Herramienta 11-acta De Libre Disponibilidad De Terreno.docx

CERTIFICADO DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO (EN CALIDAD DE DONACION Y/O SERVIDUMBRE) El/Los que suscribe (n) Sr/ Sra/ de la localidad…….…………………………en beneficio del proyecto CERTIFICA (N): La libre disponibilidad, autorización de servidumbre y pase de la línea de conducción de agua potable con tubería enterrada, apoyada sobre el terreno y/o pase áreo con sus respectivas estructuras, en una longitud de: ………………………………. ml, con un área de:…………………… m2, para la construcción del proyecto: ……………… ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………..…………………………………………………………………, comprendido en mi propiedad, ubicada en la localidad / Anexo/ Caserío/ de:……………….…………… distrito de Santo Domingo de Anda, Provincia de Leoncio Prado, Departamento de Huánuco; con las siguientes coordenadas: COORDENADAS UTM: CUADRO DE COORDENADAS

VÉRTICE

LADO

DIST(m)

ÁNGULO

ESTE (m)

NORTE (m)

-

ÁREA PERÍMETRO

: ……………….. M2 : …………………ML

Donde (El o los propietarios) están de acuerdo en dar el terreno en mención en calidad de donación y/o servidumbre para la realización de los trabajos durante la ejecución de la obra antes mencionada, siendo éste documento de suma importancia para el desarrollo de nuestro pueblo, y ratificándolo en los casos que fuera necesario, doy fé a

lo mencionado y estando conforme del contenido del presente certificado; paso a dejar valido a éste documento con mi firma y huella dactilar. ……………….de………………….del 20…

…………………………………………. PROPIETARIO Nombre: DNI N° :

……………………………………. Representante de la JASS Nombre: DNI N°

………………………………………… Representante de la Municipalidad Nombre: DNI N° :

……………………………………. Representante de la Firma consultora Nombre: DNI N°

Adjuntar: Copia del documento que acredita la propiedad. Plano de ubicación con coordenadas (Lo elabora el consultor del estudio firmado por su ingeniero). Se firman en 4 copias de igual tenor para: Propietario, El Libro de Actas del centro Poblado,/ Anexo/ caserío (Presidente de la JASS), la Municipalidad y el Consultor del estudio.