Kia.xlsx

REKAPITULAS BULAN : …………………… SASARAN NO

DUSUN

BUMIL

BULIN

NEO

BAYI 15%

K1

K4

OBST BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF 20% ABS % ABS % R ABS % ABS % R

JUMLAH KET TARGET K1 : K4 : LINAKES : KN1 : KN2 :

: KOMPLIKASI OBSTETRI KOMPLIKASI NEONATUS KNF LENGKAP BAYI BALITA

: : : : :

REKAPITULAS BULAN : …………………… SASARAN NO

DUSUN

BUMIL

BULIN

NEO

BAYI 15%

K1

JUMLAH KET TARGET K1 : K4 : LINAKES : KN1 :

K4

OBST BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF 20% ABS % ABS % R ABS % ABS % R

: KOMPLIKASI OBSTETRI KOMPLIKASI NEONATUS KNF LENGKAP BAYI

: : : :

KN2

:

BALITA

:

REKAPITULASI LAPORAN PWS KIA BULAN : ……………………………………… TAHUN : 20……. LINAKES

N1

N2

KOMPLIKASI OBSTETRI KOMPLIKASI NEONATUS BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF BULAN INI ABS % ABS % R ABS % ABS % R ABS % ABS % R ABS % ABS % R ABS %

Maleber, …………… Pela

NIP.

REKAPITULASI LAPORAN PWS KIA BULAN : ……………………………………… TAHUN : 20……. LINAKES

N1

N2

KOMPLIKASI OBSTETRI KOMPLIKASI NEONATUS BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF BULAN INI ABS % ABS % R ABS % ABS % R ABS % ABS % R ABS % ABS % R ABS %

Maleber, …………… Pela

NIP.

KNF LENGKAP KOMPLIKASI NEONATUS KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF ABS % R ABS % ABS % R

Maleber, ……………………………………… Pelaksana

NIP.

KNF LENGKAP KOMPLIKASI NEONATUS KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF ABS % R ABS % ABS % R

Maleber, ……………………………………… Pelaksana

NIP.

LAPORAN BULANAN BUMIL RESTI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20….

KPD

Mola

KET

DM

TBC

Psikosis

Hat

Ginjal

AB habitualis

Buruk

K HB TB Riwayat PARITAS JARAK HAMIL E <11 ≤145 ≥4 <2 Th K gr% cm PEB Jantung

>35 TH

<20 Th

UMUR NAMA IBU

Riwayat Kehamilan

Penyakit Kronis

LAPORAN BULANAN BUMIL RESTI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20….

KPD

Mola

KET

DM

TBC

Psikosis

Hat

Ginjal

AB habitualis

Buruk

K HB TB Riwayat PARITAS JARAK HAMIL E <11 ≤145 ≥4 <2 Th K gr% cm PEB Jantung

>35 TH

<20 Th

UMUR NAMA IBU

Riwayat Kehamilan

Penyakit Kronis

LAPORAN BULANAN BUMIL RESTI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…. Penyakit Kronis

UMUR NAMA IBU

PARITAS JARAK HAMIL ≥4 <2 Th

K HB TB Riwayat E <11 ≤145 K gr% cm PEB

Riwayat Kehamilan Buruk

KPD

Mola

KET

AB habitualis

DM

TBC

Psikosis

Hat

K HB TB Riwayat E <11 ≤145 K gr% cm PEB Ginjal

PARITAS JARAK HAMIL ≥4 <2 Th

Jantung

>35 TH

<20 Th

NAMA IBU

ANAN BUMIL RESTI ……………….. TAHUN : 20…..

MASY.

NAKES

Sungsang

BUMIL

Lintang / Oblique

Letak

Janin Besar

Besar Janin Pertumbuhan Janin Terhambat

Janin

Monster

Penyakit

Janin Dampit

Komplikasi

Gemelli

Persalinan

Cacat Kongenital

JML

Hipertensi

Kelainan

DM

Kelainan

Psikosis

Kelainan Jml

Infeksi

Riwayat Kel.

HPP

Riwayat Nifas

Vacum/ Forseps

Cacat Kongenital

Buruk

Riwayat

SC

ayat Kehamilan

ANAN BUMIL RESTI ……………….. TAHUN : 20…..

MASY.

NAKES

Sungsang

BUMIL

Lintang / Oblique

Letak

Janin Besar

Besar Janin Pertumbuhan Janin Terhambat

Janin

Monster

Penyakit

Janin Dampit

Komplikasi

Gemelli

Persalinan

Cacat Kongenital

JML

Hipertensi

Kelainan

DM

Kelainan

Psikosis

Kelainan Jml

Infeksi

Riwayat Kel.

HPP

Riwayat Nifas

Vacum/ Forseps

Cacat Kongenital

Buruk

Riwayat

SC

ayat Kehamilan

ANAN BUMIL RESTI ……………….. TAHUN : 20…..

ayat Kehamilan Buruk

Riwayat

Riwayat Nifas

Riwayat Kel.

Kelainan Jml

Kelainan

Kelainan

JML

Persalinan

Komplikasi

Penyakit

Janin

Besar Janin

Letak

BUMIL

MASY.

NAKES

Sungsang

Lintang / Oblique

Janin Besar

Pertumbuhan Janin Terhambat

Monster

Janin Dampit

Gemelli

Cacat Kongenital

Hipertensi

DM

Psikosis

Infeksi

HPP

Vacum/ Forseps

SC

Cacat Kongenital

NAMA BAYI

UMUR ALAMAT

BBLR

BB Menurun

Kuning /warna Tinja Pucat

Dehidrasi

Pusar Kemerahan

Pustul Kulit

Merinth

Tarikan Dinding Dada Ke Dlm

Suhu <35,5 dan >37,5

Frek nafas <30 dan >60

Letargis

UMUR ALAMAT

Riwayat Kejang

NAMA BAYI BBLR

BB Menurun

Kuning /warna Tinja Pucat

Dehidrasi

Pusar Kemerahan

Pustul Kulit

Merinth

Tarikan Dinding Dada Ke Dlm

Suhu <35,5 dan >37,5

Frek nafas <30 dan >60

Letargis

Riwayat Kejang

BBLR

BB Menurun

Kuning /warna Tinja Pucat

Dehidrasi

Pusar Kemerahan

Pustul Kulit

Merinth

Tarikan Dinding Dada Ke Dlm

Suhu <35,5 dan >37,5

Frek nafas <30 dan >60

Letargis

Riwayat Kejang

Tidak mau menyusu / muntah

UMUR ALAMAT

Tidak mau menyusu / muntah

NAMA BAYI

Tidak mau menyusu / muntah

LAPORAN BULANAN NEONATAL RESTI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20….. JENIS FAKTOR RESIKO NEONATUS

LAPORAN BULANAN NEONATAL RESTI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20….. JENIS FAKTOR RESIKO NEONATUS

LAPORAN BULANAN NEONATAL RESTI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…..

JENIS FAKTOR RESIKO NEONATUS

SIKO NEONATUS

Kelainan Kongenital

Kelainan Kongenital

SIKO NEONATUS

Sindroma gangguan nafas

Masalah Pemberian ASI

TN

Hipotermia

Diare

Ikterus

Kejang

Infeksi Bakteri

Asfksia

Prematur

Kelainan Kongenital

Kelainan Kongenital

Sindroma gangguan nafas

Masalah Pemberian ASI

TN

Hipotermia

Diare

Ikterus

Kejang

Infeksi Bakteri

Asfksia

Prematur

Kelainan Kongenital

SIKO NEONATUS

Sindroma gangguan nafas

Masalah Pemberian ASI

TN

Hipotermia

Diare

Ikterus

Kejang

Infeksi Bakteri

Asfksia

Prematur

Kelainan Kongenital

ONATAL RESTI ….. TAHUN : 20…..

Trauma Lahir DIRUJUK

ONATAL RESTI ….. TAHUN : 20…..

Trauma Lahir

DIRUJUK

ONATAL RESTI ….. TAHUN : 20…..

Trauma Lahir

DIRUJUK

LAPORAN BULANAN KOMPLIKASI OBSTETRI DAN N BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20

NAMA / KK Umur Alamat

KOMPLIKASI KEHAMILAN

Perdarahan/ AB PEB vagina

KOMPLIKASI PERSALINAN

Hamil Lewat Kelainan Partus KPD PEB HPP Sepsis Waktu Letak Macet

Jumlah

LAPORAN BULANAN KOMPLIKASI OBSTETRI DAN N BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20

NAMA / KK Umur Alamat

KOMPLIKASI KEHAMILAN

Perdarahan/ AB PEB vagina

KOMPLIKASI PERSALINAN

Hamil Lewat Kelainan Partus KPD PEB HPP Sepsis Waktu Letak Macet

Jumlah

LAPORAN BULANAN KOMPLIKASI OBSTETRI DAN N BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20

NAMA / KK Umur Alamat

Jumlah

KOMPLIKASI KEHAMILAN

Perdarahan/ AB PEB vagina

KOMPLIKASI PERSALINAN

Hamil Lewat Kelainan Partus KPD PEB HPP Sepsis Waktu Letak Macet

MPLIKASI OBSTETRI DAN NEONATAL …………………….. TAHUN : 20…..

IKASI PERSALINAN

KOMPLIKASI NIFAS

KOMPLIKASI NEONATAL

Persalinan Kehamilan Infeksi Perdarahan Gangguan PEB BBLR Ikterus Asfiksia Preterm Ganda Nifas Nifas nafas bayi

Kejang Infeksi

MPLIKASI OBSTETRI DAN NEONATAL …………………….. TAHUN : 20…..

IKASI PERSALINAN

KOMPLIKASI NIFAS

KOMPLIKASI NEONATAL

Persalinan Kehamilan Infeksi Perdarahan Gangguan PEB BBLR Ikterus Asfiksia Preterm Ganda Nifas Nifas nafas bayi

Kejang Infeksi

MPLIKASI OBSTETRI DAN NEONATAL …………………….. TAHUN : 20…..

IKASI PERSALINAN

KOMPLIKASI NIFAS

KOMPLIKASI NEONATAL

Persalinan Kehamilan Infeksi Perdarahan Gangguan PEB BBLR Ikterus Asfiksia Preterm Ganda Nifas Nifas nafas bayi

Kejang Infeksi

LAPORAN BULANAN RUJUKAN KIA BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…… NO

TANGGAL

NAMA

KK

UMUR

ALAMAT

G/P/A

Jumlah LAPORAN BULANAN RUJUKAN KIA BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…… NO

TANGGAL

NAMA

KK

UMUR

ALAMAT

G/P/A

Jumlah LAPORAN BULANAN RUJUKAN KIA BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…… NO

TANGGAL

Jumlah

NAMA

KK

UMUR

ALAMAT

G/P/A

BULANAN RUJUKAN KIA ……………………….. TAHUN : 20…… JENIS KASUS

TEMPAT

JENIS

RUJUKAN

TINDAKAN

TEMPAT

JENIS

RUJUKAN

TINDAKAN

TEMPAT

JENIS

RUJUKAN

TINDAKAN

BULANAN RUJUKAN KIA ……………………….. TAHUN : 20…… JENIS KASUS

BULANAN RUJUKAN KIA ……………………….. TAHUN : 20…… JENIS KASUS

LAPORAN BULANAN NIFAS BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…… KUNJUNGAN NIFAS (KNF 1) 6 Jam - 3 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir

Tgl

Kunj

Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

KUNJUNGAN NIFAS (KNF 2) 8 - 14 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir Tgl Kunj

LAPORAN BULANAN NIFAS BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…… KUNJUNGAN NIFAS (KNF 1) 6 Jam - 3 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir

Tgl

Kunj

Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

KUNJUNGAN NIFAS (KNF 2) 8 - 14 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir Tgl Kunj

LAPORAN BULANAN NIFAS BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20……

KUNJUNGAN NIFAS (KNF 1) 6 Jam - 3 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir

Tgl

Kunj

Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

KUNJUNGAN NIFAS (KNF 2) 8 - 14 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir Tgl Kunj

AN BULANAN NIFAS …………………….. TAHUN : 20……. NIFAS (KNF 2) 8 - 14 Hari Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

KUNJUNGAN NIFAS (KNF 3) 36 - 42 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir Tgl Kunj Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

AN BULANAN NIFAS …………………….. TAHUN : 20……. NIFAS (KNF 2) 8 - 14 Hari Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

AN BULANAN NIFAS …………………….. TAHUN : 20…….

KUNJUNGAN NIFAS (KNF 3) 36 - 42 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir Tgl Kunj Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

NIFAS (KNF 2) 8 - 14 Hari Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

KUNJUNGAN NIFAS (KNF 3) 36 - 42 Hari NAMA / KK

Alamat

Tgl Lahir Tgl Kunj Vit. A

Keadaan Nifas Nifas Normal Komplikasi

LAPORAN BULANAN BAYI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20……. DUSUN

Sasaran Bayi

BAYI UMUR 29 Hr - 2 Bln Abs Kom %

BAYI UMUR 3 - 5 Bln Abs Kom %

BAYI UMUR 6 - 8 Bln Abs Kom

JUMLAH LAPORAN BULANAN BAYI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20……. DUSUN

Sasaran Bayi

BAYI UMUR 29 Hr - 2 Bln Abs Kom %

BAYI UMUR 3 - 5 Bln Abs Kom %

BAYI UMUR 6 - 8 Bln Abs Kom

JUMLAH LAPORAN BULANAN BAYI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20……. DUSUN

JUMLAH

Sasaran Bayi

BAYI UMUR 29 Hr - 2 Bln Abs Kom %

BAYI UMUR 3 - 5 Bln Abs Kom %

BAYI UMUR 6 - 8 Bln Abs Kom

…….

I UMUR 6 - 8 Bln %

BAYI UMUR 9 -11 Bln Abs Kom %

…….

I UMUR 6 - 8 Bln %

BAYI UMUR 9 -11 Bln Abs Kom %

…….

I UMUR 6 - 8 Bln %

BAYI UMUR 9 -11 Bln Abs Kom %

LAPORAN BULANAN BUMIL D/O (K4) BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…….. NAMA / KK

UMUR ALAMAT

GPA

UMUR KEHAMILAN

KETERANGAN D / O (K 4)

Jumlah

UMUR ALAMAT

GPA

UMUR KEHAMILAN

KETERANGAN D / O (K 4)

Jumlah

LAPORAN BULANAN CAKU BULAN : ……………………………… DUSUN

Jumlah LAPORAN BULANAN BUMIL D/O (K4) BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20……..

NAMA / KK

DUSUN

Jumlah LAPORAN BULANAN BUMIL D/O (K4) BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20……..

NAMA / KK

LAPORAN BULANAN CAKU BULAN : ………………………………

UMUR ALAMAT

GPA

UMUR KEHAMILAN

KETERANGAN D / O (K 4)

LAPORAN BULANAN CAKU BULAN : ……………………………… DUSUN

Jumlah

Jumlah

LAPORAN BULANAN CAKUPAN D / O (K4) BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…….. Sasaran Bumil

Bln ini

D / K4 Kom

%

LAPORAN BULANAN CAKUPAN D / O (K4) BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…….. Sasaran Bumil

Bln ini

D / K4 Kom

%

LAPORAN BULANAN CAKUPAN D / O (K4) BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…….. Sasaran Bumil

Bln ini

D / K4 Kom

%

LAPORAN BULANAN KB DENGAN KOMPLIKASI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…….. EFEK SAMPING ALKON Tgl

Nama / KK Umur

Jml

Anak

Jenis Alkon Macam Efek

Alamat Yg Dipakai

KOMPLIKASI ALKON Tgl

Nama / KK Umur

Samping

Jml

Anak

Alamat

Jumlah Jmlh kasus komplikasi Jmlh peserta KB aktf

X 100 % =

LAPORAN BULANAN KB DENGAN KOMPLIKASI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…….. EFEK SAMPING ALKON Tgl

Nama / KK Umur

Jml

Anak

Jenis Alkon Macam Efek

Alamat Yg Dipakai

KOMPLIKASI ALKON Tgl

Nama / KK Umur

Samping

Jml

Anak

Alamat

Jumlah Jmlh kasus komplikasi Jmlh peserta KB aktf

X 100 % =

LAPORAN BULANAN KB DENGAN KOMPLIKASI BULAN : ………………………………….. TAHUN : 20…….. EFEK SAMPING ALKON Tgl

Nama / KK Umur

Jml

Anak

Jenis Alkon Macam Efek

Alamat Yg Dipakai

Samping

KOMPLIKASI ALKON Tgl

Nama / KK Umur

Jml

Anak

Alamat

Jumlah Jmlh kasus komplikasi

X 100 % =

Jmlh peserta KB aktf

X 100 % =

B DENGAN KOMPLIKASI ………….. TAHUN : 20……..

PLIKASI ALKON

Jenis Alkon Yg Dipakai

Macam Komplikasi Alkon

KEGAGALAN

Tgl

Nama / KK Umur

Jml

Anak

Jmlh kasus kegagalan KB Jmlh peserta KB aktf

Jenis Alkon

Macam

Yg Dipakai

Kegagalan

Jenis Alkon

Macam

Yg Dipakai

Kegagalan

Jenis Alkon

Macam

Yg Dipakai

Kegagalan

Alamat

X 100 % =

B DENGAN KOMPLIKASI ………….. TAHUN : 20……..

PLIKASI ALKON

Jenis Alkon Yg Dipakai

Macam Komplikasi Alkon

KEGAGALAN

Tgl

Nama / KK Umur

Jml

Anak

Jmlh kasus kegagalan KB Jmlh peserta KB aktf

Alamat

X 100 % =

B DENGAN KOMPLIKASI ………….. TAHUN : 20……..

PLIKASI ALKON

Jenis Alkon Yg Dipakai

Macam Komplikasi Alkon

KEGAGALAN

Tgl

Nama / KK Umur

Jml

Anak

Jmlh kasus kegagalan KB

Alamat

X 100 % =

Jmlh peserta KB aktf

X 100 % =

LAPORAN BULANAN KB AKTIF BULAN : ……………………………………. TAHUN : 20……. DUSUN

JML PUS WUS Pil

SASARAN Stk IUD Imp Kond MOW MOP

Pil

JUMLAH PESERTA KB AKTIF Stk IUD Imp Kond MOW MOP

Jumlah LAPORAN BULANAN KB AKTIF BULAN : ……………………………………. TAHUN : 20……. DUSUN

JML PUS WUS Pil

SASARAN Stk IUD Imp Kond MOW MOP

Pil

JUMLAH PESERTA KB AKTIF Stk IUD Imp Kond MOW MOP

Jumlah LAPORAN BULANAN KB AKTIF BULAN : ……………………………………. TAHUN : 20……. DUSUN

Jumlah

JML PUS WUS Pil

SASARAN Stk IUD Imp Kond MOW MOP

Pil

JUMLAH PESERTA KB AKTIF Stk IUD Imp Kond MOW MOP

ANAN KB AKTIF ……………. TAHUN : 20…….

ERTA KB AKTIF ABS

Kom

Pil

JUMLAH PESERTA KB BARU Stk IUD Imp Kond MOW MOP ABS

Kom

%

%

Pil

JUMLAH PESERTA KB BARU Stk IUD Imp Kond MOW MOP ABS

Kom

%

%

Pil

JUMLAH PESERTA KB BARU Stk IUD Imp Kond MOW MOP ABS

Kom

%

%

ANAN KB AKTIF ……………. TAHUN : 20…….

ERTA KB AKTIF ABS

Kom

ANAN KB AKTIF ……………. TAHUN : 20…….

ERTA KB AKTIF ABS

Kom