Inflamatia

INFLAMAŢIA ACUTĂ Inflamaţia este un proces patologic complex care include, pe de o parte fenomene alterative (distructive) şi pe de altă parte, fenomene reacţionale vasculoexudative, proliferative precum şi fenomene reparatorii. Inflamaţia reprezintă, aşadar, un mecanism nespecific de răspuns-apărare a organismului la o agresiune. ETIOLOGIA INFLAMAŢIEI Agenţii etiologici ai inflamţiei sunt foarte variaţi putând fi grupaţi în: 1. Microorganisme patogene: bacterii, virusuri, paraziţi. 2. Agenţi fizici: radiaţii ionizante şi neionizante, energia electrică, modificările bruşte ale presiunii atmosferice, frigul sau/şi căldura, traumatismele. 3. Substanţe chimice exogene: poluanţi atmosferici, insecticide, ierbicide. 4. Substanţe chimice endogene: acizi biliari, uree, amoniac, glucoză. MODIFIC|RI LOCALE ALE PROCESULUI INFLAMATOR Inflamaţia acută se caracterizează prin trei modificări majore: A. Modificări vasculare cu variaţia calibrului vascular şi creştera consecutivă a debitului sanguin urmată de modificări structurale la nivelul microcirculaţiei care vor permite proteinelor să părăsească torentul circulator; B. Modificări celulare cu migrarea leucocitelor din microcirculaţie şi acumularea lor în focarul inflamator fenomene ce culminează cu fagocitoza; C. Producerea de mediatori chimici (modificări metabolice). A. MODIFICĂRI VASCULARE În cursul procesului inflamator au loc modificări vasculare în sectorul microcirculaţiei din zona lezată Trebuie precizat de la început că din aceste modificări vasculare rezultă cunoscutele semne locale ale inflamaţiei: • hiperemie (rubor), • creşterea temperaturii locale (calor), • tumefiere (tumor), • durere (dolor) şi • pierderea funcţionalităţii (functio laesa). Modificările vasculare, inţiale şi nespecifice, au o importanţă primordială în dezvoltarea procesului inflamator pentru că – în principal – favorizează trecerea din curentul sanguin în interstiţiu, a multor activatori şi creează condiţii pentru migrarea leucocitelor din sângele circulant în focarul inflamator. Modificări ale calibrului vascular Modificările calibrului vascular în procesul inflamator cuprind: ➤ Fază de vasoconstricţie iniţială (foarte scurtă – câteva secunde) declanşată de acţiunea directă a agentului etiologic, urmată de ➤ Faza de dilataţie arteriolo-capilară, în care creşte numărul de capilare active şi debitul sanguin (de aproximativ 10 ori). Acestă fază de hiperemie activă poate dura până la 24 ore. Este condiţionată reflex şi umoral; intervin: ATP-ul, acetilcolina, PGE2; PGI2; sistemul kininelor, histamina etc. Modificări ale vitezei de circulaţie a sângelui După faza anterioară, de vasodilataţie activă, în care debitul sanguin este mult crescut, urmează o fază de scădere a vitezei circulaţiei sângelui, până la stază, datorată vaso-dilataţiei paralitice. Staza sanguină are următoarele consecinţe: ➤- favorizează: coagularea intravasculară, ➤- contribuie la constituirea exudatului inflamator, ➤- facilitează marginarea leucocitelor la endoteliul vascular,

➤- generează o stare de hipoxie, care se accentuează progresiv şi perturbă metabolismul celular; prin acumularea unor produşi locali de catabolism şi blocarea sectorului venos al microcirculaţiei. Se induc leziuni în endoteliul vascular, care vor mări permeabilitatea vasculară. Creşterea permeabilităţii vaselor mici Consecinţele creşterii permeabilităţii vasculare sunt: ➤- acumularea în interstiţiu iniţial a transudatului (ultrafiltrat plasmatic cu conţint proteic scăzut) şi apoi a exudatului (ultrafiltrat plasmatic bogat în proteine care poate conţine chiar celule); ➤- apariţia edemului (acumularea de apă şi ioni în ţesutul extravascular) ca urmare a scăderii presiunii coloid osmotice intravasculare – prin exudarea proteinelor. B. MODIFICĂRILE CELULARE Trăsătura histologică patognomonică a inflamaţiei, însă, este infiltratul leucocitar.  În etapele inţiale, şi în special când agentul etiologic este bacterian, celula predominantă este granulocitul neutrofil.  În etapele ulterioare şi în timpul rezoluţiei fenomenului inflamator predomină celulele mononucleate. Ambele tipuri de fagocite provin din sângele circulant, după ce au aderat la peretele vascular şi au trecut prin endoteliul acestuia, în compartimentul tisular. Activitatea acestor fagocite este complexă şi nu numai benefică. ➤ Ele fagocitează şi degradează în vacuola fagocitară agentul etiologic şi resturile necrotice ale procesului inflamator, ➤ Eliberează extracelular enzime proteolitice (din lizozomii activaţi) alterând secundar zona inflamată, Marginaţia şi rularea În mod normal celulele sanguine (leucocitele şi eritrocitele) sunt dispuse în vasele sanguine coaxial (central) lăsând între ele şi peretele vascular un strat de plasmă săracă în celule. În inflamaţie, ca urmare a modificării dinamicii sangvine locale, leucocitele părăsăsesc “coloana centrală” îndreptându-se spre periferie (margine) fenomen denumit marginaţie. Ulterior acestea tapetează (acoperă) peretele vascular. Rostogolirea, aderarea şi diapedeza (transmigrarea) leucitară sunt mediate de moleculele de adeziune situate pe leucocite şi suprafaţa endoteliului vascular printr-un mecanism de tip “lacăt cheie”. Principalele molecule de adeziune implicate în aderarea tranzitorie şi rostogolirea (rularea) leucocitară din cursul inflamaţiei sunt selectinele. Selectinele, caracterizate printr-un domeniu extracelular care se cuplează selectiv cu carbohidraţii, include 3 tipuri (Tabel VIII)

2. Fagocitoza şi degranularea Fagocitoza este un proces activ care consumă energie şi se realizează în trei etape interconectate: - recunoaştera şi ataşarea particulei la leucocitul fagocitant; înglobarea şi formarea vacuolelor fagocitare; - distrugerea sau degradarea materialului ingerat.

Fig. Fagocitoza se realizează printr-un mecanism “membrane-zipper” Înglobarea şi formarea vacuolelor fagocitare. După opsonizarea adecvată a microorganismelor şi fixarea de fagocit prin punţi opsonice, se activează motilitatea membranei

plasmatice; se emit pseudopode, care se închid germenele într-o veziculă. Odată internalizată, vezicula poartă numele de fagozom; ce este împins spre centrul fagocitului. Membrana vacuolei fuzionează apoi cu membrana granulelor lizozomale (fagolizozomul) unde materialul fagocitat este supus acţiunii enzimelor hidrolitice lizozomale. Mecanismul de activare al echipamentului enzimatic lizozomal are la bază formarea complexului Ag-receptor. În momentul legării Ac la receptorul Fc din membrana macrofagului, se deschide un canal de Na+ ce este cuplat la receptor. Influxul ionilor de Na determină deplasarea potenţialului de membrană spre valori pozitive, ceea ce are ca rezultat activarea enzimelor lizozomale. MEDIAŢIA CHIMICĂ A INFLAMAŢIEI ➤ Mediatorii pot fi plasmatici sau/şi locali, produşi de celulele din focarul inflamator; ➤ Mediatorii plasmatici (sistemele complement, al coagulării şi al kininelor) sunt prezenţi sub formă de precursori (inactivi) care pentru a putea participa la inflamaţie trebuie activaţi, de obicei, prin clivaj protelolitic. ➤ Mediatorii celulari pot fi:

•

Preformaţi în granulele secretorii (de ex. histamina în mastocite) sau • Sintetizaţi “de novo” ca răspuns la acţiunea unor stimuli. ➤ Cei mai mulţi mediatori îşi exercită efectul prin cuplare cu receptorii specifici. Există totuşi mediatori care prezintă activităţi enzimatice şi/sau toxice directe (de ex. enzimele lizozomale). ➤ Mediatorii pot acţiona asupra celulelor ţintă care, secundar eliberează molecule efectoare. Tabel XIII: Clasificarea mediatorilor chimici în funcţie de locul de origine

1. Mediatori celulari preformaţi şi stocaţi în granule secretorii a. Histamina: mastocite, bazofile, plachete b. Serotonina: Plachete, mastocite c. Enzime lizozomale: PMN, macrofage 2. Mediatori celulari sintetizaţi “de novo”

a. b. c. d. e. f.

Prostaglandine: toate leucocitele, plachetele, endoteliul, Leucotriene: toate leucocitele, PAF: toate leucocitele, endoteliul, ROS: toate leucocitele, NO: macrofagele, Citokine: limfocitele, macrofagele, endoteliul. 3. Mediatori plasmatici (sursa majoră este ficatul)

a. Factorul XII (Hageman) ce activează • •

sistemul kininelor (bradikinina) sistemul coagulant

•

sistemul fibrinolitic

b. Sistemul complement • • •

anafilatoxine: C3a, C5a C3b Complexul de atac membranar: C5b-9

➤ Mediatorii pot acţiona asupra celulelor ţintă care, secundar eliberează molecule efectoare. Funcţia mediatorilor chimici este foarte strict reglată. Odată eliberaţi, cei mai mulţi mediatori, fie sunt rapid inactivaţi de enzime, fie eliminaţi, fie degradaţi. Histamina (face parte din categoria aminelor biogene) este formată în diferite ţesuturi ale organismului prin decarboxilarea enzimatică a unui acid aminat: histidina de către histidindecarboxilază. Rezervele principale de histamină se află în mastocitele tisulare şi în echivalentul lor sanguin, bazofilele, ea fiind stocată în granule, care conţim şi heparină (de care este legată prin forţe

electrostatice, protejând-o faţă de eventuala degradare prin histaminază). Această rezervă de histamină este gata de a fi eliberată imediat ce survine un stimul. În procesul inflamator, histamina este principalul mediator al fazei timpurii şi are următoarele efecte: • dilatare arteriolară, • creşte permeabilitatea vasculară, • contracţia endoteliului venular, • lărgeşte joncţiunile intercelulare endoteliale. Serotonina (5-hidroxitriptamina) este un mediator secundar al inflamaţiei. Este eliberat din trombocite, mastocite, creier (celule serotoninergice), celulele enterocromafine ale intestinului. Intervine în reglarea comportamentului şi somnului. În inflamaţie: 1. potenţează acţiunea algogenă a bradikininei, 2. creşte permeabilitatea capilară prin constricţie venulară, 3. stimulează marginaţia leucocitară, 4. activează procesele de cicatrizare. Sistemul kininelor are ca produs final bradikininogenul rezultat din kininogenul cu greutate moleculară mare. Sistemul kininelor acţionează într-o anumită secvenţă, care începe de la factorul XII (factorul Hageman). Activarea factorului Hageman are trei efecte: -➤ declanşarea cascadei coagulării, -➤declanşarea sistemului fibrinolitic prin activarea proactivatorului plasminogenului, -➤generează activatorul prekalicreinei (care duce la formarea bradikininei). Kininele rezultate sunt vasoactive (dilată vasele mici şi pe cele cerebrale), chemotactice (cresc permeabilitatea capilară) şi împreună cu serotonina sunt algogene. Acţiunea lor succede celei histaminice şi este de scurtă durată. În organism, ele sunt descompuse rapid de o categorie de peptidaze foarte active numite kinaze. Sistemul coagulant este activat în inflamaţiile acute (o serie de substanţe anticoagulante au efecte antiinflamatori). Declanşarea coagulării se realizează nespecific (în urma contactului fibrinogenului extravazat cu proteinele modificate din interstiţiu) şi/sau specific (prin factorul XII activat de către mucopolizaharidele alterate). În toate împrejurările, consecinţele sunt: transformarea protrombinei în trombină şi a fibrinogenului în fibrină. Trombina stimulează aderarea leucocitelor la endoteliul vascular iar fibrina şi produşii de degradare ai fibrinei reprezintă factori chemotactici puternici pentru PMN, crescând totodată şi permeabilitate vasculară. Sistemul fibrinolitic Precursorul plasmatic inactiv al sistemului (plasminogenul) poate fi activat în plasmină activă de o serie de kinaze plasmatice, tisulare şi bacteriene. La rândul ei, plasmina poate fi inactivată de anumite alfa-globuline plasmatice. În inflamaţie, plasminogenul este activat: -➤ fie direct de un activator al plasminogenului (eliberat din endoteliu, leucocite sau ţesuturi), - fie indirect, printr-un mecanism de feed-back: histamina eliberată timpuriu măreşte activitatea fibrinolitică a plasmei, probabil prin accelerarea conversiei plasminogenului în plasmină. Sistemul complement Activarea complementului din serul ajuns în interstiţii are loc în condiţiile interacţiunii sale: -➤ direct cu proteinele modificate din teritoriul lezat sau -➤ indirect prin intermediul factorului XII Hageman activat, sau al complexelor imune. Activarea cascadei complementului generează două tipuri de factori importanţi în patogenia inflamaţiei: -➤ anafilatoxine (C3a şi C5a) sau factori anafilactici şi -➤ factori chemotactici. Metaboliţii acidului arahidonic

Produşii derivaţi din metabolismul acidului arahidonic intervin în numeroase procese biologice (inflamaţia, hemostaza) jucând un rol important în funcţionarea normală a sistemului cardiovascular, renal, respirator, etc. Acidul arahidonic este un acid gras polinesaturat prezent în cantităţi mari la nivelul membranei celulare. Este eliberat de la nivelul structurilor fosfolipidice membranare prin actvarea fosfolipazelor, ca urmare a stimulilor inflamatori sau a altor mediatori chimici cum ar fi fracţiunea C5a a complementului. În timpul proceselor inflamatorii o importantă sursă de fosfolipaze o constituie lizozomii din polimorfonuclearele neutrofile. Metabolismul acidului arahidonic cuprinde două căi majore: 1. Calea ciclooxigenazei 2. Calea lipooxigenazei denumite astfel după enzima care iniţiază aceste căi metabolice. 1. Calea ciclooxigenazei Iniţial se formează un endoperoxid ciclic – prostaglandina G2 (PGG2) care sub acţiunea unei peroxidaze se transformă în prostaglandina H2 (PGH2). Aceasta din urmă este instabilă şi constitue precursorul produşilor finali de metabolism ai acestei căi (PGE2, PGD 2, PGF2a, PGI2 şi tromboxan TXA2). Fiecare din aceşti produşi rezultă în urma acţiunii unei enzime specifice, unele dintre ele prezente doar la nivelul unor anumite ţesuturi. De exemplu, plachetele sanguine conţin enzima tromboxan sintetază, ceea ce face ca principalul produs final al PGH2 la acest nivel să fie TXA2. Acesta este un puternic vasoconstrictor şi are efect facilitator asupra agregării plachetare, dar este la rândul său un produs instabil transformându-se rapid în forma inactivă TXB2. Celulele endoteliului vascular conţin predominant prostaciclin sintetază, care duce la formarea prostaciclinei PGI2 substanţă cu efect puternic vasodilatator şi inhibitor al agregabilităţii plachetare. La nivelul celulelor mastocitare principalul produs final este PGD2 care alături de PGE2 şi PGF2 exercită o acţiune vasodilatatoare şi de potenţare a formării edemului. Aspirina şi antiinflamatoriile nesteroidiene exercită o acţiune inhibitorie asupra ciclooxigenazei inhibând astfel sinteza prostaglandinelor. Din contra, lipooxigenaza nu este inhibată de administrarea acestor medicamente. 2. Calea lipooxigenazei Prima etapă o constitue adiţia unei grupări hidroperoxid la carbonul 5-, 12-, sau 15- a acidului arahidonic în prezenţa enzimei 5-, 12-, şi respectiv 15-lipooxigenază. Cel mai cunoscuţi sunt metaboliţii rezultaţi în urma acţiunii 5-lipooxigenazei, enzimă prezentă în special la nivelul polimorfonuclearelor neutrofile. Iniţial, se formează un produs instabil 5-HPETE, care este ulterior redus la 5-HETE (o substanţă cu efect chemotactic asupra neutrofilelor) sau formează un grup de compuşi denumiţi leucotriene. Prima din acest grup este denumită leucotriena A4 (LTA4), care la rândul ei va forma prin hidroliză enzimatică leucotriena B4 (LTB4) sau prin adiţia de glutation, leucotriena C4 (LTC4). LTC4 este transformat în leucotriena D4 (LTD4) şi aceasta în final în leucotriena E4 (LTE4). LTB4 este un puternic agent chemotactic şi determină agregarea neutrofilelor. LTC4, LTD4 şi LTE4, exercită efecte vasoconstrictoare, bronhospasm şi creşterea permeabilităţii vasculare. La nivelul neutrofilelor se produc şi lipoxine (derivaţi trihidroxi- ai acidului arahidonic) care au un puternic efect proinflamator. În consecinţă, fiecare etapă a inflamaţiei poate fi mediată de prostaglandine şi leucotriene. Prostaglandinele şi leucotrienele sunt prezente la nivelul exudatului inflamator şi agenţii care inhibă ciclooxigenaza exercită in vivo acţiune antiinflamatorie. Glucocorticoizii medicamente cu efect puternic antiinflamator induc sinteza unei proteine cu efect inhibitor asupra fosfolipazei A2 enzimă implicată în sinteza acidului arahidonic pornind de la fosfolipidele celulare. Blocând sinteza acidului arahidonic glucocorticoizii împiedică generarea de prostaglandine şi leucotriene. Factorul activator plachetar (PAF) Factorul activator plachetar reprezintă şi el un mediator derivat din fosfolipide. Derivă prin stimularea antigenică a bazofilelor sensibilizate cu IgE, determinând: -➤ agregarea plachetelor şi eliberarea factorilor incluşi în acestea,

-➤ creşterea permeabilităţii vasculare, -➤ chemotaxia, aderarea şi agregarea leucocitelor şi -➤ o serie de modificări hemodinamice sistemice. Factorul activator plachetar poate fi produs de numeroase celule cum ar fi: bazofile, neutrofile, monocite şi celulele endoteliale. Factorul activator plachetar acţionează direct pe celulele ţintă dar stimulează şi sinteza unor mediatori cum ar fi prostaglandinele şi leucotrienele. Citokinele Citokinele sunt polipeptide produse de numeroase celule, în special limfocite şi macrofage activate, care modulează funcţia a diferite celule. Cunoscute de mult timp ca fiind implicate în răspunsul imun celular, citokinele joacă un rol important în procesul inflamator. Cele mai importante citokine implicate în medierea inflamaţiei par a fi: IL-1, TNF şi IL-8. Il-1 şi TNF prezintă numeroase proprietăţi biologice. Ambele sunt produse de macrofagele activate. IL-1 poate fi produsă şi de alte celule. Secreţia lor este stimulată de endotoxine, complexe imune, toxice exogene, factori fizici şi o serie de procese inflamatorii. La nivel endotelial, IL-1 şi TNF determină o serie de modificări reunite sub numele de “activare endotelială”. Aceasta include sinteza şi exprimarea la suprafaţă a moleculelor de adeziune endotelială care induc o creştere a efectului trombogen al endoteliului. Ele sunt în mare parte responsabile de apariţia febrei în faza acută a inflamaţiei.

TNF determină de asemenea agregarea şi activarea neutrofilelor, eliberarea enzimelor proteolitice de la nivelul celulelor mezenchimale, fiind responsabil de distrucţiile tisulare. TNF induce sinteza oxidului nitric care mediază efectul hipotensor în cadrul şocului septic, diminuă contractilitatea miocardului şi relaxarea musculaturii netede vasculare. PRODUŞII LEUCOCITELOR Polimorfonuclearele neutrofilele şi macrofagele activate de agenţii chemotactici şi complexele imune eliberează radicali liberi de oxigen şi enzime lizozomale care contribuie la reacţia inflamatorie. Radicalii liberi de oxigen (ROS) sunt implicaţi în următoarele procese: ➤ lezarea celulelor endoteliale şi creşterea permeabilităţii vasculare, ➤ inactivarea antiproteazelor cum ar fi α1-antitripsina, ➤ lezarea altor celule (celule tumorale, eritrocite), ➤ peroxidarea lipidelor. Neutrofilele conţin la nivel lizozomal o parte din mediatorii inflamaţiei acute (Tabel). Eliberarea acestora de la nivelul neutrofilelor se face pe mai multe căi, cum ar fi: moartea celulară, eliberarea în timpul digestiei intracelulare şi prin endocitoză. Proteazele neutre includ enzime cum ar fi • elastaza, • colagenaza şi • catepsina care mediază leziunile tisulare prin degradarea elastinei, colagenului şi a altor proteine tisulare. Proteazele pot scinda fracţiunile C3 şi C5 a complementului generând anafilatoxine. • Kalicreina eliberată de la nivel lizozomal determină sinteza bradikininei. • Proteinele cationice exercită numeroase efecte biologice: - degranularea mastocitară şi creşterea permeabilităţii vasculare - efect chemotactic pentru monocite - imobilizează neutrofilele la locul inflamaţiei. EFECTELE SISTEMICE ALE INFLAMAŢIEI Semnele clinice şi de laborator ale efectelor sistemice induse de inflamaţie sunt cunoscute de multă vreme. Mai bine studiate au fost febra şi leucocitoza. A devenit evident că invazia microbiană, lezarea tisulară, reacţiile imunologice şi procesele inflamatorii induc la gazdă o constelaţie de răspunsuri, denumite “răspunsul de fază acută”. Răspunsul cuprinde modificări metabolice, endocrinologice, neurologice, imunologice. Majoritatea modificărilor apar la câteva ore sau zile după iniţierea infecţiei sau inflamaţiei. Răspunsul de fază acută include creşteri masive ale sintezei hepatice de “proteine de fază acută“ - reactanţi de fază acută. Funcţia principală a proteinelor pozitive de fază acută - APP (se numesc pozitive substanţele a căror cantitate creşte) este aceea de a forma împreună cu liganzi de diferite origini complexe proteină-ligand, care sunt îndepărtate din circulaţie

de către celulele RES. Acest fenomen are ca efect inactivarea proteazelor şi neutralizarea moleculelor toxice (anioni superoxid, dimeri de hemoglobină). Principalul reglator al genelor APP este IL-6. Dintre APP, frecvent şi facil se dozează: CRP, fibrinogenul şi haptoglobina. Răspunsul biologic sistemic se caracterizează prin: accelerarea V.S.H., pozitivarea reacţiilor de floculare ale proteinelor plasmatice, sinteza "proteinelor de fază acută", modificarea aspectului electroforetic al serului şi al leucogramei. Tabel: Reactanţi de fază acută Grup de substanţe

Proteine individuale

➤Proteine pozitive (cresc) Proteine majore

Amiloidul seric A, CRP

Proteine Complement

C2, C3, C4, C5, C9, B

Factori de coagulare

Fibrinogen, f. von Willebrand

Inhibitori de proteinaze

α1- antitripsina, α1-antichimotripsina, a1-antiplasmina, inhibitorul 1 al activatorului plasminogenului

Proteine transportoare de metale

Haptoglobină, hemopexină, SODMn ceruloplasmină,

Alte proteine

Glicoproteina acidă, LP (a) Albumina, pre-albumina,

➤ Proteine negative (scad)

Transferina, apo AI, apo AII, Glicoproteina bogată în histidină

Diagnosticul de reacţie inflamatorie se stabileşte folosind teste nespecifice, ce definesc prezenţa fenomenului fără a-i preciza însă şi cauza, dar care îi măsoară gravitatea şi permit urmărirea evoluţiei sale. EVOLUŢIA INFLAMAŢIEI În general, inflamaţia acută are următoarele posibilităţi evolutive: 1. Rezoluţie completă Atunci când leziunea este limitată, când cantitatea de ţesut distrusă este mică şi când ţesutul lezat are capacitatea de regenerare, evoluţia este către regenerare completă histologică şi funcţională. Acest tip de evoluţie implică neutralizarea mediatorilor chimici, cu refacerea permeabilităţii vasculare şi oprirea migrării leucocitelor. Efectul combinat al macrofagelor şi drenajul limfatic determină dispariţia edemului inflamator, a celulelor inflamatorii şi detritusurilor necrotice. Vindecarea propriu-zisă începe din stadiile precoce de evoluţie ale inflamaţiilor acute. Ea se intersectează cu fenomenele lezionale pe care începe să le substituie încă de la începutul fazei de asanare a focarului inflamator. ➤ Vindecarea anatomică (restitutio ad integrum) este varianta spre care evoluează de obicei inflamaţiile localizate la nivelul mucoaselor şi epiteliilor de acoperire, cele produse de agenţi etiologici cu patogenitate redusă şi cei care provoacă fenomene lezionale moderate. Vindecarea fără sechele presupune, între altele, lezarea exclusivă a celulelor endoteliale sau epiteliale, fără lezarea stromei conjunctive. ➤ Vindecarea prin cicatrizare apare atunci când inflamaţia apare în ţesuturi lipsite de capacitatea de regenerare, sau când leziunea interesează o zonă relativ întinsă. În plus incapacitatea resorbţiei complete a exudatului inflamator determină organizarea acestuia cu formarea unui ţesut fibros. 2. Evoluţia spre cronicizare este condiţionată de: structura antigenică a agentului inflamator, formarea în cursul procesului inflamator de “autoimunogene”, formarea de complexe imune toxice sau/şi persistenţa fenomenelor de autoîntreţinere.