Naziv
________________________
Adresa ________________________ PIB
________________________
IZVOD OTVORENIH STAVKI NA DAN Poslovni partner Naziv
________________________
Adresa ________________________ PIB
________________________
Uvidom u našu evidenciju konstatovali smo da Vaši računi imaju sledeće stanje:
Broj računa
Datum
Pošiljalac izvoda
Valuta
Uplata
Duguje
Potražuje
Saldo
Potvrđujem saglasnost
_________________
_____________________
_________________
_____________________
Mesto i datum
Mesto i datum
Napomena: Osporavamo iskazano stanje u celini za iznos od _____________________ dinara iz sledećih razloga ______________________________________________________________________________ Ukoliko ne overite i ne vratite obrazac u roku od ________ dana po prijemu, smatraćemo da ste saglasni sa iskazanim stanjem.