Humty Dumty.xlsx

RS UNIV. MUHAMMADIYAH MALANG Jln. Raya Tlogomas No.45 Malang Telp. (0341)561666,561627

ASESMENT ULANG RESIKO JATUH PADA PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY Tanggal Shift

Faktor Usia Umur

Jenis kelamin

Diagnosa

Gangguan kognitif

Skala Kurang dari 3 tahun 3 tahun - 7 tahun 7 tahun - 13 tahun Lebih dari 13 tahun Laki-laki Perempuan Neurologi Respiratori,dehidrasi,anemia,anorexia,syncope Perilaku Lain-lain Keterbatasan daya pikir Pelupa, kurangnya orientasi sekitar Dapat menggunakan daya fikir tanpa hambatan Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan di tempat tidur

Faktor lingkungan

Respon terhadap pembedahan, sedasi dan anastesi

Pasien yang menggunakan alat bantu/bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat standart Area pasien rawat jalan Dalam 24 jam Dalam 48 jam

Respon terhadap pembedahan, sedasi dan anastesi

penggunaan obat-obatan

lebih dari 48 jam/tidak ada respon Penggunaan bersama sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu obat di atas Obat-obatan lainnya/ tanpa obat Total Skor Nama dan Tanda Tangan Perawat

JATUH PADA ANAK DUMPTY

4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2

No. RM : ........................... Nama : ............................... Tanggal Lahir : ................................

1 3 2 1

RM

RS UNIV. MUHAMMADIYAH MALANG Jln. Raya Tlogomas No.45 Malang Telp. (0341)561666,561627

ASESMENT ULANG RESIKO JATUH PADA ANAK PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY

Tanggal Shift Faktor Usia

Skala

Umur

Jenis kelamin

Diagnosa

Gangguan kognitif

Faktor lingkungan

Respon terhadap pembedahan, sedasi dan anastesi

penggunaan obat-obatan

: ................... ........ : ............ ................... Tanggal Lahir : ................................ Nama

Kurang dari 3 tahun 3 tahun - 7 tahun 7 tahun - 13 tahun Lebih dari 13 tahun Laki-laki Perempuan Neurologi

4 3 2 1 2 1 4

Respiratori,dehidrasi,anemia,anorexia,syncope

3

Perilaku Lain-lain Keterbatasan daya pikir Pelupa, kurangnya orientasi sekitar

2 1 3 2

Dapat menggunakan daya fikir tanpa hambatan

1

Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan di tempat tidur

4

Pasien yang menggunakan alat bantu/bayi balita dalam ayunan Pasien di tempat standart Area pasien rawat jalan Dalam 24 jam Dalam 48 jam lebih dari 48 jam/tidak ada respon

3 2 1 3 2 1

Penggunaan bersama sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik

3

Salah satu obat di atas Obat-obatan lainnya/ tanpa obat

2 1

Total Skor Nama dan Tanda Tangan Perawat