How-training-session-4b2.pdf

HOW TRAINING MATERIAL 2010/11 

  SESSION 4 

THE KNEE  HISTORY   Pain: anterior knee , diffuse(degenerative or inflammatory disorders) or localized(mechanical disorder especially after  injury.(maybe with remembrance of mechanism by patient)   Swelling: Localized or diffuse.  Time of appearance(immediately: heamarthrosis , or late: torn of meniscus). Chronic:  synovitis or arthritis.   Stiffness: fluctuates? When it feels worse or better?  (early morning stiffness: inflammatory; stiffness after period of  inactivity: osteoarthristis)    ‘Locking’: torn meniscus or loose body. (Unlocking: Obstructing objects has moved and joint can now move freely  again.)   Deformity: unilateral or bilateral = valgus or varus, fixed flexion or hyperextension. (knock‐knees and bandy‐legs  common in children and heal spontaneously when grown up)   Giving way: due to muscles weakness or mechanical disorder(torn meniscus or faulty patellar extensor mechanism)   Loss of function: diminishing walking distance, inability to run and difficulty going up and down steps.  P/S: could be referred pain from hip disorder.  SIGN WITH PATIENT UPRIGHT   Valgus or varus deformity   Walking pattern    SIGN WIH PATIENT LYING SUPINE  

  

  

Look      

Position of knee: valgus or varus, partially flexed or hyperextended.  Swelling  Scars or sinuses , small lumps  Wasting of quadriceps(sign of joint disorder)  Visual impression measuring the girth of thigh at same level in each limb: fixed distance above the joint line or  a hand’s breadth above the patella 

Feel   Warmth comparison between 2 knees.    Temperature gradient by hand running down the limb( N: linear decrease in warmth from proximal to distal).   soft tissues and bony outlines for abnormal outlines and localized tenderness: knee is bent and examiner sits  on the edge of couch facing the knee; place both hands over the front of knee to trace with fingers the  anatomical outlines of joint margins, patellar ligament, collateral ligaments, iliotibial band and pes anserinus.  Then, the knee is placed flat on couch and the edges of patellofemoral joint are palpated while pushing the  patella first to one side then to other.   Synovial thickening is appreciated by placing knee in extension, grasp the edges of patella in a pincher made  of thumb and middle finger, and tries to life the patella forwards ( N: grasp easily firmly; if thickened  synovium it will slip off the edges of patella)  Move   Knee is flexed until the calf meets the ham, and extends completely with a snap (crepitus: sign of  patellofemoral degeneration or wear). 

     

HOW TRAINING MATERIAL 2010/11  

  

  

  SESSION 4 

Test of intra‐articular fluid  a) Cross‐fluctuation (only with large joint effusion):hand compresses and empties the suprapatellar pouch while  the right hand straddles the front of the oint below the patella; by squeezing with each hand alternatively, a  fluid impulse is transmitted across the joint.  b) Pattelar tap: suprapatellar pouch is compressed with the left hand, while the index finger of right hand  pushes the patella sharply backwards. Positive test:  patella can be felt striking the femur and bouncing off  again.  c) Bulge test (useful when very little fluid is present): medial compartment is emptied by pressing n that side of  the joint whilst at the same time the suprapatellar pouch is kept closed by the other hand; the first hand is  then lifted away from the medial side and moved to the lateral side, which is then sharply compressed; a  distinct ripple is seen on the flattened medial surface.  d) Patellar hollow test: hollow appears lateral to patellar ligament when normal knee is flexed, and disappears  with further flexion; with excess fluid, the hollow fills and disappears at a lesser angle of flexion.  Patellar test  a) Patellar friction test: pain elicited by rubbing patella against the femoral trochlea or by pressing against  patella and ask patient to contract quadriceps muscles.  b) Apprehension test( diagnostic of recurrent patellar subluxation or dislocation): pressing the patella laterally  with thumb while flexing the knee slightly may induce intense anxiety and resistance to further movement.  Test for ligamentous stability  a) Medial and lateral ligaments: stressing the knee into valgus and varus by tucking patient’s foot under your  arm and supporting the knee firmly with one hand on each side of joint; the leg is then angulated  alternatively towards abduction and adduction. The test is perfomed at 30 degrees of flexion and again at full  extension. ( torn or stretched collateral ligament if there is excessive angle with mediolateral movement)  b) Cruciate ligaments: examine for abnormal gliding movement in AP plane. With both flexed 90 degrees and  the feet resting on the couch, the upper tibia is inspected from the side;   if it’s upper end has dropped back, or can be gently pushed back, this indicates a tear of the posterior  cruciate ligament(the ‘sag’ sign).    With the knee in the same position, foot is anchored by the examiner sitting on it (provided it is not  painful); then using both hands, the upper end of the tibia is grasped firmly and rocked backwards  and forwards to see if there is any AP glide (the drawer test) [p/s: make sure the hamstring is  relaxed].  1. Positive anterior drawer sign: anterior cruciate laxity  2. Positive posterior drawer sign: posterior cruciate laxity     Lachman test: patient’s knee is flexed 20 degrees; with one hand grasping the lower thigh and the  other upper part of leg, the joint surfaces are shifted backwards and forwards upon each other. If  the knee is stable, there should be no gliding. 

  SIGN WITH PATIENT LYING PRONE   Scars or lumps in popliteal fossa   Swelling( midline: bulging capsule or one side: bursa)   Baker cyst   Palpable lump , pulsatile? Emptied into joint?   Appley’s test:   a) Knee is flexed to 9‐ degrees and rotated while a compression force is applied. (grinding test: if a meniscus is  torn).    b) Distraction test: rotation is then repeated while the leg is pulled upwards with the surgeon’s knee holding the  thigh down, producing increased pain if only there is ligament damage.