Kesepakatan Bebas Pasung.docx

SURAT KESEPAKATAN BERSAMA BEBAS PASUNG 1.

Nama Agama Pekerjaan Alamat

: Suntama : : : (Tersebut nomor 1 selaku Camat Cigeulis disebut sebagai pihak ke I ) Nama : Umur : Agama : Pekerjaan : Alamat : (Tersebut nomor 2 selaku Kapolsek sebagai pihak ke II)

2.

3.

Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat

: : : : :

(Tersebut nomor 3 selaku Danramil sebagai pihak ke III) Nama : Umur : Agama : Pekerjaan : Alamat : (Tersebut nomor 4 selaku Kasie. Kesos sebagai pihak ke IV)

4.

Setelah mengikuti acara sosialisasi dan penyuluhan KIE tentang ODGJ dan informasi tentang ODGJ yang masih dipasung kami sepakat untuk membantu melakukan kegiatan bebas pasung. Adapun isi Kesepakatan kami adalah sebagai berikut:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12

Yang Menyatakan

Pihak ke I

Pihak ke II

(....................................)

(....................................)

Pihak ke III

Pihak ke IV

(....................................)

(....................................)

SAKSI-SAKSI

1. _______

(……………)

2. _______

(……………)

3. _______

(……………)

4. _______

(……………)

5. _______

(……………)

dst

MENGETAHUI Kepala Desa Cigeulis

( ........................... )