Hemoderivados

HEMODERIVADOS Los hemoderivados son productos obtenidos por extracción y purificación a través del procesamiento industrial del plasma humano e incluyen, entre otros, albúmina, inmunoglobulinas y factores de la coagulación (Tabla 2) ALBUMINA HUMANA

(2,3,4,6,7,8,9,10,11)

La albúmina es la proteína más abundante en el plasma. Está constituída por 585 aminoácidos con 17 puentes disulfuro entrecruzados en su molécula. Tiene un peso molecular de 67.000 dalton. El contenido total de albúmina en el organismo está sobre los 300 gramos, de los cuales 120 g (40%) están en el plasma. Por cada 500ml de sangre perdida, solamente se pierden 12 g (4% de la albúmina corporal total) y es reemplazada por síntesis normal en 3 días. En condiciones normales, la concentración de proteínas totales oscila entre 6,2 y 7,9 g/dl, estando la concentración de albúmina entre 3,6 y 5,2 g/dl. Cuando la concentración de albúmina es inferior a 2 g, habitualmente se presenta edema. Ella ejerce entre el 75% y 85% de la presión oncótica de la sangre que es de 20 mmHg. (equivalente a una concentración de albúmina de 5,2 g/dl). Una de las principales funciones de la albúmina normal es la de transportar y almacenar una amplia variedad de sustancias de bajo peso molecular como la bilirrubina, el cortisol, las hormonas sexuales, ácidos grasos libres y algunos medicamentos. En los neonatos hiperbilirrubinémicos, la bilirrubina se combina con la albúmina limitando así su ingreso a los tejidos hidrofóbicos del cerebro atenuando con ello, la toxicidad en los procesos hemolíticos graves que se presentan a esa edad. La mitad del calcio circulante está combinado con la albúmina por lo que la interpretación clínica de la disminución del calcio sérico depende de la concentración de la albúmina. Esto se debe a que la fracción biológicamente activa del calcio es la forma ionizada o libre. La albúmina es sintetizada en el hígado, órgano que además sintetiza otras proteínas plasmáticas como transferrina, ceruloplasmina, haptoglobina, alfa 1 glicoproteína ácida, factores de la coagulación, algunos factores del complemento, etc. Los niveles de estas proteínas son muy variables, de manera que sus concentraciones en el plasma podrían no reflejar el grado de enfermedad hepática, excepto en la insuficiencia hepática en estadio terminal.

Puede resultar útil la medida de la albúmina sérica como índice del grado de enfermedad hepática crónica o del avance de una enfermedad aguda en el curso de varias semanas. Por otro lado, los niveles de albúmina en la sangre no son generalmente un índice sensible de la función hepática, porque la degradación de la albúmina circulante disminuye siempre que esté deprimido el índice de síntesis, cualquiera sea el mecanismo del efecto anterior. Por lo común, los niveles de albúmina en el suero son bajos en pacientes con enfermedad crónica del hígado. Los cambios de la velocidad de degradación permitirán la concentración normal de albúmina en la sangre a pesar de las alteraciones de la síntesis. La deficiencia de albúmina y otras proteínas reflejan únicamente la severidad de la enfermedad hepática. El hígado normal, produce de 12 a 15 gramos de albúmina por día y puede aumentar la producción más de 2 gramos por día cuando hay pérdidas mayores de 3,5 gramos por día (Síndrome nefrótico) para prevenir la hipoalbuminemia. La albúmina humana se puede obtener de plasma o placentas humanas. A nivel industrial se prepara por fraccionamiento de mezclas de plasma obtenido de cientos de donantes sanos. Todas las unidades de plasma utilizadas en el proceso son sometidas individualmente a un despistaje serológico para el antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB), y anticuerpos para el virus de la hepatitis C (HCV), el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2 (HIV 1 y 2), el T. cruzi Enfermedad de Chagas) y el T. pallidum (Sífilis). El método de Cohn fue desarrollado en 1940 durante la II Guerra Mundial y consiste en someter el plasma humano a un proceso de fraccionamiento con etanol frío a diferentes concentraciones y variaciones de temperatura, fuerza iónica y pH para obtener diferentes fracciones o pastas. La fracción I contiene factor VIII y fibrinógeno, la fracción II, inmunoglobulinas y la fracción V, albúmina. Las fracciones III y IV contienen otras proteínas y factores de la coagulación. La albúmina así preparada tiene una pureza del 95% mientras que por otros métodos la pureza es del 85% o menos. Luego, el producto se somete a pasteurización, calentándolo a 60ºC por 10 horas. El fraccionamiento con etanol es de probada actividad viricida y bactericida, y la pasteurización garantiza aún más la seguridad transfusional del producto. La solución de albúmina está ajustada a pH fisiológico (6,7-7,3), no contiene preservativos y ha sido esterilizada durante el proceso de filtración. Se encuentra disponible en tres presentaciones: solución al 5%, 20% y 25%.

Luego de su administración la albúmina humana tiene una vida media de 16 horas. Se requiere de 48 horas luego de su administración para alcanzar el equilibrio entre los compartimientos intravascular e intersticial. La albúmina cuenta con alrededor del 75 al 85% de la capacidad intravascular osmótica: 1 g de albúmina se une a alrededor de 18 ml de agua. La solución al 5% es isosmótica con el plasma y puede ser usada como expansor de la volemia. Las soluciones al 20% y 25% tienen concentraciones 4 y 5 veces mayores que la del plasma. Por lo tanto, cuando se administran intravenosamente, por cada volumen de solución se incrementa la volemia en 3,5 veces en un lapso de 15 minutos. Ello es debido al paso de líquido del espacio intersticial al intravascular pudiendo ocasionar sobrecarga circulatoria e incrementando la deshidratación intersticial. Por este motivo se recomienda que en casos de deshidratación se debe infundir al mismo tiempo soluciones salina normal o ringer lactato. Dado que un gramo de albúmina se une a 18 ml de agua, por lo que por cada 100 ml de albúmina al 20% se deben infundir unos 360 ml de solución salina normal. Indicaciones: -Pacientes hipovolémicos como resultado de: Quemaduras Hemorragias severas Sepsis -Cualquier condición de shock con hipoalbuminemia (<2,5g/dl) -Pacientes hemodializados con hipotensión que tienen sobrecarga de líquidos y no pueden tolerar soluciones salinas o grandes volúmenes -Síndrome nefrótico -Hipoalbuminemia por lesión hepática -Kernicterus

-Recambio de plasma (plasmaféresis) -Pancreatitis necrotizante La cantidad de solución de albúmina a administrar dependerá de las condiciones clínicas del paciente y su respuesta al tratamiento. Las siguientes dosis han sido sugeridas: -Shock hipovolémico agudo: en adultos: 25 gramos de albúmina humana al inicio. Si a los 15-30 minutos no hay respuesta, la dosis puede ser repetida. Las dosis siguientes serán determinadas por las condiciones del paciente. No más de 250 gramos de albúmina deben ser administradas en 48 horas. En niños: 600 mg/Kg. -Hipoproteinemia: dosis máxima diaria 2 g/Kg -Hiperbilirrubinemia neonatal: 1 g/Kg antes de la exanguinotransfusión. También una dosis de 1,5 a 2,5 g/100 ml de sangre a recambiar puede ser agregada durante la exanguinotranfusión. En líneas generales, se sugiere una tasa de infusión de 1 a 2 ml/min con las soluciones de albúmina al 5% y 1ml/min para las soluciones al 20% y 25%. La velocidad de infusión puede aumentarse en el tratamiento del shock severo. Las soluciones concentradas pueden ser usadas sin diluir o diluirse en una solución salina normal 0.9% o glucosada al 5%. Hay que tener una adecuada hidratación en aquellos pacientes que reciben soluciones hiperosmóticas de albúmina. Si la albúmina se diluye o mezcla con soluciones hipotónicas (soluciones con <90 mEq Na/l) o agua estéril, esto ocasiona entrada de agua al glóbulo rojo y su hemólisis. Si la restricción de sodio es necesaria, y hay que reponer volemia por deshidratación, se puede usar solución glucosada al 5%. Sin embargo, la administración de grandes volúmenes de esta solución puede ocasionar hiponatremia y potenciales efectos adversos como edema cerebral. Efectos adversos

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Ocurren con poca frecuencia. Se han descrito en pacientes que han recibido altas dosis de albúmina o repetidas administraciones en corto tiempo. Estas reacciones incluyen escalofrío, fiebre, nauseas, vómitos, salivación aumentada, urticaria y variables efectos en la presión sanguínea, pulso y respiración. Se han

reportado casos de reacciones de hipotensión que ha mejorado al disminuir la velocidad de infusión. Se han descrito casos de toxicidad por acumulación del ión aluminio, ej.: encefalopatía, osteodistrofia, en pacientes con falla renal o neonatos prematuros.

Contraindicaciones Está contraindicada en pacientes con anemia severa o falla cardíaca y en pacientes con conocida hipersensibilidad a las soluciones de albúmina. Ventajas -No hay riesgo de transmisión de hepatitis. -No hay riesgo de aloinmunización. -Se mantiene estable durante el almacenamiento. INMUNOGLOBULINA G

(7,10,12,13,14,15,16,17,18,19)

Es la porción del plasma que contiene los anticuerpos. Se obtiene mediante fraccionamiento alcohólico del plasma de no menos de 1000 donantes voluntarios sanos, no remunerados, a quienes se les ha realizado un historial médico, pruebas hematológicas y resultaron negativos en el tamizaje serológico para el AgsHBV, anti HIV tipo 1 y 2 y anticuerpos para el HCV. Los valores de referencia de las inmunoglobulinas, en individuos normales, oscilan entre 0,7 y 1,7 g/dl, estando distribuidas de la siguiente manera: IgG 85%, IgA 12% e IgM menos del 3%. Las inmunoglobulinas D y E se encuentran a muy bajas concentraciones en condiciones normales.

La globulina de suero inmune es un producto de amplio espectro, que contiene anticuerpos opsónicos y neutralizantes contra las enfermedades infecciosas más frecuentes de la región, en una concentración por lo menos tres veces superior al plasma. En su preparación, luego de la purificación por fraccionamiento alcohólico se somete a una doble inactivación viral con pasteurización a 60º C durante 10 horas y tratamiento con pepsina a pH 4 durante 72 horas, lo que permite obtener una IgG intacta y monomérica. El producto final contiene más del 95% de IgG, menos del 25% de IgA y escasa cantidad de IgM. Es usada terapéuticamente por el alto contenido de éstas. Presentaciones (7) En el mercado se consiguen la presentación intramuscular (IgGIM) y la presentación intravenosa (IgGIV). Ambas son usadas para proveer inmunidad pasiva al incrementar en un individuo los títulos de anticuerpos y la reacción antígeno-anticuerpo. La IgG presente en las IgGIM y la IgGIV ayuda a prevenir o modificar ciertas enfermedades infecciosas en individuos susceptibles. Son usadas cuando la vacuna para la inmunización activa contra la enfermedad no está disponible, cuando el individuo es alérgico a uno de los componentes de la vacuna, o cuando no hay tiempo suficiente para que la inmunización activa estimule la producción de anticuerpos. También es usada como terapia de reemplazo en individuos con síndromes de deficiencia de anticuerpos y en enfermedades inmunológicas donde se ha visto un efecto inmunomodulador como en la Púrpura Trombocitopénica Inmune, en la enfermedad de Kawasaki, Síndrome de Guillain-Barré, hemofilia adquirida, y otras. Ambas presentaciones están disponibles en dos preparaciones y formulaciones diferentes. La IgGIM contiene sobre 15% o 16% de proteína, es usada para la inmunización pasiva y algunas veces para tratar la hipogammaglobulinemia. Solamente se debe administrar por vía intramuscular. La IgGIV contiene entre 3% a 6% de proteína, está formulada para administración intravenosa y es usada en desórdenes tales como hipogammaglobulinemia, púrpura trombocitopénica inmune, etc., como se describe más adelante.

Farmacocinética

g Inmunoglobulina IM: luego de la administración de la IgGIM, la concentración pico en el suero se alcanza a los 2 días. Es rápidamente distribuida entre el espacio intravascular e intersticial. La vida media de la IgG, en individuos con niveles séricos normales, se ha reportado sobre los 23 días. g Inmunoglobulina IV: Las concentraciones séricas de IgGIV están en relación directa con la dosis administrada. La IgGIV tiene una vida media sobre los 21 a 29 días siguientes a la administración intravenosa. Sin embargo, se han reportado variaciones entre individuos, especialmente en pacientes con inmunodeficiencia. La IgGIV ha sido purificada para remover sustancias vasoactivas, agentes infecciosos y agregados de proteínas. La IgG está conformada por 4 subclases con una distribución aproximadamente igual a la encontrada en el plasma normal: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. De estas, la IgG1 es la que se encuentra en mayor concentración en las preparaciones de IgGIV. La IgG1 cumple funciones en la protección tisular, activación del complemento e inactivación viral. Las células bacterianas son opsonizadas por la IgG1 haciéndolas más propensas a la fagocitosis. Hay dos mecanismo por los cuales la IgGIV ofrece beneficios: la terapia de reemplazo y el efecto inmunomodulador. La terapia en estados de inmunodeficiencia probablemente dependerá del correcto reemplazo de los anticuerpos. Las dosis de IgGIV para las enfermedades autoinmunes son considerablemente mayores y la IgG actúa bloqueando los receptores Fc en los macrófagos, previniendo la fagocitosis de las células opsonizadas con autoanticuerpos. Otros posibles mecanismos incluyen la disminución en la regulación de la producción de inmunoglobulinas, neutralización de virus, activación de células supresoras o inhibición de la proliferación de linfocitos. La IgGIV reduce la producción de Interleukina-1 o bloquea su actividad como un mecanismo para reducir la severidad de la enfermedad.

Indicaciones de la Inmunoglobulina Intramuscular -Profilaxis de la infección por Hepatitis A : la IgGIM es usada para proveer inmunización pasiva contra la infección por Hepatitis A en individuos susceptibles expuestos al virus. Esta inmunoglobulina es el agente de elección para la profilaxis post-exposición al virus de la Hepatitis A para protección a corto plazo. Para que la profilaxis sea efectiva, la IgGIM debe ser administrada dentro de las dos semanas antes o después de la exposición. Aproximadamente, del 80% al 90% de las infecciones por Hepatitis A son prevenidas cuando la IgGIM se administra temprano en el período de incubación de la enfermedad. No está indicada en individuos con síntomas clínicos de la infección. La profilaxis pre-exposición con IgGIM debe hacerse cuando la (7,20,21,22)

vacuna no está disponible o no puede ser usada (individuos alérgicos a los componentes de la vacuna). La dosis recomendada es de 0,02ml/Kg de peso (3,3mg/Kg). La vacuna inactivada contra la Hepatitis A puede ser administrada simultáneamente con la IgGIM en sitios separados usando diferentes jeringas. Se ha demostrado que la reducción en la inmunogenicidad causada por la presencia de anticuerpos adquiridos pasivamente no tiene importancia clínica. -Profilaxis de la infección por el virus del Sarampión : la IgGIM es usada para prevenir o modificar los síntomas del sarampión en individuos susceptibles expuestos a la enfermedad en los 6 días siguientes al contacto. La IgGIM está indicada en individuos donde se pueden presentar serias complicaciones: personas mayores de 12 años de edad, embarazadas, individuos inmunocomprometidos. La vacuna a virus vivo no debe ser administrada junto con la IgGIM. La dosis recomendada es de 0,25 ml/Kg, dosis máxima 15 ml. En niños inmunocomprometidos que hayan estado en contacto con pacientes con sarampión la dosis de IgGIM es de 0,5ml/Kg (máx. 15 ml.) debe ser administrada inmediatamente. (7,23)

-Profilaxis de la infección por el virus de la Rubéola : el uso de la IgGIM después de la exposición a la rubéola no prevendrá la infección o viremia pero puede modificar o suprimir los síntomas. Se ha demostrado rubéola congénita en infantes nacidos de madres que han recibido IgGIM corto tiempo después de la exposición a la enfermedad durante el primer trimestre de la gestación. La única instancia en la cual la IgGIM puede ser considerada para la profilaxis postexposición es en una mujer susceptible quien ha estado expuesta a la enfermedad y no se considera la culminación del embarazo bajo ninguna circunstancia. En tal caso, la administración de la IgGIM dentro de las 72 horas post-exposición, reducirá, pero no eliminará, el riesgo para la rubéola. La dosis recomendada en estas situaciones es de 0,55ml/Kg. (24)

-Profilaxis de la infección por el virus de la Varicela : la IgGIM ha sido usada como una alternativa en la profilaxis de la infección por el virus de la varicela en pacientes leucémicos, linfomatosos, inmunosuprimidos y otros niños inmunocomprometidos expuestos a la enfermedad. La IgGIM sólo deberá ser usada para la profilaxis cuando no se cuente con la Inmunoglobulina Hiperinmune específica. La dosis intramuscular usada es de 0,6 a 1,2ml/Kg (99 a 198 mg/Kg). La IgGIV es la más viable. (24,25)

-Profilaxis en Inmunodeficiencias Primarias : la IgGIM es usada en la terapia de reemplazo como tratamiento profiláctico en individuos con enfermedades que cursen con deficiencias de IgG y otras deficiencias de anticuerpos: agammaglobulinemia, hipogammaglobulinemia, disgammaglobulinemia. No debe ser usada en pacientes con deficiencias de (24)

IgA. La IgGIM puede prevenir severas infecciones en individuos con serias deficiencias de inmunoglobulinas si la concentración de IgG es mantenida sobre los 200mg/dl. En estas situaciones se prefiere la IgGIV. La dosis inicial de IgGIM recomendada es de 1,3 ml/Kg seguida de 0,66ml/Kg luego de tres a cuatro semanas, repetida cada tres o cuatro semanas al año. -Otros usos: la IgGIM no debe ser usada para prevenir la Parotiditis ni en el período post-exposición de la Poliomielitis. Indicaciones de la Inmunoglobulina Intravenosa -Inmunodeficiencias congénitas : las IgGIV son usadas principalmente para el tratamiento de pacientes quienes son incapaces de producir cantidades suficientes de anticuerpos. Las IgGIV han sido usadas para promover la inmunidad pasiva en pacientes con agammaglobulinemias, hipogammaglobulinemia, inmunodeficiencia ligada al cromosoma X con hiper IgM y otras inmunodeficiencias combinadas. No debe ser usada en pacientes con deficiencia de IgA, y es el tratamiento de elección en aquellos pacientes donde se requiere aumentar rápidamente la concentración de Ig en el espacio intravascular, en pacientes con escasa masa muscular y en individuos con desórdenes hemorrágicos en quienes las inyecciones IM están contraindicadas. La dosis de IgGIV usualmente empleada es de 200 mg/Kg, administrada una vez al mes en infusión intravenosa. Si los niveles de IgG en la circulación son considerados insuficientes o la respuesta clínica es inadecuada, la dosis puede ser aumentada a 400mg/Kg o la infusión puede ser dada de forma más frecuente. (7,10,24)

-Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) : muchos casos de PTI aguda, se resuelven de forma espontánea en niños. El tratamiento usualmente no es necesario en niños asintomáticos si el contaje plaquetario es mayor de 30.000/mm3. Niños con contaje plaquetario menor de 20.000/mm³ tienen alto riesgo de presentar hemorragia y el tratamiento con IgGIV es el recomendado. La IgGIV ha sido usada en adultos y niños con PTI crónica (PTI con más de seis meses de evolución) y han resultado en aumentos temporales de plaquetas, cuando sea requerido para ir a cirugía o controlar un proceso hemorrágico. En aquellos pacientes que responden, el aumento en el contaje plaquetario es generalmente rápido (dentro de 1-5 días) y transitorio (varios días hasta 2-4 semanas); raramente dura más de 4 a 12 meses. La dosis recomendada es de 400mg/Kg/día por 5 días consecutivos. Otra alternativa es la dosis de 1-2g/Kg diariamente por 2 a 3 días. La velocidad de infusión recomendada es de 0,5ml/Kg/hora. (7,10,24)

-Transplante de Médula Osea : la IgGIV es usada en adultos mayores de 20 años de edad o mayores, sometidos a transplante de médula ósea, para disminuir el riesgo de septicemia y otras infecciones, neumonía intersticial, y en la enfermedad injerto vs. huésped (GVHD). El mecanismo por el cual la IgGIV reduce la incidencia de GVHD aguda siguiente a transplante de médula ósea no ha sido determinado. Se ha visto que reduce la incidencia de neumonitis por Citomegalovirus en pacientes transplantados. (26,27,28,29)

-Enfermedad de Kawasaki : también conocida como síndrome del nodo linfático mucocutáneo de la infancia, ocurre principalmente en niños menores de 5 años de edad. Es una enfermedad epidémica y endémica a nivel mundial siendo un problema particular en el Japón. La enfermedad cursa con fiebre alta que persiste por 5 días, inyección conjuntival, cambios en la mucosa orofaringea, signos de vasculitis en las extremidades, rash y linfoadenopatía cervical. Las mayores complicaciones del Kawasaki son los efectos cardíacos incluyendo aneurisma de la arteria coronaria, incompetencia aórtica y mitral, miocarditis y pericarditis con efusión. La causa es desconocida aunque se ha sugerido una etiología infecciosa. El adecuado diagnóstico y el tratamiento inmediato son esenciales para un adecuado resultado. El tratamiento inicial con aspirina e IgGIV son la elección. La IgGIV puede ser administrada a 400mg/Kg/día por 4 días. También se ha sugerido una dosis única de 2g/Kg. Unos pocos pacientes han fallado en responder al tratamiento descrito. Un pequeño estudio, ha sugerido repetir el tratamiento con IgGIV en aquellos pacientes que persisten con fiebre. (7,30,31,32)

-Síndrome de Guillain-Barré : Polineuropatía Inflamatoria Aguda Idiopática, puede aparecer luego de una infección o más raramente, luego de una inmunización, pero muy frecuentemente ningún factor predisponente puede ser identificado. La desmielinización reversible resulta en dolor y progresiva parálisis flácida. Una etiología autoinmune parece estar implicada. Muchos pacientes afectados requieren monitoreo cardiovascular y soporte respiratorio si los músculos de la respiración son afectados o si se presenta inestabilidad autonómica. Como terapia se han usado los esteroides pero se ha demostrado que son de escaso valor. La plasmaféresis es efectiva si se realiza precozmente, pero no está disponible para todos los pacientes. La administración de IgGIV ha demostrado ser tan efectiva como la plasmaféresis. La dosis varía de 1g/Kg/día por 2 días, 2g/Kg en dosis única y la más común es de 400mg/Kg/día por 5 días consecutivos. (33,34,35,36,37,38,39,40,41,42)

1-Pacientes con infección por VIH : los pacientes con infección por VIH sintomáticos quienes tienen inmunosupresión, son candidatos a recibir IgGIV para prevenir infecciones o controlarlas y así mejorar los parámetros inmunológicos. Tanto en niños como adultos, se ha visto que reduce la incidencia de infecciones bacterianas y sepsis incluyendo infecciones del tracto (43,44,45,46,47)

respiratorio superior. La dosis recomendada es similar ala usada en pacientes con inmunodeficiencias primarias. El Prevention of Opportunistic Infections Working Group del US Public Health Service y la Infectious Diseases Society of America (USPHS/IDSA) pautan que los infantes y niños infectados con VIH quienes tengan hipogammaglobulinemia (IgG menor 400mg/dl) deberían recibir IgGIV 400mg/Kg una vez cada 2-4 semanas, para prevenir infecciones bacterianas. También ellos pautan que esta dosis puede ser considerada en otros niños infectados por VIH y niños que hayan tenido más de 2 infecciones bacterianas severas en un período de un año. En un estudio realizado en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) concluyeron que el usar IgGIV en niños infectados con VIH que tenían contaje de CD4 en 200/mm³ o más, fue efectiva para prolongar el período libre de infección. -Infecciones en neonatos de bajo peso al nacer : la IgGIV ha sido usada para la profilaxis de infecciones en ciertos neonatos de alto riesgo como los de bajo peso al nacer y pretérminos. Los pretérmino tienen, generalmente, bajas concentraciones séricas de IgG al nacer y no es sino hasta la después de la semana 32 de la gestación que ocurre el traspaso placentario de anticuerpos de la madre al feto. Aunque el rol de las bajas concentraciones de IgG durante el período neonatal en la patogénesis de las infecciones bacterianas nosocomiales aún no ha sido determinado, algunos clínicos han sugerido que la terapia con IgGIV puede ayudar a prevenir o modificar las infecciones bacterianas sistémicas en estos infantes y así mantener concentraciones terapéuticas de IgG. La dosis óptima de IgGIV aún no ha sido establecida. Una dosis profiláctica de 500mg/Kg, al momento de la admisión, repetida cada una a dos semanas en aquellas unidades donde la infección es común, en neonatos de bajo peso al nacer, ha sido sugerida. Otros clínicos han sugerido ajustar la dosis según monitoreo de concentraciones séricas de IgG. El uso de plasma fresco congelado como una alternativa para alcanzar niveles normales de inmunoglobulinas no puede ser recomendado puesto que los estudios han demostrado que no tiene ningún efecto beneficioso en los marcadores de la inmunidad humoral como el que se ha visto con las inmunoglobulinas. (48,49,50)

-Abortos espontáneos : las pérdidas fetales recurrentes han sido atribuidas a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) en la madre. Embarazos sucesivos exitosos han sido reportados luego de la administración de IgGIV durante el embarazo a un grupo de mujeres. (51,52,53,54,55)

-Miastenia Gravis : aún no está recomendada la IgGIV como tratamiento de rutina en pacientes con esta enfermedad, pero puede ser usada en pacientes con severa y aguda descompensación de la enfermedad cuando otras terapias han fallado o están. (56,57,58,59)

-Otros usos: aún se encuentra en estudio para determinar su indicación en las siguientes patologías: penfigoide, leucemia linfocítica crónica, epilepsia, anemia hemolítica autoinmune, aplasia pura de células rojas, mieloma múltiple, trombocitopenia neonatal aloinmune, dermatomiositis, poliomiositis, lupus eritematoso sistémico, vasculitis sistémica, síndrome de fatiga crónica, colitis inducida por clostridium, enfermedad de Crohn, poliarteritis nodosa, síndrome hemofagocítico, artritis reumatoidea infantil, esclerosis múltiple, enterocolitis necrotizante, neutropenia autoinmune, infección por Rotavirus, síndrome shock tóxico, post-transplante renal y cardíaco, púrpura trombocitopénica trombótica y otras. Efectos adversos

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La incidencia de efectos adversos con las preparaciones de IgGIV está alrededor del 2% al 6% . Estos incluyen reacciones como dolores musculares, malestar general, dolor de cabeza, escalofrío, dolor lumbar, dolor articular, fiebre, sensación de broncoespasmo y náusea. Generalmente están relacionados a la velocidad de infusión y aparecen entre los 30 minutos y una hora de haberse iniciado ésta. Otras reacciones ocurren en menos del 0,2% de los pacientes y son diaforesis, hipotensión, desvanecimiento, cianosis y broncoespasmo. El riesgo de reacciones colaterales es mayor cuando hay infección activa. Si se presentan en los primeros segundos de la infusión, puede usarse hidrocortisona y antihistamínicos. Si las reacciones colaterales son moderadas, la velocidad de infusión debe ser disminuida hasta que los síntomas desaparezcan.