Hhddbb Inca.docx

CONFIDENCIAL

HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS N° FOTOGRAFÍA DE PERFIL (PASAPORTE)

FOTOGRAFÍA DE FRENTE (PASAPORTE)

PRIMERA PARTE (CORRESPONDIENTE AL TITULAR) I. DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

APODO

ESTADO CIVIL

INCACUTIPA

TARQUI

ERIK FRANKLIN

INCA

SOLTERO

FACEBOOK

CORREO ELECTRÓNICO

ERIKING FRANKLIN [email protected] INCACUTIPA TARQUI

TELÉFONO N° FIJO

N° CELULAR Y RPM O RPC

OPERADOR

973232958

claro

II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

DPTO/ESTADO

PERUANA

PROVINCIA

PUNO

EL COLLAO

DISTRITO/CIUDAD ILAVE

DIA MES AÑO 11

08

98

III. CARACTERISTICAS FISICAS SEXO TALLA M

PESO

1.80

78

GRUPO SANGUINEO O+

COLOR TEZ TIPO DE CARA TRIGUEÑA

OVALADO

POSIBILIDAD DE USAR BARBA

COLOR DE OJOS

TIPO DE OJOS

PARDOS

NORMAL

COLOR Y TIPO PELO

TIPO DE NARIZ

NEGRO

RECTA

SEÑALES PARTICULARES (CICATRICES, OPERACIONES, PIEZAS DENTALES FALTANTES, ETC.)

SI

NO

TIENE ALGUN TATUAJE PIERCING

INDIQUE EN QUE LUGAR DEL CUERPO

NO

IV. DOMICILIO ACTUAL Y DOS ULTIMOS (ADJUNTAR CROQUIS DE ÚLTIMA VIVIENDA) DEPARTAMENTO PUNO

PROVINCIA

DISTRITO

EL COLLAO

URBANIZACION

DIRECCIÓN (CALLE, Nº, Manzana, Lote )

ILAVE

JR.SUCRE N° 434

V. DOCUMENTOS PERSONALES INSCRIPCIÓN EP AP FAP

LIBRETA MILITAR

CIP 7 0

DNI 3 0 4 2 2 6

BREVETE

VI. EDUCACION (PRIMARIA, SECUNDARIA, SUPERIOR COLEGIO O UNIVERSIDAD

LUGAR

NIVEL

TÍTULO O GRADO O OBTENIDO

I.E.P.

ILAVE

PRIM.

CERTIFICADO

I.E.S.

ILAVE

SEC.

CERTIFICADO

N° DE CARNET DE COLEGIATURA

VII. OTROS CURSOS REALIZADOS EN EL PAIS O EXTRANJERO FECHA INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD ESPECIALIDAD

CONFIDENCIAL

GRADO OBTENIDO

OBS

LUGAR

CONFIDENCIAL VIII. VIAJES AL EXTRANJERO AÑO

IX.

PASAPORTE

PAISES

IDIOMAS QUE CONOCE HABLA LEE IDIOMAS B R M B R M

MOTIVO

ESCRIBE

ADQUIRIDO POR

B

ESTUDIO

R

M

GRADUADO SI

PRACTICA

OBS

NO

INGLES

AYMARA

X

X

X

X

B=BIEN / R=REGULAR / M=MAL X. EMPLEOS MILITARES (INDIQUE LOS TRES ULTIMOS EMPLEOS) FECHA

PUESTO

UNIDAD

DIRECCION

INGRESO

XI. EMPLEOS CIVILES U OTROS QUE DESEMPEÑÓ (INDIQUE LOS TRES ÚLTIMOS EMPLEOS) FECHA

PUESTO

ENTIDAD

DIRECCION

INGRESO

XII. ARMA QUE POSEE TIPO

MARCA

MODELO

CALIBRE

N ° SERIE

SITUACION

OBS

LUGAR DE EJERCICIO DE TIRO

OBS

LICENCIA

XIII. ARMAMENTO QUE CONOCE Y SI REALIZO EJERCICIOS DE TIRO TIPO

MARCA

MODELO

CALIBRE

GALIL

N ° SERIE

5.56

PC 2

XIV. FAMILIARES Y/O AMISTADES EN PENALES DE LIMA Y PROVINCIAS NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

MOTIVO

TELÉFONO (CELULAR-OPERADOR)

OBS

XV. FAMILIARES Y/O AMISTADES EN CARGOS PUBLICOS NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD

CARGO O PUESTO PUBLICO

CONFIDENCIAL

TELÉFONO (CELULAROPERADOR)

LOCALIDAD DE ORIGEN

CONFIDENCIAL XVI. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES 1. ¿Ha sido detenido por la PNP? COMISARIA: NO 2. ¿Ha sido enjuiciado o encarcelado? JUZAGADO/PENAL: NO 3. ¿Ha cometido sanciones y/o infracciones? MOTIVO: NO 4. ¿Ha sido denunciado por alguna falta y/o delito? DELITO: NO 5. ¿Ha tenido problema sobre TID? CAUSA: NO XVII. ANTECEDENTES MILITARES 1. ¿Ha prestado Servicio Militar? UNIDAD/DEPEND: SI 2. ¿Cuántas veces ha servido? ZZEE: 01 3. ¿Ha sido hospitalizado? CLINICA HOSPITAL: NO 4. ¿Ha sido sancionado civil y penalmente? MOTIVO: NO 5. ¿Tiene un proceso judicial? ACCION LEGAL: NO 6. ¿Ha sido citado por Inspectoría o Preboste? DEMANDA: NO 7. ¿Ha sido condecorado con alguna distinción? MOTIVO: NO XVIII. ANTECEDENTES POLITICOS – SOCIALES Y OTROS 1. ¿Pertenece o simpatiza con alguna agrupación política o de otra índole NO 2. ¿Cómo califica la política actual del Gobierno? NO 3. ¿Qué religión profesa? CATOLICO 4. ¿Qué personaje político o ideológico admira en el país o extranjero? NO 5. ¿Ha participado como dirigente u otro cargo social? NO 6. ¿Qué deporte o hobby practica? FUTBOL 7. ¿Consume cigarro, alcohol o alguna droga? NO XIX. DATOS FAMILIARES: Padre (01) Madre (02) Hermanos (03) Esposa (04) Hijos (05) Conviviente (06) Amigos Íntimos (07) NOMBRES Y APELLIDOS

COD

EDAD

OCUPACION

DOMICILIO

1. FRANCISCO INCACUTIPA TICONA

54

CHOFER

J.R SUCRE N°434

2. LUCILA TARQUI VILCA

56

COMERCIANTE

J.R SUCRE N°434

3. LISBETH INCACUTIPA TARQUI

27

DOCTORA

JR. SUCRE N°434

4. 5. 6. 7. 8. 9.

XX. PREGUNTAS DE INTERES 1. ¿Qué actividades realizaba antes de ingresar a la institución? 2. ¿Ha formado parte de alguna organización social, sindical y/o vandálica? 3. ¿Ha prestado SM en otra institución? XXI. CERTIFICACION El suscrito CERTIFICA, que las declaraciones que realizó en este documento son VERDADERAS y COMPLETAS, y que han sido formuladas de buena fe. Me responsabilizó de las consecuencias que se deriven de las declaraciones probadas como FALSAS.

INDICE DERECHO

ÍNDICE IZQUIERDO

________________________________

(FIRMA DEL ENTREVISTADO)

Apellidos y Nombres: …………………………………………. CIP: …………………………………… DNI: …………………………………..

CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL SEGUNDA PARTE I.

RESULTADO DE LA INVESTIGACION: 1. ANTECEDENTES POLICIALES: 2. ANTECEDENTES JUDICIALES: 3. ACCESO A INFORMACIÓN:

II. AUTORIZACIÓN DE ACCESO A MATERIAL CLASIFICADO FECHA

CATEGORIA

ORGANO QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN

AUTORIDAD QUE OTORGA ACCESO

III. COMENTARIO (INFORME ADICIONAL)

AUTORIDAD QUE REALIZÓ LA ENTREVISTA

…………………………………… (Grado y Nombre)

………………….. (Firma)

Puno …… de …….…. de 2019

CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL 4A BRIG MTÑ EMU (S-2) PUNO

FICHA INDIVIDUAL DACTILOSCÓPICA APELLIDOS: ……………………………………………………………………………………… NOMBRES: ………………………………………………………………………………………. LUGAR DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………………. FECHA DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………….. FECHA DE FORMULACIÓN DEL DOCUMENTO: …………………………………………..

PULGAR IZQ

INDICE IZQ

MEDIO IZQ

ANULAR IZQ

MEÑIQUE IZQ

ANULAR DER

MEÑIQUE DER

MANO IZQUIERDO

PULGAR DER

INDICE DER

MEDIO DER

MANO DERECHA

CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL

4A BRIG MTÑ EMU (S-2) PUNO BIM N° 59

COMPROMISO DE SEGURIDAD Prometo ante Dios y la Patria cumplir con las prescripciones contenidas en la Constitución Política del Perú, leyes, reglamentos y directivas pertinentes, no defraudando la confianza que se me confiere con la presente autorización, documento que compromete mi honor, sentido de responsabilidad, amor y lealtad a la Patria, sometiéndome a las sanciones morales y jurídicas legales, que se relacionen con cualquier violación que atente contra la Defensa y Seguridad Nacional.

Puno

de

del 2019

FIRMA: ……………………………………………. POST FIRMA: …………………………………… N° DOC DE IDENTIDAD: ……………………….

CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL

CROQUIS DOMICILIARIO APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………………….. DOMICILIO ACTUAL: ………………………………………………………………………………………. REFERENCIA: ……………………………………………………………………………………………….. N° TELEFONO: ………………………………………………………………………………………………

CROQUIS

JR. SUCRE 434

CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL