Infeccion De Tejidos Blandos

INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL Dr. Mariano Flores Castro Morán

INTRODUCCIÓN  POCAS ENTIDADES REPRESENTAN

TAN FORMIDABLE DESAFIO PARA UN CIRUJANO COMO LAS DEVASTADORAS INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS.  PUEDEN SER CAUSADAS POR AGENTES ÚNICOS, PERO CON MAYOR FRECUENCIA ES POR MULTIPLICIDAD DE

HISTORIA  La entidad de infección

gangrenosa ha existido desde la antigüedad. Hay descripciones de Hipocrates y Galeno, asi como de Avicena y Ambrosio Paré.  Descripción Clasica de la infección gangrenosa de los genitales y del periné masculinos( FOURNIER 1884 ).  Meleney(1924): “Gangrena estreptocóccica hemolitica aguda”

HISTORIA  En 1952 WILSON acuño el término

“FASCITIS NECROTIZANTE”, utilizado en la actualidad para designar genéricamente las infecciones necrotizantes o gangrenosas, de etiología típicamente polibacteriana, que en forma característica producen necrosis masiva de la fascia subcutanea pero sin afectar la fascia muscular ni el músculo.

HISTORIA  EN REALIDAD LAS CAPAS

AFECTADAS SON LA FASCIA DE CAMPER Y LA FASCIA DE SCARPA.

TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE  CELULITIS: es cuando sólo la piel

aparece afectada por la infección. Estas infecciones son tipicamente monomicrobianas. ( estreptococos aeróbicos, estafilococos, bacilos coliformes aeróbicos y clostridios ).  CELULITIS EN PX QUIRÚRGICO:Bacterias gram (-) como E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia o Bacteroides.

TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE  Puede presentarse CREPITACIÓN

por gas en el tejido subcutáneo, signo clínico no necesariamente indicativo de una infección clostridiana pues hay otras bacterias que producen gas, entre las cuales la E. Coli es la más común.  LA FASCITIS NECROTIZANTE: son de etiología polimicrobiana. Por acción sinérgica de microorganismos aeróbicos y

TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE  La infección es tremendamente

agresiva, no afecta la fascia muscular y hay ausencia de los signos clásicos de inflamación aguda, tales como calor y rubor.  GANGRENA GASEOSA: Causada por clostridios. Es infección a nivel del músculo(mionecrosis).

TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE  Infecciones por el Estreptococo

del Grupo A(Streptococo Pyogenes):En los últimos 10-12 años se reportan severas infecciones necrotizantes causadas por cepas ultravirulentas del estreptococo A, que la prensa ha denominado “LA BACTERIA DEVORADORA DE HOMBRES O LA BACTERIA COME CARNE”.

TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE  LA EXTENSIÓN A TRAVÉS

DE LOS TEJIDOS SE PRODUCE A LA SORPRENDENTE VELOCIDAD DE UNA PULGADA POR HORA. LA MORTALIDAD ES DEL 30 %..

CLASIFICACIÓN  La mayoria de cirujanos

establecen la siguiente clasificación:  -Celulitis necrotizante sinérgica o gangrena de Meleney.  -Gangrena estreptocóccica.  -Fascitis necrotizante.  -Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa.

CLASIFICACIÓN  Clasificación según

R.T.Lewis(1998). INFECCIONES FOCALES NO NECROTIZANTES: Pueden afectar la piel(impetigo contagioso) o sus anexos(foliculitis, forúnculos, carbúnculos)  INFECCIONES DIFUSAS NO NECROTIZANTES: Celulitis leves y severas

CLASIFICACIÓN  INFECCIONES FOCALES

NECROTIZANTES DE LOS TEJIDOS BLANDOS: Comprenden la gangrena sinergística bacteriana de Meleney y la gangrena de Fournier.  INFECCIONES DIFUSAS NECROTIZANTES: Son las más graves e incluyen la Gangrena Gaseosa clásica, la Gangrena Estreptococcica hemolitica de Meleney y la Fascitis Necrotizante.

ETIOLOGIA  COCOS GRAM (+) Y BACILOS

GRAM(+)  AEROBIOS.  ANAEROBIOS.  CON MAS FRECUENCIA ESTREPTOCOCOS Y ESTAFILOCOCOS.  BACTERIAS ENTÉRICAS GRAM(-) COMO EL ENTEROCOCO Y BACTEROIDES.

PATOLOGIA  La caracteristica principal de las

fascitis necrotizantes es la necrosis que destruye los tejidos subcutáneos y la fascia superficial, produciendo erosión de la grasa bajo la piel, misma que aparece notoriamente preservada en las etapas iniciales del proceso. La fascia profunda y el músculo NO resultan afectados.

DIAGNOSTICO Y ASPECTOS CLINICOS  La mortalidad por infecciones

necrotizantes sigue siendo elevada a pesar de los avances en antibioticoterapia.  Gracias al diagnostico precoz, a la resección y desbridación urgente y agresiva de los tejidos afectados y a las técnicas modernas de soporte metabólico y nutricional, se a logrado disminuir la mortalidad en un buen

DIAGNOSTICO Y ASPECTOS CLINICOS  Puede presentarse en cualquier

grupo de edad.  En ocasiones puede ser causada por un trauma menor.  Otros factores predisponentes son la obesidad, la edad avanzada, la insuficiencia vascular, las neoplasias malignas, las quemaduras y la inmuno depresión.

TRATAMIENTO  LA CLAVE PARA LA SUPERVIVENCIA

DE UN PACIENTE AFECTADO CON FASCITIS NECROTIZANTE ES EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO Y AGRESIVO, EL CUAL CONSISTE EN LA RESECCIÓN O DESBRIDACIÓN AMPLIA Y COMPLETA DEL TEJIDO AFECTADO.

TRATAMIENTO  ES IMPERATIVO EL CUBRIMIENTO

ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO DESDE EL COMIENZO.  LA MAYORIA DE LOS AUTORES

ESTA DE ACUERDO CON EL REGIMEN TRIPLE DE ANTIBIOTICOS.

TRATAMIENTO  PENICILINA(O AMPICILINA): Para

clostridios, enterococos y los peptoestreptococos. 4 millones de U EV cada 6 horas.  CLINDAMICINA: Para los anaerobios, B. Fragilis, peptoestreptococos, en dosis de 600 mg cada 6 horas.  GENTAMICINA(U otro aminoglucosido): para las enterobacteriaceas y gram (-).

TRATAMIENTO  MONOTERAPIA: El IMIPENEM

que es un agente de amplio espectro en dosis de 1 gramo EV cada 6 horas.  CEFALOSPORINA DE 3a

GENERACIÓN.  CIPROXINA +

ANTIANAERÓBICO.

GRACIAS