Hoja De Datos Person Ales
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- Words: 167
- Pages: 2
ESCUELA TELESECUNDARIA “LIC. ADOLFO LOPEZ MATEOS” C.C.T. 15DTV0293B
HOJA DE DATOS PERSONALES PARA INSCRIPCIÓN O REINSCRIPCIÓN
FOTOGRAFI A RECIENTE
NOMBRE: Apellido ____________________________________________________________ Paterno Apellido Materno Nombre(s) FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: ____________ Día/Mes/año SEXO: __________ CLAVE DE LA CURP: ____________________________ GRADO Y GRUPO: _________________ DOMICILIO PARTICULAR: _________________________________________________________ Calle N°
COLONIA: _______________________________________ CODIGO POSTAL: _______________ TELEFONO (particular, celular o recados)____________________________________________ NOMBRE DEL PADRE: Apellido Paterno Apellido Materno ___________________________________________________________
Nombre(s)
NOMBRE DE LA MADRE: Apellido Paterno Apellido Materno _________________________________________________________
Nombre(s)
NOMBRE DEL TUTOR Apellido Paterno Apellido Materno RESPONSABLE________________________________________________ Nombre(s) Su hijo (a) padece alguna enfermedad crónica o alergia (cual, Especifique): ________________ _________________________________________________________________________ _____ ¿Actualmente su hijo(a) se encuentra bajo algún tratamiento médico?___________________ _________________________________________________________________________ _____ Su hijo (a) ha contado con asesorías por parte de USAER SI NO
En caso de respuesta afirmativa ¿Qué tipo de terapia?_________________________________ ¿Cuál ha sido la problemática atendida? ____________________________________________ Que institución le atiende o atendió: _______________________________________________ Observaciones adicionales: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____ _________________________________________________________________________ _____
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR Vo. Bo. DIRECTOR DEL PLANTEL
HOJA DE DATOS PERSONALES PARA INSCRIPCIÓN O REINSCRIPCIÓN
FOTOGRAFI A RECIENTE
NOMBRE: Apellido ____________________________________________________________ Paterno Apellido Materno Nombre(s) FECHA DE NACIMIENTO: ______________________ EDAD: ____________ Día/Mes/año SEXO: __________ CLAVE DE LA CURP: ____________________________ GRADO Y GRUPO: _________________ DOMICILIO PARTICULAR: _________________________________________________________ Calle N°
COLONIA: _______________________________________ CODIGO POSTAL: _______________ TELEFONO (particular, celular o recados)____________________________________________ NOMBRE DEL PADRE: Apellido Paterno Apellido Materno ___________________________________________________________
Nombre(s)
NOMBRE DE LA MADRE: Apellido Paterno Apellido Materno _________________________________________________________
Nombre(s)
NOMBRE DEL TUTOR Apellido Paterno Apellido Materno RESPONSABLE________________________________________________ Nombre(s) Su hijo (a) padece alguna enfermedad crónica o alergia (cual, Especifique): ________________ _________________________________________________________________________ _____ ¿Actualmente su hijo(a) se encuentra bajo algún tratamiento médico?___________________ _________________________________________________________________________ _____ Su hijo (a) ha contado con asesorías por parte de USAER SI NO
En caso de respuesta afirmativa ¿Qué tipo de terapia?_________________________________ ¿Cuál ha sido la problemática atendida? ____________________________________________ Que institución le atiende o atendió: _______________________________________________ Observaciones adicionales: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____ _________________________________________________________________________ _____
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR Vo. Bo. DIRECTOR DEL PLANTEL
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