Ayuntamiento de Torrelodones
Comunidad de Madrid
EXTRAESCOLARES 2009-2010 PLAN DE MEJORA Y EXTENSIÓN DE LOS SERVICIOS EDUCATIVOS Una solicitud por alumno
DATOS DEL ALUMNO/A APELLIDOS Y NOMBRE
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
CURSO
CENTRO DONDE CURSA LOS ESTUDIOS
LETRA
DATOS FAMILIARES APELLIDOS Y NOMBRE DE LA MADRE
APELLIDOS Y NOMBRE DEL PADRE
Nº
DIRECCIÓN
C.P.
LOCALIDAD
PISO O PUERTA
EMAIL TELÉFONO DE LOS PADRES DURANTE LA ACTIVIDAD
TELÉFONO HABITUAL
ACTIVIDADES
DÍAS Y HORARIO
CENTRO donde las realiza
OBSERVACIONES (Datos médicos , escolares o personales de interés especial)
DATOS PARA DOMICILIACIÓN BANCARIA (ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA) TITULAR DE LA CUENTA ______________________________________________D.N.I____________________________ ENTIDAD
OFICINA
Fecha ________________
D.C.
Nº CUENTA
Firma del titular ________________________________
LOS PAGOS SERÁN MENSUALES CON CARGO A LA CUENTA INDICADA
ENTREGADA :( FECHA) __________________________ HORA:_______________ sello En caso de que los padres no recojan a sus hijos: POR LA PRESENTE AUTORIZO A___________________________________ CON D.N.I.___________________ A RECOGER A MI HJO/A____________________________________DE LAS ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES. FECHA_______________________ FIRMA DE PADRE, MADRE O TUTOR/A_____________________________