Hsbc

Đơn Đăng Ký Thẻ Tín Dụng Ngân Hàng HSBC

HSBC Credit Card Application Form

Hộp thư 704, Bưu điện Trung tâm Sài Gòn TP Hồ Chí Minh, Việt Nam

P.O. Box 704, Saigon Central Post Office Ho Chi Minh City, Vietnam

Ñôn Ñaêng Kyù Theû Tín Duïng Ngaân Haøng HSBC Xin vui lòng điền đầy đủ thông tin và gửi đơn đến: Please complete and return your application form to: Trung Tâm Thẻ Tín Dụng Ngân Hàng HSBC Credit Card HSBCApplication Credit Card Centre Form HSBC

1. Loại Thẻ Tín Dụng Đăng Ký / Choice of Credit Card Thẻ Visa Chuẩn / Classic Visa Card (Phí thường niên / Annual Fee: 300.000 VNĐ ; Thu nhập tối thiểu hàng tháng / Minimum Monthly Income: 8.000.000 VNĐ) Thẻ Visa Vàng /Gold Visa Card (Phí thường niên / Annual Fee: 500.000 VNĐ ; Thu nhập tối thiểu hàng tháng / Minimum Monthly Income: 15.000.000 VN Đ) Trong trường hợp không được cấp Thẻ Vàng, Quý khách có muốn được cấp Thẻ Chuẩn không? Please indicate if you wish to accept a Classic Card if you are not offered a Gold Card.

Không / No

Có / Yes

2. Thông Tin Cá Nhân / Personal Information Họ và Tên (giống như trên CMND/Hộ chiếu / Full Name (as in Identity Card/Passport, surname first)

Tên in nổi trên thẻ (phải tương tự như CMND/Hộ chiếu, không quá 19 ký tự kể cả khoảng trắng)

Danh xưng / Title

Name to be printed on card (must be in accordance to Identity Card/Passport, maximum 19 letters including spaces)

Tên truớc đây hoặc tên khác (nếu có) / Former or Other Name (if any)

Ông / Mr

Bà / Mrs

Cô / Miss

Ngày sinh / Date of Birth (ngày/tháng/năm sinh) (dd/mm/yyyy)

Số CMND (hay Hộ chiếu nếu là khách nước ngoài) Identity Card (or Passport No. for Foreigner)

Quốc tịch / Nationality

Nơi cấp / Place Issued

Ngày cấp / Date Issued (ngày/tháng/năm) (dd/mm/yyyy)

Thời gian còn lại ở Việt Nam (dành cho khách nước ngoài) Length of time planning to stay in Vietnam (for non-resident)

tháng / months

năm / years

Tình trạng hôn nhân / Marital Status

Học vấn / Education Cấp I / Grade 1-5

Cấp II / Grade 6-9

Cấp III / Grade 10-12

Độc thân / Single

Ly dị/Ly Thân / Divorced/Separated

Cao Đẳng / 2-year Degree

Đại học / College / University

Sau Đại học / Post Graduate

Đã lập gia đình / Married

Khác / Others (Xin ghi rõ / Please specify)

Địa chỉ nơi ở hiện tại / Residential Address

Quận/Huyện / District

Tỉnh/Thành phố / City/Province

Điện thoại liên lạc / Current Home Phone No.

Địa chỉ nơi ở dài hạn (nếu khác với địa chỉ hiện tại) Permanent Address (if different from above Residential Address)

Quận/Huyện / District

Tỉnh/Thành phố / City/Province

Điện thoại liên lạc / Permanent Home Phone No.

Thời gian ở địa chỉ hiện tại / Years and Months at Residential Address năm / years

Ðiện thoại di động / Mobile Phone/Pager No.

Địa chỉ E-mail / E-mail Address

tháng / months

Loại nhà đang ở hiện tại / Type of Current Residence: Sở hữu / Owned

Sở hữu một phần / Partially Owned

Mua trả góp / Mortgage

Sống với bố mẹ / With Parents

Thuê / Rented

Khác / Others

Số người bạn đang chu cấp tài chính No. of Dependants

(Xin ghi rõ / Please specify)

Tên trường học đầu tiên (thông tin dùng để xác minh người Chủ Thẻ) / Name of the First School You Attended (mandatory for security verification) Từ đâu mà bạn biết đến Thẻ tín dụng HSBC? / Where did you hear about HSBC credit card? Chi nhánh HSBC / HSBC Branch

Truyền hình / TV

Bạn bè và người thân / Friends and family

Khác / Others

Báo / Newspaper

Tạp chí / Magazine

Quảng cáo ngoài trời / Outdoor signs

Internet

(Xin ghi rõ / Please specify)

3. Nghề Nghiệp / Occupation Toàn thời gian / Full-time Employed

Bán thời gian / Part-time Employed

Chủ doanh nghiệp / Self Employed

Nội trợ / Homemaker

Về hưu / Retired

Khác / Others

Tên đơn vị hiện đang công tác / Name of Current Company

Điện thoại công ty / Office Tel No.

(Xin ghi rõ / Please specify)

Loại hình doanh nghiệp / Nature of Business

Địa chỉ làm việc hiện tại / Address of Current Company

Sinh viên / Student

Quận/Huyện / District

Chức vụ hiện nay / Current Position

Tỉnh/Thành phố / City/Province

Thời gian làm việc / Years and Months of Service

Số fax công ty / Office Fax No.

năm / years

tháng / months

Thu nhập hằng tháng / Monthly basic salary ( VNÑ) Tiền thưởng, phụ cấp hoặc các khoản thu nhập hằng tháng khác / Monthly bonus/Allowances/Others ( VNÑ) Tổng cộng / Total ( VNÑ) Tên đơn vị công tác trước đây / Name of Previous Company

Chức vụ trước đây / Previous Position

Thời gian làm việc tại đơn vị trước đây Years and Months of Previous Company năm / years

tháng / months

1/3

4. Thông Tin Tài Chính / My Financial References Vay tín dụng (Cá nhân, mua nhà, mua xe v.v..) / Credit facilities (Personal loan, housing loan, car loan, etc) Ngân hàng/Công ty tài chính Bank/Finance Company

Khoản vay Type of Facility

Khoản trả góp hằng tháng (VnĐ) Monthly Repayment (VND)

1 2 (Các) Thẻ tín dụng khác / Other Credit Card(s) Ngân hàng / Bank

Số thẻ / Card No.

Hạn mức tín dụng (VNĐ) / Credit Limit (VND)

Mở Thẻ từ / Member since

1 2

1 2

5. Đăng Ký Thẻ Tín Dụng Phụ / Supplementary Card Tôi đồng ý và yêu cầu Ngân hàng cấp Thẻ Phụ (với các điều khoản và điều kiện được nêu trong Bản Chấp thuận Sử dụng Thẻ tín dụng của Ngân hàng) cho người trên 18 tuổi được nêu tên dưới đây. Tôi đồng ý trả phí thường niên cho thẻ tín dụng phụ (với biểu phí 300.000 VNĐ cho Thẻ Vàng và 200.000 VNĐ cho Thẻ Chuẩn), và mọi giao dịch thực hiện trên thẻ này sẽ được liệt kê và tính chung trên cùng Bảng Sao Kê Giao Dịch của tôi. Đồng thời, thẻ tín dụng và số PIN ATM của Chủ Thẻ Phụ sẽ được gửi đến địa chỉ mà tôi đã đăng ký với Ngân hàng. I hereby request and authorise the Bank to issue a combined supplementary credit card (subject to the terms and conditions contained in the Bank's Credit Card Cardholder Agreement) to the person identified below, who is over 18 years of age. I understand supplementary credit card is subject to an annual fee (VND 300,000 for Gold Card and VND 200,000 for Classic Card), the transactions made on this supplementary card will be billed on my statement, and the credit card and ATM PIN for the supplementary cardholder will be mailed to my correspondence address. Họ và Tên (giống như trên CMND/Hộ chiếu) / Full Name (as Identity Card/Passport, surname first)

Tên in nổi trên thẻ (phải tương tự như CMND/Hộ chiếu, không quá 19 ký tự kể cả khoảng trắng) Name to be printed on card (must be in accordance to Identity Card/Passport, maximum 19 letters including spaces)

Danh xưng / Title Ông / Mr

Bà / Mrs

Cô / Miss

Ngày sinh / Date of Birth

Tên truớc đây hoặc tên khác (nếu có) / Former or Other Name (if any)

Số CMND (hay Hộ chiếu nếu là khách nước ngoài) Identity Card (or Passport No. if for Foreigner) Quốc tịch / Nationality

Ngày cấp / Date Issued

Nơi Cấp / Place Issued

(ngày/tháng/năm) (dd/mm/yyyy)

Nghề nghiệp / Occupation

Có / Yes

Hiện ở cùng địa chỉ với chủ thẻ chính? Residential Address the same as that of applicant? Điện thoại nhà / Residential Tel No.

(ngày/tháng/năm sinh) (dd/mm/yyyy)

Không / No

Quan hệ với Chủ Thẻ Chính / Relationship with Primary Cardholder

Nếu không ở cùng, vui lòng đính kèm giấy tờ chứng minh địa chỉ*. Nếu địa chỉ hiện tại khác với địa chỉ nơi ở dài hạn, vui lòng đính kèm giấy tờ chứng minh địa chỉ nơi ở dài hạn. / If not, please enclose residential address proof*. Please also provide permanent address proof if it is different from residential address.

Điện thoại văn phòng / Office Tel No.

Điện thoại di động / Mobile Phone/Page No.

(*) Nếu người dùng thẻ phụ đã là khách hàng của HSBC, vui lòng bỏ qua yêu cầu này / Not applicable to the Bank’s existing customer.

6. Hướng Dẫn Gửi Thư / Mailing Instruction Tôi muốn gửi thẻ tín dụng và mã số cá nhân của thẻ tín dụng (dùng cho máy ATM) đến Địa chỉ nơi ở hiện tại; Bảng sao kê giao dịch hàng tháng và các thư từ khác đến: Please send my credit card and the card PIN (use at ATM) to my Current Residential Address, and the monthly statement and other correspondences to my: Địa chỉ nơi ở hiện tại / Residential Address

Địa chỉ công ty / Company Address

7. Sử Dụng Dịch Vụ ATM / ATM Facility Thẻ tín dụng HSBC có thể dùng như thẻ ATM. Nếu Quý khách có tài khoản vãng lai và/hoặc tài khoản tiết kiệm không kỳ hạn tại HSBC, Quý khách có thể dùng thẻ tín dụng HSBC để truy cập các tài khoản này tại bất kỳ máy ATM nào của HSBC trên toàn thế giới. / HSBC credit card can be used like your ATM card. If you have a Current and/or Savings Account with HSBC, you can access these accounts with your HSBC credit card from any HSBC ATM around the world. Tôi/Chúng tôi muốn thẻ tín dụng của tôi/chúng tôi được liên kết với những tài khoản liên kết dưới đây tại hệ thống máy ATM. / I/We wish to link the account(s) listed below with my/our credit card(s) when using the ATM facility.

Tài khoản HSBC của Chủ Thẻ Chính sẽ được liên kết với Thẻ Chính

Tài khoản HSBC của Chủ Thẻ Phụ sẽ được liên kết với Thẻ Phụ

Primary Cardholder’s account(s) with HSBC for connecting to the Primary Card

Supplementary Cardholder’s account(s) with HSBC for connecting to the Supplementary card

1.

1.

2.

2.

2/3

8. Ghi Nợ Tự Động / Direct Debit Authorisation Vui lòng thanh toán tự động các khoản nợ trên thẻ tín dụng của tôi/chúng tôi bằng cách ghi nợ vào tài khoản HSBC của tôi/chúng tôi trước ngày đáo hạn mỗi tháng. / Please debit my/our HSBC account on the monthly due date in settlement of my/our credit card account(s). Số tài khoản HSBC của tôi là: / My HSBC account number is:

Chữ ký và họ tên của Chủ Khoản: / Signature and name of the account holder: (Đối với tài khoản liên kết, các chủ khoản cần phải ký tên vào đây. If joint deposit or current account, all signatories are to sign here.)

Tôi muốn chọn tỉ lệ thanh toán sau: / My repayment amount is: Thanh toán tối thiểu / Minimum Payment Thanh toán toàn bộ / Full Payment

9. Nhận Thông Tin / Receive Information Tôi đồng ý nhận thông tin bằng thư điện tử, tin nhắn hoặc qua các kênh khác liên quan đến quảng cáo về tất cả sản phẩm/dịch vụ của HSBC. I would like receive information or advertising of any HSBC product/service via email, text messages or other channels.

Không / No

Có / Yes

10. Hồ Sơ Đính Kèm / Documentation 1. Chứng minh giấy tờ cá nhân và địa chỉ cư trú / Identify and Residential Address Proof: Công dân Việt Nam / Vietnamese a. Bản sao (2 mặt) CMND của Chủ thẻ chính và Chủ thẻ phụ (nếu có). / Copy (both sides) of identity card for both primary and supplementary card applicant (if any). b. Cung cấp giấy tờ chứng minh địa chỉ nơi ở hiện tại của Chủ thẻ (và địa chỉ nơi ở dài hạn nếu khác với địa chỉ nơi ở hiện tại) / Provide proof in your own name for residential address (and permanent address if any) declared in the credit card application form. Người nước ngoài / Resident Foreigner a. Bản sao hộ chiếu và Visa (bản sao dấu nhập cảnh trong trường hợp không cần Visa) / Copy of passport and Visa (Copy of immigration chops if no Visa required). b. Cung cấp giấy tờ chứng minh địa chỉ nơi ở hiện tại của Chủ thẻ (và địa chỉ nơi ở dài hạn nếu khác với địa chỉ nơi ở hiện tại). / Provide proof in your own name for residential address (and permanent address if any) declared in the credit card application form. Giấy tờ được chấp nhận để chứng minh địa chỉ / Documents accepted as Address Proof Bản sao của một trong những giấy tờ sau đây có thể được dùng để chứng minh địa chỉ: Sổ hộ khẩu, KT3, giấy xác nhận tạm trú, giấy CMND còn giá trị, bằng lái xe còn giá trị, hóa đơn điện/nước hoặc bảng sao kê ngân hàng của tháng gần nhất / One copy of any of following documents can be used for address proof: family registration book, KT3, temporary residential certificate, valid ID, valid driving license, most recent utility bills or bank statements. 2. Chứng minh thu nhập của Chủ Thẻ Chính liệt kê dưới đây: / Income documents of the primary card applicant: Đối với Công nhân viên / For Employed Applicant a. Bản sao hợp đồng lao động hoặc bản chính giấy xác nhận chức vụ, thời gian công tác, mức lương, và thời hạn hợp đồng (nếu có). / Copy of labour contract or Original copy of letter of employer showing applicant's information regarding time of service, title, salary and contract expiry date (if applicable). b. Bản chính của bảng sao kê tài khoản ngân hàng thể hiện mức lương của 3 tháng gần nhất / Original copy of bank statement showing the last 3 months salary. Đối với Chủ doanh nghiệp / For Business Owner a. Bản sao giấy phép đăng ký kinh doanh / Copy of business license. b. Bản sao tờ khai thuế GTGT của 6 tháng gần nhất / Copy of latest 6 months VAT declaration audited by tax department. c. Bản chính của bảng sao kê tài khoản ngân hàng đăng ký dưới tên doanh nghiệp của 6 tháng gần nhất / Original copy of latest 6 months bank statement in the name of business. d. Bản sao báo cáo quyết toán thuế của năm gần nhất / Copy of last year fiscal statement audited by tax department.

11. Xác Nhận / Declaration Tôi/Chúng tôi xin xác nhận rằng các chi tiết thông tin nêu trên là chính xác và đầy đủ. Tôi/Chúng tôi đồng ý để Ngân hàng xác thực các thông tin nêu trên từ bất kỳ nguồn thông tin nào mà Ngân hàng muốn biết. Tôi/Chúng tôi đồng ý việc sử dụng thẻ sẽ tuân theo Bản Chấp thuận Sử dụng Thẻ tín dụng dành cho Chủ thẻ mà Bản Chấp thuận Sử dụng Thẻ tín dụng sẽ cùng với đơn này tạo thành một hợp đồng sử dụng thẻ và bản sao sẽ được gửi đến cho tôi/chúng tôi sau khi Ngân hàng chấp thuận đơn đăng ký. Chữ ký dưới đây sẽ là chữ ký mẫu mà tôi/chúng tôi dùng cho tất cả các giao dịch liên quan đến thẻ của tôi/chúng tôi. Tôi/Chúng tôi đồng ý từ bỏ các quyền của tôi/chúng tôi và giải trừ các nghĩa vụ của HSBC được nêu trong Bản Chấp thuận Sử dụng Thẻ tín dụng. Tôi/Chúng tôi hiểu rằng, theo quy định của HSBC, các thông tin mà tôi/chúng tôi cung cấp trong đơn đăng ký này phải là những thông tin mới nhất cho dù đơn đăng ký của tôi/chúng tôi có được chấp thuận hay không. Trong quá trình xét đơn, tôi/chúng tôi xin xác nhận và đồng ý để Ngân hàng được tự do cung cấp thông tin của tôi/chúng tôi cũng như của Chủ Thẻ Phụ cho bất kỳ đơn vị thành viên nào của Tập đoàn HSBC và/hoặc bất kỳ cá nhân nào mà Ngân hàng cho là phù hợp. Ngoài ra, bộ phận quản lý thông tin của Ngân hàng được phép lưu trữ và sử dụng những thông tin này vào các mục đích mà họ cho là cần thiết. Tôi/Chúng tôi xin xác nhận rằng bất kỳ thẻ tín dụng nào mà Ngân hàng cung cấp cho tôi/chúng tôi, kể cả Thẻ Phụ được cấp dưới tài khoản của tôi/chúng tôi, sẽ không được sử dụng một cách trực tiếp hay gián tiếp trong bất kỳ hành vi hoặc mục đích nào trái với pháp luật (kể cả việc đánh bạc trên mạng). I/We confirm that the information given above is correct and complete and authorise the Bank to confirm this from any source the Bank may choose. I/We acknowledge that the use of the card(s) is subject to Credit Card Cardholder Agreement which together with this application constitutes a contract for use of credit card(s) and a copy of which will be sent to me/us on approval of this application. The signature(s) below shall also be my/our specimen signatures for all transactions relating to my/our card(s). I/We hereby consent any waiver of my/our right and release of liability on the part of HSBC as provided for in the Credit Card Cardholder Agreement. I/We note that it is a requirement by HSBC that information relating to this application, whether successful or otherwise, must be updated to the Bank. I/We confirm and agree that the Bank is at liberty to disclose my/our information, including those of the Supplementary Cardholders, obtained during the process of this application from any source whatsoever, to any of the other HSBC Group members and/or any person as the Bank may deem fit. Further, the recipient of such information from the Bank is allowed to store and use such information for such purposes as they deem necessary. I/We confirm that any credit card issued to me/us, including Supplementary Cards issued under my/our account, shall not be used by me/us for or in connection with any unlawful activity or purpose (including without limitation online gambling), whether in whole or in part. Dành Riêng Cho Ngân Hàng / Bank Use Only Đồng ý chấp thuận Đơn đăng ký Approved for this Application

Loại thẻ Type of Card

Hạn mức tín dụng Credit Limit Đồng ý chấp thuận với các điều kiện khác Approved for Other Conditions Đã kiểm tra BL BL checked

Chữ Ký Chủ Thẻ Chính Signature of Primary Cardholder

Chữ Ký Chủ Thẻ Phụ Signature of Supplementary Cardholder

Chữ ký nhân viên HSBC Signature of HSBC staff Họ tên và chức vụ Full name and position

Đã kiểm tra SCC SCC checked Tên người giới thiệu / Name of Referrer

Ngày / Date

Ngày hết hạn Expiry Date

Ngày xét đơn Approved Date

MS nhân viên / Staff ID

Chi nhánh / Branch

Ngày / Date

Phát hành bởi Ngân hàng TNHH một thành viên HSBC (Việt Nam) / Issued by HSBC Bank (Vietnam) Ltd.

CCD0109_FO/01

3/3