Historiaclinica (6)-convertido

PROGRAMA DE ATENCION PREHOSPITALARIA REPORTE DE ATENCION PREHOSPITALARIA

R.P.H

HISTORIA CLÍNICA

Consecutivo

I. DATOS DEL INCIDENTE Fecha del incidente

Hora de Inicio

Ubicación del incidente

Arribo a la escena

Transportó Hasta

Arribo a la IPS Fin de la atencion II. NATURALEZA DEL EVENTO Accidente de transito otros

Naturales Cual

TipoDoc

No. Documento

Primer Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento

Edad

Estado Civil

Sexo

Dirección de Residencia

Barrio de Residencia

Teléfono

Departamento

Municipio

Ocupación

Primer Apellido

M

X

Segundo Apellido

F

Información del Acompañante Nombre

Teléfono

Parentesco Contacto de Emergencia Nombre

Teléfono

Afiliaciones de Salud Aseguradora EPS

Aseguradora ARP

¿Tiene Sisben?

Aseguradora SOAT

En caso de accidente de transito Condicion del Accidentado

Conductor

Peaton Código de la aseguradora

Placa del vehículo Número de poliza

IV. ANTECEDENTES Alergias Tiene Alergias Alergia a Medicamentos

Alergia a Alimentos

Otras Alergias Medicamentos Usa Medicamentos ¿Cuáles? Patologías Sistema Endocrino Hipotiroidismo

Diabete

Sistema Neurológico ACV

Epilepsia

Migraña Sistema Cardiovascular Infartos

Arritmias

HTA

ICC Sistema Resporatorio

Epoc Tuberculosis

Asma

a

Ocupante

Ciclista

Sistema Inmunológico ¿Otras Patologías? Sistema Muscular ¿Otras Patologías? Sistema Digestivo ¿Otras Patologías? Sistema Linfático ¿Otras Patologías? Sistema Urinario ¿Otras Patologías? Sistema Reproductor ¿Otras Patologías? Sistema Oseo ¿Otras Patologías? Quirúrgico ¿Otras Patologías? Antecedentes Familiares NO HAY INFORMACION ACOMPAÑANTE ES DE LA EMPRESA

V. CONSULTA MÉDICA Información de la Consulta Fecha de Consulta

Motivo de Consulta

Primer Respondiente

Descripción

Triaje

Hora de Última Ingesta

Cinemática del Trauma

Estado del Paciente Nivel de Conciencia

CONSCIENTE

Estado Via Aérea

Estado de la Piel

Estado Hemodinámico

Ventilación Hemitorax Derecho Auscultación Hemitorax Derecho

Ventilación Hemitorax Izquierdo RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES

Auscultación Hemitorax Izquierdo

¿Tiene Reflejo de Deglución?

Escala de Valoración de Riesgo de Caída de J.H. Downton

CRITERIO

ESPECIFICACIONES

ELECCIÓN

SI Caídas previas NO Ninguno Tranquilizantes o sedantes Diuréticos Medicamentos

Hipotensores (no diuréticos) Antiparkinsonianos Antidepresivos Otros medicamentos Ninguna Alteraciones visuales

Deficiencias sensoriales Alteraciones auditivas Extremidades (ictus, etc.) Orientado Estado Mental Confuso Normal Segura con ayuda Marcha Insegura con / sin ayuda Imposible < 70 años Edad > 70 años Total

Respuesta Ocular

2

Glasgow 12/15 Respuesta Verbal

Respuesta Motora

LLAMADO

DESORIENTADO

LOCALIZACION

LESIONES

Zona del Cuerpo

Lesión

Descripción

Procedimiento

Zona del Cuerpo

Lesión

Descripción . Procedimiento

Zona del Cuerpo

Lesión

Descripción

Procedimiento

TRATAMIENTOS

A Evaluación

Despeje Vía Aérea

Aspiración de Secreciones

Inmovilización Cervical

Dispositivo Supraglótico B Sistema de Venturi

Cánula Nasal

Oxígeno

Litros de Oxígeno/Minuto

Máscara No Reinhalación

Máscara Simple

BVM C Control de Hemorragia

Llenado Capilar

Existe pulso? Ritmo

Intensidad

D Estado Pupila Derecha

¿Pupila Derecha Reactiva?

Estado Pupila Izquierda

¿Pupila Izquierda Reactiva?

Alteración del sensorio

Inmovilizador Dorsal

E Control de Temperatura

Exposición

Evaluación CAB Desfibrilación Hora

Joules

Atención Materno Perinatal FPP

Controles Prenatales

Edad Gestacional

Pérdidas Vaginales

Movimientos Fetales

Fetocardia

Altura Uterina

Reflejo Neonatales

Aspiración Secreción

Estimuacion Neonatal

Pinzamiento Cordon Umbilical

Frecuencia Contracciones

15,00

Apgar

Otros Inmovilización Férulas

Lavado o Curación

Atención Parto

Monitoreo de Signos Vitales

Collar Cervical

Tabla Espina Larga

Bloques Laterales

Movimiento en Bloque

Chaleco de Extracción

Inmovilización de Extremidades

Tratamiento Avanzado (Médico presente u orden médica) Mascara Laríngea

Volumen de Liquidos cc

Tubo Endotraqueal

Cateterismo Venoso

Liquidos Endovenosos

Hartman

Dextrosa 5%

Cantidad Dextrosa 5

Dextrosa 10%

Cantidad Dextrosa 10

Solución Salina Lactato de Ringer Otros Hallazgos

Cloruro de sodio al 0.9%

EVOLUCIÓN

Signos Vitales Fecha de Registro Pulso

Lugar de Toma de Pulso

Frecuencia Respiratoria

Temperatura (°C)

Presión Arterial

Saturación O2 (%)

Glucometría (mg/dL)

Fi O2 (%)

Escala de Dolor Descripción de la Evolución

.

INSUMOS

Insumo

Cantidad

Insumo

Cantidad

Insumo

Cantidad

Insumo

Cantidad

Insumo

Cantidad

Insumo

Cantidad

Insumo

Cantidad

MEDICAMENTOS

iagnóstico Principal diagnostic secundario VI. CIERRE DE ATENCIÓN Resultado

TRANSPORTE AL HOSPITAL

Situación del Paciente

Presión Arterial

Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria

Saturación O2 (%)

Glucometría (mg/dL) Complicaciones SE ANEXA DOCUMENTO. VII. ANOTACIONES

TESTIGO N° 1

TESTIGO N° 2

Firma Tecnólogo APH

Firma Médico Que Recibe

Nombre:

Nombre:

Registro:

Registro:

C.C:

C.C: IPS

VIII. CERTIFICADO DE ATENCIÓN MÉDICA Aplicación a lo establecido en la resolución 1915 de 2008 Artículo segundo parágrafo. Certifico que por los hallazgos clínicos se deduce que la causa de daños sufrido por la persona que encabeza esta epicrisis fue en: un accidecte de tránsito

un evento catastrófico

un evento terrorista

Nombre:

Firma y registro de quien certifica

JUAN DAVID ALVAREZ PALACIO

Registro:

57289-11

C.C:

98604319