Ipdn 2009

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA Jl. A. Yani No. 16 Telp. (0286) 591218, 591041, 591213,591214, 591082 (PABX) Telex 25644 Fax 591187 BANJARNEGARA 53414

Banjarnegara, 04 Mei 2009 Kepada : Nomor

: 892.22 /683

Sifat

: Penting

Yth.

1. Kepala Dinas/Lemtekda se Kabupaten Banjarnegara;

Lampiran : 1(satu) bendel

2. Sekretaris DPRD Kabupaten Banjarnegara;

Perihal

3. Kepala Bagian di lingkungan Setda

: Penerimaan Calon Praja IPDN Tahun 2009.

Banjarnegara; 4. Para Camat se Kab. Banjarnegara; 5. Para Kepala SMA / MA se Kabupaten Banjarnegara.

Berdasarkan Surat Menteri Dalam Negeri Nomor :

892.1/1344/SJ

tanggal 20 April 2009 perihal Penerimaan Calon Praja (Capra) IPDN Tahun Ajaran 2009/2010 dan Surat Nomor : 892.21/1378/Diklat tanggal 23 April 2009 perihal Petunjuk Teknis Penerimaan Calon Praja (Capra) IPDN Tahun Ajaran 2009/2010. Dengan ini disampaikan bahwa untuk Tahun Ajaran 2009/2010 Departemen Dalam Negeri membuka kesempatan bagi Putra/Putri Warga Negara Republik Indonesia untuk mengikuti Pendidikan Ikatan Dinas Institut Pemerintahan Dalam Negeri

(IPDN)

pada

dengan persyaratan sebagai

berikut : A. PELAMAR CALON PRAJA IPDN ; 1.

Warga Negara Republik Indonesia ditunjukan dengan Fotocopy KTP ;

2.

Berijasah Sekolah Menengah Atas (SMA) / Madrasah Aliyah ( MA ) Tahun Lulus mulai 2007, 2008 dan 2009 dengan nilai rata-rata 7.00 (Tujuh koma nol nol) yang dilegalisasi dan disahkan oleh Kepala Sekolah ;

3.

Surat

Keterangan

Catatan

Kepolisian

dari

Kepolisian

Tingkat

Kabupaten/Kota setempat; 4.

Surat keterangan berbadan sehat, tidak cacat jasmani/rokhani, tidak bertato/bekas tato dan tidak buta warna. Apabila berkacamata diberikan toleransi maksimal ukuran plus dan atau minus 1,0 ( satu koma nol ) dan tidak menggunakan contact/soft lens, dari Dokter Pemerintah setempat ;

5.

Tinggi badan sekurang-kurangnya 160 cm untuk pria dan 155 untuk wanita ; =1=

6.

Surat Pernyataan belum pernah menikah/kawin, hamil/melahirkan yang diketahui oleh orang tua/wali dan disahkan oleh Kepala Desa/Kepala Kelurahan;

7.

Surat Pernyataan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang diketahui oleh orang tua /wali ;

8.

Surat

Pernyataan

bersedia

mengembalikan

biaya

yang

telah

dikeluarkan Pemerintah sejak proses penerimaan sampai pelaksanaan pendidikan, apabila mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan kesalahan atau melanggar peraturan pendidikan yang dinyatakan secara tertulis di atas kertas bermaterai Rp. 6.000,- yang diketahui oleh orang tua/ wali ; 9.

Surat Pernyataan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus IPDN Pusat atau Daerah sesuai program studi yang ditetapkan, diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,-;

10. Past photo hitam putih menghadap kedepan dan tidak memakai kacamata, ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar ; 11. Mengisi biodata peserta dengan menggunakan huruf kapital dengan tinta hitam ; 12. Bagi calon peserta

tes yang masih

menduduki kelas III

Sekolah

Menengah Atas ( SMA), Madrasah Aliyah ( MA ), wajib menyerahkan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menyatakan bahwa calon peserta sudah kelas III untuk mendaftar sebagai peserta tes Calon Praja IPDN Tahun Ajaran 2009/2010 ;

B. BERKAS PERSYARATAN CALON PRAJA IPDN : Berkas persyaratan Calon Praja IPDN masing-masing rangkap 2 (dua ) dan dimasukan dalam Stopmap sneclhecter kertas warna Biru bagi Pria dan warna Kuning bagi Wanita yang meliputi : 1.

Foto Copy KTP yang dilegalisir Kantor Kecamatan ;

2.

Biodata ;

3.

Foto Copy STTB/Ijazah SMA/MA dengan nilai minimal rata-rata 7,00 ;

4.

Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menyatakan bahwa calon peserta sudah kelas III bagi calon peserta tes yang masih menduduki kelas III Sekolah Menengah Atas ( SMA), Madrasah Aliyah ( MA )

5.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Resort setempat ;

6.

Surat Keterangan Sehat dari Dokter PNS ;

7.

Surat Pernyataan belum pernah menikah / kawin / hamil / melahirkan diketahui orang tua dan disahkan Kepala Desa/Kepala Kelurahan ;

=2=

8.

Surat Pernyataan bersedia mengikuti proses pendidikan di Kampus IPDN Pusat atau Daerah sesuai program studi yang ditetapkan bermeterai Rp. 6.000,- ;

9.

Surat Pernyataan sanggup mengembalikan biaya yang dikeluarkan Pemerintah sejak Proses penerimaan sampai pelaksanaan pendidikan apabila mengundurkan diri / diberhentikan karena melakukan kesalahan bermaterai Rp. 6.000,-;

10. Surat

Pernyataan Sanggup tidak menikah/kawin selama

mengikuti

pendidikan bermaterai Rp. 6.000,- . 11. Past Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar menghadap kedepan dan tidak memakai kacamata ;

C. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN : NO 1

2

KEGIATAN Pendaftaran

peserta

di

WAKTU ( tanggal ) BKD

Kab.

4 Mei – 15 Mei 2009

Banjarnegara.

(Jam Kerja)

Pengambilan Kartu Peserta Seleksi bagi

22 Mei 2009

yang lolos seleksi administrasi 3

Tes Psikologi di Semarang

1 – 3 Juni 2009

4

Tes Kesamaptaan di Semarang

1 – 2 Juli 2009

5

Tes Kesehatan di Semarang

7 – 8 Juli 2009

6

Tes Akademis di Semarang a. Pancasila; b. UUD 1945; c. Pengetahuan Umum; d. Bahasa Indonesia; e. Bahasa Inggris; f. Matematika Pantukhir di Kampus IPDN Jatinangor

7

23 Juli 2009

05 – 13 Agust 2009

Sumedang

Demikian untuk menjadikan maklum dan mohon dapat diinformasikan kepada masyarakat luas secara terbuka. An. BUPATI BANJARNEGARA SEKRETARIS DAERAH ttd SYAMSUDIN, S.Pd. M.Pd Pembina Utama Muda NIP. 130 455 105 TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth. 1. Bupati Banjarnegara ; 2. Wakil Bupati Banjarnegara ; 3. Kepala BKD Provinsi Jawa Tengah .

=3=

Lampiran : Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 892.1/1378/Diklat Tanggal : 23 April 2009

BIODATA CALON PRAJA IPDN TAHUN 2009 No. Tes. …………… Pas Foto 3x4 I. ASAL DAERAH a. Provinsi b. Kabupaten / Kota

: JAWA TENGAH : BANJARNEGARA

II. IDENTITAS PESERTA 1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tgl lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Tinggi Badan 6. Alamat yang mudah dihubungi melalui Pos

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. …………………………………………….

III. P E N D I DI K A N a. Jenis Sekolah - Tahun lulus - Ranking - Nilai rata-rata STTB

: SMA / MA *) : ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….

b. Jurusan

: …………………………………………….

IV. ORANG TUA 1. Nama Ayah Pekerjaan (wajib ditulis yang Sebenarnya ) 2. Nama Ibu Pekerjaan wajib ditulis yang Sebenarnya ) 3. Alamat Orang tua

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. …………………………………………….

Banjarnegara, Calon Praja IPDN

(................................)

*) coret untuk jenis sekolah yang tidak sesuai

=4=

2009

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH/KAWIN/ HAMIL/MELAHIRKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama Tempat/Tgl lahir Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Alamat

: : : : :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah / kawin / hamil / melahirkan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarnegara, Mengetahui Orang tua / wali

Yang Membuat Pernyataan

(…………………………)

(…………………………)

Kepala Desa/Kelurahan

(………………………………….)

=5=

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROSES PENDIDIKAN DI KAMPUS IPDN PUSAT ATAU DAERAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama Tempat/Tgl lahir Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Alamat

: : : : :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya bersedia untuk mengikuti proses pendidikan di Kampus IPDN Pusat atau Daerah sesuai program studi yang telah ditetapkan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarnegara,

Mei 2009

Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.6.000,-

(…………………………..)

=6=

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama Tempat/Tgl lahir Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Alamat

: ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : …………………………………………

Dengan ini menyatakan sanggup mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan pemerintah sejak proses penerimaan sampai pelaksanaan pendidikan apabila mengundurkan diri atau diberhentikan karena melakukan kesalahan atau melanggar Peraturan pendidikan di IPDN. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarnegara, Mengetahui Orang tua / wali

Yang Membuat Pernyataan Materai Rp.6.000,-

(…………………………)

(…………………………)

=7=

SURAT PERNYATAAN SANGGUP TIDAK MENIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya : Nama Tempat/Tgl lahir Jenis Kelamin Pendidikan terakhir Alamat

: : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila diterima sebagai Praja Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN) bersedia dan sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa paksaan dari siapapun.

Banjarnegara,

Mei 2009

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(…………………………..)

=8=