PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1 Maksud Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut: a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna. b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi. d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam) e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR. h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1) j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan pelayanan PONEK 24 jam k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l) pembentukan tim PONEK m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan p) pelaporan dan analisis meliputi : x angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit) x angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit) x angka kematian ibu dan bayi Standar 1 x kejadian tidak dilakukannya (IMD) pada bayi baru lahir dan evaluasinya. Rumah sakit melaksanakan programinisiasi PONEKmenyusui 24 jam didini rumah sakit beserta monitoring Elemen Penilaian Standar 1 1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. (R) 2. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)
Telusur 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 2) Program PONEK
Skor 10 TL 5 TS 0 TT
D
Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang melibatkan Pimpinan RS
TL TS TT
W
x Direktur RS x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Ketua/anggota tim PONEK Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam, antara lain berupa: 1) Daftar jaga PPA di IGD 2) Daftar jaga staf di kamar operasi 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
10 5 0
10 5 0
TL TS TT
R
3. Ada bukti upaya peningkatan D kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) W
x x x x
Ketua/anggota tim PONEK Kepala bidang/divisi Kepala/staf unit pelayanan PPA
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
217
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)
D
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
W
x Ketua/anggota tim PONEK x Kepala/staf unit pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 1) instrumen penilaian 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian
D
W 6. Ada bukti pelaporan dan D analisis yang meliputi 1 sampai dengan 4 di maksud dan W tujuan. (D,W)
x Ketua/anggota tim PONEK x Kepala bidang/divisi Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya x x x x
Standar 1.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk Elemen Penilaian Standar 1.1 1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) PONEK dan program kerjanya. (R) 2) 2. Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W) 4. Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)
Ketua/anggota Tim PONEK Komite/Tim PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan penyelenggaraan pelayanan PONEK. Telusur Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi dengan uraian tugasnya Program kerja Tim PONEK
D
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten
W
x Ketua/anggota Tim PONEK x Kepala diklat Laporan pelaksanaan program Tim PONEK
D W D
Ketua/anggota Tim PONEK 1) Denah ruangan 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan PONEK
O
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care (ANC)
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Skor 10 TL 5 TS 0 TT 10 5 0
TL TS TT
10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
x Ketua/anggota Tim PONEK x Kepala/staf unit pelayanan x Kepala/staf Standar 1.2 ruangan Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR). Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur Skor 1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL (O,W) 5 TS W x Ketua/anggota tim PONEK 0 TT x Kepala unit pelayanan x Kepala/staf ruangan x Pasien/keluarga 2. Ada bukti RS melaksanakan O 10 TL x Lihat pelaksanaan pelayanan IMD IMD dan mendorong 5 TS x Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 0 TT ASI eksklusif dalam rekam medis edukasi x Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI eksklusif W
218 EDISI 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
W
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
D
O
x x x x 1) 2)
Kepala/staf unit pelayanan Kepala/staf ruangan PPA/staf klinis Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru (PMK) dalam rekam medis 3) Materi edukasi PMK
10 5 0
TL TS TT
x Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit PMK/peritanologi x Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam medis x Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK
x Kepala/staf unit x pelayanan Kepala/staf x ruangan PPA/staf klinis x Pasien/keluarga SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS W
Standar 2 Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Skor 1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan 10 TL HIV/AIDS dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan 0 TT penanggulangan HIV/AIDS. (R) 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS Pimpinan rencana pelayanan RS 0 TT penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) W x Direktur RS x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Ketua/anggota tim HIV/ AIDS 3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD) HIV/AIDS termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelaporannya. (D,W) penanggulangan HIV/AIDS W
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)
D
W D
W
x Direktur/Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi uraian tugasnya dengan 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS Ketua/anggota Tim HIV/AIDS Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber yang kompeten x Ketua/anggota Tim HIV/AIDS x Kepala diklat
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
219
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D)
D
1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, penunjang
10 5 0
TL TS TT
7. Terlaksananya pelayanan VCT, D 10 TL ART, PMTCT, IO, ODHA dengan 5 TS faktor risiko IDU, penunjang 0 TT sesuai dengan kebijakan. (D) SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS Standar 3 Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan: a) promosi kesehatan; b) surveilans tuberkulosis; c) pengendalian faktor risiko; d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis; e) pemberian kekebalan; dan f) pemberian obat pencegahan. Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1 Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi: a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat. c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan. e) Pemberian kekebalan Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. f) Pemberian obat pencegahan Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) Elemen Standar 3 tuberkulosis; pupulasi tertentu Telusur Skor yang Penilaian tidak terdiagnosa lainnya sesuai peraturan perundang1. undangan. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL tuberkulosis tentang pelaksanaan 5 TS Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan tenaga penanggulangan tuberkulosis 0 TT Program tentang penanggulangan tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi,2)prasarana, sarana dan manajemen yang handal. di rumah sakit dan ada tuberkulosis dengan strategi DOTS rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R) 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL program pelayanan tuberkulosis yang berpartisipasi dalam 5 TS menetapkan keseluruhan 0 TT melibatkan pimpinan RS antara lain meliputi: proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, tuberkulosis termasuk APD) pelaporannya. (D,W) 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis
220 EDISI 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
W
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
D
W 4. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)
D
W 5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
D
W
x Direktur/Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan x Ketua/anggota Tim Tuberkulosis 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya kesehatan tentang tuberkulosis promosi 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
x Ketua/anggota Tim DOTS TB x IPCN Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau 10 obat pencegahan meliputi : 5 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 0 pencegahan tuberkulosis 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah digunakan
TL TT
x Ketua/anggota DOTS TB x Ketua/staf PKRS 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis sesuai dengan PPI 6
x x x x
Ketua/anggota Tim DOTS TB Kepala/staf unit Farmasi Kepala/staf unit pelayanan terkait Pasien/keluarga
Standar 3.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis. Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur 1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R) 2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
R
D
W 3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
D
1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian tugasnya 2) Program Kerja Tim DOTS TB Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten x Ketua/anggota Tim DOTS TB x Kepala diklat Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB
W D
Ketua/anggota Tim DOTS TB Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB
W
x Ketua/anggota Tim DOTS TB x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB
5. Ada bukti pelaporan dan D analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) W
x Ketua/anggota Tim DOTS TB x Kepala unit pelayanan
Skor 10 5 0 10 5 0
TL TS TT TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Standar 3.2 Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang- undangan. Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
221
1. Tersedia ruang pelayanan O rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) W
2. Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 3. Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 4. Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
O
Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB x Ketua/anggota tim DOTS TB x Kepala/staf rawat jalan x IPCN Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
W
x Ketua/anggota Tim DOTS TB x Kepala/stafrawat inap x IPCN
O
Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB
W
x Ketua/anggota Tim DOTS TB x Kepala/staf laboratorium x IPCN Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 0 x Ketua/anggota tim DOTS TB x Kepala/staf laboratorium x IPCN
O
W
TL TS TT
Standar 3.3 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan. Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur Skor 1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL praktik klinis tuberkulosis. (R) 0 TT 2. Ada bukti kepatuhan staf D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK 10 TL medis Tuberkulosis terhadap panduan praktik klinis 5 TS tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT W
3. Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)
4. Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)
D
EDISI 1
Ketua/anggota tim DOTS TB Komite/Tim PMKP Komite Medis DPJP PPA lainnya Pasien/keluarga Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran 2) Bukti form skrining
O
Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di bagian pendaftaran
W
x Petugas pendaftaran/admisi x Pasien/ keluarga 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi, Laboratorium)
O
W
222
x x x x x x 1)
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
x PPA x Staf klinis
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
5. Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W)
O
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan 10 APD di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat 5 Inap, Rawat Jalan) 0 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) W x Pasien/Keluarga x Pengunjung RS x Staf klinis SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
TL TS TT
Standar 4 Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundangundangan. Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1 Elemen Penilaian Standar 4 Telusur Skor 1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL antimikroba di RS tentang pengendalian 5 TS resistensi di rumah sakit antimikroba 0 TT 2) Program tentang pengendalian sesuai peraturan perundangresistensi antimikroba (PPRA) undangan.(R) 2. Ada bukti pimpinan rumah D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10 TL sakit terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS 5 TS program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0 TT disetujui/ditanda tangani Direktur
D
x Direktur x Kepala unit pelayanan x Kepala bidang/divisi x Komite/Tim PPRA Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA
O
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan ATK
W
3. Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan organisasi PPRA. (D,O,W) tugas 4. Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
W D
O
W
5. Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)
D
W
Komite/Tim PPRA Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 0
TL TT
x Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar operasi sesuai PPK x Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi definitif di ruangan sesuai PPK x Dokter x Perawat x Apoteker x Komite/tim PPRA Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes x Direktur RS x Komite/tim PPRA
Standar 4.1 Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba. Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1 Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan : a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
223
Indikator mutu : a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh Elemen Telusur mikrobaPenilaian resisten Standar 4.1 1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) W x Komite/tim PPRA x PPA 3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) W x Komite/Tim PPRA x Komite/Tim PMKP 4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu terhadap program pengendalian resistensi W x Direktur RS antimikroba yang mengacu x Komite/Tim PPRA pada indikator pengendalian x Komite/Tim PMKP resistensi antimikroba (D,W) 5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA PPRA secara berkala dan berkala secara kepada Direktur RS meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) W x Direktur RS x Komite/tim PPRA SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Skor 10 TL 0 TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Standar 5 Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan. Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1 Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri: a) tingkat sederhana b) Elemen Penilaian Standar 5 Telusur Skor tingkat lengkap 1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri 10 TL c) tingkat di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan penyelenggaraan pelayanan sempurna d) geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT tingkat paripurna dengan tingkat jenis layanan. (R)
224 EDISI 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)
3. Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
4. Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W)
R
1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan uraian tugasnya 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
D
Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
W
x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri x Kepala bidang/divisi Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri
D
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri W
x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri x Kepala bidang/divisi x Kepala unit pelayanan
Standar 5.1 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga usia di Elemen Penilaian Standar 5.1Sakit (,osƉiƚaů ased oŵŵƵniƚLJ Telusur Masyarakat Berbasis Rumah 'eriaƚriĐ ^erǀiĐe). 1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Masyarakat Berbasis Rumah Berbasis Rumah Sakit (,osƉiƚaů ased oŵŵƵniƚLJ Sakit (,osƉiƚaů ased 'eriaƚriĐ ^erǀiĐe). oŵŵƵniƚLJ 'eriaƚriĐ ^erǀiĐe). (R) 2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan Kesehatan Warga Lanjut usia di Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Masyarakat Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (,osƉiƚaů ased oŵŵƵniƚLJ Berbasis Rumah Sakit (Hospital 'eriaƚriĐ ^erǀiĐe) Based Community Geriatric Service). (D,W) W x Kepala/staf PKRS x Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri 3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi kegiatan (brosur, leaflet dll). edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut (D,W) usia di masyarakat x Kepala/staf PKRS x Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri x Pasien/keluarga D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di O masyarakat
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
Lanjut
10 0
Skor TL TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
10 5 0
TL TS TT
W
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
x Ketua dan anggota Tim PKRS x Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri x PPA pelayanan Geriatri D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
W
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)
W
x Pimpinan RS x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
225