H5n1 Imaging

ภาพรังสีทรวงอกและอาการทางคลินิกของผู้ป่วยที่เป็ น ไขูหวัดนก Radiological and clinical course of pneumonia in patients with avian influenza H5N1

European Journal of Radiology 61 (2007) 245–250 นพ.กิตติพิชญ์ บรรณางกูร ความสำาคัญ (Introduction): โรคไข้หวัดใหญ่(Influenza) เป็ นโรคที่สามารถแพร่กระจายได้ง่าย เกิดจากการ

ติดเชื้อไวรัส influenza เดิมมีเชื้อไข้หวัดใหญ่ท่ีติดในมนุษย์ 3 subtype คือ H1N1, H1N2, and H3N2 แต่ในช่วง 4-5 ปี ท่ีผ่านมา พบว่าหลายๆ subtypes ของไข้หวัด ใหญ่ในพวกสัตว์ปีก (avian influenza) สามารถติดต่อข้ามสายพันธ์มาสู่คนได้ ซึ่ง

ส่วนใหญ่มก ั ติดต่อแบบโดยตรง(Direct contact) จาก secretion ของนก ทำาให้เกิด อาการ ไอ เจ็บคอ มีผ่ ืนคัน และอาการทางเดินอาหารได้ อาการที่สำาคัญ คือ ผ้ป ู ่ วยที่ ติดเชื้อมักเป็ นปอดบวมที่ rapid progressive และอาจเกิดภาวะหายใจล้ม

เหลว(Respiratory failure)ได้ในที่สุด ในช่วงหลายปี ท่ีผ่านมามีการแพร่ระบาดของ

ไข้หวัดนก(Avian flu) มากขึ้นทัว่ โลก แต่รายงานภาพรังสีทรวงอกยังมีจำากัด ดังนั ้น การศึกษานี้จึงเป็ นการประเมินภาพรังสีทรวงอกและอาการทางคลินิกของผู้ป่วยที่ เป็ นไข้หวัดนก H5N1

http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_SubNat_H5N1inAnimalConfirmedCUMUL ATIVE_20080303.png

Fig 1: แผนที่โลก แสดงบริเวณที่มีการติดเชื้อไข้หวัดนก

กระบวนการ(Material and Method):

มีการเก็บข้อมูลตัง้ แต่เดือนธันวาคม 2005 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2006 ศึกษา

ผู้ป่วยที่เป็ นไข้หวัดนก 8 คน จากโรงพยาบาล Yuzuncu Yil University, Turkey ซึ่งผู้ป่วยทุกคนมีประวัติสัมผัสกับสัตว์ปีกที่ตาย โดยอาการที่ชวนสงสัยคือ ผู้ป่วยที่มี ไข้สูงเกิน 38c ร่วกับมีอาการ ไอ เจ็บคอ หายใจเหนื่ อยในช่วงที่มีการระบาดของไข้ หวัดนก โดยผ้ป ู ่ วยได้รับการยืนยันการวินิจฉั ยว่าเป็ นไข้หวัดนกจากวิธี real time polymerase chain reaction (PCR) มีการทำาภาพรังสีทรวงอกในผู้ป่วยตัง้ แต่รับ

เข้ามาในรพ. และเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง เช่น หอบเหนื่ อย ไอ wheezing หรือมีไข้ นอกจากนี้ยังมีการทำา CT scan ในผู้ป่วย 4 รายจากทัง้ หมด 8 รายด้วย โดย CT

parameter มีดังนี้ Kv: 110, MAS: 100, slice thickness: 5 mm.Window/level value were 1200/−600.

ภาพ Chest X-ray และ CT Chest ได้รับการ review จาก 2 radiologist ซึ่ง

จะมีการทำา consensus เพื่อหาข้อตกลงร่วมกัน โดยข้อมูลที่จัดเก็บจะมีทัง้ ลักษณะ

ประชากร(patient demographics), อาการและอาการแสดง(symptoms and signs), ระยะเวลาที่ป่วย(duration of illness), ผลทางห้องปฏิบัติการ(laboratory results), ผลของภาพ Chest X-ray และอาการที่เปลี่ยนแปลงไปของคนไข้ (Clinical progress)

ผลการศึกษา(Result):

ตารางที่ 1

อาการและลักษณะการกระจายของปอดบวม (pneumonic distributions) ของ

ผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัส influenza A (H5N1) ได้สรุปในตารางที่ 1 อายุเฉลี่ยของผู้ ป่ วย คือ อายุ 10 ปี และ range คือ 5–15 ปี เป็ นหญิง 5 คนชาย 3 คน

7 ใน8 คนมีความสัมพันธ์กัน ในทางเครือญาติหรือเพื่อนบ้านอย่างใดอย่างหนึ่ ง ระยะเวลาเฉลี่ยนั บตัง้ แต่สัมผัสกับสัตว์ปีกที่ตายหรือป่ วยจนกระทัง่ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ ประมาณ 5+/- 1.3 วัน ส่วนในเรื่องของอาการแสดงนั ้นพบว่า ผู้ป่วยทุกคนมี ไข้(100%), หายใจเร็วTachypnea (87.5%), ไอ cough (87.5%), เจ็บคอ sore

throat (75%), ปวดเมื่อกล้ามเนื้ อ myalgia (50%), มีเลือดออกที่เหงือก gum bleeding (37.5%), ถ่ายเหลว diarrhea (37.5%), ตาแดง Conjunctivitis

(12.5%), ปวดหัวheadache (12.5%) และมีนำ้ามูก running nose (12.5%) ผู้ป่วย 7 ใน 8 คน มีอาการและภาพรังสีทรวงอกเป็ นโรค

ปอดบวม(pneumonia) ตัง้ แต่มารพ. ส่วนอีก 1 รายมีอาการน้ อยกว่าและไม่ปรากฏ

อาการของโรคปอดบวมทัง้ ตอน admit และ follow up. ผู้ป่วย 7 ใน 8 คน มีอาการ ของโรคปอดบวมรุนแรงขึ้นใน 2-3 วันหลังนอนโรงพยาบาล ผู้ป่วย 4 คนที่เสียชีวิตมี massive bilateral consolidation โดยเฉพาะ lower and middle zone of the lung ดังรูปที่ 2.

Fig.2. This serial chest X-ray is belonging a case who died at the 4th day

of admission. Rapid progression day by day: (A) first day, (B) second day and (C) fourth day can be seen.

ผู้ป่วยที่เป็ นโรคปอดบวมที่อาการดีขึ้น พบว่า 2คนมี unilateral consolidation

และอีก 1 คนพบว่ามี bilateral consolidation จากภาพรังสีทรวงอก ดังรูปที่ 3

Fig. 3. Interstitial infiltrates were seen in the right lower lung fields on admission (A) after the treatment, there was prominent improvement observed in involved lung fields (B).

ภาวะ DIC พบในผู้ป่วยที่เป็ นโรคปอดบวมรายแรก ภาวะท้องเสียเจอในผู้ป่วย

ที่เสียชีวิต 3 คน ผ้ป ู ่ วยทุกรายที่เสียชีวิต มี serious respiratorydistress, hypoxemia และ respiratory acidosis.

มีประวัติการใช้ยา ampicilin และ amikacin ก่อนกานนอนรพ.ใน severe

cases เนื่ องจากตัวโรคมีการเปลี่ยนแปลอย่างรวดเร็ว เราจึงมีการเปลี่ยนยาเป็ น vancomycin, imipenem และ amikacin เพื่อ cover all possible bacterial spectra

นอกจากนี้ ยังมีการจ่ายยา oseltamivir(The neuraminidase inhibitor) ในผ้ป ู ่ วยทัง้

7 คนที่เป็ นปอดบวม โดยคิดตามนำ ้ าหนั ก และ Mechanical ventilation มีข้อบ่งชีใ้ น การใช้ ในผู้ป่วยรายที่ 1, 2, 3, และ 5 ในระหว่าง 48–72 ชัว่ โมงหลังนอนโรง

พยาบาล อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ on mechanical ventilator ทุกคนมีอาการแย่ลง

อย่างรวดเร็ว ในเรื่องของ gas exchange และเสียชีวิตในวันที่ 2nd, 4th,6th, and 7th ของการนอนโรงพยาบาล

Alveolar hemorrhage และ hyaline membranes พบในผู้ป่วยทัง้ 4 คนที่

เสียชีวิต ส่วนในรายที่อาการ resolved พบว่าไข้ลดลงในวันที่3-6 หลังนอนโรง

พยาบาล สรุปการศึกษานี้มีผู้ป่วยเสียชีวิต 4 คนใน 8 คน อัตราการเสียชีวิต(fatality rate) 50% และระยะเวลาที่เสียชีวิตนั บตัง้ แต่เจ็บป่ วย คือ13 วัน (range 10–15 days)

Mean total leukocyte count ประมาณ 4.01 +/- 2.54 x 10^3

mm−3(1.2–8.2) ค่า lymphocyte count ประมาณ 1.36 +/- 0.71x 10^3

mm−3(0.55–2.6) และค่า platelet count ประมาณ 130.5 +/- 78.03x 10^6 L−1(1.2–8.2)

ค่า alanine aminotransferase (ALT) และค่า aspartate aminotransferase (AST)

มีค่าสูงในผู้ป่วย 5 คน (Increase in AST levelswas more prominent than ALT levels). ค่า Serum CK และ LDH levels มีคา่ สูงในผู้ป่วย 7 คน ค่า Abnormal PT และ aPTT values พบในผู้ป่วย 1ใน 5 คน ในผ้ป ู ่ วยทุกราย ไม่มี pathogenic

bacteria จากผล cultures ของ respiratory secretions และ Blood samples ไม่พบ ว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่าง blood parameters และ imaging findings. ลักษณะ radiologic features สรุปไว้ในตารางที่ 2

ตารางที่ 2

พบว่า Chest X-ray มีความผิดปกติทุกราย มีลักษณะเป็ น Interstitial

infiltrations ในระยะเริ่มแรก (initial stages of disease) ส่วน radiologic

characteristics จาก CT scans พบว่าเป็ นแบบ extensive pneumonic infiltration showing segmental distribution และ air bronchograms โดยมากมักอยู่ใน lower zones (Fig. 4). ไม่พบ pleural effusionsโรคมักเป็ น multifocal

(involving ≥ 2 zones) ในผ้ป ู ่ วย 6/7 คน และ bilateral ในผู้ป่วย 5/7 คน (Fig. 4B). ในผ้ป ู ่ วย 6/7 คน พบว่า focal consolidation จะ progress เป็ น multifocal

form ภายใน 24 ชัว่ โมงหลังจากออกจากรพ. พบว่าโรคมักเด่น lower lung zones พบในผู้ป่วย 5/7 คน ส่วน radiographic signs อย่างอื่น เช่น pleural effusions, cavitations,

pneumothoraces, และ hilar lymphadenopathy ไม่พบในการศึกษานี้เลย

Fig. 4. Axial CT sections at level of lower lung zones from different

patients can be seen. Extensive pneumonic infiltrations showing segmental and multifocal distribution are seen.

พบว่ามีความแตกต่างกันของ radiographic course ระหว่างผู้ป่วยที่รอด กับผู้

ป่ วยที่เสียชีวิต โดยในรายผ้ป ู ่ วยที่รอดนั ้นพบว่า มี worsening consolidation on

serial CXR’s เหมือนกันกับกลุ่มที่เสียชีวิต แต่ number of involved segments

ตอน presentation น้ อยกว่า นอกจากนี้ยังพบว่ามี Gradual improvement ในรื่อง

อาการ ควบคู่ไปกับ radiologic findings ในวันที่ 10 หลังนอนโรงพยาบาลในกลุ่มที่ รอด (Fig. 3A–B) ที่น่าสังเกตคือ disease ของกลุ่มที่รอดมักมี slower

progression หรือ improvement เร็วใน early stage ซึ่งผู้ป่วยที่รอดทุกรายไม่มี อาการตอน discharge และไม่พบ persistent radiographic abnormalities

ส่วนในรายที่เสียชีวิต ผู้ป่วยทุกคนมี rapid radiographic deterioration โดย

ในช่วงแรกเป็ น intestitial infiltrations ต่อมาเปลี่ยนไปเป็ น interstitial/alveolar pattern ในช่วง late stages ท้ายที่สุดจะเป็ น diffuse bilateral confluent air

space opacification ซึ่งเป็ น radiographic diagnosis ของ adult respiratory distress syndrome (ARDS) และสีชีวิตในที่สุด

(Fig. 2A–C). ทัง้ หมดนี้เกิดขึ้นใน 3 วันหลัง admission ของผู้ป่วย 2 ราย ซึ่งเมื่อ มี parenchymal infiltrations involved half of the lung ผ้ป ู ่ วยจะเสียชีวิต

อภิปรายผล (Discussion):

อาการแสดงของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไข้หวัดนก(H5N1 infection) มีตัง้ แต่

asymptomatic จนถึง mild upper respiratory illness, severe pneumonia, และ multi organ failure ผ้ป ู ่ วยส่วนใหญ่ในการศึกษานี้มักมีอาการ severe influenza

syndrome ซึ่งมีอาการดังต่อไปนี้ ไข้(fever), ไอ(cough) และ shortness of breath. แม้ว่าผู้ป่วยเป็ น pneumonia ตัง้ แต่admission แต่ไม่สามารถฟั งปอดได้ยิน

เสียงcrackle ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเป็ น interstitial infiltration ซึ่งเป็ นผลจาก viral

agent อัตราการตาย(fatality rate) ประมาณ 33–100% จากการระบาดก่อนหน้ า นี้ ในการศึกษาของเราพบ fatality rate 50% โดยผู้ป่วยทุกคนที่ตายมี progressive respiratory failure.

โดยปกติ Pneumonia จะเป็ น rare complication ของ influenza ถ้าจะเป็ นมัก

เกิดจาก secondary to superimposed

bacterial infection โดยไม่ได้เกิดจาก virus เองเดี่ยวๆ แต่ H5N1 subtype ถือเป็ น

pneumonic infection จาก virus โดย blood และ sputum cultures มีผล negative for bacterial infection

Radiographic features of influenza pneumonia มักเป็ น consolidation

measuring 1–2 cm ซึ่งมี rapidly progression จากการ serial CXR ในการศึกษา นี้พบว่าจะมีลักษณะเป็ น multifocal consolidations และเด่น lower lobes มักมี

ลักษณะ progressively resolved หรือ rapidly deteriorated เป็ นผลให้ อาการและ radiographic picture เหมือน ARDS จนเกิด respiratory failure

High mortality rate ของผู้ป่วยที่เป็ น ARDS มักมา late admission

และ late administration of the specific antiviral treatment. Post mortem report พบว่ามีลักษณะของ histopathologic examination เป็ นแบบ Alveolar

hemorrhage และ hyaline membranes ในผู้ป่วย 3 ราย Findings ในการศึกษา นี้เข้าได้กบ ั report อื่นๆก่อนหน้ านี้ยกเว้นเรื่องของpleural effusions ซึ่งการศึกษา อื่นพบได้บ่อยประมาณ 36% นอกจากนั ้นยังพบว่าถ้า radiographic improvement ภายในวันที่ 10 หลังป่ วย โดยมากผู้ป่วยมักรอดชีวิต แต่ถ้าอาการแย่ลงเรื่อยๆ มักจะเสียชีวิตในที่สุด ในการศึกษานี้ พบว่าผู้ป่วยมักเป็ น interstitial infiltration ใน initial stage ต่อมา จะ increase infiltration ในรายที่เป็ น advanced cases จะเปลี่ยนเป็ นalveolar

infiltrations ส่วนในราย regressing cases พบว่า decrease and total resolution of interstitial infiltrations. ในรายที่เป็ น alveolar infiltrations ที่ end up ด้วย การเสียชีวิต จะมีการ progress เป็ น multifocal characteristics. โดยจะเด่นใน lower lung zones segmentally

ในปั จจุบันยังไม่มี radiographic criteria ที่ World Health Organization

ให้definition for avian flu แต่พอจะสรุปได้ว่า H5N1 pneumonic patients มักมี radiographic findings คือ เด่น lower lobes, segmental involvement, มักเป็ น

bilateral involvement of lower lung lobes, มี rapid progression ในรายที่เป็ น fatal cases, no pleural effusion, interstitial infiltrate ใน early stage และ

เปลี่ยนเป็ น interstitial/alveolar pattern like ARDS ใน late stage, no hilar lymhadenopathy, และ no signs of volume loss.

CXR ควรจะทำาทุกวันเพื่อ

follow up เนื่ องจาก rapid change ของ findings จะนำ าไปสู่การเตรียมพร้อมการ

รักษา การ combination ระหว่าง clinical symptoms, contact history และการ

ทำา chest radiograph ถือเป็ นส่วนสำาคัญ ในการวินิจฉั ยโรคและประเมินการตอบ สนองการรักษา ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อ avian influenza H5N1 virus