fenomen. Nu acelaşi lucru se întâmplă la persoanele în vârstă care prezintă perturbări ale acestor mecanisme de reglare. La aceşti pacienţi ridicarea bruscă în ortostatism se însoţeşte de 34

acumularea sângelui în porţiunile declive ale corpului şi scăderea tensiunii arteriale. Fenomenul este agravat de scăderea tonusului muscular care limitează contracţiile musculare ce favorizează întoarcerea venoasă. Cea mai afectată este circulaţia cerebrală, determinând apariţia simptomelor de ischemie cerebrală reprezentate de ameţeli, tulburări de vedere, lipotimii. Fenomenul este prezent la toţi pacienţii, dar devine periculos la cei care suferă de ateroscleroză cerebrală la care pot apare chiar accidente cerebrale. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu multă atenţie, acesta fiind ridicat treptat, iniţial până în poziţia aşezat, poziţie în care se ia o pauză ce permite reglarea circulaţiei sângelui. În etapa următoare se încearcă ajungerea în poziţie ortostatică, poziţie ce va fi menţinută doar pentru o scurtă perioadă de timp. Situaţia este mai simplă dacă avem la îndemână un pat mobil ce permite ajungerea pacientului în toate poziţiile dorite sau dacă există aparatura necesară poziţionărilor. Această aparatură poate fi realizată artizanal cu ajutorul unor plăci de lemn căptuşite cu buret, melană sau lână. Placa susţine greutatea pacientului permiţând aşezarea acestuia în poziţia dorită şi ajungerea treptată în poziţia ortostatică. (Lucille Whaley) O altă complicaţie ce poate să apară în condiţii de imobilizare este reprezentată de formarea edemelor. Acestea reprezintă o acumulare de lichid în zonele declive ale corpului, acumulare favorizată de staza venoasă şi de creşterea presiunii intravasculare. Edemele pot genera discomfort din cauza presiunii exercitate asupra nervilor şi duc la modificarea schimburilor de nutrienţi la nivelul ţesuturilor ceea ce favorizează apariţia necrozelor. Apariţia edemelor poate fi prevenită prin monitorizarea aportului de apă şi sare ca şi prin realizarea mobilizărilor rapide ce permit circulaţia adecvată a sângelui. Staza venoasă alături de perturbarea echilibrului coagulolitic (produsă uneori de o alimentaţie neadecvată) determină formarea trombilor. În acest caz pacientul prezintă dureri la nivelul unui anumit segment corporal (în special la nivelul gambelor), edem, tegumente reci şi palide. Dacă măsurăm circumferinţa gambei observăm o creştere a valorilor comparativ cu cealaltă gambă situaţie în care trebuie să suspectăm staza venoasă. În acest context tratamentul recuperator se opreşte, iar pacientul va fi manevrat cât mai puţin posibil. Manevrele insistente nu sunt benefice, ele crescând riscul migrării trombilor însoţită de apariţia unor zone de infarct (problema cea mai gravă apare în situaţia în care chiagul migrează la nivel cerebral existând riscul apariţiei unui accident cerebral major ce determină decesul pacientului). La nivelul aparatului cardio - vascular măsurile de prevenire a efectelor imobilizării cuprind: realizarea mobilizărilor pasive şi pasiv - active ce vor asigura o întoarcere venoasă eficientă; schimbarea permanentă a poziţiei corpului ce asigură stimularea tonusului vascular; 35

adaptarea solicitărilor la capacitatea reală de efort a pacientului; în primele etape după un accident orice încercare de a grăbi vindecarea prin efectuarea unui număr prea mare de exerciţii poate avea efecte negative; monitorizarea atentă a regimului alimentar şi a aportului hidric pentru a evita apariţia edemelor dar şi a deshidratărilor.( Eloise Judd) Poziţia culcată determină modificarea mecanicii respiratorii însoţită de perturbarea ventilaţiei pulmonare şi staza secreţiilor. În poziţia culcat mişcările cuştii toracice sunt reduse, iar la nivelul diafragmului apare o distribuţie neuniformă a presiunii exercitate de organele abdominale. În acest context apare o scădere a ventilaţiei pulmonare în special la nivelul segmentelor posterioare şi mediane. Scăderea ventilaţiei determină apariţia unor zone de atelectazie (zone în care nu pătrunde aerul) iniţial reversibilă şi apoi ireversibilă. Schimbarea poziţiei pacientului la un interval de minim 2 ore favorizează scăderea ventilaţiei în alte teritorii pulmonare însoţită de apariţia unei atelectazii reversibile. La persoana imobilizată sau puţin mobilă apare scăderea metabolismului general însoţită de reducerea necesarului de oxigen. Este un aspect ce trebuie cunoscut de kinetoterapeut deoarece mobilizare va fi însoţită de creşterea necesarului de oxigen, creştere asigurată prin tahicardie şi tahipnee fenomene periculoase pentru un pacient în vârstă. La primele mobilizări este necesară dozarea adecvată a efortului, dozare ce se poate realiza prin monitorizarea creşterii frecvenţei cardiace şi respiratorii. (Lucille Whaley) Scăderea ventilaţiei pulmonare şi tusea ineficientă determină staza secreţiilor, care reprezintă un mediu propice pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Aceşti pacienţi fac frecvent afecţiuni infecţioase respiratorii ce necesită tratamente intensive cu antibiotice. Frecvent respiraţia superficială declanşează o reacţie iritativă bronşică care se manifestă prin hipersecretie de mucus, mucus ce nu poate fi eliminat eficient datorită tusei care este puţin productivă. Situaţia este agravată de consumul redus de apă ce determină deshidratare însoţită de creştereă vâscozităţii secretiilor. Confruntat cu aceste probleme specialistul va interveni prin: asigurarea unor poziţii ce permit mişcările libere ale cutiei toracice şi schimbare acestora la anumite intervale de timp; pacientul va fi învăţat să tuşească şi să respire profund; drenajul postural va fi aplicat sistematic la patul bolnavului sau la sală. Drenajul postural implică plasarea pacientului în anumite poziţii ce facilitează trecerea secreţiilor în bronhii şi în trahee de unde vor fi eliminate prin tuse. Drenajul se va realiza înainte de masă în şedinţe ce durează maxim 36

20 - 30 minute. Se pot face 2 - 3 şedinţe pe zi folosind 4 până la 6 poziţii. (C.Albu) Poziţiile de drenaj pentru lobii superiori: drenarea segmentului apical impune plasarea pacientului în poziţia aşezat cu trunchiul înclinat spre dreapta sau spre stânga; drenarea segmentului anterior implică plasarea bolnavului în decubit dorsal cu ridicarea unui hemitorace; pentru drenarea segmenului posterior se foloseşte poziţia aşezat cu trunchiul flectat anterior. Poziţiile de drenaj pentru lobul mijlociu şi lingula impun plasarea pacientului în decubit lateral şi cu trunchiul făcând un unghi de 45° faţă de planul patului. Pentru realizarea acestei poziţii este necesară folosirea unui pat rabatabil, ce nu este la îndemana unui pacient aflat la domiciliu. În acest caz recomandăm pacientului plasarea la marginea patului cu trunchiul situat în afara acestuia. Menţinerea acestei poziţii este dificilă de aceea se recomandă sprijinirea capului şi a trunchiului cu o pernă. Această poziţie nu poate fi menţinută timp îndelungat de pacienţii în vârstă ce suferă de hipertensiune arterială din cauza distribuţiei excesive a sângelui la nivelul porţiunii superioare a corpului în special la nivelul capului, motiv pentru care aceştia vor fi monitorizati cu multă atenţie. Poziţiile de drenaj pentru lobii inferiori sunt tot declive cu capul plasat mai jos faţă de trunchi şi membre, ceea ce reprezintă o problemă: pentru drenarea segmentului apical se recomandă realizarea unei piramide din perne pe care se asează pacientul, vârful piramidei fiind plasat la nivelul bazinului; drenarea segmentului anterior se obţine prin plasarea pacientului în decubit dorsal în poziţie declivă; pentru drenarea segmentului posterior pacientul este plasat în poziţie declivă şi în decubit ventral; drenarea segmentului lateral impune folosirea poziţiei de decubit lateral cu plasarea unei perne sub hemitoracele corespunzator. Alături de drenajul postural putem folosi şi terapia fizică a toracelui ce implică educarea respiraţiei şi a tusei şi realizarea masajului. Educarea respiraţiei implică folosirea respiraţiilor profunde în timpul drenajului postural ceea ce favorizează lărgirea arborelui traheo - bronşic. La adult educarea se poate realiza cu ajutorul spirometrelor, iar la copii folosind jocuri în care se practică suflatul (este o activitate prin care se realizează prelungirea timpului expirator şi cresterea presiunii). Educarea tusei parcurge două etape în care: - iniţial pacientul inspiră profund şi reţine aerul în plămâni, ceea ce duce la creşterea presiunii aerului în bronhii;

37

-

ulterior pacientul expiră brusc pe gură ceea ce determină eliminarea cât mai completă a acestuia. Manevrele de masaj ce se aplică la nivel toracic sunt reprezentate de tapotament şi vibraţii. Tapotamentul se execută sub formă de "tocat" ce se realizează cu mâinile paralele şi degetele uşor depărtate şi sub forma de "bătătorit" ce se execută cu palma sub formă de cupă. Vibraţiile sunt mişcări oscilatorii realizate ritmic şi aplicate doar în timpul expiraţiei Reducerea mişcării se însoţeşte de modificări majore ale funcţiei digestiv modificări reprezentate de reducerea necesarului energetic, de încetinirea tranzitului intestinal şi de apariţia unor tulburări de deglutiţie. Prima problemă este reprezentată de reducerea necesarului energetic datorită scăderii consumului de energie solicitat de activităţile fizice voluntare. În condiţiile neadaptării aportului alimentar la necesităţi apare subnutriţia sau obezitatea. Cel mai frecvent apare subnutriţia datorită scăderii apetitului ceea ce determină reducerea ingestiei de alimente. Acest fenomen parcurge 3 etape reprezentate de scădere în greutate, distrofie alimentară şi inaniţie. Nu orice scădere în greutate este un semnal de alarmă, ea reprezintă o problemă în condiţiile în care depăşeste 10% din greutatea recomandată în funcţie de talia persoanei. Distrofia alimentară este un fenomen grav în care se ajunge iniţial la epuizarea rezervelor de principii nutritive şi în final la alterarea structurilor organismului. Inaniţia apare în condiţiile unui post total şi duce la decesul pacientului. Diagnosticul de subnutriţie se pune atunci când apare o pierdere neintenţionată în greutate ce ajunge la 1 - 2% pe săptămană, 5% pe lună sau 10% în câteva luni. La persoanele cu deficenţă fizică subnutriţia poate apare din diverse motive reprezentate de: tulburări de motricitate digestivă; anorexie; insuficientă respiratorie şi căi false pe care le iau alimentele; stres şi abstinenţă pre şi postoperatorie; deformări mandibulare şi macroglosie. Aprecierea greutăţii corporale se face cu ajutorul Indicelul de Masă Corporală ce calculează raportul dintre greutate şi talie: I.M.C.= Greutate (kg.)/Talie² (m.) Rezultatele vor fi interpretate în funcţie de următoarea schemă: - obezitate gradul III

I.M.C. peste 40;

- obezitate gradul II

I.M.C.cuprins intre 30 - 39,9;

38

- obezitate gradul I

I.M.C.cuprins intre 25 - 29,9;

- valori normale

I.M.C.cuprins intre 18,5 - 24,9;

- subnutriţie gradul I

I.M.C.cuprins intre 18,4 - 17,0;

- subnutriţie gradul II

I.M.C.cuprins intre 16,9 - 16,0;

- subnutriţie gradul III

I.M.C. sub 16. (L.Cynober)

La copiii se preferă folosirea valorilor de referinţă obţinute prin măsurarea unui eşantion de copii statistic din ţara noastră semnificativ statistic.Este vorba de valorile de referinţă cunoscute sub numele de standarde naţionale care ia în considerare caracteristicile ereditare şi economice ale populaţiei noastre. Uneori persoana cu deficienţă fizică găseşte în mâncare un refugiu, astfel că apare obezitatea. Aceasta se însoţeşte de o toleranţă redusă la exerciţii şi o oboseală nejustificată ca şi de creşterea riscului pentru diabet, hipertensiune arterială, afectiuni pulmonare şi biliare, osteoartrite şi hernii. La persoanele obeze operaţiile sunt mai dificile, iar complicaţiile postoperatorii apar mai des. Din păcate corectarea excesului ponderal la o persoană cu deficienţă fizică este dificilă, în condiţiile în care regimurile restrictive pot agrava tulburările musculare şi nervoase. În plus manevrarea unei persoane cu obezitate se face foarte greu, iar exerciţiile recuperatorii sunt dificil de executat din cauza toleranţei cardiace şi respiratorii scăzute. Ideal este să oferim pacientului doar acel aport nutritiv de care are nevoie pentru menţinerea greutăţii corporale la un nivel apropiat de cel recomadat. O altă problemă cu care se confruntă pacienţii noştri este reprezentată de apariţia unui tranzit intestinal lent. Cantitatea redusă de alimente consumate şi deshidratarea organismului vor contribui la reducerea cantităţii de materi fecale din colon. Acestea devin uscate, capată o culoare brun închisă şi o reacţie alcalină. Materiile fecale se vor acumula sub forma unei mase solide cunoscută sub numele de fecalom. Constipaţia se manifestă prin eliminarea materiilor fecale la intervale mai mari de 48 de ore. Ea este favorizată de: reducerea mişcărilor peristaltice intestinale; de slăbirea diafragmului şi a muşchilor abdomnali; de scăderea aportului de lichide si alimente. (M.Saragea) Situaţia este gravă în afecţiunile localizate primar la nivelul muşchilor striaţi în care poate apare afectarea muşchilor aparatului digestiv şi ai vezicii urinare. La acesti pacienţi apare incontinenţa manifestată prin pierderea necontrolată şi incompletă a materiilor fecale. 39

În acest caz materiile fecale ce nu au fost eliminate în totalitate se acumulează la nivelul rectului, pierd o parte din apă şi formează un fecalom. Uneori apare o falsă diaree ce maschează fecalomul deja format. Prevenirea acestor complicatii se realizează prin adoptarea unui program strict de eliminare a materiilor fecale prin aşezarea pacientului pe W.C. zilnic la aceeaşi oră. Kinetoterapeutul poate interveni prin realizarea şedinţelor de masaj la nivelul peretelui abdominal şi pe cadrul colic de la cec către colonul ascendent, transvers, descendent şi în final pe sigmoid. În acelaşi timp specialiştii vor lua legatura cu un dietetician care va recomanda alimentele ce participă la formarea bolului fecal respectiv cereale, legume şi fructe. Consumul acestor alimente trebuie să se realizeze zilnic, dar în cantitaţi moderate deoarece la unii pacienţi poate apare balonarea însoţită de dureri abdominale. Nu se recomandă folosirea produselor bogate în celuloze dure de tipul leguminoaselor uscate ce oferă un aport energetic crescut şi sunt greu digerabile. La pacienţi cu afecţiuni neurologice tulburările de deglutiţie sunt frecvent întâlnite. Deglutiţia are o fază orală voluntară şi una faringiană reflexă. Faza orală începe în momentul în care alimentele pătrund în cavitatea bucală şi sunt mestecate, iar cea faringiană apare în momentul în care alimentele sunt impinse către esofag. În această fază alimentele străbat faringele, iar orificiul superior al laringelui (glota) este acoperit de epiglotă. În situaţia în care musculatura palatului moale şi a gâtului este slabă, alimentele trec în căile aeriene determinând înecarea pacientului. În acest caz kinetoterapeutul va învăţa familia modul de aplicare al manevrei Heimlich, manevră ce permite eliminarea corpului străin de la nivelul căilor respiratorii. Manevra se execută cu pacientul aşezat şi ajutorul plasat în spatele lui. Persoana ce execută manevra îşi pune braţele la nivelul părţilor laterale ale trunchiului ajungând cu palmele pe peretele abdominal. Din această poziţie se exercită o presiune la nivelul peretelui abdominal, presiune care acţionează asupra diafragmului comprimând brusc plămânii şi generând un expir brusc ce antrenează corpul străin pătruns la nivelul căilor respiratorii. Mult mai recomandabilă este evitarea acestor accidente prin plasare corectă a pacientului în timpul hrănirii. Administrarea alimentelor se realizează în poziţia aşezat cu capul în poziţie verticală, evitandu-se extensia acestuia ce favorizează înecarea. În situaţii grave se recurge la schimbarea alimentaţiei cu renunţarea la alimentele solide şi utilizarea celor lichide sau semilichide. (Eloise Judd) Aparatul renal este adaptat la funcţionarea în poziţia ortostatică, astfel că în clinostatismul prelungit apar reacţii reprezentate de eliminarea dificilă a urinei, infecţia urinară şi litiaza renală la care se adaugă lipsa controlului voluntar al eliminărilor urinare. 40

Eliminarea urinei implică relaxarea musculaturii perineale şi a sfincterelor. Dacă relaxarea musculaturii este insuficientă eliminarea urinei este dificilă şi se realizează în special prin prea plin, mecanism prin care se pierd doar 100 ml urină. Eliminarea dificilă a urinei se însoţeste de acumularea acesteia la nivelul vezicii urinare şi în final chiar la nivelul rinichilor. Acumularea urinei la nivel renal este favorizată de poziţia culcat în care mişcările peristaltice ale ureterelor nu reusesc să învingă gravitaţia pentru a trimite eficient urina în vezica urinară. Eliminarea incompletă a urinei favorizează apariţia infecţiilor urinare şi mai ales a litiazei renale. Persistenţa urinei în vezică stimulează dezvoltarea germenilor microbieni determinând apariţia infecţiilor urinare într-o primă faza. Ulterior infecţiile, alături de deshidratare şi de eliminarea crescută a calciului prin urină creează condiţii favorabile apariţiei calculilor. Situaţia este agravată de modificarea reacţiei urinii în sensul apariţiei unei reacţii alcaline în locul celei acide normale. Cea mai dificilă problemă ce apare frecvent la pacienţii cu afecţiuni neurologice este reprezentată de eliminarea involuntară a urinei fenomen cunoscut şi sub numele de incontinenţă urinară. Specialiştii au deosebit trei mari tipuri de incontinenţă reprezentate de: incontinenţa de efort se caracterizează prin pierderi mici de urină apărute cu ocazia unor solicitări de mică intensitate; incontinenţa de urgenţă sau de prea plin apare în situaţia prezenţei unor obstacole la nivelul căilor urinare sau în situaţia în care vezica urinară prezintă un tonus scăzut; incontinenţa vezicală este caracteristică în special bătrânilor care prezintă senzaţia unei micţiuni imperioase urmată de pierderea necontrolată a unei anumite cantităţi de urină. (M.Saragea) Incontinenţa trebuie deosebită de enurezis ce reprezintă o eliminare urinară completă, activă şi involuntară a urinei. Enurezisul primar este caracteristic copilului mic care nu a căpătat controlul eliminărilor urinare, iar cel secundar apare după o perioadă în care copilul a avut control sfincterian. În raport de momentul în care apar pierderile de urină enurezisul poate fi nocturn, diurn sau mixt. În funcţie de frecvenţa pierderilor urinare acestea por fi permanente (zilnice) sau intermitente (la anumite intervale de timp). Pentru a preveni apariţia unor complicaţii este necesară abordarea următoarelor măsuri: pacientul va fi învăţat să meargă la toaletă pentru a elimina urina la anumite interval de timp, ceea ce va permite realizarea unui anumit program; intervalul de timp optim; este reprezentat de 2 ore ceea ce asigură un număr de 5 - 6 micţiuni pe zi; la momentul optim pacientul se aşează pe W.C. şi îşi asigură golirea vezicii cu ajutorul unor stimuli reprezentaţi de masaj sau tapotament la nivel suprapubian sau pe partea internă a coapselor, uneori pacienţii 41

urinează după exercitarea unei presiuni uşoare la nivel perineal, cu ajutorul unui jet de apă sau după consumul unui pahar de apă calduţă ce antrenează mişcările peristaltice ce se vor transmite vezicii urinare; reeducarea impune folosirea unor şedinţe scurte, dar frecvente de aşezare pe W.C.; reducerea consumului de lichide este generatoare de deshidratare deci nu este o opţiune viabilă; ea se poate pune în practică doar seara înainte de culcare pentru a reduce eliminările urinare nocturne; urinarea este mai uşoară în poziţie aşezat sau verticală: persoanele de sex feminin urinează mai uşor în poziţie aşezat pe bazinet sau pe oală, iar cele de sex masculin urinează mai uşor în poziţie aşezat cu plosca plasată între picioare sau în decubit lateral; există pacienţi la care controlul eliminărilor nu se poate obţine, astfel că este necesară recurgerea la chiloţi speciali de tip Pampers pentru adulţi; în situaţii grave se recurge la cateterizarea temporară sau chiar permanentă a vezicii urinare; cateterizarea impune măsuri speciale de igienă deoarece riscul apariţiei complicaţiilor este foarte mare. (Lucille Whaley) Un ultim aspect ce trebuie menţionat este reprezentat de menţinerea integrităţii tegumentelor. La o persoana sănătoasă menţinerea unei anumite poziţii timp îndelungat se însoţeste de executarea unor mişcări permanente de mică amplitudine. La persoanele cu deficienţe fizice executarea acestor mişcări este redusă sau chiar imposibilă, astfel că apare o creştere a presiunii la nivelul punctelor de sprijin. Mişcările de mică amplitudine şi intensitate asigură redistribuirea greutătii corporale, permitand astfel evitarea aparitiei compresiilor pe o anumită zonă tegumentară. În condiţii de imobilizare aceste compresii apar rapid fiind însoţite de perturbarea circulaţiei sângelui şi a oxigenării ţesuturilor. Ca o consecinţă a acestor reacţii apare iniţial distrugerea celulară localizată la nivelul zonei tegumentare afectate urmată de necroză, reacţie ce poarte numele de ulcer de decubit. Acesta evoluează în trei etape: iniţial tegumentul este cald şi are culoarea roşie, culoare ce dispare la presiune, dar apoi reapare; ulterior zona tegumentară afectată devine albastră sau intens roşie, căldura dispare ca şi reacţia de decolorare la presiune; în final se ajunge la necroză manifestată prin pierdere de ţesut într-o anumită zonă tegumentară. (Eliose Judd) Ulcerul de decubit apare cel mai frecvent în zonele în care osul este puţin acoperit de muşchi respectiv la nivelul gleznelor, pe partea laterală a coapselor sau în zona lombară şi sacrată. Poate să apară un ulcer superficial sau profund. Ulcerul superficial este rapid diagnosticat datorită modificării 42

aspectului tegumentelor. Cel profund este favorizat de apariţia "forţelor de tăiere" (forţe ce apar în situaţia în care unele ţesuturi sunt fixe, iar altele mobile, ţesuturile mobile alunecă determinând apariţia rupturilor) şi se manifestă sub forma unui nodul tare, care imprimă tegumentelor culoarea roşie şi care poate evolua către necroză. Tratamentul ulcerului de decubit este îndelungat, existând tendinţa apariţiei infecţiilor ceea ce complică situaţia. În acest context măsurile de prevenire a apariţiei sunt esenţiale fiind reprezentate de: schimbarea permanentă a poziţiei pacientului, schimbare realizată de familie sau chiar de pacient cu ajutorul recului; examinarea permanentă a tegumentului cu renunţarea la anumite poziţii pentru anumite perioade de timp în situaţia în care apar cele mai mici modificări (pacientul nu va mai fi culcat în decubit dorsal în situaţia apariţiei unei zone eritematoase la nivelul sacrului); rezolvarea problemei depăşirii greutăţii corporale, în situaţia în care obezitatea accentuează creşterea presiunii la nivel tegumentar; obiectele de îmbrăcăminte trebuie adaptate la dimensiunile pacientului, preferându-se cele puţin mai mari ce nu exercită presiune prin elastic sau nasturi; în condiţii de incontinenţă urinară se recomandă respectarea riguroasă a măsurilor de igienă cu folosirea chiloţilor speciali şi schimbarea lor permanentă deoarece urina are reacţie acidă şi irită rapid tegumentul din regiunea fesieră; din păcate acesti chiloţi sunt scumpi, iar familia are posibilităţi materiale reduse, astfel că se renunţă la folosirea lor sau la schimbarea lor de câteva ori pe zi; se va evita deshidratarea pacientului ce se însoţeşte de deshidratarea tegumentelor şi pierderea elasticităţii acestora; schimbarea poziţiei pacientului se realizează cu multă atenţie folosind pentru prize doar zonele recomandate în acest sens (în special umărul şi şoldul) pentru a evita apariţia "forţelor de rupere"; manevrarea se face încet şi cu multă blândeţe chiar dacă sunteţi grăbiţi; scaunele şi aparatele vor fi tapetate cu perne speciale, iar patul va avea saltele adecvate; se vor folosi metode adecvate de igienă şi îngrijre a tegumentelor; măsurile de igienă locală şi generală se vor aplica de câte ori este nevoie; vara hainele vor fi din bumbac asigurând preluarea transpiraţiei de pe tegumente, existând riscul macerării acestora în situaţia expunerii îndelungate la transpiraţie. Cunoaşterea şi respectarea acestor recomandări contribuie la menţinerea stării generale de sănătate a pacientului şi grăbeşte vindecarea acestuia. La pacienţii cu leziuni ireversibile respectarea tuturor

43

recomandărilor prezentate în acest material este esenţială, contribuind la evitarea apariţiei complicaţiilor ce pot avea uneori efecte nefaste.

44

Bibliografie: 1. Albu C., Rascarachi I., Adriana Albu, Gabriela Rascarachi - Stiţi să respiraţi corect?, Ed.Polirom, Iaşi, 2001. 2. Cook J., Anne Tursz - L'enfant et la douleur, La Découverte et Syros, 1998. 3. Cynober L.,Aussel C. - Exploration de l'état nutritionel, Éditions Médicales Internationales, 1998. 4. Epstein P., Radiguet C. - L'explorateur NU, Plaisir du jeu, Décuverte du monde, Édition Universitaires, 1982. 5. Eloise Judd - Nursing care of the adult, F.A.Davis Company,Philadelphia, 1983. 6. Mungiu O.C. - Algeziologie generală, Ed. Polirom, Iasi, 2000. 7. Saragea M. - Fiziopatologie vol.II, Ed.Academiei, Bucureşti, 1982. 8. Swanson W.D. - Clinica Mayo- Despre durerea cronică, Ed.All, Bucureşti, 2002. 9. Whaley Lucille,Wong Donna - Nursing care of infant and children, The C.V.Mosby Company, St.Louis,Washington D.C., Toronto, 1987.

45

IV. PARTICULARITĂŢILE ALIMENTAŢIEI PERSOANELOR CU DIZABILITĂŢI conf. dr. Adriana Albu Univ. de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi Alimentaţia este un factor ce joacă un rol important în menţinerea stării de sănătate a populaţiei. Acest factor devine esenţial în situaţia unei persoane ce prezintă abateri de la starea de sănătate. Pentru pacienţii cu dizabilităţi alimentaţia echilibrată poate contribui la îmbunătăţirea stării de sănătate. Din păcate alimentaţia dezechilibrată poate favoriza apariţia unor complicaţii sau a agravării situaţiei deja existente. Alimentaţia va fi studiată pe principii nutritive şi pe grupe de alimente. În condiţiile reducerii mişcării apar unele modificări metabolice reprezentate de accentuarea reacţiilor catabolice şi de diminuarea necesarului de oxigen. În acest context pacientul prezintă o scădere a apetitului ce se însoţeşte de reducerea aportului alimentar. În situaţia în care această reducere este prea mare se poate ajunge la o pierdere marcată în greutate. Uneori pacienţii găsesc în mâncare un refugiu, astfel că apare obezitatea care reprezintă un factor de risc pentru multe afecţiuni, scade posibilitatea de mişcare a pacientului şi capacitatea acestuia de recuperare. Din aceste motive kinetoterapeutul va trebui să controleze atent alimentaţia pacientului solicitând sfatul unui specialist atunci când situaţia o impune. Alimentaţia pe principii nutritive impune cunoaşterea aportului de proteine, lipide, glucide, săruri minerale şi vitamine, ca şi monitorizarea necesarului energetic total. Proteinele sunt esenţiale pentru alimentaţia persoanelor cu dizabilităţi datorită multiplelor roluri pe care le îndeplinesc în organism. În linii mari aceste roluri sunt structurale, funcţionale şi energetice. Rolul structural al proteinelor este esenţial, ele reprezentând un element de baza al ţesuturilor -oase, muşchi, organe, glande. Practic ele participă la menţinerea integrităţii ţesuturilor prin refacerea uzurilor, la creşterea şi dezvoltarea normală a acestora în perioada copilăriei şi la reproducere. Rolul funcţional este şi el foarte important în condiţiile în care proteinele intră în structura tuturor enzimelor şi a unor hormoni, în situaţia în care ele participă la: transportul oxigenului (hematii), secreţii (glandele exo - şi endocrine), contracţii (muşchi), geneza şi transmiterea influxului nervos. Tot în cadrul rolului funcţional intră şi intervenţia proteinelor în reacţiile de apărare ale organismului (prin imunoglobuline), în menţinerea constantă a tensiunii arteriale, în menţinerea constantă a pH-ului sanguin, în coagulare şi fibrinoliza (toţi factorii plasmatici şi o parte din factorii plachetari sunt proteine), în transportul vitaminelor, hormonilor, ionilor, lipidelor şi 46

medicamentelor. Rolul energetic este secundar, proteinele oferind doar 4 kcal. pe gram. Utilizarea proteinelor ca sursă de energie nu este raţională în condiţiile în care acestea sunt scumpe, nu eliberează toată energia conţinută în moleculă (ureea şi acidul uric conţin încă energie), iar produşii finali sunt toxici solicitând efort excretor pentru eliminare. (Magda Badescu). Proteinele provin din două surse alimentare reprezentate de produsele animale (carne, peşte, ouă, lapte, produse lactate, preparate din carne şi peşte) şi vegetale (cereale, leguminoase uscate, legume şi fructe). Este foarte importantă sursa proteinelor datorită conţinutului diferit de aminoacizi din cele două categorii de proteine. La proteine este esenţial conţinutul de aminoacizi şi în special cel de aminoacizi esenţiali. În organismul uman se găsesc 20 de aminoacizi din care 12 pot fi sintetizaţi, ceilalţi 8 nu pot fi sintetizaţi ei fiind aduşi doar prin alimentaţie motiv pentru care au fost denumiţi aminoacizi esenţiali. Constrâns de codul genetic organismul nu sintetizează proteine malformate, situaţie în care sinteza unei proteine se opreşte dacă lipseşte un aminoacid. Pornind de la acest aspect proteinele au fost împărţite în trei clase în funcţie de valoarea lor biologică: - proteinele cu valoare biologică mare ce conţin toţi aminoacizii esenţiali în cantităţile necesare organismului uman - este vorba de proteinele de origine animală; - proteinele cu valoare biologică medie ce conţin toţi aminoacizii esenţiali, dar unul este în cantităţi mici (amionacid limitativ), menţinerea bilanţului azotat impune suplimentarea aportului, ceea ce nu este recomandabil pentru o persoană cu dizabilitate. În această categorie intră proteinele din cereale, leguminoase uscate, legume şi fructe; - proteinele cu valoare biologică inferioară nu conţin toţi aminoacizii esenţiali, iar cei prezenţi sunt în cantitate neadecvată. În această categorie intră proteina din porumb şi colagenul prezent în ligamentele şi tendoanele din carne.(S. Mănescu). Aceste aspecte sunt foarte importante pentru persoanele cu deficienţă fizică care au tendinţa de a ţine post anumite perioade sau de a face economii consumând produse de calitate medie sau inferioară. În acest context poate apare o stagnare a progreselor sau chiar o regresie fiind afectată practic baza anatomică pe care se clădesc rezultatele recuperării. Necesarul zilnic de proteine este la adult de 1 gram/kilogramul de greutate corporală. Practic un adult de 70 kg are nevoie zilnic de 70 g proteine, dar persoanele cu deficienţă fizică, au nevoi mult mai mici, datorită sedentarismului impus de boală. În acest context aportul de proteine trebuie să fie de cel puţin 43 g/zi, din care jumătate vor avea o valoare biologică mare.

47

Exprimat în procente din aportul caloric total se recomandă o raţie ce reprezintă 10 - 14 % din cheltuiala energetică zilnică, iar din acestea proteinele animale trebuie să reprezinte 40 - 50 %. Lipidele sunt substanţe organice solubile în solvenţi organici şi insolubile în apă. În organism ele îndeplinesc un rol energetic, structural şi funcţional. Rolul energetic este esenţial oferind 9 kcal. pe gram. Ele reprezintă modalitatea de depozitare a energiei în organism, depozitul realizându-se la nivelul celulelor adipoase sub formă de trigliceride. Rolul structural este de asemenea esenţial, ele intrând în structura membranelor celulare sub formă de lipoproteine. Acizii graşi care intră în structura lipoproteinelor vor juca un rol esenţial în determinarea caracteristicilor membranelor celulare, caracteristici ce le conferă o oarecare specificitate funcţională: - acizii graşi saturaţi sunt predominanţi la nivelul membranelor rigide; - acizii graşi polinesaturaţi sunt prezenţi în special la nivelul membranelor suple. Rolul funcţional este foarte important deoarece lipidele protejează organele vitale pe care le înconjoară, ele reduc pierderea de căldură din organism influenţând termoreglarea, asigură absorbţia vitaminelor liposolubile. Colesterolul este un precursor al bilei, este materia prima pentru sinteza unor hormoni (hormonii sexuali) şi pentru cea a vitaminei D, intră în structura celulelor creierului şi a celulelor nervoase. (Viochiţa Hurgoiu). Lipidele provin din două surse alimentare reprezentate de produsele de origine animală (carne, lapte, ouă, peşte, preparate din carne sau peşte, brânzeturi) şi vegetală (cereale, legume şi fructe oleaginoase). Lipidele apar prin esterificarea acizilor graşi cu diverşi alcooli, cel mai important element fiind reprezentat de caracteristica acidului gras: acesta poate fi saturat sau nesaturat (pot fi mononesaturaţi sau polinesaturaţi). Acizii graşi polinestaturaţi se mai numesc şi esenţiali deoarece nu se sintetizează în organism, fiind asiguraţi doar prin alimentaţie. Acizii graşi esenţiali se împart în două categorii, în funcţie de poziţia primei duble legături faţă de grupul metil: - acizii graşi cu prima legătură dublă la carbonul 6 - ω 6 sunt reprezentaţi de acidul linoleic şi arahidonic; - acizii graşi cu prima legătură dublă la carbonul 3 - ω 3 sunt reprezentaţi de acidul linolenic, eicosapentaenoic şi docosahexaenoic. Lipidele se împart în lipide simple şi complexe. Lipidele simple conţin în moleculă doar acizi graşi şi alcooli împărţindu-se în trei mari categorii reprezentate de: gliceride (conţin glicerol), steride (conţin steroli) şi ceride. Cele complexe conţin în plus acid fosforic, aminoacizi şi glucide, în această categorie intrând fosfolipidele (în special lecitina) şi sfingolipidele. 48

Acizii graşi din familia acidului linoleic au rol în menţinerea integrităţii tegumentelor şi fanerelor, în metabolismul colesterolului, în sinteza hormonilor hipofizari, în sinteza lipoproteinelor serice. Acidul arahidonic este precursor al prostaglandinelor compuşi cu efect citoprotector asupra mucoasei gastro-intestinale, menţin integritatea pereţilor vasculari, favorizează menţinerea echilibrului hidro-electrolitic. Acizii graşi din familia acidului linolenic intră în structura membranelor celulare, împiedică agregarea trombocitară, au un rol antiinflamator şi un efect vasodilatator coronarian. În concluzie aceşti compuşi sunt esenţiali în alimentaţia unei persoane sănătoase ca şi în cea a unei persoane cu deficienţă fizică. Acizii graşi polinesaturaţi sunt prezenţi în cantităţi mari în uleiurile vegetale (de germene de grâu, de floarea soarelui, de soia, de germene de porumb, dar şi în uleiul de peşte), iar cei mononesaturaţi se găsesc în uleiul de măsline. Acizii graşi saturaţi se găsesc în cantităţi mari în grăsimea de origine animală (untură, slănină, unt). Acizii graşi din seria ω 3 ce joacă un rol important în prevenirea bolilor cardiovasculare se găsesc în cantităţi mari în uleiul de peşte. (Viorica Gavat). Pacienţii în vârstă trebuie să reducă aportul de lipide până la un nivel considerat de siguranţă, de asemenea ei vor reduce grăsimea de origine animală, crescând aportul celei vegetale bogată în acizi graşi esenţiali. Nu este posibilă renunţarea definitivă la consumul de lipide datorită rolurilor lor foarte importante (în special a celor bogate în acizi graşi polinesaturaţi). În acest context este necesară cunoaşterea şi respectarea normelor alimentaţiei raţionale. La persoanele sedentare se recomandă un aport zilnic de lipide ce nu depăşeşte 0,7 - 1g/kg corp. Exprimat în consum energetic total se recomandă un aport de lipide ce nu depăşeşte 20%, din care jumătate este reprezentat de uleiuri vegetale bogate în acizi graşi esenţiali. Glucidele sunt sintetizate de plante pornind de la bioxid de carbon şi apă sub acţiunea energiei solare şi folosind clorofila drept catalizator. Ca şi principiile nutritive prezentate anterior glucidele îndeplinesc în organism un rol energetic, structural şi funcţional. Rolul energetic este esenţial, glucidele constituind principala sursă de energie pentru celule. cerebrale şi globulele roşii folosesc glucidele drept unică sursă de energie. Glucidele intră în structura heparinei, a acizilor nucleici, a imunopolizaharidelor (rezistenţa la infecţii), a galactolipidelor din sistemul nervos (rol structural). Rolul funcţional se manifestă prin intervenţia glucidelor în următoarele procese :  intermediază unele biosinteze;  favorizează secreţia mucinelor care protejează în special mucoasa tractului digestiv de acţiunea mecanică a alimentelor;  protecţie faţă de acţiunea agresivă a germenilor microbieni (intră frecvent în compoziţia unor antibiotice cum ar fi streptomicinele, neomicinele); 49

 glicuronoconjugarea şi acetilarea reprezintă modalităţi de luptă a organismului faţă de unele substanţe toxice endogene sau exogene;  participă la formarea bolului fecal prevenind astfel apariţia constipaţiei - acest rol este îndeplinit de fibrele alimentare reprezentate de celuloză, hemiceluloză şi pectină compuşi prezenţi în legume, fructe şi cereale. Alimentaţia bogată în glucide este urmată de folosirea acestora pentru producerea de energie sau stocarea sub forma de glicogen, în timp ce excesul este transformat în trigliceride ce vor fi stocate la nivelul ţesutului adipos. Sinteza de trigliceride pornind de la glucide este esenţială în condiţiile în care: - puţine celule din organism au posibilitatea de a depozita glucoza în exces (depozitarea se realizează doar sub formă de glicogen în ficat şi muşchi); - trigliceridele rezultate furnizează cantităţi mult mai mari de energie comparativ cu glucidele. (Voichiţa - Hurgoiu). Glucidele alimentare sunt intrinseci, extrinseci şi cele ale laptelui. Glucidele intrinseci sunt cele prezente în structura celulelor, respectiv glucidele din fructe, legume, cereale, leguminoase uscate. Glucidele extrinseci sunt adăugate în timpul preparării alimentelor. Glucidele folosite in organismul uman sunt monozaharide (cele mai importante sunt cele cu 6 atomi de carbon în moleculă reprezentate de glucoză, fructoză şi galactoză), dizaharide (reprezentate de zaharoză, maltoză si lactoză) şi polizaharide (reprezentate de amidon, celuloză şi hemiceluloză). Necesarul zilnic de glucide este cuprins între 6 si 8 g/zi, dar persoanele cu deficienţe fizice au nevoi mai mici, mai ales atunci când apar unele complicaţii cum ar fi obezitatea sau diabetul, totuşi aportul zilnic de glucide nu poate fi scăzut sub 100 g/zi. Exprimat în procente faţă de aportul caloric total raţia recomandată este cuprinsă între 50 - 68%, din care 75% sunt glucide intrinseci şi doar 25% extrinseci. În general necesarul de fibre alimentare nu este precizat, recomandându-se un aport zilnic de până la 15g/zi ceea ce ar asigură prevenirea apariţiei constipaţiei. Sărurile minerale se găsesc în organism în cantităţi mari (macroelemente) sau mici (microelemente). În categoria macroelementelor intră sodiul, clorul, potasiul, calciul, fosforul, magneziul şi sulful, iar în cea a microelementelor intră fierul, zincul şi iodul. Sodiul are rol în menţinerea echilibrului acidobazic, în reglarea presiunii osmotice, în balanţa hidrică şi în excitabilitatea neuromusculară. Excesul de sodiu este asociat cu retenţia de apă ceea ce determină creşterea tensiunii arteriale situaţie ce apare în condiţiile introducerii unei cantităţi mari de sare în alimente. Alimentaţia obişnuită aduce suficient sodiu chiar dacă nu se introduce sare în produse. 50

Clorul influenţează echilibrul acidobazic, reglează presiunea osmotică, activează amilaza pancreatică şi intră în structura acidului din sucul gastric. El este încorporat în sarea de bucătărie astfel că excesul de clor însoţeşte excesul de sodiu, de asemenea el este larg răspândit în alimente astfel că nu se pune problema carenţei alimentare. Potasiul intervine în contracţia musculară, în transmiterea influxului nervos, în reglarea ritmului cardiac, în menţinerea echilibrului acidobazic şi a balanţei hidrice. În aceste acţiuni, potasiu intervine alături de sodiu şi clor. Excesul de potasiu de origine alimentară nu este întâlnit în practică. Potasiu este prezent în cantităţi mari în majoritatea alimentelor, dar legumele şi fructele se particularizează prin cantităţile cele mai mari. Calciul se concentrează în oase şi în dinţi în proporţie de 99%, împreună cu magneziu determină reducerea excitabilităţii neuromusculare, participă la menţinerea echilibrului acidobazic, intervine în mecanismul contracţiei musculare şi în reglarea permeabilităţii membranare, favorizează coagularea sângelui prin transformarea protrombinei în trombină. În condiţii de reducere a mişcării calciul din oase este mobilizat ceea ce duce la creşterea calcemiei situaţie în care este contraindicată administrarea suplimentelor de calciu pentru rezolvarea problemei osteoporozei. Excesul alimentar de calciu nu are efecte negative asupra organismului, deoarece homeostazia este bine reglată. La polul opus se plasează deficienţa de calciu care generează la copil rahitism, iar la adult osteoporoză. Alimentele bogate în calciu sunt reprezentate de lapte şi brânzeturi la care se adaugă legumele şi fructele ce prezintă un conţinut mai mic de calciu care este mai puţin absorbabil la nivel intestinal. (A. Basdevant). Fosforul intră în structura oaselor şi a dinţilor, participă la numeroase procese metabolice şi la contracţia musculară, este un component de bază al acizilor nucleici şi al sistemului nervos, intră în structura unor enzime implicate în procesele de metabolizare a proteinelor, lipidelor si glucidelor, participă la activarea vitaminelor din grupul B, la procesele eliberatoare de energie şi la menţinerea echilibrului acidobazic. El este prezent în toate celulele vegetale şi animale fiind prezent în toate alimentele. Magneziul scade excitabilitatea neuromusculară, scade excitabilitatea şi conductibilitatea miocardului, favorizează acţiunea vitaminei B6 în neuron, menţine potasiul la nivel intracelular, stimulează sinteza imunoglobulinelor compuşi cu rol în apărarea antiinfecţioasa a organismului, la nivel osos el intervine în formarea matricei proteice pe care se va depozita calciu insolubil. Este necesară realizarea unui echilibru între aportul de magneziu şi cel de calciu deoarece cele două elemente competiţionează în absorbţie. Deficienţa de magneziu se însoţeşte de confuzie, mişcări musculare bizare, dificultăţi la înghiţire fenomene clinice care vor agrava patologia deja existentă la pacienţii cu afecţiuni neurologice. Administrarea de magneziu trebuie făcută cu atenţie deoarece poate apare fenomenul de 51

hipermagnezemie manifestat clinic prin anorexie, scădere în greutate, reducerea tonusului muscular şi a excitabilităţii nervoase. Magneziul se găseşte în cantităţi mari în majoritatea alimentelor, cu excepţia grăsimilor şi a zahărului. Principala sursă de magneziu este reprezentată de legumele verzi ce conţin clorofilă (magneziul este un constituent al clorofilei). Sulful este un component al aminoacizilor intrând astfel în compoziţia proteinelor celulare, intră în structura ţesutului conjunctiv, a lichidului sinovial, a bilei, participă la procesele de detoxifiere celulară. Deficienţa de sulf nu este cunoscută deoarece cea proteică se manifestă cu repeziciune. Principalele surse alimentare de sulf sunt reprezentate de carne, lapte, ouă, brânzeturi, viscere. Cantităţi mari de sulf dar mai puţin asimilabile se găsesc în cereale, leguminoase uscate şi unele legume. Fierul intră în compoziţia hemoglobinei, a mioglobinei şi a unor enzime cu rol în transportul oxigenului şi în respiraţia celulară. Cel neheminic (fierul trivalent) intră în structura unor enzime cu rol în sinteza ADN - ului sau care limitează biosinteza catecolaminelor. Absorbţia fierului în intestin este redusă la 10% din cantitatea prezentă la acest nivel şi depinde de forma sub care acesta se găseşte. Fierul bivalent prezent în produsele de origine animală se absoarbe în proporţie de 12 - 15%, pe când cel trivalent prezent în produsele vegetale se absoarbe în proporţie de 5 - 7%, necesitând prezenţa unor factori de conversie reprezentaţi de vitamina C sau zaharuri. (Viorica Gavăt). Zincul participă la activitatea a peste 300 de enzime, favorizează sinteza acizilor nucleici şi a aminoacizilor, stimulează activitatea hormonilor tiroidieni, somatotrop, prelungeşte activitatea insulinei, experimental deficienţa de zinc ar avea efect teratogen. Deficienţa de zinc apare în regimurile vegetariene sau în situaţia consumului crescut de cereale bogate în acid fitic ceea ce scade biodisponibilitatea. Zincul se găseşte în cantităţi mari în carne, lapte, ficat, peste, gălbenuşul de ou, cereale şi apa de băut. Iodul face parte din structura hormonilor tiroidieni, participând la dezvoltarea organismului şi în mod deosebit a sistemului nervos. Principala sursă de iod este solul de unde el trece în alimente şi în apă, cu cât solul este mai bogat în iod cu atât alimentele şi apa vor conţine mai mult iod. Din păcate în ţara noastră solul este sărac în iod, astfel că apar probleme legate de aportul acestui microelement, ceea ce determină manifestarea distrofiei endemice tireopate. Vitaminele sunt substanţe necesare organismului în cantitati mici, totuşi sunt esenţiale datorită rolului lor de bioreglatori cu acţiune asupra metabolismului în general. În funcţie de particularităţile fizico-chimice vitaminele se împart în lipsolubile şi hidrosolubile. Vitaminele liposolubile sunt reprezentate de vitamina A, D, E si K pe când cele hidrosolubile sunt reprezentate de complexul B şi vitamina C.(J. Cabane). 52

Vitamina A se găseşte sub formă de retinol în produsele alimentare de origine animală şi sub formă de caroteni în cele de origine vegetală. Vitamina intră în structura rodopsinei din celulele cu conuri ale retinei contribuind la vederea nocturnă. De asemenea ea participă la menţinerea integrităţii tegumentelor şi mucoaselor, la nivelul membranelor celulare joacă un rol antioxidant puternic îndepărtând radicalii liberi de oxigen, are acţiune antiinfecţioasă favorizând proliferarea limfocitelor T şi acţionează asupra celulelor canceroase din colon, plămân şi sân. Vitamina participă la sinteza hormonilor steroizi, la proteinogeneză şi osteogeneză. Ea are rol şi în troficitatea epiteliului genital, în condiţii de deficienţă poate apare moartea embrionului, avortarea lui sau naşterea unor feţi cu malformaţii congenitale. În deficienţa de vitamină apare creşterea lentă, scăderea rezistenţei la infecţii şi pierderea vederii nocturne. Fiind o vitamina liposolubilă organismul face depozite astfel că poate apare şi hipervitaminoza. Principala sursă de vitamina A este reprezentată de ficat, lapte gras, gălbenuş de ou şi peşte. Carotenii se găsesc în produsele de origine vegetală: morcovi, spanac, urzici, salată, pătrunjel. Vitamina D cuprinde un grup de compuşi cu structură sterolică ce intervin în metabolismul fosfocalcic. La nivel intestinal vitamina stimulează sinteza unei proteine specifice care leagă calciul şi-l transportă în celulele epiteliale. La nivelul osului vitamina stimulează sinteza matricei proteice favorizând transformarea preosteoclastilor în osteoclasti, în muşchi intervine în sinteza proteinei contractile şi în încorporarea fosfatului anorganic în ATP (influenţează practic tonusul muscular şi forţa de contracţie), iar la nivel renal vitamina controlează reabsorbţia tubulară proximală a calciului şi fosforului. La nivel tegumentar vitamina stimulează creşterea foliculilor pilosi, iar la nivel celular reglează transmiterea informaţiei genetice. Aportul neadecvat de vitamina D determină apariţia rahitismului la copil şi a osteoporozei la adult. Organismul sintetizează vitamina la nivel tegumentar pornind de la colesterol sub acţiunea razelor solare. Fiind o vitamină liposolubilă, organismul face depozit astfel că nu se recomandă administrarea suplimentară . O persoană normal hrănită şi care se expune vara la soare nu are nevoie de suplimente vitaminice. Principala sursă de vitamina o reprezintă uleiul de peste, urmat de ficat, unt, gălbenuş şi brânzeturi grase. (G. Neamţu). Vitamina E are proprietăţi antioxidante puternice protejând membranele celulare de acţiunea oxigenului, efectul principal manifestânduse la nivelul alveolelor pulmonare şi al hematiilor. Vitaminei i se atribuie un rol important în prevenirea bolilor cardio-vasculare, a îmbătrânirii celulare, în menţinerea troficităţii sistemului muscular în menţinerea sănătăţii aparatului reproducător şi în prevenirea apariţiei cancerului. Ea scade sinteza colesterolului, reduce adezivitatea trombocitelor la nivelul vaselor de sânge şi 53

limitează proliferarea limfocitelor T. Organismul uman are rezerve mari de vitamină astfel că deficienţa apare foarte rar. Cele mai importante surse alimentare de vitamină sunt uleiurile vegetale, în special cele de germene de grâu, legumele cu frunze verzi, laptele, untul, ficatul şi cerealele. Vitamina K participă la transformarea acidului glutamic în carboxiglutamic compus care contribuie la legarea calciului şi a fosfolipidelor necesare formarii trombinei. Ea are rol în hemostază participând la activarea a patru factori ai coagulării şi îndeplineşte un rol esenţial în formarea osului. Osteocalcina sintetizată de osteoblasti şi odontoblasti este o proteină dependentă de această vitamină iar proteina ce conţine acid carboxiglutamic, sintetizată de osteoblasti, participă la formarea matricei şi a cartilajelor. Vitamina poate fi obţinută din sursă alimentară, dar există şi sursă endogenă, fiind sintetizată de flora intestinală de putrefacţie. Alimentele bogate în vitamina K sunt legumele verzi, varza, conopida, tomatele, ficatul, carnea şi gălbenuşul de ou. Vitamina K de sinteză este toxică determinând apariţia hiperbilirubinemiei. (Voichita Hurgoiu). Vitamina B 1 sau tiamina are rol de cofactor al enzimelor ce intervin în procesele de decarboxilare, reacţii esenţiale pentru metabolismul glucidelor. De asemenea, vitamina este esenţială pentru transmiterea influxului nervos, mai ales la nivelul sistemului nervos periferic. Vitamina poate fi obţinută din sursă alimentară, dar există şi sursa endogenă reprezentată de sinteza realizată de microorganismele prezente la nivelul colonului. Alimentele bogate în vitamină sunt carnea, laptele, ouăle, cerealele şi legumele. Vitamina B 2 sau riboflavina intră în structura enzimelor (flavin mononucleotid şi flavin-adenin - dinucleotid) ce participă la metabolismul intermediar al lipidelor şi proteinelor, ce catalizează reacţii de oxidoreducere la nivel celular, ce intervin în metabolismul vitaminei B 6 si al fosfaţilor, ce determină sinteza vitaminei PP din triptofan precum şi sinteza vitaminei B 12. Sursele alimentare de vitamina sunt reprezentate de ficat, rinichi, peste, lapte şi brânzeturi, ouă şi unele legume (soia, mazăre, varză). Există şi sinteza endogenă asigurată de microorganismele tubului digestiv. Vitamina B 6 sau piridoxina joacă rol de cofactor în activitatea a peste 100 de enzime ce intervin în metabolismul proteinelor, în cel al neurotransmiţătorilor (dopamina, serotonina, histamina), în sinteza hemului şi încorporarea fierului în molecula de hemoglobină, în imunitatea celulară, precum şi în metabolismul acizilor graşi polinesaturaţi şi a glicogenului. Sursele alimentare sunt reprezentate de ficat, carne, cereale, legume şi fructe. Vitamina B 12 sau cobalamina participă la o serie de reacţii enzimatice din cadrul metabolismului proteinelor, glucidelor, lipidelor şi acizilor nucleici. 54

Ea contribuie la sinteza bazelor purinice şi pirimidinice prin transfer de radicali metil şi formil şi participă la menţinerea mielinei la nivelul sistemului nervos. Principala sursă de vitamină este reprezentată de ficat, cantităţi mai mici găsindu-se în lapte, carne, peşte si ouă. Vitamina C sau acidul ascorbic este un agent reducător ce intervine în procesele de oxidoreducere eliberatoare de energie, participă la sinteza colagenului, favorizează absorbţia fierului şi includerea lui în molecula de hemoglobină, stimulează fagocitoza, favorizează hidroxilarea şi excreţia colesterolului prin bilă, participă la sinteza hormonilor steroidici corticosuprarealieni, protejează unele substanţe din alimente în schimbul oxidării ei şi i se atribuie un rol anticanceros. Sursele alimentare de vitamină sunt reprezentate de legumele şi fructele consumate proaspete deoarece tratamentele termice o distrug. Nevoile energetice ale organismului uman sunt asigurate pornind de la energia oferită de principiile nutritive. Astfel un gram de proteine ofera 4 kcal., un gram de lipide eliberează 9 kcal. (acizii graşi cu lanţ scurt dau 5,3 kcal., cei cu lanţ mediu 8,3 kcal., iar cei cu lanţ lung 9 kcal.), iar un gram de glucide 4 kcal. (monozaharidele oferă 4,2 kcal., iar polizaharidele 3,7 kcal.). Aprecierea necesarului energetic total impune cunoaşterea formelor de consum energetic reprezentate de:  metabolismul bazal cuprinde consumul energetic necesar menţinerii funcţiilor vitale reprezentate de activitatea cardiacă şi respiratorie permanentă, contracţiile involuntare ale muşchilor, activitatea de secreţie şi excreţie. Valoarea metabolismului bazal este la adult de 1 kcal. pe kg. corp şi pe oră, ajungând la 1700 kcal. pe zi;  necesarul energetic pentru creştere reprezintă energia consumată pentru sinteza ţesuturilor, creşterea în greutate cu un gram solicitând un efort energetic de 6 - 7 kcal.;  efectul termogenetic al hranei reprezintă energia consumată pentru digestia, absorbţia şi utilizarea principiilor nutritive. Această energie reprezintă cam 10% din metabolismul bazal ajungând la valori de 150 kcal.;  activitatea musculară solicită un consum energetic variabil în funcţie de intensitatea şi durata efortului depus. În această categorie intră mişcările spontane, activitatea ocupaţională legată de stilul de viaţă şi gimnastică totuşi la persoanele cu deficienţe fizice acest consum energetic este mult diminuat. Pe total persoanele cu deficienţe fizice au un necesar energetic de cel puţin 1900 kcal. pe zi. Pe grupe de alimente vom deosebi 11 mari categorii reprezentate de lapte şi produse lactate, carne şi derivate din carne, peşte, ouă, grăsimi 55

animale şi vegetale, pâine şi derivate de cereale, leguminoase uscate, legume, fructe, produse zaharoase, băuturi alcoolice şi nealcoolice. Laptele şi produsele lactate (iaurt, lapte bătut, brânzeturi) se particularizează prin bogăţia în proteine cu valoare biologică mare. Lipidele sunt reprezentate de trigliceride, colesterol şi fosfolipide. Cantitatea mare de colesterol ridică probleme pentru alimentaţia persoanelor în vârstă la care se preferă sortimentele degresate. O altă problemă este reprezentată de sărăcia în acizi graşi saturaţi, raportul acizi graşi saturaţi/acizi graşi nesaturaţi are valoarea 3. Laptele şi produsele lactate sunt bogate în glucide cu moleculă mică reprezentate de lactoză. Aceste produse sunt o sursă importantă de calciu şi fosfor, de vitamine liposolubile (vitamina A în special) şi hidrosolubile (vitamina B 1, B 2 şi PP în mod deosebit). Carnea şi preparatele din carne (salamuri) se caracterizează printr-un conţinut crescut de proteine de calitate superioară. Grăsimea ţesutului muscular al bovinelor, porcinelor şi ovinelor conţine cantităţi mari de acizi graşi saturaţi, în timp ce grăsimea din carnea de găină se particularizează printr-un conţinut crescut de acizi graşi polinesaturaţi. Glucidele din carne se transformă în acid lactic în timpul sacrificării animalului, astfel că aceste produse conţin cantităţi nesemnificative de hidraţi de carbon. Carnea este o sursă importantă de săruri minerale (fosfor, fier, calciu), vitamine liposolubile (vitamina A ) şi hidrosolubile (vitamina B1, B6, B12 şi PP). (A. Basdevant). Peştele reprezintă o sursă importantă de proteine cu valoare biologică ridicată şi de lipide în care predomină acizii graşi polinesaturaţi (în special ce din seria ω 3). Peştii marini sunt o sursă importantă de iod şi flor, conţinând şi cantităţi mari de vitamine liposolubile (în special vitamina A si D). Ouăle se particularizează printr-un conţinut ridicat de proteine de calitate superioară, dar şi prin cantităţi crescute de lipide (concentrate în gălbenuş). Lipidele din ou sunt reprezentate de gliceride, steride (colesterol) şi fosfolipide (lecitine). Lecitina din ou are o acţiune protectoare faţă de steatoza hepatică produsă de colesterol, astfel că oul conţine colesterol dar şi antidotul acestuia. Sărurile minerale se găsesc, în special în gălbenuş fiind reprezentate de fier, sulf, fosfor, potasiu, sodiu şi magneziu. Vitaminele liposolubile (vitaminele A, D şi E) se concentrează în gălbenuş pe când cele hidro-solubile (vitaminele B1, B2, B12) se găsesc atât în gălbenuş cât şi în albuş. Grăsimile animale şi vegetale sunt surse energetice importante, dar oferă un aport scăzut de proteine. În categoria grăsimilor animale intră untul, smântâna şi slănina, iar în categoria celor vegetale intră uleiurile vegetale şi margarina. Aceste produse sunt surse importante de vitamine liposolubile, în special grăsimile animale şi de steride. În funcţie de originea lor steridele pot 56

fi animale (colesterol) sau vegetale (sitosterol şi stig-masterol), deci uleiurile vegetale categoric nu pot conţine colesterol. (C. Ricour). Pâinea şi derivatele de cereale (orez, paste făinoase, biscuiţi) au un conţinut crescut de proteine cu valoare biologică medie şi de glucide cu moleculă mare (amidon) ce oferă un aport energetic crescut. Sărurile minerale se găsesc în cantităţi mari la nivelul straturilor exterioare ale bobului de grâu ce sunt îndepărtate prin măcinare. Chiar pentru făina neagră prezenţa acestor straturi exterioare nu determină creşterea valorii nutritive în condiţiile în care sărurile minerale reacţionează cu acidul fitic şi formează compuşi insolubili. Vitaminele se găsesc tot în straturile exterioare ale bobului de grâu fiind îndepărtate în mare parte prin măcinare, totuşi pâinea şi derivatele de cereale conţin cantităţi apreciabile de vitamina B1, B6 şi PP. Leguminoasele uscate (fasole, mazăre, soia) se caracterizează printrun conţinut crescut de proteine cu valoare biologică medie şi de amidon ce le conferă o valoare energetică crescută. Proteinele şi sterolii din soia cresc excreţia acizilor biliari şi cererea de colesterol pentru sintetizarea lor la nivel hepatic. Aceste produse conţin cantităţi mici de lipide, dar sunt bogate în elemente minerale (potasiu, sodiu, magneziu) şi în unele vitamine hidrosolubile (vitamina B2 în special). Legumele conţin cantităţi mari de apă (75 - 95% ) şi de glucide cu moleculă mare reprezentate de amidon şi celuloză sau hemiceluloză (ce contribuie la formarea bolului fecal). Celuloza poate fi moale ca în dovlecei sau dură ca în leguminoasele uscate, este un aspect important pentru pacienţii cu probleme de tranzit care vor evita produsele cu celuloza dură ce produc tulburări. Sărurile minerale se găsesc în cantităţi mari fiind reprezentate de calciu, fosfor, potasiu, fier, magneziu sau sulf. Din păcate calciul formează cu acidul oxalic săruri insolubile de oxalat de calciu, iar fosforul se găseşte mai ales sub formă de acid fitic puţin utilizabil la nivel intestinal. Totodată raportul calciu/fosfor nu este cel necesar pentru absorbţia celor două elemente minerale. Vitaminele sunt prezente în legume în cantităţi mari predominând vitamina C, B1, B2, B6 şi PP. Vitaminele liposolubile se găsesc sub formă de provitamine reprezentate de caroteni (provitamina A) sau fitosteroli (provitamina D) sau sub forma vitaminei E si K. Legumele oferă organismului un aport energetic scăzut fiind recomandate în regimurile de slăbire sau în cele de menţinere a unei anumite greutăţi corporale. Fructele se particularizează printr-un conţinut mare de apă şi de glucide cu moleculă mică (glucoză sau fructoză), în timp de conţinutul de proteine şi lipide este nesemnificativ. Ele sunt bogate în celuloză şi hemiceluloză, compuşi ce contribuie la formarea bolului fecal prevenind astfel apariţia constipaţiei. În fructe se mai găsesc pectine ce participă la sudarea membranelor celulare între ele favorizând formarea gelurilor şi 57

întârziind golirea gastrică şi intestinală (în special merele). Fructele sunt surse importante de săruri minerale (potasiu, calciu, magneziu, fosfor, fier) şi vitamine hidrosolubile (în special vitamina C, B2 şi B1).Vitamina C se distruge uşor prin fierbere motiv pentru care aceste produse vor fi consumate proaspete. Băuturile alcoolice şi nealcoolice reprezintă ultima categorie de alimente ce trebuie luate în discuţie. Alcoolul este un drog ce deprimă centrii superiori, afectează judecata şi scade abilitatea necesară execuţiei mişcărilor, fiind puţin indicat persoanelor cu deficienţe fizice, mai ales celor care prezintă tulburări neurologice. Băuturile nealcoolice au o valoare nutritivă scăzută datorită conţinutului mare de apă, ele contribuind la reechilibrarea hidrică a organismului. (Viorica Gavăt). Specialiştii de la clinica Mayo au realizat Piramida Greutăţii Sănătoase ce reprezintă un ghid pentru o alimentaţie sănătoasă. (D. Hensrud). La baza piramidei stau legumele şi fructele ce pot fi consumate în cantităţi nelimitate recomandându-se minim 4 porţii de legume şi 3 porţii de fructe, în condiţiile în care o porţie de legume oferă 25 de kcal., iar una de fructe ajunge la 60 kcal.. Următoarea treaptă este reprezentată de hidraţii de carbon (glucidele) ce cuprind cerealele integrale, pastele făinoase, pâinea şi orezul. Se recomandă consumul zilnic a 4 până la 8 porţii în condiţiile în care o porţie oferă 70 kcal.. Este preferabil consumul produselor obţinute din cereale integrale ce au un conţinut ridicat de fibre alimentare. Urmează apoi grupul proteinelor/produselor lactate reprezentat de leguminoase uscate, peşte şi carne slabă, produse lactate degresate. Se pot consuma zilnic 3 până la 7 porţii, fiecare porţie oferind un aport energetic de 110 kcal. Produsele de origine animală sunt surse bogate de grăsimi saturate (în special de colesterol) motiv pentru care se recomandă consumarea celor degresate. Pe treapta a patra a piramidei se plasează grăsimile ce vor fi consumate în cantităţi mai mici, doar 3 - 5 porţii, fiecare porţie oferind 45 kcal. Cele mai sănătoase sunt cele ce conţin acizi graşi mononesaturaţi reprezentate de uleiul de măsline, alunele şi nucile. Urmează apoi cele bogate în acizi graşi polinesaturaţi reprezentate de uleiul de floarea soarelui, soia sau porumb. În vârful piramidei se plasează dulciurile reprezentate de bomboane sau prăjituri care trebuie să ofere doar un aport caloric modest ce nu depăşeşte 75 de kcal. În alegerea alimentelor consumate zilnic se vor urma 5 paşi esenţiali: - în primul rând se impune stabilirea corectă a aportului energetic necesar organismului uman. Chiar în condiţiile unui aport energetic 58

-

-

-

modest este necesară alegerea alimentelor ce provin din toate cele cinci grupe fără a omite dulciurile; în al doilea rând se impune identificarea corectă a numărului de porţii ce pot fi consumate zilnic, în funcţie de meniul ales şi de valoarea energetică a produselor respective. Aceste informaţii se obţin din tabelele de compoziţie a alimentelor sau de pe ambalajul produselor; etapa următoare implică cunoaşterea mărimii porţiilor pentru fiecare din cele 5 categorii de alimente prezentate anterior; ajungem la momentul ţinerii evidenţei rezultatelor obţinute cu ajutorul unui jurnal alimentar personal în care se specifică alimentele consumate şi cele care ar fi trebuit consumate. Este o etapă esenţială pentru persoanele cu deficienţă fizică la care obezitatea sau subnutriţia reprezintă o problema dificilă; ultimul aspect ce trebuie studiat este reprezentat de realizarea unei diversificări a alimentaţiei care va fi variată stimulând astfel apetitul persoanei .

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Bibliografie: Magda Bădescu, Mariana Roşca, Cătălina Bohotin Fiziopatologie generală, Ed. Cantes, Iaşi, 1999. Basdevant A., Laville M., Lerebours E. - Traité de nutrition clinique de l'adulte, Mèdecine - Sciences Flammarion, Paris, 2001. Cabane J.- Le guide des vitamines, Ed. Mengès, Paris, 1985. Viorica Gavăt - Alimentaţia şi patologia nutriţională, Ed. "Gr.T.Popa" U.M.F., Iaşi, 2003. Hensrud D. - Clinica Mayo - Despre menţinerea unei greutăţi sănătoase, Ed. BIC ALL, Bucuresti, 2002. Mănescu S. - Tratat de igienă, vol. II, Ed. Medicală, Bucureşti, 1985. Neamţu G. - Substanţe naturale biologic active, Ed. Ceres, Bucureşti, 1996. Ricour C., Ghisolfi J., Putet G., Goulet O. - Traité de nutrition pédiatrique, Ed.Maloine, Paris, 1993.

59

V. KINETOTERAPIA GRAVIDEI ŞI LĂUZEI, LA SALA DE FITNESS ŞI LA DOMICILIU

conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi

V.1. Generalităţi privind exerciţiul fizic în puerperalitate Exerciţiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutându-le să depăşească problemele ivite în timpul sarcinii şi naşterii. În timpul lăuziei ajută la refacerea mai rapidă a organismului la starea anterioară. Pentru a întâmpina ivirea unor procese patologice, antrenamentele trebuie începute din timp, astfel încât femeia să dispună de o musculatură bine dezvoltată şi suplă. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei vieţi normale pe care îl are gravida care, în absenţa unor probleme medicale, rămâne activă prin practicarea exerciţiilor fizice. Practicarea anumitor exerciţii fizice în perioada pre şi postnatală are ca scop prevenirea unor afecţiuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, varicele, osteoporoza, constipaţia, anxietateai şi depresia (1). Ca urmare a dezvoltării sarcinii, se modifică raportul dintre presiunea intratoracică şi cea intraabdominală şi în consecinţă este afectată expansiunea pulmonară. Referitor la acest ultim aspect, se recomandă anumite exerciţii fizice ce au ca scop prevenirea instalării insuficienţei respiratorii. Un alt beneficiu al exerciţiilor fizice este reprezentat de uşurarea disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de greutate. Aceste modificări posturale pot afecta desfăşurarea normală a mişcărilor, ajungându-se astfel la solicitarea inadecvată a articulaţiilor, fapt ce produce scăderea randamentului acestora. Consecinţa este apariţia precoce a oboselii. Utilitatea unui program kinetic rezultă din importanţa tonusului musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul abdomenului şi zonei lombare atrăgând în mod obişnuit apariţia hiperlordozei lombare şi, prin compensare, a cifozei dorsale. În plus, odată cu creşterea în greutate a femeii gravide apare tendinţa la aplatizare a bolţii plantare. Se impun totuşi anumite limitări ale efortului fizic, datorită modificărilor fiziologice ce survin în timpul sarcinii. Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitări fizice mari se poate solda cu tulburări ale echilibrului datorită modificărilor posturale produse de schimbarea centrului de greutate. Trebuie ţinut cont de faptul că în sarcină oxigenul disponibil pentru efortul fizic este mai scăzut, capacitatea maximă respiratorie fiind diminuată. 60

În schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar şi în repaus, fapt ce contribuie la apariţia senzaţiei de oboseală şi a dispneei. În timpul sarcinii femeia suportă o greutate adiţională, care împreună cu laxitatea articulară predispune la accidente. Mai trebuie ţinut cont de faptul că după luna a 4-a decubitul dorsal duce la compresia vaselor mari cu apariţia bradicardiei, hipotensiunii, ce pot provoca scăderea fluxului sangvin uterin şi apariţia vertijului. Ca mecanism de adaptare menit să protejeze fătul, în sarcină disiparea căldurii corporale se face cu o eficienţă sporită. Astfel, în afara sarcinii, după 20 de minute de exerciţiu fizic, temperatura corporală creşte cu 1,6° C, pe când la gravide rămâne constantă sau chiar scade uşor. Substratul acestui mecanism adaptativ este reprezentat de faptul că în primele 3 luni de sarcină creşterea temperaturii peste 39° C, creşte riscul pentru apariţia defectelor de tub neural. Intervenţia mecanismului de adaptare respectiv, explică probabil de ce la sportivele de performanţă gravide incidenţa malformaţiilor fetale nu este crescută. Concluzia este că în timpul sarcinii supraîncălzirea în timpul exerciţiilor trebuie evitată. Cu excepţia sportului de performanţă, efortul fizic poate fi menţinut pe toată perioada sarcinii şi a lehuziei la acelaşi nivel ca şi în afara sarcinii, fiind diferenţiat pe cele două perioade pre şi postpartum şi efectuându-se după o serie de indicaţii metodice specifice fiecărei perioade. Programele de gimnastică recomandate în timpul sarcinii sunt diferenţiate în funcţie de stilul de viaţă avut anterior. Astfel, o femeie sedentară nu trebuie determinată să înceapă un program agresiv de gimnastică în timpul sarcinii, ci un program de exerciţii uşoare care cresc flexibilitatea şi tonusul muscular. Institutul Naţional de Sănătate din SUA a recomandat în 1996 un stil de viaţă activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp să urmeze un program de exerciţii, stil de viaţă, ce presupune 30 de minute pe zi de activitate fizică moderată, adică plimbare, ciclism, grădinărit sau activitate casnică (1, 2). Exerciţiul fizic moderat nu afectează nici gravida şi nici fătul. Cu toate că la animale activitatea fizică intensă maternă poate să afecteze nutriţia şi oxigenarea fetală şi se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au evidenţiat aceste efecte negative (decât cel mult unele efecte tranzitorii asupra fătului). Studiile clinice efectuate pe gravide normale au infirmat unele teorii conform cărora efortul ar creşte riscul de naştere prematură prin secreţia unor hormoni care ar putea declanşa contracţii uterine sau ar scădea greutatea fătului prin furt de sânge de la uter în muşchii activi. Există un studiu, efectuat la Case Western University în 1996, care arată că nou - născuţii ai căror mame au avut o activitate fizică intensă în cursul sarcinii, deşi se situează în limitele normale de greutate, cântăresc cu 61

220 de grame mai puţin decât nou - născuţii mamelor sportive care şi-au încetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferenţa este nesemnificativă şi se realizează exclusiv pe seama ţesutului adipos. În schimb, evaluaţi la vârsta de 5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligenţă şi o dezvoltare a vorbirii superioare celorlalţi copii, iar proporţia de ţesut adipos a rămas în continuare mai mică. Efecte benefice 1. Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal (trebuie specificat că avorturile spontane cu cariotip anormal au alt mecanism de producere); 2. Reversează rezistenţa la insulină existentă în trimestrul al treilea de sarcină, acest fapt având drept consecinţă scăderea riscului de feţi mari pentru vârsta gestaţională prin ameliorarea toleranţei la glucoză şi prin reducerea depozitelor de grăsimi. Din acest motiv programul kinetic este parte componentă a modului de viaţă la gravida cu diabet zaharat gestaţional; 3. Scade riscul de feţi mici pentru vârsta gestaţională; 4. Realizează o condiţionare fizică aerobă, adică antrenamentul şi adaptarea la efort, cu modificarea răspunsurilor aparatelor şi sistemelor în repaus şi la solicitare; 5. Scade riscul de depresie şi starea de anxietate a viitoarei mame, cu influenţarea favorabilă a stării psihice postpartum, în acest mod menţinându-se tonusul psihic al femeii în această perioadă; 6. Reduce riscul de incontinenţă urinară postpartum. Gravidele cu sarcină normală şi prognostic bun stabilit de medic beneficiază de unele recomandări privind siguranţa exerciţiului fizic în sarcină, elaborate în anul 1994 de către Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (2). • • •

•

Aceste recomandări sunt: Camera în care se execută exerciţiile fizice să fie bine aerisită; Costumul de gimnastică să fie adecvat vârstei sarcinii. Pentru ultimele luni de sarcină trebuie să prezinte susţinătoare abdominale; Trebuie evitată supraîncălzirea organismului prin îmbrăcăminte inadecvată ce nu permite dispersia căldurii în primul trimestru de sarcină şi în zilele călduroase. De asemenea trebuiesc evitate băile fierbinţi şi sauna;Se evită exerciţiile ce se pot solda cu traumatisme sau cu pierderea echilibrului; Programul kinetic trebuie efectuat de cel puţin 3 ori pe săptămână, ţinând cont de particularităţile de sarcină sau de cele de lehuzie;

62

•

Programul kinetic trebuie efectuat cu o oră înainte de masă sau la 2 ore după; • Efortul fizic trebuie să fie moderat, fără solicitarea forţei, rezistenţei şi vitezei de lucru excesive; • Pragul de efort nu trebuie depăşit, exerciţiile trebuie oprite când apare senzaţia de oboseală; • Numărul de repetări creşte progresiv odată cu adaptarea organismului la efort; • Exerciţiile în decubit dorsal trebuie reduse în ultimele două trimestre de sarcină pentru că reduc fluxul sangvin uterin; • Se recomandă exerciţii cu îngreuieri mici sau exerciţii la bicicleta ergometrică, situaţii în care se pot doza bine îngreuierea şi timpul de lucru; • Exerciţiile se corelează cu o dietă alimentară adecvată (cel puţin 300 calorii suplimentare pe zi); • Sporturile indicate sunt înotul şi tirul; • Sporturi contraindicate: ski, patinaj, călărie, înot subacvatic; • Exerciţiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat dacă apar: oboseală, cefalee, dispnee, astenie musculară, greaţă, dureri toracice, contracţii uterine, metroragii; • Pentru cazurile patologice apărute după naştere se folosesc mijloace fizice speciale. Este cunoscut faptul că femeia gravidă este tot atât de aptă de a face exerciţii fizice ca şi o femeie negravidă. Răspunsul organismului acesteia la efortul fizic este asemănător cu al femeii negravide (de exemplu se înregistrează aproximativ 70 -75% din alura ventriculară maximă). În general parametrii cardio - respiratori variază la fel ca şi la femeia negravidă. Sunt indicate aproape toate tipurile de exerciţii, totuşi există reţineri cu privire la sporturile cu impact mare aşa cum ar fi schiatul pe pante abrupte sau alpinismul. Activitatea fizică a femeii gravide trebuie să fie în concordanţă ca tip şi intensitate cu cea de dinaintea stării de graviditate, de aceea nu se recomandă începerea unui sport solicitant în timpul sarcinii. Pentru femeia gravidă care nu a practicat în mod constant exerciţii fizice înaintea sarcinii se poate începe cu mers pe jos în ritm propriu cu accelerarea ritmului timp de 20 - 30 de minute. Se execută de trei ori pe săptămână. Poate fi practicat înotul, cu efecte benefice ale descărcării de greutate a organismului constând în uşoare diminuări ale frecvenţei cardiace fetale şi ale tensiunii arteriale materne. Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna. Temperatura apei trebuie să nu depăşească 37°C deoarece temperaturile mai mari au risc teratogen. 63

Se pot efectua exerciţii la bicicleta ergometrică, cu atenţie însă la poziţia adoptată, în sensul că se va evita flexia anterioară a trunchiului, care poate genera durere lombară. Joggingul, tenisul, antrenamentul de forţă, sporturile de contact (volei, baschet) pot fi practicate doar de către atletele antrenate şi cu o condiţionare bună la efort, cu atenţie însă la eventualele accidente ce pot surveni. În sarcina avansată este recomandată prudenţă la exerciţiile din ortostatism deoarece acestea prezintă riscul scăderii frecvenţei cardiace datorită compresiunii venei cave inferioare de către uterul gravid. În stabilirea metodologiei programului de exerciţii se ţine cont de următoarele prescripţii: • şedinţele de exerciţii fizice vor avea frecvenţa de cel puţin 3 pe săptămână şi durata de minim 20 de minute; • şedinţele de exerciţii fizice se încep cu 5 - 10 minute de încălzire (mers pe jos, bicicletă ergometrică cu rezistenţă mică); • oprirea efortului fizic nu se face brusc – sunt necesare 5 - 10 minute de “răcire” (exerciţii respiratorii); • durata unui exerciţiu cu efort intens nu trebuie să depăşească 15 minute; • se vor evita perioadele lungi de repaus în special ortostatismul prelungit fără mişcări asociate; • după a treia lună de sarcină se vor evita exerciţiile din decubit dorsal; • exerciţiile fizice nu se vor practica în atmosferă caldă şi umedă; • se contraindică efortul fizic în timpul febrei sau al altor afecţiuni intercurente; • vor fi evitate activităţile fizice care necesită simulări, împingeri bruşte, flexie completă de genunchi, ridicarea ambelor membre inferioare (de tip sărituri) şi aplecările complete cu flexie de şold (de tip “atinge degetele de la picioare cu mâinile”); • în timpul exerciţiului fizic este indicată măsurarea frecvenţei contracţiilor cardiace care în mod normal nu trebuie să depăşească 140 bătăi/minut; • sarcina şi efortul fizic necesită o suplimentare a aportului caloric cu 300 calorii/zi; • este contraindicată cura de slăbire în cursul sarcinii; • se recomandă un sutien potrivit pentru a susţine sânii modificaţi în timpul sarcinii şi o încălţăminte comodă care să asigure un spijin corect al plantei pe sol;

64

Contraindicaţii pentru efectuarea exerciţiilor fizice în sarcină (stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor) (2): Hipertensiunea arterială indusă de sarcină; Insuficienţa coronariană; Întârzierea în creşterea intrauterină a fătului; Hemoragiile de trimestru 2 sau 3; Insuficienţa cervico - istmică; Iminenţa de naştere prematură; Naştere prematură în antecedentele obstetricale; Ruperea spontană prematură a membranelor; Placenta praevia (placenta jos inserată); Sarcina multiplă; Abdomenul cicatricial; Câştig ponderal insuficient (sub 1 kg/lună în ultimele trimestre). Trebuie avut în vedere faptul că în timpul parcurgerii programului de exerciţii pot să survină unele evenimente care să necesite oprirea acestuia, aşa cum sunt: scurgerile de lichide din vagin (în caz de ruptură de membrane) sau hemoragie vaginală; contracţii uterine persistente, mai dese de 6 - 8 pe oră, care pot sugera debutul unei naşteri premature; durere bruscă abdominală, sau lombară joasă, sau în regiunea pubiană; încetarea mişcărilor fetale; tumefierea feţei şi a extremităţilor; durere în gambe (sugerează debutul unei flebite); durere toracică; cefalee; tulburări vizuale; vertij; oboseală accentuată; creşterea frecvenţei contracţiilor cardiace; apariţia aritmiilor; creşterea tensiunii arteriale, care se menţine şi după încetarea efortului fizic.

65

V.2. Kinetoterapia în primul trimestru de sarcină Cu toate că în primul trimestru de sarcină capacitatea de efort a organismului nu este afectată, gradul de solicitare prin exerciţii fizice trebuie să fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece există posibilitatea ca embrionul să nu fie bine fixat în uter. Având în vedere acest fapt, programul kinetic trebuie să cuprindă exerciţiile globale de menţinere a sănătăţii fizice şi psihice a gravidei, cu obiective specifice şi contraindicaţii (1).

       1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2.

Obiectivele programului de kinetoterapie Deprinderea unui autocontrol prin care gravida să îşi menţină o postură corectă şi implicit un aliniament corporal fiziologic; Refacerea tonusului şi elasticităţii muşchilor şi articulaţiilor; Adaptarea prin exerciţii de respiraţie a mişcărilor respiratorii toracice şi diafragmatice la noile condiţii fiziologice impuse de sarcină; Educarea musculaturii pelviperineale în vederea îmbunătăţirii autocontrolului; Profilaxia vergeturilor; Menţinerea unei greutăţi corporale adecvate vârstei sarcinii – în primele două săptămâni este permisă o creştere de maximum 2 kg; Menţinerea unei capacităţi de efort adecvate. Mijloace folosite Exerciţii libere; Exerciţii de stretching, şi mai ales metoda Bob Anderson; Exerciţii cu îngreuieri reduse cum ar fi gantere uşoare, benzi elastice; Exerciţii cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane); Exerciţii la aparate, fiind recomandată în mod special bicicleta ergometrică; Jogging, plimbări în aer liber; Masaj plantar cu ajutorul plăcii cu role şi masaj cu creme cosmetice pe abdomen, coapse, sâni pentru prevenirea apariţiei vergeturilor. Indicaţii metodice Pentru evitarea dezechilibrărilor, se vor adopta poziţii de lucru cu baza lărgită; Se vor evita: - săriturile; - exerciţiile în care este solicitat excesiv abdomenul; - exerciţiile de forţă sau de rezistenţă; - exerciţiile de viteză; - supra încălzirea organismului (poate fi afectat fătul); 66

3. Se pune accent pe exerciţiile de respiraţie (se reeducă respiraţia diafragmatică şi respiraţia costală pe regiunile superioară, medie şi inferioară), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar pentru: - adaptarea ventilaţiei şi implicit a hematozei pulmonare la necesităţile crescute din timpul sarcinii (se adaugă consumul de oxigen al fătului); - utilizarea ritmică, în mod conştient, a mişcărilor respiratorii, atât în cursul naşterii (fazele de dilatare şi de expulzie) cât şi în timpul lăuziei, pentru refacerea musculaturii abdominale şi pelviperineale. Respiraţia diafragmatică se îmbunătăţeşte cu ajutorul exerciţiilor de respiraţie abdominală: a) în inspiraţie, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce uşurează coborârea diafragmului; b) în expiraţie, sucţiunea abdomenului prin contracţia musculaturii, ceea ce determină un plus de ascensiune diafragmatică. Aceste exerciţii de respiraţie diafragmatică se execută după următoarea tehnică: subiectul stă în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, tălpile pe sol, o palmă pe torace şi alta pe abdomen şi execută mişcări respiratorii ample, a căror amplitudine este urmată de mâna aşezată pe abdomen, în timp ce mâna aşezată pe torace rămâne fixă. După însuşirea acestei tehnici se poate trece la conştientizarea respiraţiei toraco - abdominale inferioare. 4. Reeducarea mişcărilor respiratorii se face şi în vederea coordonării acestora cu mişcările de distensie, în cursul ultimei luni de sarcină. Din acest motiv se recomandă învăţarea unor poziţii din care se poate realiza uşor autocontrolul pelvin: a) contracţiile voluntare ale muşchilor pelviperineali se realizează din decubit lateral, dorsal sau din aşezat (sedestatism); aceste contracţii ale musculaturii planşeului pelvin, cu durata de 6 sec. urmând o pauză de 12 sec. (se efectuează 5-6 serii de 2-3 ori pe zi), determină micşorarea distanţei dintre simfiza pubiană şi coccis precum şi a celei dintre tuberozităţile ischiatice prin auto înălţări ale planşeului pelvin; b) controlul distensiei perineale se face din poziţii ce împreună cu gravitaţia facilitează coborârea fătului: - pe genunchi, cu sprijin pe palme; - pe genunchi cu antebraţele sprijinite pe un scaun; - aşezat cu trunchiul înclinat înainte şi braţele sprijinite pe un suport; - poziţia genupectorală: sedestatism, spatele rezemat, coapsele în abducţie, genunchii flectaţi, tălpile pe sol. 67

La controlul distensiei perineale contribuie şi diafragmul, de aceea este indicat următorul exerciţiu: inspiraţie cu bombarea abdomenului urmată de contracţia muşchilor abdominali, realizând o împingere de sus în jos însoţită de o senzaţie de distensie perineală; c) Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va examina la oglindă împreună cu kinetoterapeutul vor căuta prin examen din faţă şi din profil, eventualele poziţii vicioase sau chiar deformaţii ale corpului. Se vor recomanda anumite poziţii de lucru, odihnă şi de relaxare, ce vor avea ca principiu o extensie axială neforţată a corpului.  poziţia de lucru: aşezat, coloana dreaptă (spatele sprijinit) şi tălpile pe un suport; genunchii trebuie să fie plasaţi puţin mai sus decât şoldurile;  poziţia de odihnă: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici în regiunea toracală pentru a preveni apariţia cifozei;  poziţia de relaxare: decubit dorsal, genunchii în uşoară flexie, membrele superioare în abducţie uşoară şi cu palmele sprijinite pe pat. Capul şi genunchii se vor sprijini pe o pernă mică şi respectiv pe un sul. d) Programul kinetic trebuie adaptat în funcţie de următorii factori: - vârstă; - stare de sănătate; - mobilitatea articulară. e) Sunt indicate exerciţiile de stretching după metoda Bob Anderson. Se începe cu o întindere musculară uşoară ce durează 10 –30 sec., urmând o întindere mai pronunţată, timp de 30 sec. Se ţine cont de faptul că întinderea musculară nu trebuie să provoace durere (se are în vedere elasticitatea musculară individuală a gravidei).

68

Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcină: 1. Variante de mers: - mers pe marginea externă a plantei, halucele atingând podeaua; - mers încrucişat; - mers cu extensia verticală şi orizontală a braţelor; - mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridică braţele la verticală şi concomitent flectează un genunchi la piept; - mers fandat cu trunchiul aplecat şi braţele în extensie; - mers cu mişcări de respiraţie, folosit după alergări. Inspiraţia se face cu ridicarea braţelor pentru lărgirea diametrelor toracice. 2. Variante de alergare: - alergare obişnuită; - alergare cu pendularea succesivă a gambelor înapoi; - lergare cu genunchii întinşi; - alergare cu paşi laterali; - alergare cu paşi încrucişaţi; - alergare cu opriri şi adoptarea atitudinii corporale corecte. 3. Exerciţii destinate părţii superioare a corpului:  Poziţia iniţială: stând a) adoptarea unei poziţii corecte; b) exerciţii destinate centurii scapulo-humerale: ridicări şi coborâri ale umerilor; rotaţii ale umerilor în ambele sensuri, atât alternative cât şi simultane, cu sau fără îngreuiere; c) exerciţii pentru cap şi gât: flexii; extensii; înclinări; rotaţii. d) exerciţii pentru membrele superioare pe diagonalele Kabat.  Poziţia iniţială: aşezat pe mingea Physioball, se execută: a) fandări laterale cu trunchiul drept şi palmele pe umeri; b) translări laterale ale bazinului, precum şi translări în plan sagital, cu braţele întinse. Se recomandă ca aceste exerciţii să se facă în faţa oglinzii. 4. Exerciţii de stretching pentru partea superioară a corpului:  Poziţia iniţială: stând depărtat: a. înclinarea laterală a trunchiului, cu braţele sus; braţul din direcţia mişcării trăgând de braţul opus şi menţinând astfel întinderea. Se face apoi aceeaşi mişcare în sens invers;

69

b. cu palmele pe torace, pacienta răsuceşte trunchiul menţinând poziţia obţinută şi insistând pe alungire, apoi mişcarea se face şi în celălalt sens;  Poziţia iniţială: quadrupedică, (pe genunchi, cu sprijin înainte pe palme) cu genunchii depărtaţi: gravida se aşază pe călcâie simultan cu extensia trunchiul, braţele întinse 5. Exerciţii de respiraţie  Poziţia iniţială: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu tălpile pe sol. Din această poziţie se vor executa exerciţiile de reeducare a respiraţiei toraco- abdominale şi diafragmatice descrise anterior; 6.

Exerciţii de reeducare a musculaturii pelviperineale:  Poziţia iniţială: decubit lateral şi apoi din aşezat (pentru contracţiile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii flectaţi se pot face contracţii ale musculaturii planşeului pelvin urmate de contracţii ale muşchilor fesieri concomitent cu ridicarea gambelor şi menţinerea lor un timp în această poziţie;  Poziţia iniţială: ortostatism, aşezat cu sprijin pentru spate sau pe genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare);

7. Exerciţii de stretching pentru musculatura laterală a trunchiului şi pentru membrele inferioare: Poziţia iniţială: decubit dorsal cu un membru superior întins oblic pe sol şi capul răsucit în direcţia acestuia, gravida flectează genunchiul homolateral şi apoi îşi roteşte corpul în partea opusă, menţinând întinderea cu braţul corespunzător direcţiei rotirii; aceeaşi mişcare se face apoi şi pe cealaltă parte; Poziţia iniţială: aşeazt cu un membru inferior întins având talpa în extensie şi cu celălalt membru inferior în flexie şi abducţie, braţele sus; se execută înclinarea laterală a trunchiului, de partea piciorului întins, menţinând întinderea braţelor şi revenire; aceeaşi mişcarea se execută şi în partea opusă; Poziţia iniţială: aceeaşi ca mai sus, gravida execută aplecări ale trunchiului cu prinderea gleznei piciorului întins, menţinerea întinderii şi apoi relaxare; exerciţiul se execută şi cu celălalt picior întins. f) Exerciţii pentru tonusul muscular  Poziţia iniţială: decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi tălpile pe sol, se execută: 70

 







cu sprijin pe coate, flexii ale capului şi umerilor până la ridicarea omoplaţilor de pe sol şi aplatizarea zonei lombare; rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, până când palma heterolaterală ajunge la genunchiul heterolateral. Mişcarea se face apoi în sens invers; ridicarea bazinului şi a zonei lombare de pe sol cu menţinerea poziţiei şi revenire lentă mai întâi cu zona lombar; Poziţia iniţială: “lotus” sau „mahomedană” se întinde banda elastică în înaintea sau în spatele trunchiului; Poziţia iniţială: decubit ventral cu braţele pe lângă corp, gravida face extensia capului şi a umerilor concomitent cu tragerea spre înăuntru şi în jos a omoplaţilor; contracţiile izometrice durează 56 sec; Poziţia iniţială: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul capului, gravida execută extensia trunchiului şi a capului (menţinut la acelaşi nivel cu trunchiul) cu braţele pe lângă corp. Se menţine contracţia izometrică a musculaturii trunchiului timp de 5-6 sec. Dacă pacienta prezintă hiperlordoză, se aşează un sul sub abdomen; Poziţia iniţială: decubit dorsal cu braţele pe lângă corp şi palmele aşezate pe abdomen, gravida îşi roteşte braţele extern, adducând astfel omoplaţii şi micşorând curburile cervicale şi lombare; contracţia izometrică se menţine 5-6 sec; Poziţia iniţială: stând; gravida se ridică pe vârfuri şi duce braţele înainte; se menţine contracţia izometrică. Se execută acelaşi exerciţiu, dar cu rotaţia braţelor spre exterior.

g) Exerciţii la aparate (Swing, bicicleta ergometrică). h)     

Exerciţii de relaxare musculară Poziţia iniţială: decubit dorsal: scuturări ale membrelor; exerciţii de respiraţie; Mers cu rotaţii de trunchi; Mers cu pendulări ale membrelor; Mers cu exerciţii de respiraţie; Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu role).

71

V.3. Kinetoterapia în al doilea trimestru de sarcină Al doilea trimestru de sarcină are ca principală caracteristică faptul că după a treia lună de sarcină aceasta este bine implantată în uter, precum şi dispariţia fenomenelor neurovegetative. Modificările ce se petrec în corpul femeii încep să necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea centrului de greutate, se produce o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului, iar dacă au existat modificări ale structurii materialului osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui în timp cifoza dorsală sau hernia discală L5-S1. Hipotonia musculaturii abdominale poate determina constipaţie. Scăderea volumului expirator şi a celui de rezervă poate duce la dispnee şi astenie. Mărirea greutăţii corporale poate determina apariţia platfusului şi a modificărilor circulaţiei venoase (1).



       

Obiectivele programului de kinetoterapie Realizarea menţinerii tonusului musculaturii posturale prin: - exerciţii destinate menţinerii tonusului muşchilor paravertebrali; - redobândirea poziţiei neutre a bazinului prin restabilirea raportului fiziologic de forţe între două mari grupe musculare, şi anume musculatura abdominală şi fesieră de o parte şi muşchii lombari şi psoas-iliacul de cealaltă; Constituirea unui autocontrol postural şi folosirea lui permanentă; Prevenirea apariţiei aplatizării plantei; Profilaxia modificărilor circulaţiei venoase; Prevenirea obezităţii, printr-o dietă adecvată. În acest trimestru creşterea greutăţii corporale trebuie să fie de maximum 5 kg; Continuarea reeducării respiraţiei; Continuarea reeducării muşchilor perineului; Asuplizarea musculaturii şi menţinerea tonicităţii; Profilaxia apariţiei vergeturilor. Mijloace folosite: 1. Exerciţii libere; 2. Exerciţii cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane); 3. Exerciţii la aparate; 4. Exerciţii tip stretching; 5. Gimnastică vasculară (Bürger); 6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic). 7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea apariţie varicelor şi eventual de talonete în cazul prăbuşirii bolţii plantare.

72

Indicaţii metodice: 1. Vor fi utilizate poziţii cu baza de susţinere mare; 2. Se va avea grijă să adopte o delordozată; 3. Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca poziţie de lucru, deoarece uterul mărit apasă pe vena cavă inferioară, ceea ce determină scăderea întoarcerii venoase şi în consecinţă umplerea cardiacă insuficientă. Urmarea este scăderea debitului cardiac şi deci insuficienta irigare cu sânge a muşchilor dar şi a fătului. La aceasta se adaugă fenomene neurovegetative: hipotensiune cu ameţeală, tulburări ale ritmului cardiac etc.; 4. Se începe antrenarea muşchiului transvers abdominal, muşchi de presiune care are rol în expulzia fătului. Tonifierea transversului abdominal se face prin exerciţii pentru musculatura abdomenului corelate cu exerciţii respiratorii; 5. Nu sunt recomandate exerciţiile cu ridicarea membrelor inferioare şi în special forfecările deoarece favorizează eventraţiile; 6. Gravida va face exerciţii de tip stretching; 7. Se va insista pe tonifierea muşchilor paravertebrali (“şcoala spatelui” după Marianne Zachrison); 8. Se continuă reeducarea respiraţiei; 9. Se fac în continuare exerciţii pentru prevenirea căderii bolţii plantare; 10. Se recomandă masajul membrelor inferioare, cu mişcări uşoare, centripete, ce favorizează întoarcerea venoasă şi prevene apariţia edemelor sau a varicelor. La masaj se adaugă mobilizări pasive ale piciorului. După masaj este recomandată gimnastica vasculară Bürger: - din decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45° şi sprijinite, gravida face 2-3 minute mişcări ale gleznei şi ale degetelor; - acelaşi exerciţiu se execută apoi din aşezat; - urmează 3-6 minute de odihnă cu membrele inferioare întinse orizontal; - numărul de repetări al ciclului de exerciţii este de 4-5 o dată, sau de mai multe ori pe zi. În cazul apariţiei edemelor se recomandă masaj reflexogen: - masaj pe faţa dorsală a piciorului de la degetul II până la gleznă şi de la degetul V până la gleznă, precum şi punctul “ţâşneşte din nou” situate la trei CUNi deasupra maleolei interne; - în final se execută mişcări de masaj de o parte şi de alta a tendonului lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.

73

Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcină: 1. Variantele de mers şi de alergare prezentate în cadrul programului precedent. 2. Exerciţii pentru partea superioară a corpului:  Poziţia iniţială: stând - flexii, extensii şi rotaţii ale capului şi ale gâtului, la fel ca în programul pentru trimestrul I; - pentru centura scapulo-humerală se efectuează ridicări şi coborâri, adducţii şi abducţii, rotaţii, atât alternativ cât şi simultan;  Poziţia iniţială: aşezat - pentru braţe şi torace, exerciţii pe diagonalele Kabat, - exerciţii cu obiecte, - exerciţii la aparate. Aceste exerciţii se fac în faţa oglinzii. 3. Exerciţiile pentru spate – (şcoala spatelui - după Marianne Zachrison): a) Gravida îşi va însuşi următoarea poziţie de odihnă: decubit lateral, capul sprijinit pe o pernă mică, membrul inferior heterolateral în triplă flexie şi sprijinit pe o pernă, braţele în flexie uşoară (fig 17); b) Poziţia iniţială: stând, aşezat sau decubit; gravida execută basculări ale bazinului cu scopul delordozării, sub asistenţa kinetoterapeutului (fig 18) c) Poziţia iniţială: aşezat cu picioarele îndoite, tălpile pe sol, braţele înapoi, palmele sprijinite pe sol; se efectuează autoânălţări cu greutăţi pe cap (şezuta se desprinde de sol), menţinere 5-6 sec. în scopul stimulării proprioceptorilor muşchilor paravertebrali şi a tonifierii acestora, (fig 19; Indicaţii metodice pentru menţinerea morfofuncţională a mecanismului de zăvorâre caracteristic apofizelor vertebrale, şi pentru profilaxia deformărilor coloanei: 1. gravida execută genuflexiuni cu genunchii depărtaţi în timpul cărora ridică cu ambele mâini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului; 2. transportarea greutăţilor se face cu ambele măini, distribuţia fiind egală; 3. aplecarea la masă sau la chiuvetă se va face cu coloana dreaptă, din aşezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20 cm înălţime; - gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral şi odată ajunsă la marginea patului, cu împingere în braţe, va aşeza pe sol ambele membre inferioare concomitent; 74

-

ridicarea din aşezat o va face tot prin împingere în braţe, cu translarea înainte a trunchiului, şi apoi extensia genunchilor.

4. Exerciţii de stretching pentru umeri şi spate: d) Poziţia iniţială: stând depărtat, cu un membru superior flectat cu palma pe umărul opus şi braţul menţinut orizontal, se prinde cotul cu cealaltă mână şi se execută tracţiuni în cursul cărora are loc îndepărarea omoplatului de coloană, apoi mişcarea se face şi în celălalt sens; e) Poziţia iniţială:aşezat cu un cot flectat şi palma pe scapula heterolaterală, se prinde cotul respectiv cu cealaltă mână şi se trage de el. Se face apoi aceeaşi mişcare în sens invers; f) Poziţia iniţială: stând depărtat cu mâinile la spate şi degetele încleştate, se face extensia maximală a membrelor superioare; 5. Exerciţiile pentru muşchii planşeului pelvin Sunt aceleaşi ca pentru semestrul I de sarcină. 6. Se continuă exerciţiile de reeducare respiratorie 7. Exerciţii de streching pentru trunchi şi membrele inferioare: Poziţia iniţială: aşezat cu picioarele în flexie şi abducţie, gravida execută aplecări alternative ale trunchiului către un genunchi şi către celălalt, cu întindere şi menţinerea poziţiei; Poziţia iniţială: din aceeaşi poziţie ca mai sus, se împing genunchii cu ambele coatele, realizând astfel întinderea rotatorilor interni; Poziţia iniţială: decubit dorsal, gravida flectează un genunchi la piept, insistând pe intinderea muşchilor posteriori ai coapsei, întinzând celălalt picior cu talpa în flexie dorsală; mişcarea se face alternativ; Poziţia iniţială: pe genunchiul stâng, cu membrul inferior drept înainte, îndoit cu talpa pe sol, cu mâinile pe genunchiul drept; se apleacă trunchiul şi se extinde mult membrul inferior stâng până când călcâiul ajunge la sol; (genunchiul se desprinde de sol) mişcarea se execută idem şi cu membrul inferior opus; Poziţia iniţială: decubit lateral, stânga, se prinde glezna piciorului drept şi se execută extensia acestuia; acelaşi exerciţiu se execută şi din decubit lateral dreapta; 8. Exerciţii pentru tonusul muscular Exerciţii pentru muşchii abdominali Poziţia iniţială: decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi tălpile sprijinite pe sol, palmele la ceafă: - flexii ale trunchiului şi revenire (variante: cu braţele pe lângă corp) 75

-

flexii cu răsuciri ale trunchiului şi ducerea unui membru superior la genunchiul opus şi revenire; - flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare. Exerciţiul se poate executa şi cu flexia alternativă a membrelor inferioare; - pedalări; - flexia coapselor pe bazin cu o minge ţinută între picioare, urmată de răsuciri ale trunchiului; Poziţia iniţială: quadrupedică sau stând, gravida efectuează contracţii voluntare ale muşchiului transvers abdominal în timpul mişcărilor respiratorii (fig 24);  Exerciţii pentru muşchii fesieri: a) Poziţia iniţială: quadrupedică cu sprijin pe antebraţe; se întinde un membru inferior la acelaşi nivel cu trunchiul. Mişcarea se face alternativ, evitându-se lordozarea sau rotaţia trunchiului; b) Poziţia iniţială: quadrupedică cu sprijin pe antebraţe, se execută acelaşi exerciţiu cu membrul inferior în flexie la 90º.  Exerciţii pentru abductori şi pentru rotatorii externi ai membrelor inferioare a) Poziţia iniţială: decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng în flexie; se execută abducţia membrului inferior heterolateral la 45º cu talpa flectată dorsal şi menţinerea poziţiei; b) Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie ca mai sus; rotaţii în sensul acelor de ceasornic al membrului inferior heterolateral.  Exerciţi pentru muşchii spatelui a) Poziţia iniţială: quadrupedică; gravida ridică orizontal membrul superior, cu atebraţul flectat, executând o rotaţie externă şi menţinând întinderea musculaturii; mişcarea se face alternativ (fig 27); b) Poziţia iniţială: „poziţia lotus” (aşezat cu picioarele îndoite şi încrucişate) ridică orizontal braţele, coatele flectate efectuând o rotaţie externă izometrică. Exerciţiul se poate efectua şi izotonic (cu îngreuiere); c) ) Poziţia iniţială: stând, cu membrele inferioare uşor îndoite (delordozare), un braţ sus celălalt înapoi jos,extensorul ţinut de capete: se execută întinderea extensorului şi revenire. Se poate folosi şi o banda elastică (fig 28);  Exerciţii la aparate - Exerciţii pentru musculatura plantară a) Poziţia iniţială: stând, ridicare pe vârfuri, coborâre pe marginea externă a plantei şi flectarea degetelor; b) Poziţia iniţială: aşezat, membrele inferioare îndoite, talpile pe sol: se apucă cu degetele de la picioare un prosop, urmând strângerea acestuia. 76

 Exerciţii de relaxare musculară. a) Masaj şi gimnastică vasculară Bürger.

V.4. Kinetoterapia în al treilea trimestru de sarcină În trimestrul al treilea de sarcină fătul se dezvoltă mult, ceea ce solicită aparatele cardiovascular şi respirator ale gravidei, al cărei organism trebuie să asigure şi oxigenul necesar fătului. Din cauza dificultăţilor de oxigenare, efortul fizic nu poate fi susţinut mult timp. Pe de altă parte, greutatea corporală mărită solicită articulaţiile cu un grad crescut de laxitate datorită imbibiţiei apoase produse de estrogeni şi de relaxină, ceea ce predispune la accidente. Din aceste motive în trimestrul III de sarcină programul de kinetoterapie trebuie adaptat noilor condiţii fiziologice dar şi particularităţilor pacientei. Se are în vedere scăderea progresivă a dificultăţii exerciţiillor pe măsură ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregătirea corpului gravidei pentru naştere (1). Obiectivele programului de kinetoterapie Însuşirea de către gravidă a posturilor ce trebuiesc adoptate în cursul diferitelor activităţi. Gravida va fi informată şi asupra metodelor de naştere naturală. La pregătirea fizică şi psihologică pentru actul naşterii va contribui o echipă compusă din medic, psiholog, kinetoterapeut şi tată; Menţinerea elasticităţii musculare şi articulare; Menţinerea tonusului musculaturii posturale; Profilaxia producerii platfusului; Profilaxia tulburărilor circulatorii (tulburările întoarcerii venoase); Educarea perineului în sensul formării reflexelor de distensie şi de expulzie concomitent cu o respiraţie adecvată. Gravida va învăţa şi poziţiile ce facilitează coborârea fătului.

     

Mijloace folosite: Exerciţii libere; Exerciţii de streching; Exerciţii cu obiecte; Exerciţii la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru masaj reflexogen şi cea pentru muşchii plantari); Masaj şi automasaj; Plimbări (gravida va purta încălţăminte comodă şi talonete).

77

Indicaţii metodice: 1. Pe măsură ce se apropie termenul naşterii intensitatea, durata şi volumul de lucru se reduc, astfel că în luna a 9-a gravida va face doar exerciţii de respiraţie necesare travaliului, exerciţii uşoare destinate membrelor şi plimbări; 2. Pentru pregătirea fizică necesară actului naşterii gravida va învăţa: a) respiraţia pe care o va utiliza în timpul contracţiilor: toracică superficială, gâfâită, cu gura deschisă, toate acestea pentru a evita coborârea diafragmului şi deci creşterea presiunii intraabdominale atunci când nu este cazul; b) reflexele necesare naşterii: - reflexul de împingere – gravida insipiră adânc, bombându-şi abdomenul, utilizănd apoi presiunea intraabdominală mărită pentru o împingere de sus în jos prin contracţia muşchilor abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzaţia relaxării vezicii şi rectului); - reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, în decubit dorsal sau în poziţie obstetricală, sprijinită pe coate, execută o inspiraţie cu bombarea abdomenului urmată de contracţia acestuia şi de contracţia musculaturii pelviperineale. Concomitent respiraţia este blocată, gravida ridicând capul şi punând bărbia în piept. Se va exersa blocarea respiraţiei, atât în inspiraţie cât şi în expiraţie, timp de un minut. Fixarea acestor reflexe se poate face din următoarele poziţii: 6. obstetricală; 7. stând pe genunchi cu picioarele depărtate şi şezutul coborât spre călcâie, cu trunchiul aplecat şi antebraţele sprijinite pe un scaun; 8. stând depărtat cu trunchiul aplecat înainte şi antebraţele sprijinite; 9. în decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus şi sprijinit.

78

Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcină: 1. Variante de mers. Sunt aceleaşi ca şi la programele precedente dar, pentru a se evita apariţia oboselii unor grupe de muşchi sau dezechilibrările, după 12 paşi se schimbă varianta. 2. Exerciţii pentru partea superioară a corpului Se repetă exerciţiile din programul precedent care se vor efectua în faţa oglinzii, cu mai puţine repetări şi preferabil din aşezat. 3. Exerciţii de streching Se repetă exerciţiile din programul precedent mai puţin cele care se efectuează din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cavă inferioară şi a se reduce astfel umplerea cardiacă. 4. Exerciţii pentru partea inferioară a corpului: 1. Poziţia iniţială: stând, ţinându-se cu mâinile de bara de gimnastică, gravida se ridică pe vârfuri şi apoi efectuează semigenuflexiuni; 2. Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie de mai sus, se efectuează rotaţii externe ale gleznelor; 3. Poziţia iniţială: stând depărtat; fandări laterale spre stânga sau dreapta cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat; 4. Poziţia iniţială: quadrupedică (cu antebraţele sprijinite pe mingea Physioball) se execută mişcări alternative de abducţie a coapselor, cu un genunchiul flectat, alternativ; 5. Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie de mai sus, gravida efectuează extensii alternative ale membrelor inferioare; 6. Poziţia iniţială: aşezat; se execută alternativ flexia şi apoi abducţia unui membru inferior (ajutând cu mâinile), celălalt picior având talpa în flexie; 7. Poziţia iniţială: decubit lateral, capul sprijinit cu mâna homolaterală, se prinde glezna heterolaterală şi se abduce coapsa mult în sus; 8. Poziţia iniţială: „poziţia lotus”, cu călcâiele apropiate de şezut, gravida se ţine cu mâinile de glezne şi realizează basculări laterale ale bazinului, realizând astfel întinderea adductorilor coapsei şi rotatorilor interni; 9. Poziţia iniţială: aşezat, exerciţii la pedalier; 10. Poziţia iniţială: aşezat, exerciţii pentru profilaxia căderii bolţii plantare. 5. Însuşirea reflexelor de distensie perineală şi expulzie 1. Poziţia iniţială: quadrupedică, cu antebraţele spijinite de un scaun, cu genunchii depărtaţi, gravida efectuează translarea bazinului spre 79

călcâie concomitent cu relaxarea muşchilor diafragmei pelvine (obţine senzaţia de distensie pelviperineală, de detensionare a organelor pelvine); 2. Poziţia iniţială: aşezat, cu spatele rezemat şi picioarele în flexie şi abducţie, gravida efectuează exerciţii de respiraţie: a) respiraţie superficială şi gâfâită, pe gură. Acest tip de respiraţie va fi folosit în timpul contracţiilor; b) exerciţii de blocarea a respiraţiei, în timpul inspirului şi în timpul expirului; 6. Exerciţii de relaxare musculară. Se repetă exerciţiile din programele precedente. 7. Masaj terapeutic şi reflexogen, automasaj. Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role 8. Gimnastică vasculară Bürger. Kinetoterapia la domiciliu a femeii însărcinate presupune eliminarea variantelor de alergare şi a exerciţiilor executate la aparate, însă rezultatele, apreciate prin testarea funcţiei musculare, sunt comparabile (4).

V.5. Kinetoterapia lăuzei Programul kinetoterapeutic postpartum îşi propune refacerea estetică a organismului femeii, în special a musculaturii ce menţine un aliniament postural corect, refacerea perineului (dacă acesta a avut de suferit) şi refacerea dezechilibrelor musculare de după sarcină. Efectul psihic benefic este dat de faptul că femeia ştie că poate beneficia de o refacere uşoară şi completă după naştere (1). Lehuzele ce vor beneficia de kinetoterapie vor fi împărţite în două grupe: • Lehuze care nu prezintă afectări anatomofuncţionale şi au testul muscular 3 sau mai mare; • Lehuze cu diferite afecţiuni, care vor beneficia de programe recuperatorii individualizate. Pentru prima categorie programul kinetic este împărţit în două perioade, a lehuziei propriu-zise (10 zile) şi lehuziei tardive (30 de zile). Obiectivele sunt:  profilaxia trombozelor şi 80

 refacerea muşchilor diafragmei pelvine.

81

Programul kinetic în lehuzia propriu-zisă : Ziua 1: exerciţii de respiraţie diafragmatică, apoi costală inferioară, medie şi superioară, apoi lehuza execută contracţia musculaturii abdominale şi perineale, pe toată durata execuţiei bazinul fiind menţinut în poziţie delordozată; ziua 2: programul din ziua 1 + exerciţii de membre superioare şi inferioare executate lent şi alternativ; ziua 3: programul din ziua 2 + masaj ale membrelor inferioare la care se adaugă însuşirea tehnicii de oprire a jetului urinar în timpul micţiunii; ziua 4: programul din ziua 3 + răsuciri de trunchi şi exerciţii pentru gât şi coloană, executate din poziţia şezând; ziua 5: programul din ziua 4, cu accent pe exerciţii destinate muşchilor perineali, executate din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi tălpile pe sol; ziua 6: programul din ziua 5 + exerciţii pentru muşchii abdominali, coloana vertebrală (din decubit dorsal, şezând, ortostatism); în ziua a 7-a se reiau exerciţiile anterioare, cu accent pe cele de aliniere a coloanei vertebrale (1). În lehuzia tardivă este indicat un program kinetic ce cuprinde variante de mers şi alergare, exerciţii pentru aliniamentul postural, muşchii abdominali, cei ai diafragmei uro-genitale, exerciţii pentru muşchii spatelui, braţelor şi picioarelor, combinate cu exerciţii de relaxare musculară. Se poate relua practicarea unui sport. V.5.1. Kinetoterapia lăuzei cu perineotomie (epiziotomie) În scopul evitării ruperii perineului, sfincterului anal şi a rectului, se poate efectua în cursul perioadei de expulzie a fătului o perineotomie oblică (secţionarea oblică a ţesuturilor perineale). Cel mai frecvent se efectuează în dreapta, iar dintre muşchii regiunii sunt lezaţi ridicătorii anali. Operaţia are caracter profilactic, vindecarea făcându-se fără consecinţe funcţionale, spre deosebire de o ruptură cu margini anfractuoase a musculaturii perineale. Operaţia este indicată în caz de disgravidie, travaliu prelungit, diferite boli asociate sarcinii, afecţiuni fetale (3).

   

Obiective: ameliorarea durerilor; îmbunătăţirea respiraţiei; profilaxia trombozelor; îmbunătăţirea respiraţiei; 82

 refacerea musculaturii pelvi-oerineale;  obţinerea unui aliniament postural corect;  îmbunătăţirea rezistenţei la efort. Pentru recuperarea postoperatorie lăuza va urma un program kinetic ce va ţine cont de următoarele indicaţii metodice: - şedinţa de kinetoterapie începe cu efectuarea unui masaj stimulant; - nu se lucrează pe fond dureros; - exerciţiile se execută înainte de masă sau la două ore postprandial; - se întrerup exerciţiile dacă apar oboseală, dispnee, metroragie; - se evită exerciţiile cu îngreuiere; - în primele trei zile se execută exerciţii de conştientizare a contracţiei muşchilor pelvi-perineali iar din a 4-a zi se încep exerciţiile Kegel; - se vor alterna efortul şi relaxarea, programul încheiindu-se cu o şedinţă de relaxare. Program kinetic pentru lăuza cu epiziotomie Prima zi: lăuza stă în pat cu picioarele apropiate, se fac evaluările şi testul tusei. Dacă programul kinetic nu prezintă contraindicaţii se fac exerciţii de reeducare a respiraţiei din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi din poziţie delordozată. Se mai poate face masaj, presopunctură. Se pot efectua şi exerciţii uşoare, în următoarea ordine: exerciţii de încălzire, exerciţii de respiraţie abdominală, exerciţii de respiraţie toracică, exerciţii de respiraţie completă. Se încearcă adoptarea decubitului ventral, acesta favorizând eliminarea lohiilor. Trecerea din decubitul dorsal în decubitul lateral se va face astfel: plecând din decubit dorsal, se flectează membrul inferior opus direcţiei rostogolirii şi membrul superior homolateral se adduce peste trunchi, cu cotul flectat şi palma sprijinită pe saltea în dreptul toracelui; apoi se schimbă poziţia în decubit lateral prin adducţia coapsei flectate şi împingere în braţe. Urmează trecerea din decubit dorsal în decubit ventral: prin rostogolire, se trece din decubit dorsal în decubit lateral, se extinde membrul inferior şi apoi se ajunge în decubit ventral. A doua zi: se efectuează programul din prima zi, adăugându-se apoi exerciţii de activare a circulaţiei, exerciţiu de înclinare laterală din decubit dorsal cu genunchii îndoiţi, exerciţiu pentru prevenirea aplatizării bolţii plantare, tehnica de relaxare Macagno, exerciţiu de conştientizare a diferenţei dintre starea de contracţie şi cea de relaxare a musculaturii pelviperineale, exerciţiu de respiraţie. Se învaţă ridicarea în şezut la marginea patului: din decubit dorsal cu membrele superioare abduse şi flectate din cot, cu genunchii flectaţi şi tălpile aşezate pe pat se îndreaptă mâna corespunzătoare direcţiei în care care se 83

efectuează mişcarea de ridicare spre şoldul contralateral concomitent cu înclinarea genunchilor spre direcţia de ridicare. Apoi pacienta se ridică apucând marginea patului şi împingând în mâini, simultan cu coborârea gambelor şi rotaţia pe şoldul dinspre marginea patului, astfel încât şezutul să fie adus spre marginea patului. Membrul inferior opus este addus astfel încât să îl încrucişeze pe celălalt. Ridicarea în ortostatism: se porneşte din aşezat pe un şold cu membrul inferior addus peste celălalt, ridicarea efectuându-se prin împingere în braţe. În această zi femeia se ridică, merge puţin cu paşi mici, se îngrijeşte de igiena personală. Se pot în cerca metode de relaxare (Schultze sau Jacobson). A treia zi: se efectuează programul din ziua precedentă la care se adaugă gimnastica Burger, un exerciţiu de încălzire cu distensie perineală indirectă, exerciţiile Kegel din decubit lateral şi decubit ventral, exerciţii uşoare de streching, un exerciţiu de tonifiere a musculaturii abdominale, un exerciţiu de tonifiere a musculaturii posturale. A patra zi: se face programul din ziua precedentă la care se adaugă exerciţii pentru muşchii adductori ai şoldului, exerciţii de autocontrol postural, exerciţii pentru tonifierea tricepsului sural şi pentru prevenirea platfusului, exerciţii pentru tonifierea musculaturii pelviperineale executate din decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, un exerciţiu destinat asuplizării coloanei vertebrale, conştientizarea posturii corecte şi mers pe jos 400 m., ca antrenament la efort. A cincea zi: se adaugă la exerciţiile din ziua precedentă un exerciţiu de distensie perineală combinat cu educarea respiraţiei, exerciţii Kegel pentru reeducarea planşeului pelviperineal, un exerciţiu pentru tonifierea muşchilor abdominali superiori, un exerciţiu pentru tonifierea muşchilor extensori cervicali şi dorsali, exerciţii pentru muşchii fesieri, exerciţii pentru muşchii lanţului triplei extensii, conştientizarea aliniamentului postural corect iar ca antrenament la efort – 500 m. mers plus urcarea şi coborârea unui etaj. A şasea zi: programul din ziua precedentă, plus: exerciţi Kegel pentru musculatura pelviperineală, un exerciţiu pentru adductorii scapulei şi pentru musculatura extensoare cervico-dorsală, un exerciţiu pentru asuplizarea muşchilor trunchiului, a tricepsului sural, tibialului anterior, musculaturii plantare, iar ca antrenament de efort - mers de voie. Se face o evaluare finală a aliniamentului posturali şi o testare a muşchilor perineali (3). Indicaţii metodice:  din a doua zi, odată cu efectuarea primilor paşi de către lăuză, creşte progresiv durata de timp în care aceasta adoptă poziţii înalte (sedestatism, ortostatism – plimbări); 84

 adoptarea poziţiei aşezat se face treptat, devenind uzuală atunci când ajunge să fie comodă. V.5.2. Kinetoterapia lehuzei cu simfizioloză (relaxarea dureroasă a simfizelor pelviene) În timpul gravidităţii este secretat un hormon placentar- relaxina. Datorită lui şi în mai mică măsură hormonilor corticosuprarenalieni, are loc o imbibiţie apoasă la la nivelul tuturor articulaţiilor şi mai ales la nivelul articulaţiilor bazinului (simfiza pubiană, articulaţia sacroiliacă, însoţită de relaxarea acestora. Această laxitate articulară permite o uşoară mărire a diametrelor obstetricale în cursul naşterii. Atunci când modificările morfofuncţionale produse la nivelul simfizelor pelviene sunt pronunţate, are loc relaxarea dureroasă a acestora, datorită ramolirii (înmuierii) cartilagiilor. La producerea acestui fenome intervine şi hipocalcemia (este puisat calciul din organismul matern). Din acest motiv un important rol profilactic îl are aportul de calciu adecvat perioadei gravidităţii şi suplimentarea cu vitaminele C şi D. Simfizioloza se manifestă clinic prin dureri la nivelul articulaţiilor bazinului, musculaturii lombare, feselor, coapselor, plicilor inghinale, şi prin mobilitatea redusă la nivelul membrelor inferioare. Durerile sunt exacerbate în cursul mersului. Această simptomatologie devine manifestă fie în trimestrul III de sarcină fie în lăuza imediată sau propriu-zisă. Dacă afecţiunea apare în cursul gravidităţii evoluează spre agravare. În caz că apare în timpul lăuziei evoluţia este spre vindecare, proces care se realizează în mai multe săptămâni. Examinatorul constată distanţarea anormală a oaselor pubiene. Provocarea durerilor se mai poate face prin lovirea trohanterilor sau prin îndepărtarea crestelor iliace. La stabilirea diagnosticuliui poate contribui şi semnul lui Boudin: pacienta adoptă poziţia stand depărtat iar examinatorul introduce indexul în vagin, cu faţa palmară pe marginea inferioară a simfizei pubiene; în timpul mersului pe loc se percepe frecarea oaselor pubiene, uneori putându-se percepe chiar cracmente. Diagnosticul diferenţial vizează în special iminenţa de naştere prematură, nevralgia sciatică sau lombo-abdominală. Conduita terapeutică constă în purtarea centurii trohanteriene sau chiar a unui bandaj gipsat, profilaxia osteomalaciei, precum şi instituirea unui program kinetic adecvat (3).

85

   

Obiectivele programului kinetic: reeducarea respiraţiei, cu accent pe respiraţia costală şi pe cea diafragmatică; îmbunătăţirea cirulaţiei sangvine; tonifierea musculaturii pelviperineale şi lombare; redobândirea mobilităţii coxo-femurale normale şi reeducarea mersului. V.5.3. Kinetoterapia lehuzei după operaţia cezariană

Se vor efectua exerciţii uşoare, mobilizarea fiind precoce. Execuţia va fi lentă şi cu amplitudine mare. La apariţia durerii, exerciţiile se vor opri, la fel şi la apariţia oboselii.

     

Obiective: ameliorarea durerii; tonifierea musculaturii abdomenului şi implicit a presei abdominale şi a digestiei; tonifierea musculaturii planşeului pelviperineal; profilaxia aderenţelor abdominale; reducerea ţesutului adipos; îmbunătăţirea stării psihice.

Indicaţii metodice: 1. Vor fi utilizate contracţii izometrice urmate de relaxări, precum şi exerciţii libere; 2. Se poate asocia masajul; 3. Se va face gimnastică respiratorie, cu acţiune selectivă asupra inspiraţiei şi expiraţiei, dar şi asupra raportului celor două faze; 4. Este recomandată gimnastica abdominală, ce va cuprinde exerciţii de “membre inferioare pe trunchi”, “cap pe trunchi”, “trunchi pe membrele inferioare”, dar numai după vindecarea completă a cicatricei operatorii; 5. Se recomandă exerciţii adresate diafragmului, trunchiului şi membrelor inferioare, şi mai ales reeducarea pelviperineală prin exerciţii Kegel. Reeducarea planşeului pelviperineal se poate face şi printr-o serie de exerciţii executate prin tuşeu vaginal (kinetoterapeutul va purta mănuşi chirurgicale şi este obligatoriu acordul pacientei): a) se pun în tensiune muşchii diafragmei urogenitale prin apăsare în jos şi îndărăt; întindrea cu putere în jos a acestei 86

musculaturi (strech reflexul) determină un reflex miotatic de întindere (contracţia reflexă a muşchilor planşeului pelvin); b) pacienta fiind în poziţie ginecologică, se introduc profund indexul şi mediusul în vagin, îndepărtându-le apoi: se fac contracţii împotriva rezistenţei timp de 6 sec, cu pauze de 12 sec, 3 serii a câte 20 de repetări. Concomitent se fac şi exerciţii respiratorii. 6. Relaxare Jacobson; 7. Masajul, realizat prin efleuraj, fricţiune, frământat, tapotament, vibraţii. Efleurajul şi vibraţia, efectuate în regiunea plăgii cicatriceale, deasupra pansamentului, ameliorează durerea. Program kinetic al lăuzei după operaţia cezariană Ziua 1 - mişcări din articulaţiile membrelor, pentru activarea circulaţiei; Ziua 2 - exerciţiile din ziua 1 plus: - exerciţii Kegel executate dintr-o poziţie comodă; - exerciţii de încălzire, executate din decubit dorsal; - exerciţii de respiraţie toracică. În cursul acestei zile lăuza se ridică din pat şi face câţiva paşi. Ziua 3 - exerciţiile din ziua 2 plus: - exerciţii de respiraţie abdominală; - exerciţii de respiraţie completă. Ziua 4 - exerciţiile din ziua 3 plus: - exerciţii de încălzire din poziţiile: decubit dorsal, decubit lateral şi din sedestatism la marginea patului - exerciţii pentru musculatura abductoare a şoldului, executate din decubit lateral, cu genunchii flectaţi; - din sedestatism la marginea patului, cu genunchii uşor flectaţi, se execută exerciţii pentru muşchii plantari. Ziua 5 - exerciţiile din ziua 4 plus: - exerciţii de încălzire efectuate din ortostatism; - exerciţii de stretching efectuate din decubit lateral; - exerciţii de reeducare a planşeului pelviperineal; - autocontrol postural. Ziua 6 – în această zi are loc externarea, dar lăuza continuă exerciţiile precedente fie la domiciliu fie, mai bine, la sala de kinetoterapie (3). Din experienţa noastră rezultatele obţinute prin kinetoterapia practicată la domiciliu sunt comparabile din punct de vedere al calitaţii recuperării cu cele obţinute la sala de fitness (5). 87

Bibliografie: 1. Aldea Marie-Jeanne, Brănisteanu Irina, Niculescu Rodica, Ţopa Elena. Obstetrică fiziologică. Elemente de kinetoterapie. Institutul European Iasi, 1999. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercises during pregnancy and the pospartum period. ACOG Technical Bulletin, Vol 189, febr. 1994. 3. Ciobanu Doriana. Aspecte ale kinetoterapiei în obstetricăginecologie. Editura universităţii din Oradea, 2002. 4. Hagiu B.A., Veronica Bălteanu, Iacob D.D. Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii lehuze. Revista MedicoChirurgicală, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007. 5. Iacob D.D, Veronica Bălteanu, B.A. Hagiu, Tomescu Alina Mariana. Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii însărcinate. Revista Medico-Chirurgicală, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007. 6. Ionescu A.N. Gimnastica medicală Ed. ALL, Bucureşti, 1994. 7. Mîrza D. Reflexologie in kinetoterapie. Editura Plumb, Bacău, 1998.

88

VI. ELEMENTE DE PSIHOLOGIA BOLNAVULUI ŞI CONSILIERE PSIHOLOGICĂ GHID PENTRU KINETOTERAPEUŢI asist. dr. Camelia Soponaru Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi

Introducere Perioada postrevoluţionară a însemnat pentru poporul român o perioadă de transformări majore şi rapide în toate domeniile vieţii socialpolitice şi economice. În sistemul asistenţei medicale şi sociale, perioada ultimilor ani a adus o creştere a calităţii şi diversităţii serviciilor prin iniţierea unor programe de îngrijire a bolnavilor la domiciliu. Prin îngrijirea la domiciliu se înţelege orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului, care contribuie la îmbunătăţirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic şi psihic. În cadrul echipelor de derulare a acestor proiecte de îngrijire şi asistenţă la domiciliu au fost cuprinse şi serviciile oferite de kinetoterapeuţi în scopul recuperării psihomotrice. Îngrijirea bolnavilor la domiciliu ridică unele probleme de ordin psihologic a căror strânsă legătură cu desfăşurarea procesul terapeutic medical impune o discuţie preliminară despre impactul bolii asupra psihicului bolnavului, răsunetul bolii asupra vieţii sale profesionale, familiale şi sociale, relaţia bolnavului cu personalul de recuperare psihomotorie, etc. Toate aceste aspecte ne conduc spre necesitatea oferirii unor informaţii kinetoterapeuţilor care îngrijesc bolnavi la domiciliu referitoare la psihologia bolii şi a bolnavului, consilierea psihologică şi terapia de suport. Termenul de asistenţă provine din cuvintele latineşti: assisto, -are şi adsisto, -are, care semnifică a fi alături de cineva, a-i acorda sprijin şi ajutor în rezolvarea unor probleme. La nivel instituţionalizat, acordarea de asistenţă se referă la ansamblul acţiunilor organizate pe plan social cu scopul de a asigura condiţii optime de dezvoltare sau de a preveni şi înlătura situaţiile de suferinţă prezente temporar în viaţa persoanei. La nivelul informal, al relaţiilor interpersonale, a acorda asistenţă cuiva presupune a sprijini şi ajuta persoana în cauză să depăşească unele dificultăţi şi să rezolve anumite probleme. La acest nivel, acordarea de asistenţă este, de cele mai multe ori, o acţiune individualizată În teoria şi practica vieţii sociale există mai multe tipuri de asistenţă (după Ghe. Tomşa, 1999, p. 6-8): 89

a) asistenţa medicală - măsuri şi acţiuni referitoare la asigurarea condiţiilor adecvate de creştere şi dezvoltare biofiziologică a organismului uman, de menţinere a unei stări optime de funcţionalitate şi de sănătate a acestuia. Asistenţa medicală este realizată de personal specializat, medici şi asistenţi medicali; b) asistenţa socială - ansamblu de măsuri şi acţiuni de sprijin acordate persoanelor aflate în nevoie, pentru rezolvarea unor probleme de natură materială. Sunt probleme referitoare la asigurarea unui standard de viaţă decent pentru individ şi familia sa, la ocrotirea copiilor, a bătrânilor, a persoanelor cu diverse tipuri de handicapuri şi de disabilităţi etc. Astfel de probleme sunt de competenţa asistenţilor sociali şi intră în responsabilitatea autorităţilor publice; c) asistenţa psihologică - sprijinul şi ajutorul acordat acelor persoane care, în anumite momente ale existenţei lor, au dificultăţi în adaptarea la solicitările vieţii, manifestate prin disfuncţionalităţi şi dezechilibre ale structurilor lor de personalitate. Asistenţa este realizată de psihologi, consilieri pe probleme psihologice şi psihoterapeuţi cu competenţe specifice; d) asistenţa pedagogică, educaţională - sprijin, ajutor şi îndrumare acordate în special copiilor şi tinerilor, dar şi adulţilor, tuturor persoanelor care participă la activităţi de instruire-învăţare, de formare profesională şi, de dezvoltare personală şi orientare în cariera. Este vorba despre asistenţă calificată acordată persoanelor aflate în procesul de formare şi dezvoltare a propriei personalităţi, realizat prin intermediul educaţiei, în sensul larg al termenului. Asistenţa pedagogică este realizată de către profesori psihopedagogi, consilieri educaţionali sau şcolari. Ca urmare a diversităţii şi complexităţii vieţii omului modern, acordarea de asistenţă medicală, psihologică, socială sau educaţională necesită din ce în ce mai mult o abordare interdisciplinară care presupune pe de o parte lucru în echipă dar şi o formare multidisciplinară a celor implicaţi în asistenţa persoanelor în situaţie de dificultate.

90

VI.1. Psihologia bolii şi a bolnavului VI.1.1. Aspecte generale ale bolii Sănătatea este o stare de bine pe plan fizic, psihic şi social. Omul devenit bolnav îşi pierde unul din atributele sale fundamentale - starea de sănătate - care îi asigură o adaptare normală, adecvată, la exigenţele mediului intern şi extern. Boala este sinonimă cu o stare de disconfort psihic şi somatic. Am putea spune precum Athanasiu că „sănătatea este privită de către patolog ca o stare de integritate, de către clinician ca o lipsă de simptome iar de către bolnav ca o stare de bien-être (A. Athanasiu,1983, p.145). În afara conţinutului său psihosomatic, boala reprezintă o situaţie existenţială diferită de cea firească. Acceptarea bolii poate reflecta o situaţie sursă de mari frământări sufleteşti, soldate cu un evident stres psihic de durată, mai ales la persoanele care supraestimează problemele pe care le va pune boala. Concepţia psihosomatică în medicină stă la baza diagnosticului şi tratamentului omului bolnav, analizat în mod global, adică din prisma datelor medicale furnizate de examenul clinico - anamnestic şi de investigaţiile paraclinice, dar şi din perspectiva psihologică a trăirilor generale. Abordarea psihosomatică a oricărui bolnav tinde să devină o modalitate curentă în conducerea demersurilor diagnostice şi terapeutice din perspectiva holistică a actului medical. În sensul mai larg şi actual al medicinei psihosomatice, unul dintre principalele ei obiective îl constituie relevarea şi revalorizarea aspectelor reacţiei psihice a individului bolnav, boala fiind, în fond, o sinteză realizată de psihicul pacientului în care „conştiinţa bolii”, cum spune Păunescu - Podeanu, poate domina adesea în mod disproporţionat asupra substratului „real” organo - lezional. Rezistenţa la boală este legată şi de maniera în care bolnavul îşi imaginează boala şi capacitatea sa de a înfrunta această boală. Barrucaud – citat de Păunescu - Podeanu – subliniază faptul că intrând în boală, bolnavul părăseşte logica obişnuită şi pătrunde într-o lume „iraţională”, dominată de logica instinctelor şi afectivităţii, o lume egocentrică. Boala reprezintă pentru organism o agresiune deosebită cu importante consecinţe. Individul realizează pe plan psihologic boala ca pe o agresiune, ca pe un stres contra propriei persoane, ca o stare de insecuritate sau dezastru. Pacientul poate reacţiona la boală prin optimism, pesimism, negare, indiferenţă sau independenţă, el poate accepta sau refuza ideea de boală, fenomen care se exprimă prin momentul şi felul adresabilităţii sale la medic. Reacţia bolnavului după stabilirea diagnosticului va depinde de natura lui şi caracteristicile psihologice ale individului.

91

VI.1.2. Reacţii în faţa bolii Reacţiile cele mai frecvente în faţa bolii sunt: a. Recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav  recunoaştere şi acceptare realistă, raţională a situaţiei de bolnav, în cadrul căreia un individ echilibrat emoţional, cu un nivel de cultură sanitară satisfăcător şi fără probleme existenţiale „presante”, apreciază că, în faţa unor tulburări de ordin somatic apărute cu sau fără uzură aparentă, trebuie să-şi ajusteze comportamentul prin măsuri igieno-dietetice provizorii până la prezentarea la medic, considerată obligatorie. El recunoaşte modificarea (fizică sau psihică) pe care o implică boala apărută ca un accident în viaţa sa, şi situaţia nouă de dependenţă;  conştiinţă a bolii disproporţionată faţă de substratul real organolezional (Păunescu Podeanu A., 1969, cit. în Ioan Bradu Iamandescu, 1997). De obicei, acest tip de atitudine se întâlneşte la indivizii cu un tip de personalitate obsesiv, ori la un nevrotic cu idei prevalente de tip hipocondric, la care cele mai mici „rateuri” ale unor funcţii viscerosomatice solicitate de o arie de acte fiziologice (efort, alimentaţie, act sexual, etc) creează o stare de tensiune şi stres psihic. b. Ignorarea bolii În situaţia în care ignorarea bolii nu este rezultatul unei afecţiuni psihice (schizofrenia), neurologice (anosognozia), mintale (deficit intelectual) sau a unui nivel redus de cultură sanitară (Athanasiu A., 1983), ea poate să apară chiar la indivizi cu un psihic normal şi o atitudine „realistă” în viaţa de toate zilele, dar aflaţi într-un moment de puternică încordare, cu focalizarea intereselor asupra unor probleme care îi fac „surzi” faţă de propriile lor suferinţe. În această categorie nu intră şi ignorarea unei boli grave, dar asimptomatice. În această categorie de reacţie în faţa bolii regăsim şi negarea, refuzul stării de boală în condiţiile conştientizării unor tulburări ce pot constitui semne ale bolii. Este un caz foarte frecvent, deoarece este destul de „incomod” pentru cineva să recunoască faptul că este bolnav, în primul rând prin aceea că – el trebuie să se supună unor exigenţe, legate de tratarea bolii, care-i modifică uneori substanţial modul său de existenţă. Pe de altă parte, este adesea greu (pentru unele persoane aproape imposibil) să se renunţe la un stil de viaţă sau un stil alimentar (fumat, alcool şi alimente preferate). Această categorie de persoane va nega ideea de boală prin subestimarea simptomelor sau, chiar dacă va recunoaşte boala, nu va accepta starea de boală, riscând agravarea simptomelor prin sfidarea „regulilor jocului”. Negarea stării de boală, în condiţiile în care subiectul percepe o serie de simptome care-l atenţionează ca „ceva nu este în regulă” cu corpul sau 92

chiar cu psihicul său, poate să aibă la bază, după Iamandescu, două atitudini fundamentale (I. B. Iamandescu, 1997): - amânarea „deciziei” prin speranţe vagi în caracterul ei trecător sau lipsit de gravitate. Această situaţie este întâlnită când urmărirea perseverentă a unui scop important nu-i permite individului să adopte situaţia de bolnav chiar dacă simptomele sunt evidente; - autoamăgirea, prin mecanisme inconştiente de apărare, la bolnavii ale căror simptome conştientizate de ei sugerează (chiar şi unei persoane cu o cultură medicală redusă) posibilitatea unei boli foarte grave (a unui cancer de exemplu). Ambele situaţii de negare a stării de boală sunt puternic generatoare de stres psihic. În general, negarea bolii denotă o mare fragilitate psihică, motiv pentru care se impune abordarea situaţiei cu mult tact şi moderaţie spre a evita o reacţie catastrofică din partea bolnavului (chiar sinucidere) în cazul în care acesta este pus brutal în faţa realităţii şi perspectivelor bolii de care suferă (Jeammet Ph. et al., 1993, cit. în I. B. Iamandescu, 1997). Balint (citat de Cucu) găseşte în cadrul trăirii bolii următoarele situaţii:  satisfacţiile în cadrul trăirii bolii sunt parţiale şi umbrite de către suferinţă;  satisfacţiile constau în ocaziile oferite de boală, printre care şi acelea de a se putea sustrage unor relaţii negative sau frustrante care pun pe subiect în faţa unor exigenţe excesive;  introversiunea este un fenomen de retragere în măsura în care individul este sustras de la anturaj şi, în acelaşi timp, concentrat asupra lui însăşi;  regresiunea – boala oferă individului un statut de dependenţă, statut în cadrul căruia pacientul îşi justifică slăbiciunea faţă de el şi faţă de ceilalţi. Funcţia de regresiune poate fi reprezentată de tendinţa de a abdica în faţa vieţii şi a dureri, dorinţa şi exigenţa unor bolnavi de a fi hrăniţi, spălaţi, compătimiţi, de a fi îngrijiţi de o anumită persoană înţelegătoare sau chiar maternă (I. Cucu, 1980). Dar aceasta presupune şi din partea medicului şi anturajului acceptare, toleranţă sau refuz. Nu putem cere, însă, bolnavului aflat în regresiune să aibă o judecată matură şi discernământ asupra stării sale de boală. Medicul, deşi înţelege aceasta, îi vine greu să se adapteze acestei stări de imaturitate afectivă, agresivă temporar sau definitiv, pe care o provoacă starea patologică şi îi este cu atât mai greu cu cât boala se prelungeşte. Regresiunea bolnavilor ar avea următoarele caracteristici: reducerea temporo-spaţială – bolnavul trăieşte în prezent şi în spaţiul apropiat, 93

nesuportând aşteptarea (tratamentul tuberculostatic este de lungă durată, ceea ce determină pacienţii, în foarte multe cazuri, să-l abandoneze); egocentrismul – pacientul vede lumea prin raporturile cu el; dependenţa – nevoia de a fi îngrijit, de multe ori ajungând la tiranizarea celor din jur. Bolile cronice, în special cele intruzive, care se exprimă cu brutalitate şi au o evoluţie defavorabilă, sunt generatoare de ameninţări la adresa integrităţii şi/sau capacităţilor fizice şi psihice ale individului. În câmpul vieţii familiale şi socioprofesionale, apar de asemenea fisuri, capabile, mai ales la începutul bolii, să-l facă pe bolnav să-şi modifice inserţia la nivel de grup dar si a rolului şi statutul său familial, grupal, profesional si social. Limitarea capacităţilor fizice privează bolnavul de îndeplinirea unor activităţi fizice şi fiziologice la parametri normali dar şi de exercitarea atribuţiilor profesionale care pentru majoritatea poate reprezenta o sursă de satisfacţie intrinsecă, pe lângă asigurarea mijloacelor de existenţă. Sunt de asemenea suprimate activităţile de recreere, pe o durată limitată sau pentru tot restul vieţii. Multe din afecţiunile locomotorii necesită spitalizarea bolnavilor, părăsirea mediului habitual, a ambianţei familiale, de fapt a microuniversului personal şi înlocuirea lui, cu atmosfera gravă a spitalului, cu lumea lui de oameni în halate albe, nu întotdeauna atenţi la frământările fiecăruia. O situaţie specială, o prezintă bolnavii "ambulatori" care încep să perceapă cele două medii fundamentale ale existenţei lor, ca pe nişte posibile pierderi, în perspectiva evoluţiei nefavorabile a bolii. Bolnavii văd lumea spitalului dominată de o atmosferă rece, deprimantă, deosebită de cea de familie. De multe ori, este necesar să asiste la dramele bolnavilor cu care trebuie să convieţuiască în salon, să suporte neplăceri sau angoase acestora. Deşi în multe cazuri, bolnavii sunt bine informaţi, continuă să aibă serioase şi legitime nesiguranţe privind evoluţia bolii. În ciuda necesităţii lor, multe metode de investigaţie, sunt greu suportabile şi aşteptate de bolnavi cu o stare sporită de anxietate, dată de experienţele anterioare trăite în aplicarea lor. Schimbările de ordin relaţional vizează restructurarea legăturilor, contactelor cu familia, prietenii, colegii pacienţilor. Boala creează premise de ordin psiho - fizic, pentru perturbarea raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă, cât şi în cea a vieţii sexuale. Relaţiile cu medicii, cu personalul din spital au un caracter nou pentru bolnavi, de asemenea ei intră în interacţiune cu ceilalţi bolnavi, iar în urma stabilirii acestor contacte, pot căpăta asigurări încurajatoare sau pot fi bulversaţi de unele detalii, chiar fără voia celor care le furnizează. Examinările medicale in prezenta altor bolnavi sporesc anxietatea sau stânjeneala, iar atitudinea de supunere în faţa medicului provoacă deseori frustrare. În sfârşit, nu întotdeauna este clară semnificaţia limbajului medical pentru bolnavi, a analizelor care li se fac, adăugând şi aceasta un plus de frustrare. 94

Sub aspect comportamental, mai ales în cazul bolilor cronice, se observă adoptarea de către bolnavi a unui comportament "infantil" caracterizat prin exteriorizarea exagerată a suferinţei sau atitudine poruncitoare (ori plângăreaţă) cu care cer ajutorul celor din jur. Egocentrismul rezultă din restrângerea preocupărilor care nu au legătură cu boala, centrul atenţiei devenind: alimentaţia, digestia şi senzaţiile legate (sau nu) de boală. Dependenţa bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de important, ei fiind realmente dependenţi de medic, cadrele medicale sau de echipa de îngrijire, iar în bolile foarte grave, de un tratament incomod şi frecvent depersonalizant. Medicii au tendinţa de a se concentra in special pe simptomologie, si mai puţin pe comunicarea afectivă. În viaţa zilnică a bolnavului spitalizat, poate cel mai aşteptat moment este cel al vizitei medicale, pentru care se pregăteşte în mod special. Pentru a îmbogăţi relaţia medic-pacient, s-au făcut auzite atitudini şi puncte de vedere ferme care încurajează şi promovează suportul afectiv şi moral din partea cadrelor medicale. Aceste atitudini limitează neliniştea şi disperarea asociate oricărei boli cu evoluţie severă şi presupun studierea relaţiei cadru medical-bolnav în scopul creşterea eficienţei comunicării, a schimbului de informaţii prin oferirea de sprijin afectiv şi moral pacientului, cu consecinţe pozitive asupra evoluţiei abolii precum şi a recuperării şi integrării familiale, profesionale şi sociale a bolnavului. Componenta emoţională a bolii este rezultatul trăirii în plan psihic, a suferinţei somatice şi tensiunii psihice generate de situaţia specială de bolnav cronic care-i conferă un statut ce tinde să-l antreneze spre o regresie în planuri multiple ale personalităţii, aceasta antrenând o suferinţă morală poate mai grea decât cea fizică. Bolnavii sunt copleşiţi de emoţii intense, exprimate prin izbucniri de plâns, furie, agresivitate şi sunt stăpâniţi de nelinişte şi anxietate. Aceste simptome, iniţial reactive, complică şi mai mult tabloul clinic al bolii de bază, complicaţia majoră fiind suicidul. Depresia la bolnavul cronic grav sau semnificativ invalidat este o reacţie (oarecum) normală în plan afectiv, caracterizată printr-o dispoziţie disforică (deprimare). Ea se caracterizează în plan psihic printr-o senzaţie de neputinţă (pierderea energiei vitale), astenie, lipsa interesului pentru problemele obişnuite ale vieţii (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau legate de convenienţele sociale - ţinută, aspect), sentimente de inferioritate (culpă, devalorizare), retragere, izolare, refugiu din realitate. Studiile concentrate pe analiza situaţiei de bolnav au permis conturarea a cinci trăsături esenţiale cu repercusiuni asupra personalităţii bolnavului (Barker R, 1982):

95

 Situaţia marginală: oscilaţie între două lumi, a sănătăţii şi a bolii, negând când una când alta, facilitează apariţia conflictelor şi a instabilităţii;  Starea de primejdie: caracterizată prin apel la tehnici protectoare pentru a face faţă pericolului situaţiei (sugestibilitate crescută);  Restrângerea preocupărilor, pierderea interesului pentru tot ceea ce este diferit de boală;  Egocentrism rezultat al restrângerii preocupărilor din afara celor legate de boală, inclusiv „restrângerea orizontului” şi centrarea pe „senzaţiile sale legate sau nu de boală şi, desigur, datele obiective ale acesteia, inclusiv cele precizate de investigaţiile paraclinice” (Ioan Bradu Iamandescu, 1997, p. 24). Tot în planul egocentrismului, cu specific infantil, se distinge şi o anumită capriciozitate, mergând până la terorizarea anturajului (familial şi uneori, personalul medicosanitar);  Sporirea anxietăţii datorită perspectivei temporale îndelungate a bolii. Analizând boala din perspectiva generării de stres psihic, putem considera că afecţiunile locomotorii şi neurologice reprezintă o sursă categorică de stres psiho - social; prin apariţia, desfăşurarea şi consecinţele lor şi în acelaşi timp prin cortegiul suferinţelor fizice şi psihice inerente. Stresul psihic este foarte specific, în funcţie de natura bolii şi de coordonatele psihologice ale bolnavului, tip de personalitate şi situaţia concretă a individului în momentul declanşării bolii. Conştiinţa bolii, trăirea directă a suferinţelor fizice şi psihice, evaluarea consecinţelor somatice, psihologice şi sociale în timp, creează fiecărei persoane, premisele unor stresuri psihice majore şi de durată. VI.1.3. Atitudini de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav Atitudinile de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav au fost studiate în relaţie cu tipul de personalitate şi sintetizate după cum urmează (Athanasiu A, 1983):  Atitudinea combativă, proprie pacienţilor cu o personalitate caracterizată prin echilibru psihic şi robusteţe, permite o bună adaptare la realitate;  Resemnarea, atitudine caracteristică bolnavilor cu personalitate evitantă, cu stări depresive, dezinteresaţi;  Refugiul în boală, datorită beneficiilor secundare, apare la pacienţii cu "personalitate pitiatică", exacerbată de către stresul conştiinţei bolii;

96

 Problematizarea - atitudinea bolnavilor care consideră boala fie o pedeapsă pentru faptele care-i "apasă", fie o ocazie bună pentru a-şi dovedi forţa interioară;  Atitudinea de a valorifica situaţia de bolnav: boala devine o ocazie de meditaţie la problemele de perspectivă, de refacere fizică şi psihică din convalescenţă, la reorientarea unor comportamente până atunci deficitare, pe o direcţie profilactică faţă de principalele boli ale timpului;  Atitudinea de "rea" folosire a bolii: reacţie proprie bolnavilor care se cufundă în suferinţă, anxietate, agitaţie;  Reacţia persecutorie: bolnavii neagă boala şi devin adevăraţi "revendicatori-procesomani", căutând repararea prejudiciului produs. VI.1.4. Boala ca situaţie de impas existenţial Boala este considerată atât de numeroşi specialişti cât şi de pacienţii înşişi, ca fiind un moment de pierdere a echilibrului de până atunci, considerat de către cei mai mulţi ca fiind un puternic impas. Gradul de stres psihic sporeşte considerabil, dacă această perioadă a restricţiilor şi modificărilor apărute în modul de viaţă, este de lungă durată. Referitor la schimbările intervenite în viaţa unui individ, odată cu apariţia şi desfăşurarea bolii, Iamandescu consideră că acestea pot fi grupate în două categorii:  Limitarea capacităţilor fizice şi psihice în activitatea normală. Această consecinţă a bolii se manifestă prin diverse restricţii în alimentaţie, în depunerea unui efort fizic. Toate aceste lucruri determină schimbarea mai mult sau mai puţin a modului de viaţă a individului. Această limitare a câmpului de activitate a bolnavului este determinată de „pierderea rolurilor obişnuite, a unor gratificaţii şi ale unor moduri de comportament adaptativ”(I. Iamandescu, 1997, p. 21);  Schimbări de ordin ambiental şi relaţional, cu impact major în sfera afectivă. Schimbările de ordin ambiental se referă la schimbările suferite de bolnavii internaţi sau reţinuţi la domiciliu cuprinzând următoarele elemente: o restructurare sau o diminuarea a frecvenţei contactului cu lumea familiară a bolnavului (cei apropiaţi, prieteni, membrii ai familiei) (în special când sunt internaţi); o limitează contactul bolnavului cu unii prieteni împreună cu care efectua o serie de activităţi „în grup”; o boala creează premize de ordin psiho-fizic pentru dereglarea raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă cât şi în cea a vieţii sexuale, mai ales în cazul unor dificultăţi sexuale

97

preexistente, amplificate şi de unele neînţelegeri de diferită natură cu partenerul de viaţă.  Anticiparea de către bolnav a unor pericole: o Ameninţări privind evoluţia bolii. În cazul bolii, apare un stres psihic legat de ceea ce bolnavul ştie despre boala respectivă, dar şi de ceea ce el nu ştie, perceput sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Exemplele negative ale unor bolnavi cu un diagnostic asemănător, îi produce bolnavului o stare intensă de stres psihic. O situaţie tot mai des întâlnită este cea a bolnavilor alergici la medicamente. Există însă şi o teamă de anumite efecte secundare ale medicaţiei administrate dar şi cea legată de apariţia unor complicaţii sau recidive (Iamandescu, 1997); o Ameninţări privind inserţia familială şi profesională a bolnavului, a pierderii capacităţii sale de muncă, manifestată prin teama de a nu-şi putea desfăşura activităţile casnice sau de a deveni o povară pentru cei din jur. Astfel, omul bolnav anticipează, în planul vieţii sociale, o restructurare a statutului şi a rolului profesional şi, uneori, chiar familial. Disconfortul fizic şi psihic generat de boală are un efect stresant şi agravează mersul, desfăşurarea bolii, mai ales dacă schimbările suferite în viaţa bolnavului sunt de lungă durată, multiple sau au o amplitudine considerabilă, sau dacă interferează cu preocupări în care subiectul are o investiţie afectivă majoră. Afecţiunile locomotorii si neurologice sunt surse sigure de stres psihic, anxietate şi instabilitate emoţională, pentru că evoluţia lor duce inevitabil la o compromitere organică şi funcţională. Ele reprezintă o situaţie de impas existenţial prin multiplele şi profundele modificări pe care le impune în viaţa bolnavului. Chiar şi în cazul acceptării ca pe un fapt incontestabil al bolii, apare stresul psihic şi anxietatea legate de ceea ce bolnavul ştie despre boală (afectarea confortului personal, a capacităţilor fizice, de muncă, a complicaţiilor posibile), dar şi de ceea ce nu ştie, însă percepe sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Starea de anxietate este sporită şi de procedurile de recuperare care impun un program riguros şi un stil de viaţa nou care implică nu doar efort din partea pacientului dar şi din partea familiei. Uneori apar temeri sau disconfort legat de efectele secundare ale medicamentelor administrate sau de posibilele incidente inerente procesul de recuperare locomotorie. Afecţiunile locomotorii şi neurologice supun bolnavul limitelor şi privaţiunilor unui regim igieno-dietetic sever, dependenţei de tratament sau de o alta persoană, efectelor secundare determinate de tratamentul medicamentos, alterării capacităţilor fizice şi psiho-sociale, frustrărilor 98

generate de neputinţa funcţionării depline. Toate aceste aspecte generatoare de stres psihic construiesc premisele unui comportament particular, adaptativ. Frecvent apare regresia în stare de boală, considerată utilă din două puncte de vedere: pentru că bolnavul îşi concentrează forţele asupra lui însuşi, nemaifiind preocupat de altceva, şi pentru că acceptă ajutorul şi susţinerea fără a se opune vindecării/tolerării situaţiei (Jeanemet, 1993). Refuzul regresiei condamnă pacientul la o supraadaptare costisitoare pentru propria lui stare, dar, în acelaşi timp şi atitudinea care încurajează regresia, are consecinţe negative asupra evoluţiei favorabile (sau vindecării). VI.1.5. Adaptarea psihologică la boala şi la tratament Suprastructura psihică a oricărei boli include numeroase semne de întrebare; ele se referă la gravitatea, durata, modul de evoluţie al bolii, precum şi la existenţa ulterioară a persoanei, destinul său în general. Intensitatea şi formele de manifestare ale acesteia depind de nivelul cultural al bolnavului, de cunoştinţele sale cu privire la forma de manifestare şi evoluţia bolii, la metodele de tratament, de structura şi natura relaţiilor interpersonale stabilite cu membrii familiei şi cu echipa terapeutică. Printre formele de manifestare a acestui şoc emoţional întâlnim stări de anxietate, reacţii depresive, trăiri hipocondrice însoţite de simptomele negative tipice: greaţă, astenie, insomnii, anxietate, depresie, dureri musculare, dureri somatice. Aceste reacţii pot scade în intensitate după o perioada de tratament şi pot fi trăite de bolnav mai mult ca un acompaniament difuz al subiectivităţii. Ele se manifestă cu intensitate crescută numai în cazul apariţiei unor incidente şi complicaţii sau când are loc o scădere a capacităţii de rezistenţă la stres. Premizele unei bune adaptări psihologice la tratamentul sunt: a. Nivel intelectual suficient Un nivel intelectual suficient permite o participare activă a pacientului la tratamentul său, înţelegerea şi acceptarea noilor condiţii în care trebuie să trăiască(Dafinoiu, 2000). Capacitatea de a admite şi verbaliza anxietatea, dificultăţile emoţionale în raport cu durerea sau limitarea pe care o implica afecţiunea, teama de moarte, au un rol foarte important în procesul adaptării emoţionale, ştiut fiind că prin comunicare se produce fenomenul de “abreacţie” (Freud), de descărcare a tensiunii psihice. Personalităţile mai puţin dezvoltate se adaptează mai uşor, evoluând spre pasivitate; cei mai dotaţi vor cunoaşte crize dramatice de “punere sub semnul întrebării” a existenţei lor, dar se vor putea adapta la noua situaţie într-o manieră mult mai profundă (Dafinoiu, 2000) b. Integrarea familială Integrarea familială anterioară bolii exclude sau atenuează tensiunile create de noua situaţie. Un anturaj afectiv (soţ/soţie, copii, prieteni) poate 99

reprezenta o motivaţie puternică în mobilizarea resurselor energetice ale pacientului pentru depăşirea situaţiilor stresante şi pentru stimularea dorinţei de reintegrare socio-profesională. Singurătatea, sentimentul de abandon din partea familiei, conştiinţa lipsei de ajutor imediat în caz de nevoie favorizează creşterea anxietăţii, apariţia unor stări depresive profunde însoţite uneori de idei şi tentative de suicid. c. Absenţa mecanismelor de apărare Absenţa, în antecedentele personale ale bolnavului a unor mecanisme de apărare manifestate intens sau orientate neadaptativ (manifestări hipocondrice şi de conversie isterică), precum şi a alcoolismului sau abuzului de medicamente reprezintă de asemenea premize ale unei bune adaptări la tratamentul de recuperare. Comportamentele de apărare psihică au un rol deosebit în adaptarea emoţională la tratament, însă ca să îndeplinească acest rol, ele trebuie să se manifeste cu destulă intensitate pentru a atenua trăirea stresantă a tratamentului şi a implicaţiilor acestuia, dar să nu mobilizeze toate resursele energetice ale bolnavului şi să falsifice întru totul realitatea. Acceptarea situaţiei de bolnav înseamnă adaptarea la un nou stil de viaţă şi convieţuirea cu propria boală. Este necesară încurajarea exprimării reacţiilor psihologice normale pentru o pierdere ca o premisă a evoluţiei spre stadiul de acceptare a propriei suferinţe. Pacienţii sunt conştienţi că trebuie să se ajusteze unei noi vieţi sub amprenta stresului psihologic şi psihosocial, încărcată de insatisfacţii şi de nesiguranţă. Steen (1993), consideră că factorii care pot fi consideraţi predictori pentru adaptare sunt: suportul familial, stilul de coping preferat, personalitatea. Pacienţii care beneficiază de susţinere din partea familiei, de resurse adecvate de coping şi de o personalitate agreabilă vor face faţă limitărilor şi dificultăţilor tratamentului şi bolii. Pentru suportul familial, susţinerea, dragostea, grija cuiva, constituie un foarte mare avantaj. Referitor la stilul de coping, Kaplan de Nour (1992), subliniază mecanismele defensive, negarea în principal, poate asigura adaptarea, atunci când pacienţii nu ignoră gravitatea problemei prin respingerea tratamentului şi a asistenţei medicale. Refuzul de a accepta aceste lucruri, în mod clar are un impact dezastruos asupra lor. Echipa medicală are un rol esenţial în asistarea şi facilitarea adaptării la boală, constând în recunoaşterea nevoilor bolnavilor, în special a nevoii de asumare a controlului asupra propriei vieţi şi antrenarea pacienţilor în controlul tratamentului lor (prin învăţarea abilităţilor necesare). Factori care interferează cu adaptarea sunt: 100

 Ajustarea la boală poate fi întârziată sau chiar împiedicată de persistenţa unor probleme medicale asociate dificultăţilor psihomotorii, funcţionarea ineficientă a altor organe sau aparate, sau eşecul tratamentului medicamentos. Calitatea actului medical facilitează buna adaptare la boală. În ceea ce priveşte personalitatea pacientului, maladaptarea are loc la persoanele cu toleranţă scăzută la frustrare, la cele care neagă terapia, exagerează rolul de bolnav (datorită beneficiilor secundare) sau sunt caracterizate prin trăsături obsesv-compulsive. Persoanele cu dispoziţia de a avea o concepţie pozitivă despre viitor şi despre evenimentele vieţii, optimiştii, minimizează gravitatea bolii şi au încredere în resursele proprii de a face faţă situaţiei. Optimismul este considerat “trăsătură magică” pentru sănătate şi protecţie de stres şi împreună cu simţul umorului este o valoare predicitivă pentru longevitate. Este un factor predispozant pentru evoluţia favorabilă a multor boli cronice;  Autoeficacitatea percepută, este o noţiune apropiată celei de control intern şi stimă de sine, în virtutea căreia persoana acţionează convinsă că prin propriile forţe poate stăpâni sau limita acţiunea nocivă a evenimentul negativ (boala);  Personalitatea caracterizată prin stimă de sine crescută, robusteţe şi control intern ca trăsături (convingeri) definitorii, evaluează mai puţin negativ (ameninţător) boala şi adoptă un coping eficient. Kaplan şi Pall (1980), a studiat influenţa locului de control asupra adaptării la boală. Locul controlului exprimă convingerile personale referitoare la relaţia de cauzalitate dintre comportamentele (actele) personale şi consecinţele lor. Se constituie ca o trăsătură globală şi relativ stabilă de personalitate. Pacienţii cu locul controlului intern au o mai mare complianţă la tratament şi o mai bună ajustare la boală, sunt gata să accepte mai repede limitările, privaţiunile bolii. Au tendinţa de a căuta informaţia şi a adopta un coping activ, eficient, fiind convinşi că acţiunile lor influenţează ceea ce se întâmplă cu ei, situaţia în care se găsesc. Bolnavii cu locul controlului extern consideră că, comportamentul lor are o influenţă prea mică asupra bolii sau deloc. Importanţa locului controlului intern în facilitatea adaptării la boala ar trebui să convingă pe cei din proximitatea pacientului să-l ajute în asumarea responsabilităţii pentru tratament. Cei care sunt incapabili să-şi asume vreo responsabilitate pun toată munca în spatele echipei de îngrijire si a familiei. La aceşti pacienţi, nu este eficientă doar asigurarea cu profesionalismul procedurilor de recuperare, ci trebuie ca întreaga echipă să creeze şi să aplice strategii prin care să determine pacienţii să-şi asume controlul situaţiei. 101

La pacienţii cu locul controlului intern, pregătiţi să se implice, intervenţia echipei constă în evitarea apariţiei sentimentelor de ameninţare. Facilitarea adaptării pacienţilor se obţine şi prin acordarea de suport informaţional, afectiv şi familiei partenerilor bolnavilor, astfel încât aceştia să facă faţă crizei. Întrunirile de grup cu echipa medicală şi de îngrijire au efecte de accelerare a ajustării pacienţilor şi familiilor lor la situaţia în care se găsesc. Acest ajutor atenuează sentimentul de izolare al pacientului şi apaţinătorilor şi este benefic în adaptarea limitările pe care le impune boala. Dafinoiu (2000) consideră că adaptarea psihică la tratamentul nu este o stare, ci un proces care se află în strânsă relaţie cu evoluţia stării medicale a pacientului. În ce priveşte inadaptarea la tratament, acelaşi autor vorbeşte de două comportamente care apar în acest caz:  Comportamentul necooperant. Mânia este comună printre bolnavii suferinzi de boli cronice. Este bine să nu ne lăsăm provocaţi de un asemenea comportament, ci să ascultăm bolnavul şi să încercăm să-l înţelegem. Adesea, raţiunea mâniei sau a necooperării nu este cunoscută de bolnavi, ci trebuie căutată cu grijă în contextul situaţiei bolnavilor, de acasă şi de la serviciu. Sub nici o formă nu pot fi tolerate însă comportamente potenţial periculoase pentru bolnav, pentru ceilalţi pacienţi sau pentru personalul medical.  Comportamentul suicidar. Simptomul cel mai grav al inadaptării este comportamentul suicidar. În general, majoritatea bolnavilor cu afecţiuni grave au în unele momente idei de sinucidere. Totuşi, transformarea acestora în tentative practice de suicid are loc numai în cazul unei inadaptări psihice profunde la tratamentul sau când se produce o gravă deteriorare a relaţiilor intrafamiliale. Nerespectarea regimului de viaţa impus de medic şi kinetoterapeut (în mod conştient sau inconştient) constituie simptomul cel mai semnificativ al inadaptării la tratament. VI.1.6. Suportul familial si medical Încă din 1967, Holmes şi Rahe au cercetat corelaţia dintre schimbările recente de viaţă care au afectat căminul şi familia, munca şi relaţiile sociale, şi apariţia unor boli. Cercetările au pus în evidenţă faptul că în cursul unui stres psihic cronic se remarcă excesele referitoare la substitutul drogului (tutun, cafea, alcool), scăderea randamentului profesional, refuzul muncii şi al acceptării responsabilităţilor, închiderea în sine, neglijarea aspectului fizic ca şi a unor norme sociale. Pentru depăşirea stresului psihic creat de factorii psiho-sociali, precum şi de cel al unor boli este necesar suportul social care poate fi definit drept confortul, asistenţa şi informaţia pe care individul le primeşte prin intermediul contactelor formale şi informale din partea celorlalţi indivizi sau din partea unui grup. Suntem fiinţe sociale şi avem nevoie de ceilalţi în jurul 102

nostru, atât când suntem în dificultate, dar şi când vrem să ne împărtăşim bucuriile. De aceea, căutăm sprijinul celorlalţi. Suportul social este confortul fizic şi emoţional oferit de familie şi prieteni, colegi sau alte persoane din jurul nostru. Kaplan afirmă că „sistemele de suport social îi ajută pe indivizi să îşi mobilizeze resursele psihologice şi să îşi gestioneze adecvat dificultăţile psihologice şi emoţionale; cei din reţeaua de relaţii sociale îl ajută pe individ în realizarea sarcinilor, îi oferă resurse de bani, materiale, instrumente, abilităţi şi consultare pentru a face faţă solicitărilor mai dificile” (Brieger, W. R.). Un aspect important al suportului este faptul că mesajul sau experienţa comunicării nu este un real suport decât dacă cel care îl primeşte îl consideră astfel. Multe studii au demonstrat că suportul social acţionează ca un factor tampon în dezvoltarea unor boli fizice şi/sau psihice (hipertensiune, depresie) cauzate de condiţiile de viaţă stresante. Este evident că tendinţa de a oferi şi de a primi suport social se dezvoltă în timp în funcţie de situaţiile pe care le trăieşte individul şi fiecare este afectat într-o manieră diferită. Cei care au studiat suportul social au ajuns la concluzia că acesta îndeplineşte mai multe funcţii:  Suportul emoţional (afecţiune, stimă, grijă) – în general, la acest lucru se gândesc oamenii atunci când vorbesc de suport social. Oamenii oferă suport emoţional atunci când spun că le pasă de cineva şi că au gânduri bune despre acea persoană;  Suportul informaţional (sugestii, sfaturi, informaţii) – Acest lucru se întâmplă atunci când o persoană din reţeaua socială îi oferă informaţiile suplimentare de care are nevoie;  Suportul instrumental sau ajutorul practic;  Împărtăşirea punctelor de vedere – exprimarea opiniei cu privire la o anumită situaţie sau împărtăşirea modul în care o persoană ar gestiona situaţia respectivă. Prin împărtăşirea punctelor de vedere putem obţine o imagine mai clară asupra situaţiei, maniera cea mai adecvată de a-i face faţă;  Feedback – ul personal (evaluare, confirmare) – reprezintă informaţia despre cel care primeşte suportul. Unele persoane solicită această informaţie direct, altele vor spune o poveste despre ele însele cu scopul de a solicita un feedback personal. Important în cazul feedback – ului personal este faptul că cel care primeşte suportul priveşte informaţia ca fiind onestă şi crede că cel care oferă feedback – ul intenţionează să îl ajute. Disponibilitatea percepută a sprijinului social, precum compasiunea şi ajutorul dat de alte persoane sau organizaţii poate avea o influenţă pozitivă asupra gradului de stres atribuit unui eveniment şi asupra impactului final al acelui eveniment. Însă este necesară o reţea socială bine dezvoltată atât în 103

profunzime, cât şi în lărgime, profunzimea definind gradul de intimitate, iar lărgimea numărul de interactanţi. Lărgimea reţelei şi mai ales profunzimea relaţiilor protejează împotriva problemelor de sănătate şi a dificultăţilor psihologice. De asemenea, numeroase echipe au studiat în ce măsură aceste aspecte ale suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea în cazul bolii. Rezultatele au sugerat că suportul social poate oferi protecţie împotriva tulburărilor emoţionale legate de crizele de viaţă. Nevoia de apartenenţă este una dintre nevoile fundamentale ale oricărei persoane, iar integrarea în comunitate este considerată o caracteristică a incluziunii sociale şi a apartenenţei la statutul de cetăţean. Bolnavul cu afecţiuni locomotorii şi neurologice percepe chiar şi echipa medicală ca pe un factor limitativ al libertăţii sale deoarece în raport cu persoanele care îi asigură asistenţa medicală, pacientul trebuie să aibă cât mai puţina iniţiativa şi să urmeze necondiţionat conduita prescrisă de acestea. Subiectiv, o dependenţă accentuată faţă de unii membri ai echipei terapeutice se traduce prin creşterea anxietăţii bolnavului atunci când nu este îngrijit de persoana preferată. Dependenţa pacient - echipa terapeutică este percepută diferit de către cei doi termeni ai relaţiei. Când diferenţa de opinii în această privinţă este prea mare, între personal şi pacienţi pot apărea relaţii conflictuale. Molzahn (1997) subliniază că, în timp ce unele dificultăţi de adaptare se datorează consecinţelor bolii şi aspectelor traumatizante ale tratamentului, altele sunt cauzate de echipa medicală. Relaţiile stabilite între pacient şi membrii familiei au un rol deosebit în inducerea stării de dependenţă. Tendinţa de hiperprotecţie întâlnită la mulţi membrii ai familiei se manifestă printr-o restrângere a sferei de activitate a pacientului, fapt care încurajează tendinţa inconştientă a acestuia spre dependenţă şi de menţinere a dezechilibrul psihic. De cele mai multe ori imobilizarea pacientului la pat pentru o anumita perioadă de timp provoacă adevărate inversiuni de rol, schimbarea responsabilităţilor în familie asociate cu nesiguranţa viitorului, modificări care au de cele mai multe ori consecinţe grave asupra pacientului. Sentimentul de dependenţă este asociat cu un complex mai mult sau mai puţin intens de culpabilitate - bolnavul are impresia că cere prea mult de la membrii familiei fără a da nimic în schimb. Perioada de recuperare poate aduce alternarea între o stare de dependenţă totală şi o stare de relativă independenţă, pacientul putând trece de la conectarea sau ajutarea de unele aparate, perioada in care poate fi lipsit de posibilităţi de deplasare şi cu contacte sociale reduse, la un mediu unde poate să presteze anumite munci şi să-şi asume anumite responsabilităţi. Trecerea gradată de la o stare la alta, modificarea periodică de status şi rol 104

sunt condiţii necesare pentru o bună adaptare la tratament şi favorizează reintegrarea socială a pacientului. Chiar dacă boala în general şi afecţiunile locomotorii şi neurologice în particular, reprezintă o sursă certă de stres psihic, anxietate şi instabilitate pentru fiecare bolnav afectat, ajustarea fiecăruia este diferită, în funcţie de evaluarea cognitivă a situaţiei mediată de prezenţa în măsură variabilă a unor trăsături de personalitate, care acţionează ca un tampon între acţiunea stresului şi impactul lui asupra fiecăruia. În concluzie, principiile generale de care trebuie să se ţină seama în îngrijirea unei persoane cu dificultăţi locomotorii şi neurologice sunt:  „să nu faci rău" – îngrijirea să se încadreze strict în indicaţiile medicului sau în procedeul terapeutic psihomotric. Ca indicator al acţiunilor greşit conduse se foloseşte durerea. Apariţia durerii în timpul manevrelor sau a mobilizărilor impun urmărirea acesteia: localizarea, cauza, intensitatea, momentul apariţiei;  Gradarea efortului de la cel mai scăzut nivel al posibilităţilor funcţionale, treptat, cu paşi mici, se ajunge la nivelul corespunzător al mişcărilor cotidiene. Se urmăreşte trecerea de la uşor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex (L. Şdic). Principalele componente asupra cărora se acţionează sunt mobilitatea, forţa, prehensiunea, echilibrul static, mersul, aruncarea şi prinderea etc.;  Continuarea acţiunilor până la deplina recuperare a capacităţilor funcţionale prin mijloace kinetoterapeutice. Pentru refacerea capacităţii funcţionale, sistemul de mijloace utilizat trebuie să fie adaptat specificului afecţiunii, vârstei pacientului, experienţei motrice, stării de sănătate. Nu trebuie uitat că orice afecţiune are şi influenţe asupra stării generale a pacientului (se constată o tendinţă de degradare a capacităţii funcţionale, o diminuare rapidă a potenţialului biomotric, o alterare a stărilor psihice) motiv pentru care procesul de recuperare trebuie fie continuu, gradat, adaptat pacientului. Întreruperile de durată variabilă pot avea influenţe defavorabile asupra refacerii stării de sănătate, ajungându-se, uneori, până la o degradare ireversibilă. Refacerea potenţialului bio-psiho-motric, atestată printr-un nivel corespunzător al forţei şi mobilităţii, o stare de confort psihic şi un apetit crescut de viaţă şi de muncă, ne dă convingerea că procesul de recuperare şi-a îndeplinit obiectivele.;  Individualizarea tratamentului. Procesul de refacere a capacităţii funcţionale a organismului este diferit de la un pacient la altul datorită unei diversităţi de localizări, de particularităţi individuale privind reacţiile organismului la tratament, de varietatea afecţiunilor. Din aceste motive, sistemul de lucru trebuie individualizat în funcţie de 105

vârstă (rezultatele cele mai bune se obţin la copii şi tineri), sex (la femei se obţin rezultate mai bune sub raportul controlului motor, la mobilitate şi abilitate, pe când la bărbaţi la mobilitate controlată, în care elementele de forţă au un rol important), experienţa motrică de înainte de declanşarea bolii, nivelul cultural (capacitatea de înţelegere şi cooperarea sunt esenţiale în recuperarea acestor bolnavi), tipul şi localizarea afecţiunii, calitatea tratamentului (după C. Baciu depinde de nivelul de pregătire al cadrului de îngrijire, implicarea acestuia,, comportamentul lui în relaţiile cu pacientul, sistemul de întărire a comportamentelor aşteptate şi mijloacele pe care le stabileşte pentru fiecare pacient în parte).  Normalizarea vieţi pacientului. Viaţa unui pacient trebuie să fie cât mai aproape posibil de normalitate. Pentru realizarea normalizării se parcurg patru etape: pregătirea, participarea, contribuţia şi, în final, stăpânirea (L. Whaley). o Pregătirea presupune instruirea pacientului pentru a face faţă situaţiei de boală şi deficienţă, pentru problemele ce pot apărea în timpul tratamentului recuperator; o Participarea presupune implicarea activă a pacientului în programul recuperator, în administrarea medicamentelor; o Contribuţia presupune participarea pacientului la viaţa familiei în calitate de membru cu drepturi depline (i se dau responsabilităţi pe care le poate realiza, participă la toate momentele importante din cadrul familiei şi din timpul zilei, este implicat în rezolvarea problemelor de interes comun). (L. Whaley). o Stăpânirea presupune independenţă. Anturajul sau cadrul specializat oferă doar acel ajutor de care pacientul are nevoie. În rest, el se descurcă singur, fiind stăpân pe posibilităţile sale fizice, ceea ce favorizează reducerea nesiguranţei, a pasivităţii şi a neputinţei.

VI.2. Elemente de consiliere psihologică VI.2.1. Definirea consilierii. Consilierea reprezintă ansamblul acţiunilor pe care consilierul le întreprinde în scopul de a-l ajuta pe client să se angajeze în activităţile care îl vor conduce la rezolvarea problemelor. Consilierea constă în aplicarea unor tehnici (preluate sau specifice), fundamentate teoretic (în câmpul ştiinţelor comportamentului), într-un anumit cadru, vizând susţinerea clientului în procesul decizional şi învăţarea 106

modalităţilor de rezolvare a problemelor care privesc diferite segmente ale vieţii familiale, sociale, profesionale . Asociaţia Psihologilor Americani defineşte consilierea ca fiind procesul de a asista persoane în vederea depăşirii obstacolelor din calea dezvoltării personale oricând ar putea apare şi în vederea obţinerii dezvoltării optime a resurselor personale (APA, 1956). De altfel, The British Association for Counselling, fondată în 1977, defineşte consilierea ca fiind „utilizarea pricepută şi principală a relaţiei interpersonale pentru a facilita auto-cunoaşterea, acceptarea emoţională şi maturizarea, dezvoltarea optimă a resurselor personale. Scopul general este acela de a furniza ocazia de a lucra în direcţia unei vieţi mai satisfăcătoare şi pline de resurse. Relaţiile de consiliere variază în funcţie de cerere, dar pot fi centrate pe aspecte ale dezvoltării pe formularea şi rezolvarea unor probleme specifice, luarea de decizii, dezvoltarea unui insight personal, pe lucrul asupra trăirilor afective sau a conflictelor interne, ori pe îmbunătăţirea relaţiilor cu ceilalţi” (B.A.C., 1989, cf. Clarkson şi Pokornz, 1994, apud Dafinoiu, I., 2001, p. 19). Pentru majoritatea autorilor consilierea se adresează omului sănătos aflat în dificultate şi se orientează asupra proceselor de dezvoltare şi facilitare asistându-l în găsirea soluţiei la o anumita problema sau în controlul unei stări de criza. Astfel, pentru John şi Rita Sommers – Flanagan, consilierea este aplicarea cu îndemânare a cunoştinţelor şi tehnicilor psihologice cu scopul de a schimba comportamentul uman (Burke, 1989) fiind o relaţie de ajutor care include pe cineva care caută ajutor şi cineva care doreşte să ofere ajutor fiind format să poată ajuta întrun anumit cadru care să permită acest transfer (Cormier & Hackney, 1987) orientându-se spre persoane ce funcţionează relativ normal şi care experimentează probleme de dezvoltare sau de adaptare (Kottler & Brown, 1996). Se poate considera că specificitatea demersului de consiliere constă, la modul cumulativ, în găsirea de alternative, sprijinirea în identificarea obiectivelor şi furnizarea de informaţii referitoare la particularităţile situaţiei in care se află clientul . Consilierea reprezintă:  tehnică de informare şi de evaluare;  un mijloc de a modifica în sens pozitiv comportamentul clientului;  experienţă de comunicare;  căutare comună a sensului vieţii; Consilierea reprezintă, în mod simultan:  relaţie umană;  formă specifică de comunicare, formă care implică ascultarea şi o activitate care are ca scop prevenirea/ameliorarea/gestionarea situaţiilor de criză; 107

 formă confidenţială de a acorda ajutor;  activitate realizată de specialişti. Caracteristicile consilierii nu pot fi ferm separate de cele ale psihoterapiei. Atât în psihoterapie, cât şi în consiliere este vorba despre o relaţie care are ca scop diminuarea sau înlăturarea dificultăţilor existenţiale ale individului. Consilierea poate fi considerată un proces terapeutic. Consilierea şi psihoterapia au în comun un spaţiu teoretic pe care se întemeiază şi un corpus de tehnici. Consilierea poate fi considerată ca fiind centrată pe schimbarea evolutivă, în timp ce psihoterapia pe schimbarea revolutivă, care presupune modificări structurale mai profunde. Numeroşi autori s-au străduit să diferenţieze cele două domenii. Conform Random House dictionary, psihoterapia este definită ca „tratamentul tulburărilor sau neadaptărilor psihologice prin tehnici profesionale, ca psihanaliza, terapiile de grup, sau terapia comportamentală” (1993, p. 1561, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R, 2004, p. 6), iar în contrast consilierea este definită de acelaşi dicţionar ca „ghidarea profesională pentru rezolvarea personală a conflictelor şi problemelor emoţionale” (Random House unabridged dictionary, 1993, p. 460, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R., 2004, p. 6). După Blocher consilierul se focalizează pe schimbarea comportamentului şi nu pe facilitatea insight-ului (Blocher, D. H. Developmental counseling, New York, Ronald Press, 1966, p. 80.), fiind orientată de următoarele dimensiuni: Consiliere 1. Consilierea este centrată pe: – prezent şi viitor; – normalitate; – spaţiul dezvoltării; – actualitate; – termen scurt; – conştientizare; – educaţie; – vocaţie; – suport; – rezolvare de probleme. 2. Este dedicată unor probleme punctuale, bine delimitate; 3. Solicită răspunsuri exacte şi cuantificabile; 4.Este un demers obiectiv;

Psihoterapie 1. Psihoterapiei este centrată pe: - trecut; - patologie (nevroze); - reconstrucţie; - termen lung; - problematică profundă.

2. Necesită investigaţii aprofundate 3. Răspunsurile sale nu sunt cuantificabile, ele apar în timp; 4. Este un demers mai degrabă subiectiv.

108

5. Proces scurt, bine limitat în timp.

5. Procesul poate dura uneori ani de zile.

În faţa persoanei care solicită ajutor, tehnicile şi modelele utilizate se înscriu pe un continuum în care, practic, este greu să diferenţiezi între psihoterapie şi consiliere. De altfel, foarte multe dintre manualele destinate practicienilor din aceste domenii utilizează într-o manieră generică eticheta de „consiliere şi psihoterapie”. În sprijinul acestei atitudini se pot invoca câteva argumente: - în domeniul manifestărilor psihice şi comportamentale nu există un standard unanim acceptat al normalităţii, iar atunci când se operează cu dihotomia normal/patologic, graniţa dintre acestea este un fir foarte sinuos care traversează, de multe ori, teritorii disputate de ambele instanţe; or, în zona acestor „teritorii” disputate, diferenţa dintre psihoterapie şi consiliere devine superfluă; - în foarte multe cazuri consilierii şi psihoterapeuţii utilizează tehnici şi modele ale schimbării, asemănătoare (nondirectivismul lui C. Rogers, considerat principiu fundamental al consilierii, este utilizat în grade diferite, şi de psihoterapeuţi); (Dafinoiu, I., 2001, p. 20) având şi obiective comune în abordarea dificultăţilor cu care se confruntă clientul. Consilierea se află într-un raport de tip asociativ cu psihoterapia, raport care poate ajunge până la identitate, conform anumitor autori. Din perspectiva unui continuum între consiliere şi psihoterapie, ne putem imagina la extremele intervalului, o zonă specifică fiecărui domeniu, dar şi o zonă de confluenţă între cele două domenii in regiunea mediană. Astfel, procesul de consiliere poate trece într-unul de psihoterapie, iar cel de psihoterapie, poate conţine elemente specifice consilierii. VI.2.2. Caracteristicile consilierii Activităţile de consiliere presupun un demers educaţional - formativ centrat pe valorificarea capacităţilor şi a disponibilităţilor individuale ale persoanei în vederea rezolvării unor probleme sau depăşirii unor situaţii de viaţă dificile. Consilierea este menită să faciliteze învăţarea de către fiecare persoană a unor deprinderi şi abilităţi care să-i permită adaptarea permanentă, printr-o schimbare evolutivă, la solicitările realităţii. După Al. Dumitru (2008, p. 15) consilierea prezintă următoarele caracteristici:  se adresează persoanelor aflate în diferite ipostaze şi stadii ale procesului de formare şi dezvoltare a propriei personalităţi;  are la bază un model psihoeducaţional al formării şi dezvoltării şi nu unul clinic şi curativ, cum este cazul psihoterapiei. Ea presupune sprijin şi îndrumare pentru învăţarea unor deprinderi, abilităţi şi 109









competenţe prin care persoana să se dezvolte optim sau să facă faţă unor dificultăţi cu care se confruntă.; scopul consilierii este provocarea unor schimbări evolutive voluntare în atitudinile şi comportamentul oamenilor, în direcţia asumării conştiente, de către fiecare persoană, a unui mod de viaţă dezirabil social, care să-i aducă satisfacţii, automulţumire şi sentimentul autorealizării.; rol său este, cu precădere, preventiv şi de dezvoltare. Ea îndrumă şi sprijină persoana pentru a învăţa să prevină eventualele situaţii de criză în care s-ar putea afla la un moment dat, să conştientizeze şi să ştie cum să-şi pună în valoare disponibilităţile şi resursele pentru a se adapta optim la realitate. Consilierea ajută oamenii să înveţe să găsească soluţii acceptabile tuturor problemelor cu care se confruntă; sarcina esenţială a consilierului este de a sprijini oamenii să se ajute singuri pentru a-şi rezolva problemele şi a-şi asigura dezvoltarea propriei personalităţi. Consilierul nu are soluţii dinainte stabilite, al căror succes este garantat necondiţionat, ci, dimpotrivă, într-o situaţie dată, el ajută persoana în cauză ca, pe parcursul procesului de consiliere, să găsească (singura) soluţia cea mai bună pentru rezolvarea propriilor probleme; consilierea integrează şi valorifică perspectiva psihologiei umaniste privind formarea şi dezvoltarea personalităţii umane. Potrivit acesteia, succesul este dat de implicarea conştientă, activă şi responsabilă a persoanei în autodezvoltarea Eu - lui şi a propriei personalităţi, considerate elemente de bază ale schimbării evolutiv-adaptative a persoanei. Conştientizarea de către fiecare persoană a propriilor capacităţi şi disponibilităţi şi cultivarea dorinţei şi a voinţei acesteia de a se manifesta liber, autonom sunt condiţii esenţiale ale trăirii unei vieţi pline de sens, însoţită de sentimentul autoâmplinirii.

VI.2.3. Principiile consilierii Literatura de specialitate semnalează existenţa a cinci principii specifice în cadrul consilierii:  Susţinerea afectivă. Crearea treptată a unui climat afectiv pozitiv şi stimulativ pentru clientul consiliat este condiţia sine qua non a consilierii. Frustrat în necesităţile şi interesele sale datorită problemelor existenţiale cu care se confruntă, clientul aşteaptă în mod conştient sau nu de la consilier, în primul rând o susţinere afectivă;  Susţinerea cognitivă reprezintă identificarea de către consilier a mecanismelor cognitive (înţelegerea, interiorizarea, conştientizarea, problematizarea) care pot constitui pârghii pentru rezolvarea problemelor clientului; 110

 Susţinerea volitiv - decizională prin creşterea şi întărirea încrederea clientului în capacitatea sa de a lua hotărârea optimă pentru el.;  Descărcarea emoţională (catharsisul) este principiul prin care orice formă de intervenţie psihologică permite clientului să-şi exprime liber propriile sale trăiri pozitive sau negative. Acest catharsis reduce tensiunea emoţională şi pregăteşte calea unei mai bune cunoaşteri de sine a clientului. În felul acesta, el devine capabil să vorbească despre propriile sale probleme cu mai multă obiectivitate;  Principiul orientare/sfătuire/dirijare poate avea grade diferite de directivitate în funcţie de necesităţile clientului (cel mai scăzut grad de structurare a problemei, soluţiei şi deciziei subiectului corespunde celui mai mare grad de directivitate). VI.2.4. Obiectivele consilierii Obiectivele consilierii, centrate pe creşterea personală, pe contextul imediat, şi pe suportul acordat individului în scopul de a funcţiona pot fi dispuse în trei categorii:  promovarea stării de bine şi a sănătăţii clientului;  dezvoltarea personală a clientului;  prevenţia situaţiilor care aduc atingere stării de bine şi dezvoltării personale a clientului. Indiferent de orientările şi tipurile de consiliere sau de expectanţele clientului se pot identifica anumite categorii comune de scopuri generale ale procesului consilierii:  Schimbarea comportamentală considerată o condiţie a optimizării personale, a posibilităţii de a trăi mai bine în mediul familial, profesional şi social;  Dezvoltarea capacităţilor adaptative la noile situaţii, sarcini şi expectaţii personale şi ale mediului familial şi sociocultural, la situaţiile de viaţă actuale; presupune reactivarea capacităţilor adaptative şi remanierea unor comportamente dobândite în trecut;  Dezvoltarea capacităţilor decizionale prin identificarea factorilor afectivi, raţionali şi de personalitate ce interferează cu procesul decizional şi maniera în care o fac. Consilierul îşi propune să ajute clientul să înţeleagă cum şi de ce se angajează într-o decizie şi să-şi aproximeze cât mai bine consecinţele în termeni de risc, timp, costuri, energie;  Îmbunătăţirea relaţiilor intra şi interpersonale;  Dezvoltarea potenţialului, resurselor de care dispune clientului în scop preventiv şi terapeutic. VI.2.5. Abilităţile consilierului 111

Printre caracteristicile personale ale consilierului cele mai semnificative şi mai frecvent enumerate sunt: calmul şi răbdarea, capacitatea de a asculta, viziunea pozitivă asupra oamenilor, deschiderea în relaţiile cu cei din jur, capacitatea de comunicare interpersonală şi implicit de interrelaţionare, deschiderea la schimbare, capacitatea de a tolera ambiguitatea, simţul umorului, onestitatea şi sinceritatea, realismul, capacitatea empatică şi ascultarea, capacitatea de a accepta oamenii aşa cum sunt ei cu calităţile şi defectele lor. În afară de aceste caracteristici personale, consilierul pentru a fi eficient trebuie să dispună de o bază teoretică solidă. Problema reală în ceea ce priveşte pregătirea consilierului nu este aceea dacă trebuie să plece de la teorie în procesul consilierii, important este însă să ştie clar ce modele şi teorii va utiliza şi mai ales cum le va utiliza. În momentul în care îşi va alege reacţia de răspuns, consilierul trebuie să facă apel la teorie. Consilierul trebuie să reacţioneze întotdeauna la afirmaţiile clientului său pornind de la înţelegerea exactă a semnificaţiei acestora, de la aprecierea clară a ceea ce poate să facă el în cazul respectiv. Consilierea în calitate de profesiune în care sunt implicaţi oameni, de acţiune de sprijin necesită cunoştinţe interdisciplinare temeinice din domeniul psihologiei, sociologiei completate cu cele de pedagogie, elemente de psihoterapie şi asistenţă socială. VI.2.6. Atitudinea consilierului faţă de clienţii săi O componentă importantă a pregătirii consilierilor o constituie formarea unor atitudini specifice. Dintre aceste atitudini, cele mai importante sunt:  Empatia constă în capacitatea de „a percepe cadrul intern de referinţă al altuia cu toate componentele sale emoţionale “ca şi cum “ ai fi cealaltă persoană, dar fără a pierde condiţia de “ca şi cum.” (C. Rogers,1959). „Empatia îi relevă consilierului lucruri şi informaţii nespuse, îl face să simtă starea neexprimată în cuvinte a celui consiliat. îl face capabil să comunice emoţional cu subiectul şi eventual să descrie stările neexprimate ale acestuia.” (I. Holdevici, 2006, p. 19) Punctul de vedere central în consiliere îl constituie integritatea persoanei şi libertatea acesteia de a alege şi de a lua decizii. Consilierul nu trebuie să aibă o atitudine de superioritate. Capacitatea empatică se perfecţionează prin îmbunătăţirea abilităţilor de comunicare verbală şi nonverbală. Sunt o serie de sugestii în acest sens: o Utilizarea întrebărilor deschise, care stimulează procesul comunicării (utilizarea foarte rară a întrebărilor închise deoarece creează dificultăţi în comunicare); 112

o Ascultarea interlocutorului sau a interlocutorilor. Reprezintă o tehnică esenţială şi presupune „reflectarea” mesajului pe care clientul îl transmite. Mesajul clientului va fi de cele mai multe ori codificat sau distanţat de informaţia nucleară pe care o transmite. Ascultarea presupune sinteza capacităţii de a reflecta conţinutul şi afectele corelate, determinând clientului senzaţia că este înţeles. A nu moraliza interlocutorul; o A nu-l întrerupe, a-l lăsa să-şi spună punctul său de vedere; o Nu daţi sfaturi, nu judecaţi sau criticaţi persoana, ci se discută comportamentele ei, oferind şi alternative viabile.  Acceptarea necondiţionată. Consilierii pleacă de la abordarea pozitivă a fiinţei umane, cred în puterea de schimbare şi dezvoltare a fiinţei umane. Consilierii îi ajută pe clienţi să-şi contracareze gândirea negativă prin modalităţi de a le pozitiva: să facem dintr-un punct slab un punct forte, să nu ne complacem în postura de victimă, să acordăm atenţie propriei noastre imagini, să evităm formulările negative, să folosim timpul prezent al verbelor, să repetăm noile gânduri pozitive.  Congruenţa este abilitatea prin care consilierul exprimă gândurile şi emoţiile sale;  Colaborarea este abilitatea consilierului de a implica întotdeauna persoana sau grupul de persoane în deciziile de dezvoltare personală a acestora. Conţinutul şedinţelor de consiliere este confidenţial. Atunci când consilierul este obligat prin lege să dea informaţii despre client, el trebuie să-i ceară acestuia consimţământul;  Comunicarea eficientă şi sinceră. Comunicarea nonverbală are importanţă în a stabili un contact pozitiv cu clientul facilitând ascultarea activă. Recomandări privind ascultarea: o Ascultarea să fie autentică (consilierul să nu fie distras de propriile gânduri); o Ascultarea să nu realizeze judecăţi de valoare („e bine”, „acceptabil”); o Consilierul să nu filtreze informaţiile în funcţie de ceea ce crede el că este relevant pentru subiectul în cauză; o Evitarea etichetării; o Ascultarea să nu se centreze doar pe canalul verbal, ci şi pe cele nonverbale şi paraverbale. Limbajul vehiculat în procesul consilierii poate fi: verbal, non-verbal, paraverbal, cu termeni predominant vizuali, auditivi, kinestezici, olfactivi. Identificarea tipului de limbaj preferat de subiect oferă o imagine din ce mai clară asupra problemei sale şi a modului său de relaţionare. Comunicarea verbală presupune:

113

 Reflectarea - abilitatea prin care consilierul îi comunică faptul că punctul de vedere al clientului sau cadrul său de referinţă a fost înţeles.. Scopurile reflectării sunt: să-şi verifice propria percepţie asupra celor relatate de interlocutor, să-i comunice interlocutorului înţelegerea şi acceptarea necondiţionată, să obţină informaţii despre atitudinile, preocupările şi valorile interlocutorului, să stabilească o relaţie bazată pe încredere;  Reformularea - reluarea unor cuvinte sau expresii din discursul interlocutorului cu scopul de a centra discuţia pe un anume subiect sau în vederea iniţierii unor discuţii ulterioare;  Parafrazarea se referă la formularea sinceră, neevaluativă, empatică, cu cuvintele consilierului a ceea ce pare mesajul-cheie în discursul interlocutorului. Consilierul va evita definirea problemelor în locul interlocutorului, nu va minimaliza şi nu va utiliza sarcasmul sau ironia;  Rezumarea reprezintă o modalitate de a sintetiza într-o manieră organizată cele mai importante aspecte din relatările interlocutorului. Rezumarea se utilizează cu scopul de a clarifica o relatare, de a încheia o discuţie, sau de a deschide o nouă etapa a discuţiei. VI.2.7. Strategia consilierii Consilierea, ca proces de intervenţie educativ-psihologică de natură predominant tehnologică se derulează în 5 etape (Brammer şi Shostrom):  Etapa întâlnirii are ca scop definirea unei anumite probleme sau situaţii critice care a generat cererea de ajutor din partea clientului;  Clarificarea problemei şi conştientizarea permite orientarea către căutarea unor soluţii;  Reflectarea constă în ghidarea clientului de către consilier în direcţia căutării active a unei soluţii posibile la problemele acestuia în concordanţă cu resursele personale, nevoile şi circumstanţele externe;  Confruntarea este etapa în care clientul alege soluţia cea mai potrivită circumstanţelor;  Interpretarea profundă constă în căutarea mobilurilor din inconştientul clientului care au determinat evoluţia spre situaţia critică căreia a trebuit să-i facă faţă. Această etapă de conştientizare are rol preventiv şi protectiv pentru evoluţia ulterioară a clientului. Clientul trebuie orientat în direcţia elaborării soluţiilor legate de viaţa personală, în mod independent, evitându-se formarea unei stări de dependenţă faţă de consilier. Consilierea psihologică este un tip de intervenţie prin care se urmăreşte sugerarea unui mod de a proceda, a unui mod de comportare ce 114

trebuie adoptat într-o situaţie dată. Ea se adresează persoanelor relativ normale, sănătoase psihic, aflate uneori în dificultate, pe care le ajută să-şi conştientizeze disponibilităţile şi să le valorifice pentru rezolvarea problemelor cu care se confruntă, trăind o viaţă plină de sens, confortabilă psihologic. Consilierea psihologică îi facilitează persoanei autocunoaşterea realistă, acceptarea de sine şi valorificarea optimă a resurselor şi disponibilităţilor proprii. Bibliografie: 1. Albu, Adriana; Albu, C.; Petcu, I. (2001), Asistenţa în familie a persoanei cu deficienţă funcţională, Editura Polirom, Iaşi. 2. Athanasiu, A. (1983), Elemente de psihologie medicală, Editura Medicală, Bucureşti 3. Băban Adriana, (2001) Consiliere educaţională. Ghid metodologic pentru orele de dirigenţie şi consiliere, Cluj Napoca 4. Cucu, I. (1980) Psihologie Medicală, Editura Literă, Bucureşti 5. Dafinoiu, I, (2001), Elemente de Psihoterapie Integrativă, editura Polirom, Iasi,; 6. Dumitru Al, (2008), Consiliere psihopedagogică, Editura Polirom, Iaşi, 7. Dumitru, D. (1981), Ghid de reeducare funcţională, Editura SportTurism, Bucureşti. 8. Holdevici, I., (1999), Gândirea pozitivă, Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti 9. Holdevici, I., (2000), Psihoterapii scurte, Ceres, Bucureşti 10. Iamandescu, I.B. (1993) Stresul psihic şi bolile interne, Editura All, Bucureşti 11. Iamandescu, I.B. (1997) Psihologie Medicală (ediţia a II-a), Editura Infomedica, Bucureşti 12. Sbenghe, T. (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti. 13. Sommers-Flanagan J. and Sommers-Flanagan R, (2004), Counseling and Psychotherapy Theories in Context and Practice, Hoboken, New Jersey 14. Stern, R.A.; Robinson, B.; Thorner, A.R.; Arruda, J.E.; Prohaska, M.L.; Prange, A.J. (1996) A survey study of neuropsychiatric complaints in patients with Graves' disease, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, Nr. 8, p. 181–185 15. Şdic, L. (1982), Kinetoterapia în recuperarea algiilor şi a tulburărilor de statică vertebrală, Editura Medicală, Bucureşti. 16. Tomşa Ghe., (1999), Orientarea şi dezvoltarea carierei la elevi, Casa de editură şi presă Viaţa Românească, Bucureşti 17. Tudose, F. (2000) O abordare modernă a psihologiei medicale, Editura Infomedica, Bucureşti 115

116

NOŢIUNI INTERDISCIPLINARE ÎN FORMAREA KINETOTERAPEUTULUI asist. univ. drd. Oana Rusu Universitatea ‘Al.I.Cuza’ Iaşi Prezentul material îşi propune să aducă în atenţia cititorului o serie de precizări terminologice ce vizează: a) integrarea socială a individului în cadrul societăţii în care acţionează (de asemenea, este delimitat şi conceptul de socializare, cu procesele corelate acestuia, evidenţiind rolul pe care îl îndeplineşte în actul educativ), b) politicile sociale (definiţii, tipologie, indicatori ai politicilor sociale); c) o introducere asupra conceptului de kinetoterapie la domiciliu; d) modele şi tipuri de activităţi ce pot fi incluse în programul de recuperare la domiciliu (este propus un model de intervenţie ce vizează reintegrarea socială a sportivilor).

1. Noţiuni introductive privind socializarea şi integrarea socială a individului Conceptul de socializare este definit ca „un proces psihosocial de transmitere-asimilare a atitudinilor, valorilor, concepţiilor sau modelelor de comportare specifice unui grup sau unei comunităţi în vederea formării, adaptării şi integrării sociale a unei persoane. În acest sens, socializarea este un proces interactiv de comunicare, presupunând dubla considerare a dezvoltării individuale şi a influenţelor sociale, respectiv modul personal de receptare şi interpretare a mesajelor sociale şi dinamica variabilă a intensităţii şi conţinutului influenţelor sociale” (C. Zamfir & colab., 1998). Altfel, socializarea este „procesul prin care indivizii învaţă deprinderile, valorile şi comportamentele care îi abilitează să participe în calitate de membri ai societăţii în care trăiesc”( M.T.S., Consiliul Europei, Comitetul pentru dezvoltarea sportului,1996, p.9.) În literatura de specialitate, mai multe curente sociologice argumentează conceptul de socializare ca funcţie centrală a educaţiei: interacţionismul simbolic, funcţionalismul sistemic, fenomenologia, modelul dramaturgic, etnometodologia, constructivismul structuralist (pentru mai multe detalii a se vedea Stănciulescu, E., 1996). Există mai multe criterii de clasificare a socializării. Astfel, în funcţie de stadiile ciclului de viaţă şi de obiectivele diverselor grupuri şi instituţii sunt identificate două categorii:

117

 socializare primară (de bază) – proces ce începe în perioada copilăriei;  socializare continuă – de-a lungul vieţii, în timpul căreia adultul dobândeşte noi statuturi şi roluri sociale După finalitatea urmărită sau efectele pe care le produce, întâlnim:  socializare adaptativă/integrativă – proces ce conduce la configurarea acelor caracteristici sau capacităţi personale care facilitează integrarea, participarea şi realizarea sociala a unor activităţi în cadrul instituţional dat.  socializare anticipatoare – ce constă în asimilarea acelor norme, valori şi modele de comportament care facilitează adaptarea sau integrarea într-un cadru instituţional sau organizaţional viitor. În funcţie de direcţia şi rezultatul în conformitate cu cerinţele, valorile şi normele societăţii în care trăieşte individul, socializarea se clasifică în:  socializare pozitivă – individul este în conformitate cu valorile, normele admise în societate.  socializare negativa – rezultatul acestui proces fiind devianţa socială (valorile, principiile la care se raportează individul sunt indezirabile şi interzise în cadrul societăţii din care face parte). Discuţiile asupra procesului de socializare vizează şi procesele corelate acestuia. Prin urmare, patru fenomene sunt evidenţiate:  desocializarea – presupune izolarea fizică şi socială a unei persoane sau depărtarea ei de contextele sau persoanele care i-au satisfăcut nevoile de interacţiune şi i-au sprijinit statusurile adoptate, în vederea eliminării modelelor de comportare şi de interacţiune anterior însuşite;  resocializarea (socializare secundară) este concomitentă cu desocializarea şi constă în orientarea învăţării şi controlului social către asimilarea şi manifestarea de comportamente individuale compatibile cu tabla de valori şi atitudini a noului sistem integrator;  marginalizarea socială - poziţie socială periferică, de izolare a indivizilor sau grupurilor, cu acces drastic limitat la resursele economice, politice, educaţionale şi comunicaţionale ale colectivităţii. Sursa marginalizării sociale nu trebuie căutată în raritatea resurselor, ci într-un anumit mod de organizare socială caracterizat prin accesul accentuat inegal la resurse, prin discriminarea unor persoane sau grupuri sociale. Marginalizarea are ca efect izolarea socială, alienarea, inadaptarea, neintegrarea socială, dezorganizarea familiei; ca o reacţie de compensare, ea se caracterizează prin reacţii ostile faţă de normele şi valorile societăţii globale, agresivitate şi violenţă, comportamente deviante. Grupurile marginale sunt de regulă compuse

118

din săraci, şomeri, minorităţi etnice puternic discriminate, „handicapaţi”, bolnavi psihic, delincvenţi, persoane inadaptate;  anomia - starea de dereglare a funcţionării unui sistem sau subsistem social, dereglare datorată dezintegrării normelor ce reglementează comportamentul indivizilor şi asigură ordinea socială. Deplasarea este însoţită de centrarea tot mai accentuată pe individ, iar ulterior o schimbare notabilă a sensului, a. devenind sinonimă cu o serie de alte noţiuni precum frustrarea, starea de nesiguranţă, înstrăinarea, izolarea psihică etc. Integrarea socială - procesualitatea interacţiunilor dintre individ sau grup şi mediul social specific sau integral, prin intermediul căreia se realizează un echilibru funcţional al părţilor. „Integratul” poate fi o persoană cât şi un grup de persoane, o categorie socială, o organizaţie, o comunitate teritorială, un subsistem social etc. Se vorbeşte astfel de o integrare profesională, socio-profesională, urbană, rurală, culturală, educaţională etc. Dacă elementele care se integrează sunt subsisteme ale sistemului social global, integrarea este societală. Integrarea socială reprezintă o relaţie, o interacţiune dinamică între sistemul care se integrează şi sistemul care integrează. În cursul acestui proces, atât în sistemul care se integrează cât şi în cel ce integrează au loc schimbării, fiind un proces bidirecţional. Sunt identificate patru faze ale integrării sociale: acomodarea (faza în care cel care urmează să se integreze intră în contact cu noul sistem, cu noile valori, norme, standarde), adaptarea (faza în care „integratul” încearcă să se alinieze la noile standarde şi să le respecte – procesul de internalizare), participarea (odată acumulate regulile noului sistem, individul sau grupul nou integrat acţionează în concordanţă cu acest sistem) şi integrarea propriu-zisă care, de multe ori, poate fi o sinteză diferită în comparaţie cu componentele iniţiale. În ceea ce priveşte tipologia pot fi identificate: a) integrare prin asimilare a culturii sistemului în care se integrează; b) integrare prin schimbare reciprocă - două unităţi se transformă prin interacţiune în vederea unei acţiuni optimizante. În cadrul grupului apar trei posibilităţi de integrare: între norme, între norme şi comportamente, între persoane. Acestea sunt elementele care dimensionează integrarea socială ca : - integrare culturală – când normele şi valorile unei culturi sunt consistente între ele; - integrare normativă - măsura în care valorile grupului devin norme efective pentru membrii; - integrare comunicaţională - schimbul interpersonal de semnificaţii; 119

-

integrare funcţională - este tipul de integrare în raport cu schimbul de servicii; ea variind de la interdependenţă extremă la autonomie individuală înaltă (W. Landecker, 1951).

120

2. Managementul serviciilor de îngrijire la domiciliu Conceptul de politica socială desemnează: 1. orientarea principală si, respectiv, obiectivele ce se urmăresc a se realiza în sfera sociala, pe termen lung, mediu si scurt; 2. mijloacele, instrumentele si măsurile concrete de realizare a obiectivelor propuse (Poenaru, M., 1998). Politica socială se defineşte prin măsuri ce vizează bunăstarea individuală şi socială, măsuri ce vizează: ► obiective sociale ‘globale’ (eradicarea sărăciei, distribuţie echitabilă a bunăstării, a veniturilor, etc.) ► realizarea unor obiective pe domenii sociale (sănătatea, învăţământul, locuinţele, securitatea socială, etc.) ► Realizarea unor programe sociale (pentru categorii defavorizate ale populaţiei – bătrâni, tineri, copii, persoane cu dizabilităţi etc. - , programe de ocupare şi protecţie a şomerilor, programe de susţinere a familiilor si de protecţie a copiilor etc.) Politicile sociale pot fi concretizate în:  prestaţii (venituri) sociale în bani – pensii, ajutoare de şomaj;  prestaţii (venituri)sociale în natură – servicii de sănătate, de asistenţă socială, servicii de învăţământ şi pregătire profesională, alte servicii: de cultură, sport, odihnă;  subvenţii pentru bunuri şi servicii de consum;  prestaţii fiscale - reduceri sau scutiri de impozite şi taxe. Tipologia politicilor sociale vizează construcţia şi funcţionarea concepţiilor politice diferite. Se disting trei modele de politică socială se înregistrează diferite grade ale unor parametri: a) modelul liberal-rezidual (SUA); b) modelul conservator (Germania); c) modelul social-democrat (Suedia). Modelul

Baza de acordare a drepturilor Principiul de distribuţie

Administrare

Liberalrezidual (SUA)

Conservator (Germania)

Socialdemocrat (Suedia)

Nevoia/munca

Munca

Cetăţenia

Orientare spre Ocupaţie/cond realizarea iţie socială unui obiectiv Mixtă: statul (la nivel Asigurare central şi socială local) şi piaţa 121

Unviersalism Asigurarea şi garantarea cetăţeanului

Rolul pieţei Major Rolul sistemelor de Major verificare a veniturilor Angajament cu privire la Limitat servicii sociale oferite Angajament cu privire la Minor ocuparea deplină Redistribuire Scăzută Sărăcie Mare După M.Poenaru, 1998, p. 41

Limitat

Minor

Limitat

Minor

Limitat

Major

Limitat

Major

Medie Moderată

Înaltă Scăzută

Sunt identificaţi o serie de indicatori sociali pe domenii în funcţie de care putem aprecia valoarea politicii sociale: - populaţia; - sănătatea unde sunt incluse: starea de sănătate, serviciile de sănătate şi resurse; - învăţământul; - ocuparea forţei de muncă şi condiţiile de muncă; - veniturile şi consumul populaţiei; - securitatea socială unde sunt incluse: gradul de cuprindere în sisteme de protecţie împotriva riscului de pierdere a venitului, gradul de asigurare şi mărimea prestaţiilor. Serviciile de îngrijire la domiciliu reprezintă o alternativă la instituţionalizare (internarea în spital). O serie de avantaje ale acestor servicii la domiciliu sunt identificate: - abordarea coordonată a îngrijirii – sunt puse la punct planuri de intervenţie din partea medicilor de familie (care prescriu tratamentul); - creşterea nivelului de pregătire al personalului de îngrijire medicală, inclusiv a kinetoterapeutului; - crearea unor servicii de sănătate comasate, în colaborare cu diferite instituţii (serviciul de ambulanţă, de exemplu); - existenţa unui transfer al serviciilor care sunt direcţionate către domiciliu, în detrimentul instituţiei spitaliceşti; - dezvoltarea unor strategii zonale: management descentralizat specializat în zonă (conducere multidisciplinară), unităţi de diagnosticare rapidă şi ambulatorie, mijloace de diferenţiere a complexului de afecţiuni la bătrâni; - dezvoltarea unor instituţii (clinici) specializate şi de reabilitare care se bazează pe sistemul ambulatoriu (spitalizare de zi) În România există o serie de reglementări care vizează organizarea, funcţionarea sistemului de îngrijiri la domiciliu, precum şi autorizarea persoanelor juridice şi fizice care acordă aceste servicii (H.G. 318/2003). De 122

asemenea, sunt precizate şi standarde minime de calitate pentru aceste servicii sociale la domiciliu pentru diferite categorii de populaţie (vârstnici, persoane cu dizabilităţi, etc.) (H.G. 175/2006, H.G. 246/2007).

3. Generalităţi privind kinetoterapia la domiciliu Îngrijirea la domiciliu – orice activitate de îngrijire medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului, ce contribuie la îmbunătăţirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic şi psihic. Direcţiile de cercetare în domeniul serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu sunt:  Dezvoltarea calităţii serviciilor pentru persoanele vârstnice  Informarea corectă a pacienţilor pentru opţiunea cea mai eficientă a pachetelor de servicii medicale la domiciliu  Pregătirea unor specialişti profesionişti (atât kinetoterapeuţii cât şi ceilalţi membri ai echipei) care să furnizeze aceste servicii  Creşterea interesului tinerilor specialişti pentru această formă de terapie la domiciliu (pentru diferite categorii de pacienţi). Sarcina kinetoterapeutului la domiciliu este de a îndepărta/ameliora cat mai mult posibil starea de infirmitate fizică şi psihică/senzorială a unui individ în vederea restabilirii capacitaţii acestuia de a trăi intr-o manieră integrată pe plan fizic, psihic, social. Ţintele serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu

Populaţia

-

Organizatorii

Echipa interdisciplinară este formată din: medici (medicul de familie , medicii de specialitate); kinetoterapeuţi; asistenţi medicali; îngrijitori la domiciliu; asistenţi sociali; consilieri, etc. 123

Finanţatorii

Beneficiarii serviciilor de îngrijire la domiciliu, în funcţie de gradul de dependenţă, sunt: - vârstnicii; - copiii cu nevoi speciale; - adulţii cu nevoi speciale. În opinia lui A.Albu & colab. (2001) obiectivul asistenţei medicale la domiciliu îl constituie creşterea calităţii vieţii pacientului. De asemenea, sunt identificate o serie de obiective generale (care vizează planurile cognitiv, afectiv, psihomotor) şi operaţionale pe care trebuie să le aibă în vedere persoana care desfăşoară activitatea de îngrijire la domiciliu a persoanelor cu envoi speciale. A.Albu & colab. (2001) au identificat o serie de principii ale îngrijirii persoanelor cu nevoi speciale care trebuie respectate de orice persoana care desfăşoară activităţi de asistenţă la domiciliu:  să nu faci rău;  gradarea efortului;  continuarea acţiunilor până la deplina recuperare a capacităţilor funcţionale  individualizarea tratamentului: vârstă, sex, experienţe motrice, nivel cultural, tipul şi localizarea afecţiunii, calitatea tratamentului;  normalizarea vieţii – după Whalley, acest proces presupune 4 etape: pregătirea, participarea, contribuţia, stăpânirea. Rolurile asistentului personal (kinetoterapeutului):  de a oferi îngrijirile necesare;  de a consilia pacientul şi familia;  de a coordona, educa, observa reacţiile pacientului.: Factorii care definesc acţiunile, conţinutul şi sistemele de mijloace ale kinetoterapeutului:  cunoaşterea pacientului;  capacitatea de cooperare a acestuia;  prezenta durerii (fiziologica si psihica);  modificările personalităţii pacientului şi atitudinea faţă de boală (efecte pozitive şi negative ale bolii asupra personalităţii, tipuri de bolnav: pacientul cooperant, pacientul cooperant limitat, pacientul apatic) Acţiunile kinetoterapeutului sunt diferite în funcţie de pacient: copil, adult, vârstnic. Persoana care desfăşoară activităţi de îngrijire la domiciliu (kinetoterapeut) stabileşte două tipuri de relaţii, atât cu pacientul, cât şi cu familia pacientului. J.P.Durand consideră că 3 elemente sunt importante în 124

ceea ce priveşte atitudinea kinetoterapeutului faţă de familie: înţelegere, sprijin şi deculpabilizare, includerea familiei în programul de îngrijire a pacientului (A. Albu&colab., 2001) Activităţile kinetoterapeutului: 1. Mobilitate corporală a pacientului 2. Îngrijiri generale 3. Activităţi vitale (alimentaţie, igienă corporală) 4. Tratamentul prescris de medic 5. Petrecerea timpului liber (eficient şi util) Conţinutul si formele de organizare a timpului liber sunt în funcţie de vârstă(copil, adult, vârstnic), de formele şi gradul deficienţelor pe care le are pacientul. Tipurile de manifestări ale pacientului se clasifică în:  pasivitate deranjantă – pacientul este indiferent la tot ceea ce se întâmplă în jurul său şi la stabilirea unei relaţii de cooperare cu kinetoterapeutul;  activitate impulsivă – pacientul este dificil în relaţia cu kinetoterapeutul, fiind permanent irascibil şi nemulţumit;  pasivitate echilibrată – pacientul este conştient de necesitatea prezenţei kinetoterapeutului, dar nu participă activ, nu vine cu soluţii;  activitate raţională – pacientul colaborează activ şi conştient cu kinetoterapeutul. După A.Albu & colab.(2001) responsabilităţile pe care le îndeplineşte kinetoterapeutul în activitatea de îngrijire la domiciliu sunt de:  estimare iniţială – observarea iniţială a pacientului aduce informaţii cu privire la acţiunile pe care le va întreprinde;  planificarea acţiunilor va ţine cont de priorităţile şi scopul pe care îl urmăreşte;  aplicarea/intervenţia (stabilirea sistemelor de acţionare, selectarea de metode, mijloace şi materiale, valorificarea progreselor);  evaluarea rezultatelor (apelând la diferite teste de apreciere a stării funcţionale a pacientului).

125

4. Modele si tipuri de activităţi în programul de recuperare la domiciliu Prezentăm un model de proiect de intervenţie ce vizează reintegrarea socială a sportivilor. Evident că perioada de desfăşurare a acestui proiect atrage după sine costuri mai mari. 1. Definirea problemei Societatea românească de astăzi nu oferă servicii care să sprijine reintegrarea socială a foştilor sportivi şi de aceea, mulţi dintre aceştia ajung să trăiască în anonimat şi să prefere singurătatea în locul activităţilor publice de altă dată. 2. Descrierea problemei Sportivii formează o categorie socială a parte a societăţii. Programul de pregătire impus acestora, de performanţele în creştere, face ca timpul petrecut de ei, alături de familiile lor, să fie limitat. De asemenea, tendinţa sportivilor de a urma fie şcoală profesională, fie studii superioare, este neglijabilă dacă raportăm numărul sportivilor absolvenţi de acest gen la cel al sportivilor legitimaţi. Iată de ce momentul în care termină, cu sau fără voia lor, activitatea sportivă de performanţă, dacă nu reuşesc să-şi continue munca în domeniu, mulţi dintre ei se izolează, ajung să trăiască din amintiri, neavând puterea să se integreze social într-un alt gen de activitate. Cauzele pentru care sportivii îşi încetează activitatea sunt multiple (accidente în teren sau în afara acestuia, vârstă, etc.) şi considerăm că programul este util, cu atât mai mult cu cât posibilităţile de muncă ale celor vizaţi sunt destul de mari. 3. Obiectivele proiectului a. Descoperirea şi atragerea spre diverse activităţi a unui număr cât mai mare de foşti sportivi care au rupt orice legătură cu activitatea sportivă şi care nu au nici o altă ocupaţie profesională. b. Identificarea problemelor medicale şi stabilirea unui program de recuperare (prezenţa kinetoterapeutului este necesară) c. Implicarea autorităţilor publice locale. d. Implicarea cluburilor şi centrelor sportive municipale judeţene. e. Colaborare cu familiile celor în cauză. 4. Metode de realizare a obiectivelor A.1. Identificarea foştilor sportivi fără activitate. A.2. Selectarea echipei de lucru formată dintr-un asistent social, psiholog, kinetoterapeut, manager sportiv (conducător de club, personalitate sportivă, etc.). A.3. Găsirea unui sediu pentru desfăşurarea proiectului. A.4. Publicitate pentru ocuparea posturilor echipei de lucru. A.5. Evaluarea fiecărui caz. 126

A.6. Stimularea dorinţei de a participa la diverse acţiuni. A.7. Dezvoltarea responsabilităţilor personale. B.1. Contactarea familiilor celor în cauză. B.2. Sprijin pentru găsirea unui loc de muncă, unde este cazul. B3. Sprijin pentru participare la programul de recuperare B.4. Sprijin pentru participarea la cursuri de calificare şi recalificare profesională. B.5. Organizarea de activităţi sportive la nivel de cartier, municipiu, judeţ, etc. şi implicarea subiecţilor în organizarea acestor activităţi. B.6. Identificarea unor probleme cheie specifice fiecărui caz în parte. B.7. Implicarea mass mediei locale. B.8. Înfiinţarea unui club propriu cu activităţi sportive. C.1. Contactarea foştilor sportivi de performanţă cu posibilităţi materiale pentru implicarea lor în diferite proiecte. C.2. Colaborare cu manageri ai cluburilor şi asociaţii sportive. C.3. Redactarea şi publicarea unui raport final privind evaluarea anuală a proiectului. 5. Bugetul proiectului (sumele sunt orientative şi trebuie actualizate funcţie de evoluţia monedei) Costuri de personal: psiholog, asistent social, kinetoterapeut, manager sportiv (part-time) – 24000 RON Materiale consumabile – 2.000 RON Comunicare (anunţ în presă pentru ocuparea locurilor din echipa de lucru, corespondenţă, telefon, masă rotundă, etc.) – 3.000 RON. Editarea pliantelor (se vor căuta sponsori). Chiria sediului – 500 RON/lună = 6.000 RON Cheltuieli indirecte – 2.000 RON. TOTAL BUGET – 37.000 RON.

1. 2.

  

4. Evaluarea proiectului Evaluare semestrială: chestionare ce vor investiga gradul de satisfacţie al subiecţilor ce au participat la acţiuni; raport cu privire la numărul de copii implicaţi în activităţi şi numărul de competiţii organizate. Evaluare finală: număr constant de membri activi; număr de persoane calificate şi recalificate profesional care au intrat în câmpul muncii; numărul celorlalte instituţii implicate în proiect. 127

Bibliografie : 1. Albu, A.; Albu, C.; Petcu, I. (2001) – Asistenţa în familie a persoanei cu deficienţă funcţională, Editura Polirom, Iaşi 2. Dafinoiu, I. (coord.) (2001) – Evaluare, consiliere şi intervenţie în grupuri defavorizate, Editura Erota, Iaşi 3. Landecker, W.(1951)- Types of Integration and their Mesurement 4. Mărginean, I. – Politica socială şi economia de piaţă în România, CIDE, Bucureşti, 1994 5. Poenaru, M. – Politică şi indicatori sociali, Editura All, Bucureşti, 1998 6. Sbenghe, T. (1996) – Recuperarea medicală la domiciliu pentru medicul de familie, Editura Medicală, Bucureşti 7. Stănciulescu, E. (1996) – Teorii sociologice ale eudcaţiei, Editura Polirom, Iaşi 8. Titirică, L. (coord.) (1995) – Ghid de nursing, Editura „Viaţa Medicală Românească”, Bucureşti 9. Vogel, A.; Wodraschke, G. (coord.) (1999) – Îngrijirea bolnavului la domiciliu. Noţiuni de bază şi îndrumări pentru îngrijirea calificată, Confederaţia CARITAS România 10. C. Zamfir & colab.(1998) - Dicţionar de sociologie, editura Babel, Bucureşti 11. Zamfir, E.; Zamfir, C. – Politici sociale. România în context european, editura Alternative, Bucureşti, 1995 12. XXX (2001) – Standarde de calitate în serviciile de îngrijiri la domiciliu – documente de lucru, Fundaţia de Îngrijiri Comunitare, Editura Cavallioti 13. XXX (1998) – Serviciile de îngrijiri la domiciliu. Ghid de practică, Fundaţia de Îngrijiri Comunitare, editura Leal 14. XXX (1996) - Impactul sportului asupra socializării. Semnificaţia sportului pentru societate, M.T.S., Consiliul Europei, Comitetul pentru dezvoltarea sportului, C.C.P.S., Bucureşti 15. H.G. 175/2006 – Standarde minime de calitate pentru serviciile sociale la domiciliu pentru personale adulte cu handicap 16. H.G. 246/2007 – Standardele minime specifice de calitate pentru serviciile de îngrijire la domiciliu pentru persoanele vârstnice şi pentru centrele rezidenţiale pentru persoanele vârstnice 17. H.G. 318/2003 – Normele de organizare şi funcţionare a îngrijirilor la domiciliu, precum şi autorizarea persoanelor juridice şi fizice care acordă aceste servicii

128

ADAPTAREA LOCUINŢEI prep. drd. Marius Neculăeş Universitatea„Al I. Cuza” Iaşi Pentru a facilita o autonomie de deplasare cât mai independentă trebuie să se înceapă cu adaptarea locuinţei încă de la intrare. Astfel, accesul în locuinţă trebuie adaptat indiferent dacă persoana are sau nu o viaţă socială activă. Accesul se poate realiza atât pe scări, rampe sau lifturi, însă fiecare dintre aceste moduri de acces trebuie să îndeplinească anumite condiţii şi să respecte unele norme de siguranţă specifice în cazul persoanelor cu dizabilităţi. 1. Accesul pe scări În cazul în care accesul se face pe scări acestea vor fi construite sau, după caz, adaptate după următoarele reguli: - treptele vor fi construite în aşa fel încât să se evite împiedicarea prin agăţare cu vârful piciorului. - scările nu vor fi placate cu gresie lucioasă sau alte suprafeţe ce favorizează alunecarea, acestea vor fi placate cu materiale mate sau materiale cu aderenţă mare; se pot folosi şi inserţii de cauciuc pe marginea treptelor tot în scopul prevenirii alunecării. - finisajul scărilor va fi astfel realizat încât să nu se permită staţionarea apei şi astfel formarea de suprafeţe lucioase. - lăţimea scărilor va trebui să fie de minim 1,20 m pentru a permite accesul simultan a două persoane în situaţia când persoana cu dizabilităţi necesită un însoţitor care să-i ofere ajutorul la urcarea scărilor - înălţimea treptei nu trebuie să depăşească 16 cm iar lăţimea va fi de maxim două ori înălţimea, astfel la o înălţime a treptei de 16 cm se recomandă o lăţime de 32 cm. Recomandat însă este ca relaţia să fie de 15 cm înălţimea şi de 30 cm lăţimea . Trebuie respectate aceste raporturi deoarece persoanele cu dizabilităţi întâmpină mari probleme la desprinderea piciorului de pe sol în momentul dorsiflexiei acestuia, facilitându-se în acest fel căderea. Respectarea acestor dimensiuni este utilă nu numai pentru persoanele cu dizabilităţi cât şi în cazul persoanelor de vârsta a III-a ce întâmpină şi ele astfel de dificultăţi, reducându-se în acest mod riscul de împiedicare. - tot în scopul prevenirii căderii se vor monta „mâini curente” pe perete şi balustrade pe partea liberă a scărilor. Înălţime acestora trebuie să fie de 90 100 cm pentru persoanele adulte care se pot deplasa singure, 60 – 75 cm pentru copii. Pentru ca apucarea barei să fie uşor de realizat 129

-

aceasta trebuie să se afle la o distanţă de perete de circa 6 cm şi să aibă un diametru de 4 – 5 cm. se recomandă ca numărul de trepte să nu fie mai mare de 10 – 15 trepte pentru a se evita solicitarea excesivă a bolnavului şi apariţia oboselii.

La capătul scărilor va trebui să existe o platformă de acces pentru a permite deschiderea în siguranţă a uşii după cum urmează: - pentru deschiderea uşii în interior platforma trebuie să aibă cel puţin 1,20 x 1,30 m în cazul accesului frontal şi 1,30 x 1,40 m în cazul accesului lateral; - pentru deschiderea în exterior a uşii 1,40 x 1,70 m în cazul accesului frontal şi 1,30 x 1,40 m în cazul accesului lateral. Se recomandă în cazul diferenţelor de nivel folosirea a minim trei trepte şi se va evita folosirea treptelor izolate. 1.2 Accesul prin intermediul rampelor este utilizat în special de persoanele care sunt dependente de fotoliul rulant. 1.2.1 Norme de amenajare şi construcţie a rampelor de acces în vederea asigurării protecţiei împotriva accidentării prin cădere, alunecare, împiedicare, etc: - panta rampei trebuie să fie de maxim 12 % pentru denivelări mai mici de 20 cm şi de maxim 8 % pentru denivelări mai mari de 20 cm; - lungimea rampei trebuie să fie cât mai mică pentru a se evita apariţia oboselii şi riscul de accident prin imposibilitatea continuării deplasării; în acest sens este recomandat ca rampa să aibă o lungime de maxim 5 m pentru rampe între 8 – 12 % şi de maxim 10 m pentru rampe cu panta de la 5 %; - lăţimea rampei va fi de minim 90 cm, recomandată fiind o lăţime de 1,20 m; - ca şi în cazul scărilor şi rampa trebuie prevăzută cu mână curentă de partea zidului şi de balustrade pe partea liberă. Înălţimea acestora trebuie să fie de 60 – 75 cm pentru utilizatorii de fotolii rulante şi 90 – 100 cm pentru adulţii care se deplasează cu ajutorul altor dispozitive ajutătoare de mers; - în scopul prevenirii alunecării roţii fotoliului rulant sau a bastonului, de partea liberă a balustradei se va monta un rebord cu înălţimea de maxim 10 cm; - suprafaţa rampei trebuie să aibă o aderenţă cât mai mare pentru a evita alunecarea, ea putând fi acoperită cu un cauciuc ce oferă aderenţă foarte bună între roţile fotoliului rulant şi suprafaţa de rulare; - la capătul rampei va exista o platformă de acces care va respecta aceleaşi principii ca şi în cazul accesului pe scări (vezi acces pe scări). 130

1.2.2 Tipuri de rampe În funcţie de tipul clădirii şi de spaţiul disponibil, rampele pot fi de mai multe feluri: rampe permanente – în cazul clădirilor noi construite sau rampe adaptate – pentru clădirile deja existente. Acestea sunt fabricate în general din structură metalică, rampa fiind permanentă, sau în cazurile în care spaţiul nu permite pot fi şi provizorii. În cazul rampelor provizorii nu se mai poate vorbi de o independenţă reală a persoanelor cu dizabilităţi deoarece acestea vor fi dependente de un însoţitor care va monta rampa de acces .

Fig.1 rampa de acces în clădire

Fig. 3 rampa metalică mobilă

Fig. 2 rampa fixă de accces

Fig. 4 rampa metalică telescopică

2. Accesul cu ajutorul liftului Utilizarea liftului de către persoana cu dizabilităţi vizează două tipuri de acces: - accesul în clădire în cazul în care diferenţa de nivel este mare iar amplasarea unei rampe conform metodologiei amintite anterior nu este posibilă, sau - accesul de la un etaj la altul în cazul circulaţiei în interiorul clădirii. Liftul interior este cel mai des utilizat de persoanele cu dizabilităţi atât de cele dependente de fotoliul rulant cât şi de persoanele care folosesc alte mijloace ajutătoare de mers.

131

În vederea facilitării folosirii liftului de către aceste persoane se vor urmări următoarele aspecte: - golul de uşă al liftului trebuie să fie de minim 80 cm; - uşa va fi glisantă cu deschidere şi închidere automată; - în faţa uşii de acces se va asigura un spaţiu de 1,50 m x 1,50 m necesar pentru manevrarea fotoliului rulant; - diferenţa de nivel dintre platforma liftului şi palier va fi de maxim 2,5 cm pentru a se evita împiedicarea persoanelor ce se deplasează singure şi a fi facilitat accesul fotoliului rulant minimizându-se astfel riscurile de cădere; - dimensiunile cabinei liftului vor fi de minim 80cm x 135 cm, aceasta fiind prevăzută şi cu o bară de sprijin la înălţimea de 90 cm; - în interiorul cabinei panoul de comandă va fi amplasat astfel încât cel mai înalt buton să fie la înălţimea de maxim 1,40 m, în acest fel utilizatorul fotoliului rulant să aibă acces la întregul panou de comandă Tipuri de lifturi şi platforme de acces:

Fig. 5 lift de acces interior [email protected]

Fig. 6 platforma electrică de

3. Modalităţi de urcare-coborâre a scărilor Urcare şi coborârea scărilor este efectuată în general de pacienţi care se pot deplasa cu ajutorul dispozitivelor ajutătoare de mers sau cu ajutorul unui însoţitor, însă această activitate nu trebuie restrânsă şi atribuită doar acestor persoane, dimpotrivă ea poate fi extinsă şi la persoanele utilizatoare de fotolii rulante. Chiar dacă sunt dependenţi de aceste mijloace de deplasare, utilizatorii de fotoliu rulant pot urca şi coborâ scările cu ajutorul unui însoţitor, coborârea putându-se efectua şi independent dacă este însuşită bine tehnica iar pericolul de accidente este minim. Vom exemplifica mai jos modalităţile de urcare şi coborâre a scărilor în cazul persoanelor cu dizabilităţi ce folosesc mijloace ajutătoare de mers, sau în cazul persoanelor vârstnice. 132

1.4.1 Urcatul şi coborâtul scărilor în cazul hemiplegicului În cazul bolnavului hemiplegic se va păşi cu piciorul sănătos pe prima treaptă după care va aduce piciorul bolnav pe aceeaşi treaptă cu piciorul sănătos. În tot acest timp se va ajuta cu mâna sănătoasă sprijinindu-se de mâna curentă sau balustrada scărilor. Se recomandă ca bastonul/cârja să aibă un sistem de prindere de antebraţ în timpul urcării scărilor pentru a permite membrului superior sănătos să se sprijine de balustradă. Nu se recomandă urcarea şi coborârea scărilor doar în sprijin pe baston pentru că există riscul de accidentare prin cădere datorită alunecării bastonului. În timpul coborârii bolnavul se va sprijini cu mâna sănătoasă de balustradă, dar de data aceasta va începe coborârea cu piciorul bolnav după care va duce pe aceeaşi treaptă piciorul sănătos. Această tehnică se explică prin faptul că membrul inferior sănătos îşi menţine calităţile fizice fiind capabil astfel să preia întreaga greutate corporală pe care o va propulsa pe treapta superioară, în timp ce membrul inferior plegic va îndeplini rolul de pilon. La fel şi la coborâre membrul inferior sănătos va prelua şi controla întreaga greutate corporală în timp ce membrul inferior plegic va fi situat primul pe treaptă cu rol de sprijin. Acest lucru se realizează datorită reflexului de sprijin plantar ce va bloca genunchiul în extensie. 1.4.2 Urcatul şi coborâtul scărilor în cazul bolnavului paraplegic Bolnavul paraplegic întâmpina mai multe dificultăţi la urcatul şi coborâtul scărilor, lucru ce se datorează faptului ca restantul funcţional al acestor pacienţi este deseori redus. Diferitele tipuri de mers pe care le adoptă fiecare pacient în parte în funcţie de nivelul leziunii va orienta pacientul spre o anumită modalitate de urcare sau coborâre a scărilor. Dacă bolnavul se deplasează cu ajutorul cârjelor şi cu paşi alternanţi în 2 sau 4 timpi urcatul scărilor se va realiza în felul următor: - timpul 1 - bolnavul aflat în faţa scărilor va prinde cu o mâna balustrada sau mâna curentă; - -timpul 2 - bolnavul va plasa membrul inferior opus membrului superior de sprijin pe treapta superioară; - timpul 3 - bolnavul plasează bastonul de partea piciorului de sprijin pe aceeaşi treaptă cu acesta; - timpul 4 - bolnavul va plasa celălalt picior pe aceeaşi treaptă cu bastonul şi membrul inferior opus. Membrul inferior cu care se începe urcarea scărilor se va face în funcţie de restantul funcţional al acestuia. În cazul mersului pendular urcatul scărilor se face în 3 timpi: - timpul 1 - bolnavul aflat în faţa scărilor va prinde cu o mâna balustradă sau mâna curentă; 133

-

timpul 2 - bolnavul plasează cârja sau bastonul pe treapta superioară; timpul 3 - printr-o mişcare de ridicare în braţe şi pendulare a membrelor inferioare pe treapta superioară. Coborârea scărilor de către un bolnav paraplegic urmează următoarele

etape: - timpul 1 - bolnavul aflat în faţa scărilor va prinde cu o mână balustrada sau mâna curentă iar cu cealaltă mână se va sprijini pe cârja ce se află pe aceeaşi treaptă cu membrele inferioare; - timpul 2 - bolavul în sprijin pe braţe va plasa unul dintre membrele inferioare pe treapta inferioară, acesta rămânând cu genunchiul în extensie, asigurându-se sprijinul; - timpul 3 - bolnavul va deplasa cârja pe treapta inferioară, pe care se află piciorul de sprijin, iar mâna ce se spijină pe balustradă va coborâ mai jos; - timpul 4. bolnavul va plasa şi celălalt picior pe aceeaşi treaptă cu piciorul de sprijin. În timpul coborârii scărilor bolnavul va menţine spatele cât mai drept, nu se va apleca înainte, pentru a nu deplasa centru de greutate în afara poligonului de susţinere crescând astfel riscul de cădere spre înainte. Coborârea scărilor de către un paraplegic ce se deplasează folosind mersul pendular: - timpul1 - bolnavul aflat în faţa scărilor va prinde cu o mână balustrada sau mâna curentă iar cu cealaltă mână se va sprijini pe cârja ce se află pe aceeaşi treaptă cu membrele inferioare; - timpul 2 - bolnavul în sprijin pe braţe va deplasa simultan membrele inferioare pe treapta inferioară; - timpul 3 - bolnavul va deplasa cârja pe aceeaşi treaptă cu membrele inferioare aducând în acelaşi timp mâna ce se sprijină pe balustradă în dreptul membrelor inferioare. La coborârea scărilor de către un paraplegic, indiferent de tipul de mers (alternativ sau pendular) se interzice folosirea ca sprijin doar a bastoanelor sau cârjelor deoarece acestea nu-i pot oferi o bună siguranţă. Se recomandă aşadar folosirea ca sprijin atât a bastonului dar mai ales a balustradei sau mâinii curente. Ştim că de multe ori autonomia de deplasare a multor persoane cu dizabilităţi se reduce la deplasarea în interiorul locuinţei sau în apropierea cesteia, aceşti întâlnind numeroase obstacole aşa cum sunt scările, treptele izolate, etc. Este aşadar de datoria kinetoterapeutlui să orienteze programul terapeutic spre învăţarea urcării şi coborârii scărilor, acolo unde este posibil, program ce este recomandat să se facă la domiciliu bolnavului unde reeducarea se poate face chiar în funcţie de obstacolele ce îi limitează această autonomie chiar în spaţiul personal. 134

1.4.3 Urcatul şi coborâtul scărilor în fotoliul rulant Urcarea scărilor pentru persoanele dependente de fotoliul rulant se face întotdeauna cu ajutorul unui însoţitor. Astfel însoţitorul va plasa fotoliul rulant cu spatele la trepte şi îl va ţine în echilibru pe roţile din spate. Membrele inferioare ale însoţitorului vor fi poziţionate astfel: membrul inferior drept pe prima treaptă iar membrul inferior stâng pe următoarea dreaptă. Menţinând trunchiul drept va extinde genunchiul şi va trage spre el fotoliul rulant în echilibru pe roţile din spate până acesta va ajunge pe prima treaptă. După aceea însoţitorul va muta membrele inferioare pe treptele superioare în acelaşi mod şi va repete mişcarea. Coborârea scărilor cu ajutor se face în sens invers. Însoţitorul va plasa fotoliul rulant cât mai aproape de prima treaptă cu faţa spre coborâre în echilibru pe roţile din spate, aşezând membrul inferior drept în sprijin cât mai aproape de fotoliul rulant iar membrul inferior stâng în sprijin în spatele celui drept la o distanţă de aproximativ 20 cm. În timpul coborârii, însoţitorul rămâne cu spatele drept, flectând genunchii şi coborând fotoliul rulant în echilibru pe roţile din spate, pe prima treaptă. Pentru a continua deplasarea, însoţitorul va plasa membrul inferior drept pe aceeaşi treaptă pe care se află fotoliul rulant iar membrul inferior stâng va rămâne pe treapta superioară continuând mişcarea anterioară. Unii utilizatori de fotolii rulante pot coborî singuri un ansamblu de trepte dacă acestea nu sunt foarte abrupte şi într-un număr foarte mare, însă se recomandă ca această coborâre să fie asigurată de către o altă persoană. Coborârea independentă a scărilor în fotoliul rulant se face doar în echilibru pe roţile din spate.

Fig. 7 Urcarea/coborârea scărilor cu ajutor

Fig.8 Coborârea independentă a scărilor

135

4. Urcarea şi coborârea rampelor Urcarea şi coborârea rampelor de către persoanele cu deficienţă funcţională dar care nu sunt utilizatoare de fotoliul rulant se face fie cu sprijin pe balustradă sau mâna curentă fie în sprijin pe mijloacele ajutătoare de mers pe care acestea le folosesc. Mersul va fi acelaşi ca pe teren plat (în 2, 3 sau 4 timpi, etc) cu deosebirea că vor depune un efort mai mare în momentul urcării rampei şi vor fi nevoiţi în acelaşi timp să se aplece puţin spre înainte compensând astfel planul înclinat prin plasarea centrului de greutate puţin mai în faţă. La coborâre, ca sprijin este recomandat să se folosească mâna curentă sau balustrada pentru a evita căderea printr-un sprijin mai solid. Urcarea şi coborârea rampelor în fotoliul rulant se poate face fie în mod independent, fie cu ajutorul unei alte persoane. Indiferent de modalitate, urcatul se face întotdeauna pe cele 4 roţi iar coborârea în echilibru pe roţile din spate. Urcatul rampelor independent în fotoliul rulant se face astfel: pacientul în faţa rampei va prinde cercurile roţilor cât mai posterior, la acelaşi nivel, după care va roti puternic roţile spre înainte aplecând în acelaşi timp trunchiul spre înainte. Pacientul va repeta mişcările până va ajunge pe platforma rampei. Este interzisă în timpul deplasării înainte pe rampă împingerea cu spatele pe spătarul fotoliului rulant pentru că în acest caz se va produce răsturnarea pe spate cu risc de accidentare. Coborârea independentă a rampelor presupune independenţă în fotoliul rulant, aceasta realizându-se în echilibru pe roţile din spate, pacientul fiind nevoit să-şi menţină echilibrul şi să controleze viteza de deplasare cu mâinile pe cercurile roţilor.

Fig.10-11 Urcarea şi coborârea independentă a unei rampe

136

Amenajarea locuinţei Amenajarea locuinţei la nevoile unei persoane cu dizabilităţi presupune schimbări majore care încep încă de la accesul în locuinţă şi până la folosirea obiectelor şi aparatelor de uz casnic sau igienă personală, existente în acea locuinţă. Amenajarea locuinţei nu este o amenajare standard, ci ea se realizează în funcţie de nevoile şi specificul bolnavului ce utilizează acel spaţiu. Aceste modificări urmăresc să faciliteze deplasarea şi autoservirea în interiorul locuinţei cât şi să prevină riscul de accidente. 2.1 Holul Holul, fiind un loc foarte frecventat de către bolnav pentru că acesta face deseori legătura între dormitor şi celelalte încăperi, trebuie să îndeplinească anumite condiţii atunci când este utilizat de către persoane cu dizabilităţi. 2.1.1 Uşile de acces (atât pe hol cât şi pentru celelalte camere) trebuie să aibă o lăţime (un gol de uşă) de minim 80 cm pentru a permite şi facilita accesul persoanelor în fotoliul rulant, uşa se va deschide întotdeauna în direcţia unde avem mai mult spaţiu de manevrare a fotoliului rulant. Dacă spaţiul nu ne permite se poate renunţa la uşile clasice şi se pot înlocui cu uşi glisante sau pliabile, astfel fiind rezolvată problema spaţiului şi a mişcărilor/manevrelor suplimentare pe care bolnavul trebuie să le facă. Mânerele uşilor trebuie să fie mai îngroşate (cu ajutorul unor materiale textile etc.) pentru a permite o manevrare mai uşoară atunci când bolnavul prezintă dificultăţi deprehensiune. Încuietorile şi mânerele vor fi poziţionate la maxim 1,40 m pentru a fi accesibile atât persoanelor care se deplasează singure cât şi persoanelor dependente de fotoliul rulant

. Fig.12-13 Mânere adaptate pentru uşi 2.1.2 Pardoseli Cele mai frecvente accidente suferite de persoanele cu dizabilităţi în cadrul locuinţei sunt căderile datorate împiedicării sau alunecării. Împiedicarea se face atât de pragurile de la uşi care vor fi eliminate diminuând astfel riscul de cădere cât şi de alte obiecte, piese de mobilier ce 137

pot obtura spaţiul pe care se deplasează pacientul, acesta din urmă trebuind să fie aşezat cât mai aproape de perete mărindu-se în acest mod spaţiul de deplasare al pacientului. Se vor elimina pragurile atât în cazul persoanelor în vârstă, a persoanelor cu dificultăţi de deplasare care utilizează un mijloc ajutător (cadru, cârje, bastoane), dar şi atunci când în locuinţă se află o persoană în fotoliu rulant, deoarece aceasta este supusă riscului de cădere prin faptul că va fi nevoită să execute manevre suplimentare pentru depăşirea acestui obstacol, lucru ce duce de cele mai multe ori la răsturnarea din fotoliul rulant. Faptul că cel mai frecvent în locuinţe pardoseala este acoperită de suprafeţe lucioase (gresie, parchet, etc.) se impun modificări la acest nivel pentru a elimina sau diminua riscul de accidentare prin cădere datorită alunecării. În acest sens modificarea care se impune este acoperirea acestor suprafeţe cu materiale aderente, bine fixate care să fie plăcute la acoperirea cu piciorul. Se folosesc cel mai frecvent mochete permanente pe toată suprafaţa pardoselii, bine fixate şi fără cute pentru a nu favoriza împiedicarea. Este contraindicată acoperirea acestor suprafeţe lucioase cu mochete, covoare de mici dimensiuni ce nu sunt fixate deoarece acestea vor favoriza alunecarea şi vor creşte considerabil riscul de accidentare. Această amenajare este specifică atât holului cât şi celorlalte încăperi în care pardoseala prezintă risc de alunecare şi se adresează în special persoanelor care prezintă dificultăţi de mers (persoane vârstnice, persoane ce folosesc mijloace ajutătoare de mers, etc.). Nu este necesară această modificare în cazul persoanelor utilizatoare de fotoliu rulant, dimpotrivă este recomandat ca aceste suprafeţe să fie acoperite de gresie sau suprafeţe care se întreţin foarte uşor pentru a fi uşurate igienizarea şi curăţarea pardoselilor. Această măsură se impune prin faptul că cel mai frecvent bolnavul utilizează acelaşi fotoliu rulant atât în interiorul locuinţei cât şi în afara acesteia. 2.1.3 Barele de sprijin sunt o măsură suplimentară pentru evitarea accidentelor. Ele se montează pe perete şi vor fi prezente în toate camerele locuinţei, fiind dispuse vertical sau orizontal în funcţie de scopul urmărit. Aceste bare de sprijin nu îndeplinesc doar un rol preventiv, ci ele sunt menite să ofere pacientului o autonomie de deplasare mai mare obţinându-se astfel un tonus psihic mai ridicat şi o cooperare mai bună în cadrul procesului de recuperare din partea pacientului 2.2 Dormitorul şi camera de zi Aceste două încăperi sun cel mai des utilizate de bolnav fie pentru odihnă în cazul dormitorului, fie pentru petrecerea timpului liber sau a efectuări programului de exerciţii în cazul camerei de zi. De aceea ele trebuie să oferte spaţiu suficient pentru deplasarea cu uşurinţă în deplină siguranţă a 138

pacientului. Cât şi spaţiul necesar pentru efectuarea programului kinetoterapeutic zilnic. În acest scop adaptarea sau amenajarea acestor încăperi se va face prin repoziţionarea pieselor de mobilier şi de cele mai multe ori chiar prin renunţarea la unele obiecte din aceste încăperi. 2.2.1 Camera de zi În cazul camerei de zi mobilierul va fi unul de strictă necesitate, fără geamuri şi oglinzi foarte mari care pot pune în pericol pacientul, colţurile mobilei şi al pereţilor vor fi rotunjite pentru a proteja pacientul în timpul unei eventuale căderi. Toate piesele de mobilier vor fi poziţionate pe zonele laterale ale camerei pentru a lăsa un spaţiu cât mai mare în centrul acesteia creând astfel spaţiu suficient de manevră pentru deplasarea pacientului şi pentru desfăşurarea programului de lucru. Atât în cadrul camerei de zi, a dormitorului dar şi a celorlalte încăperi trebuie să se ţină cont de poziţionarea prizelor şi a întrerupătoarelor. Întrerupătoarele se vor poziţiona la o înălţime de 110-120 cm pentru a fi accesibile atât persoanelor utilizatoare de fotolii rulante dar să fi comode şi membrilor familiei care locuiesc cu acea persoană. Este indicat ca aceste întrerupătoare să aibă un bec (led) care să facă vizibil întrerupătorul în timpul nopţii Prizele nu se vor monta niciodată la aceeaşi înălţime cu întrerupătorul sau foarte aproape de acesta deoarece există riscul de accidentare prin electrocutare în cazul în care pacientul confundă priza cu întrerupătorul. În acest sens se recomandă ca prizele să fie montate la o înălţime de 50–60 cm faţă de sol fiind astfel foarte uşor accesibile persoanelor în fotoliu rulant. O poziţionare a prizei sub înălţimea de 50 cm poate duce la răsturnarea bolnavului din fotoliul rulant prin aplecarea excesivă înainte. Renunţarea la o piesă de mobilier şi înlocuirea ei cu o scară fixă pentru efectuarea exerciţiilor în programul kinetoterapeutic este una din alegerile ce se impun în adaptarea acelei încăperi. Spătarul din faţa oricărei piese de mobilier va permite o zonă de manevrare a fotoliului rulant de 1,50 m x 1,50 m şi un spaţiu de 90 cm între piesele de mobilier.

139

Fig. 14 Spaţiu de manevră necesar întoarcerii fotoliului rulant la 360 grade Înălţimea dulapurilor pentru o persoană în fotoliul rulant, pentru ca aceasta să-l poată folosi în deplină siguranţă, este între 40 şi 120 cm, iar adâncimea va fi de maxim 50 cm, pentru ca accesul la lucrurile personale să fie mai uşor. Este ideal ca uşile dulapurilor să fie glisante sau pliabile astfel bolnavul nu va mai fi nevoit să facă manevre suplimentare într-un spaţiu de cele mai multe ori redus. Dacă bolnavul se depalsează cu ajutorul cârjelor, atunci înălţimea minimă a rafturilor din dulap va fi de minim 90 cm, iar înălţimea maximă va fi de 160 – 170 cm, în funcţie de înălţimea pe care o are bolnavul. Nu se admit înălţimi mai mici de 90 cm pentru a nu obliga bolnavul facă flexii alecorpului sau genunchilor şi astfel să-şi piardă echilibrul. Ferestrele camerelor trebuie adaptate şi ele la nevoile unei persoane cu dizabilităţi, astfel acestea se vor situa la o înălţime de 90 – 100 cm şi este recomandat să se deschidă în sistem glisant având mânerul de deschidere/închidere la baza acesteia. Uşile de la camera de zi şi dormitor vor respecata lăţimea de minim 80 cm şi se vor deschide întotdeauna spre interior pentru că spaţiul de manevră este mai mare în comparaţie cu holul unde manevrabilitatea fotoliului rulant este redusă permiţând uneori doar deplasarea înainte şi înapoi fără posibilitatea întoarcerii fotoliului rulant. Bolnavii prezintă de multe ori şi deficite la nivelul membrelor superioare, deaceea în cazul pacienţilor cu dificultăţi de prehensiune mânerul de la uşă va fi îngroşat cu diverse materiale plastice sau textile pentru a face mai uşoară prehensiunea ( vezi fig nr. 12-13 ) Masa de lucru sau biroul din camera de zi, în cazul în care este folosit de un utilizator de fotoliu rulant trebuie să fie fără chingi, sertare suplimentare, permiţând astfel accesul fotoliului rulant. Înălţimea suprafeţei de lucru va fi reglabilă în funcţie de înălţimea bolnavului, astfel încât acesta să adopte o poziţie corectă şi comodă pentru desfăşurarea activităţilor la 140

birou. Problemele în cazul activităţilor desfăşurate la masa de lucru (scris, citit, utilizarea PC-ului, etc.) nu sunt date doar de o înălţime necorespunzătoare a biroului ci şi de restantul funcţional la nivelul membrelor superioare ale bolnavului, dificultăţile de prehensiune sau de coordonare fiind principala problemă care intervine în cadrul acestor îndeletniciri

Fig.15 Birou pentru persoanele aflate în fotoliul rulant Pentru rezolvarea acestor neajunsuri s-au făcut tot felul de adaptări pentru obiectele de birotică, de la adaptare pixului sau creionului, până la adaptarea tastaturii şi a calculatorului care poate fi manevrat prin comandă vocală în cazul persoanelor ce nu-şi pot folosi membrele superioare. Vom exemplifica mai jos câteva adaptări făcute obiectelor de birotică.

Fig.16-17 Adaptări ale obiectelor scrishttp://www.ta.motivation.ro/catalog.html

141

de

Fig.18-19 Orteze pentru scris şi dactilografiat http://www.ta.motivation.ro/catalog.html 2.2.2 Dormitorul Amenajarea dormitorului este asemănătoare cu cea a camerei de zi, particularitatea adaptării fiind la nivelul patului. Acesta trebuie să aibă o înălţime de 50 – 55 cm sau după caz înălţimea corespunzătoare fotoliului rulant pe care îl utilizează bolnavul. De cele mai multe ori paturile obişnuite nu respectă această înălţime fapt ce impune înălţarea acestuia până la nivelul optim facilitând astfel transportul bolnavului din fotoliul rulant în pat şi invers. Este bine ca această înălţime a patului, fotoliilor, canapelei sau scaunelor să se păstreze şi pentru persoanele vârstnice sau cu dificultăţi de mers, utilizatoare de mijloace ajutătoare, datorită faptului că la acest nivel în poziţia aşezat bolnavul va avea articulaţiile membrelor inferioare în unghi de 90˚ fapt ce va facilita ridicarea în ortostatism. Dacă în dormitor se află un pat dublu pe mijloc, acesta trebuie să aibă un spaţiu pe ambele părţi de minim 90 cm pentru a permite accesul fotoliului rulant sau al persoanei care foloseşte un mijloc ajutător de mers,. Necesitatea creării de spaţiu pentru manevrarea fotoliului rulant impune poziţionarea patului lângă perete cu condiţia ca lângă acesta să rămână un spaţiu de minim 150 cm x 150 cm. Patul reglabil pe porţiuni, asemănător patului de spital , este soluţia ideală pentru aceşti bolnavi. Acest pat se poate regla pe porţiuni prin ridicarea trunchiului sau a membrelor inferioare la 90˚, el fiind deosebit de util prin faptul că ne oferă multiple posibilităţi de posturare a pacientului. Atât la acest tip de pat cât şi la patul obişnuit se vor monta un trapez sau bare suplimentare de care bolnavul se va ajuta atunci când vrea să se ridice. În cazul bolnavilor neurologici ce au tendinţa de a menţine piciorul în flexie plantară, favorizând astfel instalarea retracţiilor musculo - tendinoase la acest nivel este necesar ca patul să fie prevăzut cu o placă ce depăşeşte cu 10 – 15 cm nivelul saltelei pentru a se putea executa posturi de corecţie la nivelul membrelor inferioare.

142

Fig. 20 Trapez adaptap la pat 2.3 Baia Uşa de acces în baie va avea o lăţime de minim 80 cm şi se va deschide spre interior pentru a se obtura spaţiul de manevră al fotoliului rulant din interiorul acesteia. Toate obiectele sanitare, mobilierul sau alte accesorii vor fi dispuse pe lateral, în afara spaţiului necesar manevrării fotoliului rulant de 150 x 150 cm.

Fig.21 Exemplu de www.elitemedical.com

aşezare

a

obiectelor

sanitare

în

baie

Modificările vor fi făcute în funcţie de gradul de independenţă şi nevoile pacientului, de la montarea unei simple bare de sprijin pe perete şi în apropierea obiectelor sanitare până la întreaga reamenajare a băii. Persoanele vârstnice sau acele persoane ce sunt dependente de diferite mijloace ajutătoare de mers nu necesită alte adaptări decât montarea unor bare de sprijin atât pe perete cât şi lângă obiectele sanitare facilitându-se în acest fel deplasarea, ridicarea sau aşezarea pe WC sau în cada de baie. Pentru evitarea alunecării, datorită suprafeţelor lucioase şi umede, pardoseala, cuva duşului şi chiar fundul căzii, pot fi acoperite cu un covor de cauciuc.

143

Pentru asigurarea intimităţii bolnavilor utilizatori de fotolii rulante, camera de baie va suferi modificări majore nemaifiind astfel necesară prezenţa unui însoţitor. WC-ul va fi prevăzut cu bare de sprijin pentru facilitarea aşezării şi ridicării, dar mai mult decât atât el va trebui înălţat cu ajutorul unui capac special până la înălţimea de 50 cm (nivel la care se află şi şezutul fotoliului rulant) pentru a se uşura transferul din fotoliu pe WC. Persoanele cu forţa scăzută la nivelul membrelor superioare vor utiliza o placă de transfer pentru ca acţiunea să fie mai sigură şi mai uşoară.

Fig.22-23 Capac pentru adaptarea wc-ului www.elitemedical.com

Fig.24 Placă de transfer Fig.25Wc adaptat www.ta.motivation.ro www.intercer.net/handhope Lavoarul va fi situat la o înălţime de 80-90 cm cu sifonul cât mai aproape de perete pentru a permite bolnavului să intre cu membrele inferioare sub acesta.

144

Fig.26 Lavoar adaptat www.intercer.net/handhope Cada de baie va respecta înălţimea de 50 cm pentru facilitarea transferului, transfer care se poate executa independent sau cel mai frecvent cu ajutorul unei plăci de transfer aşezată pe cadă. Transferul va fi uşurat şi prin montarea de bare de jur-împrejurul căzii. Dacă transferul nu poate fi realizat în aceste două moduri atunci se poate folosi un lift de transfer.

Fig. 27 Suport pentru a sta ………Fig.28 Lift pentru transferul în cadă aşezat în cadă www.ta.motivation.ro În cazul în care folosirea căzii existente este imposibilă se recomandă renunţarea la aceasta şi instalarea unui duş de minim 90x90 cm, fără cuvă (apa putându-se scurge direct în sifonul din pardoseală). În interiorul duşului se poate monta un scaun de plastic. Şi duşul va fi prevăzut cu bare laterale de sprijin cu înălţimea de 60-70 cm pentru copii şi utilizatori de fotoliu rulant şi 90-100 cm pentru persoanele ce utilizează alte mijloace de mers. Înălţimea duşului va fi reglabilă, iar pentru persoanele aflate în fotoliul rulant aceasta va fi de 140 cm. Atât robineţii duşului cât şi ceilalţi robineţi din baie vor fi poziţionaţi la o înălţime de 90-100 cm. Sistemul de deschidere al robineţilor va fi de tip pârghie pentru a uşura manevrarea 145

acestora de către persoanele ce prezintă probleme de prehensiune, sau dacă bolnavul îşi permite se poate utiliza un robinet cu senzori.

www.elitemedical.com Fig.29-30 Duşuri adaptate www.intercer.net/handhope 2.4 Bucătăria Nevoia de spaţiu pe care o are o persoană cu dizabilităţi fie ea în fotoliu rulant sau dependentă de alte mijloace ajutătoare pentru deplasare, se va regăsi şi în amenajarea spaţiului din bucătărie. Indiferent de forma bucătăriei mobilierul va fi aşezat lângă pereţii laterali centrul încăperii rămânând liber fără nici un fel de obstacol care să limiteze sau să îngreuneze deplasarea pacientului. Ţinând cont de faptul că de cele mai multe ori o persoană cu dizabilităţi locuieşte împreună cu familia, adaptarea bucătăriei va fi făcută în aşa fel încât să păstreze funcţionalitatea acestei dar în acelaşi timp să corespundă şi cerinţelor bolnavului. De aceea toate obiectele necesare gătitului sau servirii mesei vor fi aşezate în aşa fel încât ele să fie accesibile şi persoanei cu dizabilităţi. Mobilierul din bucătărie va avea o lăţime de maxim 50 cm iar blatul mobilei (suprafaţa de lucru) va avea înălţimea de 80 cm. Chiuveta va avea şi ea înălţimea de 80 cm iar masca acesteia va fi eliminată pentru a permite bolnavului să intre cu membrele inferioare sub aceasta astfel facilitându-se activitatea acestuia. Folosirea corpurilor de mobilier suspendate de către o persoană cu dizabilităţi este dificilă chiar dacă acestea vor fi coborâte la o înălţime de maxim 140 cm. Aşadar se recomandă ca acestea să nu fie modificate iar toate obiectele de care bolnavul are nevoie să fie depozitate în dulapurile, sertarele inferioare. Aragazul folosit în bucătărie va fi unul cu aprindere electrică iar cuptorul va fi de asemenea electric pentru a se evita acumulările de gaze şi riscurile de explozie. O atenţie deosebită trebuie acordată persoanelor ce îşi folosesc cu greutate membrele superioare, pentru acestea nefiind suficientă asigurarea autonomiei de deplasare. Adaptarea bucătăriei în vederea îmbunătăţirii 146

capacităţii de autoservire impune modificări ale tacâmurilor şi veselei. Tacâmurile vor avea mânerele îngroşate cu materiale textile sau plastice sau vor fi prevăzute cu tot felul de sisteme de prindere în cazul persoanelor cu dificultăţi de prehensiune, persoanelor care au o mobilitate scăzută în articulaţia pumnului şi cotului, înclinarea radială şi coordonarea fiind dificilă, lingura şi furculiţa se va îndoi spre zona radială a mâinii, uşurând în acest fel utilizarea lor

Fig.31 Tacâmuri adaptate www.bindependent.com Cănile sunt cele mai folosite de către bolnavi, iar acestea vor avea mânere mai mari şi mai groase. În cazul în care se preferă totuşi un pahar acesta poate avea un suport tip picior dar mai gros. Atât paharele cât şi cănile vor fi din material plastic, material ce rezistă în timpul căderii evitând astfel accidentarea bolnavilor.

Fig. 32 Pahar adaptat www.bindependent.com Fig. 33 Cană adaptată Farfuriile vor fi adânci, fixate pe anumiţi suporţi, ele pot fi mai înalte de partea opusă mâinii folosite de către bolnav pentru a preîntâmpina căderea mâncării din aceasta. 147

.

Fig.34 Farfurie adaptată www.bindependent.com Fig35 Dispozitiv pentru farfurie Mai jos vor fi expuse câteva exemple de obiecte adaptate ce conduc la îmbunătăţirea calităţii vieţii persoanei cu dizabilităţi în viaţa de zi cu zi.

Fig.36-37 Dispozitive pentru desfăcut sticle borcane [email protected] Fig. 38 Dispozitiv pentru curăţat fructe şi legume [email protected]

Fig.39 Foarfecă www.seniorssuperstores.com

148

Fig.40 Dispozitiv pentru periuţa de dinţi www.seniorssuperstores.com

Fig.41Mâner adaptat pentru chei http://atestore.enablemart.com

- dispozitive pentru tăiat unghiile, perii de baie, dispozitiv pentru încheiat nasturi, încălţător pantofi, dispozitiv de încălţat şosetele.

Fig. 42-43 Dispozitive de tăiat unghiile www.ta.motivation.ro

Fig.44-45 Dispozitive www.ta.motivation.ro

pentru

încheiat 149

nasturi

şi

fermoare

Fig. 46- Încălţător patofi www.ta.motivation.ro Fig. 47 Încălţător ciorapi Bibliografie: 1. Sbenghe, T. (1996) – Recuperarea medicală la domiciliu pentru medicul de familie, Editura Medicală, Bucureşti 2. Albu C. Albu A. Petcu I.- Asistenţa în familie a persoanei cu deficienţă funcţională, Ed. Polirom Iaşi 2000; 3. . Albu C. Albu A Tiberiu V.- Kinetoterapia pasivă- Ed. Polirom Iaşi 2004; 4. Bălteanu V.- Terapia ocupaţională şi ergoterapia- Ed. Altius Academi Iaşi 2002; 5. Dan M. – Introducere în terapia ocupaţională- Ed. Universităţii din Oradea 2005: 6. Institutul de Proiectare, Cercetare şi Tehnică de Calcul în Construcţii IPCT SA-Normativ pentru adaptarea clădirilor civile şi spaţiilor urban afferent la exigenţele persoanei cu handicap.- Indicativ NP 051\2001 7. Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda-“ Recuperarea bolnavului hemiplegic adult”- Ed. Contact Internaţional Iaşi 1992; 8. Tudor Sbenghe- „Kineziologie Ştiinţa mişcării”- Ed. Medicală Bucureşti 2002; 9. http://www.seo-point.com/ 10. http://www.huduser.org/publications/destech/fairhousing.html 11. http://www.nod.org/ 12. http://www.biz-resources.com/assistive-technology.htm 13. http://www.anlh.be/accesa/index.php 14. http://www.transportmerseyside.org/ltp/

150