G.martini, D.conforti - La Salute E I Suoi Determinanti

La salute e i suoi determinanti Giovanni Martini, Diego Conforti

L'insieme dei fattori genetici, ambientali, socio-economici e culturali può determinare lo stato di salute della persona.

1. La salute Quando si affrontano e si discutono tematiche generali e di prospettiva relative alla sanità, ma soprattutto alla salute, è opportuno fare riferimento alla Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) approvata il 22 luglio 196 ed entrata in vigore il 7 aprile 198 con l’obiettivo di far raggiungere a tutte le popolazioni il livello di salute più elevato possibile. La salute, definita nella Costituzione dell’OMS, come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”, viene considerata un diritto e come tale si pone alla base di tutti gli altri diritti fondamentali. Questo principio assegna agli Stati e alle loro articolazioni territoriali e amministrative compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi si dovrebbero far carico dell’individuazione, tramite opportune alleanze e sinergie, di modalità operative finalizzate a modificare quei fattori che influiscono negati-

vamente sulla salute, promuovendo al contempo quelli favorevoli. Peraltro, in tale contesto, la salute viene considerata più un mezzo che un fine e può essere definita come una risorsa che consente alle persone di condurre una vita produttiva e soddisfacente a livello individuale, sociale ed economico. La definizione di salute proposta dall’OMS è molto impegnativa; infatti la sua traduzione in azioni ha sempre suscitato riflessioni, dubbi, discussioni. Richard Smith, fino a poco tempo fa direttore del British Medical Journal, ha scritto, in un suo recente editoriale, che tale definizione prefigura una situazione di completa soddisfazione e felicità che forse non può essere mai raggiunta, ciononostante costituisce un punto di riferimento verso il quale orientare i propri sforzi. A questo proposito appare interessante quanto scritto da Eduardo Galeano, giornalista e saggista uruguaiano contemporaneo, il quale, parlando dell’utopia, dice: "Lei è all'orizzonte. Mi avvicino di due passi, lei si allontana di due passi. Cammino per dieci passi e l'orizzonte si sposta dieci passi più in là. Per quanto io cammini, non la raggiungerò mai. A cosa serve l'utopia? Serve proprio a questo: a camminare”. Nel tempo, sul concetto di salute e sulla sua definizione, si è sviluppato un dibattito internazionale e sono state formulate alcune proposte di definizione alternativa. 5

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Fino ad ora però hanno avuto poco successo e quindi la definizione dell’OMS rimane ancora un punto di riferimento. 2. La sanità pubblica e l’assistenza primaria Soprattutto nei suoi primi anni di vita, l’OMS aderì all’opinione, condivisa dalla comunità internazionale che era responsabilità, dei governi e del settore pubblico guidare le attività economiche e sociali e correggere le disuguaglianze create dalle forze del libero mercato. Questo ruolo attivo del settore pubblico portò alla costituzione, nei paesi

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sviluppati, del welfare state e nei paesi in via di sviluppo all’avvio di processi orientati alla riduzione dei fattori di sottosviluppo. Le popolazioni dei paesi sviluppati e di quelli in via di sviluppo, a seguito delle azioni orientate alle politiche pubbliche intraprese dai governi, sperimentarono come risultato dei miglioramenti significativi nello stato di salute e nelle condizioni sociali. Il punto più elevato che raggiunse l’OMS in quegli anni fu l’approvazione, da parte dell’Assemblea Mondiale della Sanità, della Dichiarazione di Alma-Ata 1, nella quale si stabilì che

la salute richiedeva un approccio di sanità pubblica, che doveva essere più ampio e articolato rispetto agli interventi della medicina. Questa Dichiarazione fu seguita da molte proposte specifiche che mettevano in rilievo i determinanti sociali, economici e politici della salute. La Dichiarazione di Alma-Ata fu passo importante verso la ridefinizione degli interventi necessari a migliorare le condizioni sociali e di salute delle popolazioni. 3. La promozione della salute La traduzione di dichiarazioni di principio in strategie operative costituisce da sempre un processo complesso e difficile, soprattutto quando il passaggio all’azione richiede il cambiamento del nostro modo di pensare. Per dare un impulso significativo al perseguimento della salute da parte dei governi, ai diversi livelli, è stata elaborata, nel 1986, la Carta di Ottawa che, ancora oggi, costituisce un importante quanto attuale documento di riferimento per lo sviluppo di politiche orientate alla salute 2. La Carta di Ottawa, sottoscritta dagli Stati appartenenti all’Organizzazione Mondiale della Sanità, definisce la “promozione della salute” come il processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. Ciò, in particolare, implica: − la creazione di ambienti che consentano di offrire adeguato supporto alle persone per il perseguimento della salute nei contesti di vita e di lavoro, at-

traverso condizioni di maggiore sicurezza e gratificazione; − il rafforzamento dell'azione delle comunità che devono essere adeguatamente sostenute per poter operare scelte autonome per quanto riguarda i problemi relativi alla salute; − il riorientamento dei servizi sanitari nella logica di renderli più adeguati a interagire con gli altri settori, in modo da rendere possibile la realizzazione di azioni comuni finalizzate alla salute delle comunità di riferimento. La promozione della salute mira soprattutto alla eguaglianza nella salute. I suoi interventi si prefiggono di ridurre le differenze evidenti nell'attuale stratificazione sociale della salute, offrendo a ciascuno eguali opportunità e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute. Questo comprende: un saldo radicamento in un ambiente accogliente, l'accesso alle informazioni, le competenze necessarie alla vita, la possibilità di compiere scelte adeguate per quanto concerne la propria salute. In questa logica non è possibile conquistare il massimo potenziale di salute se non si è in grado di controllare i fattori che la determinano. La salute è un bene essenziale per lo sviluppo personale, sociale ed economico, e costituisce l’aspetto fondamentale della qualità della vita. I fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici possono favorirla così come possono lederla. 7

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Anche gli individui e i gruppi possono diventare soggetti attivi nel perseguimento di uno stato di buona salute quando sono in grado di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente o di adattarvisi. La promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore sanitario, dovendo coinvolgere anche i settori che influiscono sulla salute stessa con un approccio definito “intersettoriale” che prevede, cioè, l'intervento, la collaborazione e il coordinamento di settori diversi dalla sanità (istruzione, cultura, trasporti, agricoltura, turismo, ecc.) per realizzare iniziative in grado di migliorare lo stato di salute della popolazione. Essa porta il problema all'attenzione dei

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responsabili delle scelte in tutti i settori, a tutti i livelli, invitandoli alla piena consapevolezza delle conseguenze sul piano della salute di ogni loro decisione, e a una precisa assunzione di responsabilità in merito. Accreditati studi internazionali hanno effettuato una stima quantitativa dell’impatto di alcuni fattori sulla longevità delle comunità, utilizzata come indicatore indiretto della salute. I fattori socio-economici (che influenzano anche gli stili di vita), contribuiscono per il 0-50%, lo stato e le condizioni dell’ambiente per il 20-33%, l’eredità genetica per un altro 20-30% e i servizi sanitari per il 10-15%. Il gradiente socio-economico risulta essere il più rilevante fattore

esplicativo della quantità di vita (e probabilmente della qualità) e di conseguenza più importante di altri fattori come, ad esempio, il contributo dei sistemi sanitari. Infatti, quando si valutano e si comparano i risultati dei sistemi sanitari in termini di longevità delle popolazioni di riferimento, si vede che, tra i paesi industrializzati avanzati che garantiscono un accesso equo ai servizi, non esiste praticamente nessuna correlazione tra la spesa sanitaria (e quindi le disponibilità di servizi e operatori) e la speranza di vita. Questo fatto non deve in effetti sorprendere perché, come visto, altri fattori sono più rilevanti nel produrre "longevità" e quindi a spiegare tali differenze. La "cultura" mediterranea, per fare un esempio, legata essenzialmente a specifici fattori alimentari e cli-

matici, concede una "rendita" di partenza in termini di speranza di vita ai popoli del Sud dell’Europa di circa 3- anni rispetto a quelli del Nord e ciò indipendentemente dall’efficacia e dall’efficienza dei servizi sanitari. 4. La "Strategia della Salute per Tutti" La “Strategia della Salute per Tutti" può essere considerata uno dei più importanti programmi strategici adottati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. Promosso ancora nel 198, e poi aggiornato nel 1991 e successivamente nel 1998, sulla base dei cambiamenti avvenuti nella struttura demografica, politica, economica e sociale dell'Europa, e, a partire dall'esperienza concreta dell'attuazione di questa carta, stabilisce i principali obiettivi stra9

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tegici su cui impostare le politiche per la salute a livello nazionale e locale negli Stati Membri, e che sono finalizzati a realizzare un miglioramento quantitativo e qualitativo dello stato di salute degli abitanti della Regione europea. Nell'intraprendere il cammino verso questi obiettivi è anche sorta la consapevolezza della necessità di prevedere da una parte un’ampia gradualità temporale e dall’altra ulteriori elaborazioni culturali e di pensiero, in quanto si tratta di arrivare a un cambiamento di portata molto vasta. In sostanza, vengono ribaditi e ulteriormente specificati i principi, i valori e le modalità, la cui applicazione consente di esplicare questo innovativo concetto di salute, così estensivo da farlo assurgere a obiettivo finale dello sviluppo economico e sociale. Tali principi riguardano l'equità, la solidarietà e la giustizia sociale ed economica, la promozione e l'investimento in salute, la ricerca della qualità dell'assistenza, l'interdipendenza degli ambienti e dei settori della vita sociale nel determinare la salute umana. Si puntualizza inoltre come la realizzazione di questo programma strategico globale implichi necessariamente la ridefinizione del ruolo del finanziamento dell'assistenza sanitaria e dell'allocazione delle risorse, della formazione e dell'informazione, e, più in generale, della funzione di governo. Infatti, pur assicurando l'Organizzazione Mondiale della Sanità il suo

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costante appoggio e il sostegno concreto nella realizzazione della "Strategia della Salute per tutti", è solo l'esistenza di una leadership motivata e la volontà politica, sia a livello locale che nazionale, che possono veramente far proprio e utilizzare questo fondamentale contributo, volto al raggiungimento e alla diffusione di uno stato di benessere equamente diffuso negli Stati della Regione europea. Questa disponibilità può sorgere, o meglio, svilupparsi in modo sempre più spontaneo, pregnante e capillare (dato che alcune iniziative in tal senso sono state già attuate in varie realtà), se si matura la convinzione di come la salute così intesa, si configuri prima di tutto come una potente piattaforma politica, inevitabilmente destinata a creare e raccogliere un consenso ampio e partecipato da parte dei cittadini, portando come ultimo risultato uno sviluppo sociale più democratico, socialmente responsabile e sostenibile. L’ultimo documento sulla "Strategia della Salute per tutti" si chiama “Health21: La salute per tutti nel 21° secolo” 3 ed è stato adottato dall'Assemblea Mondiale della Sanità nel 1998. Esso individua 21 obiettivi strategici che dovrebbero essere perseguiti a livello internazionale, nazionale e locale nei Paesi della Regione Europea e si basa su una serie di analisi e di valutazioni secondo le quali, in particolare: − la salute costituisce la precondizione per il benessere e la

qualità della vita e il riferimento per misurare la riduzione della povertà, la promozione della coesione sociale e l'eliminazione della discriminazione; − è fondamentale l'adozione di strategie multisettoriali per affrontare i determinanti della salute assicurandosi l'alleanza da parte dei settori esterni alla sanità; − la salute è un elemento basilare per una crescita economica sostenibile; gli investimenti in salute attraverso un approccio intersettoriale non solo offrono nuove risorse per la salute, ma anche ulteriori e importanti be-

nefici, contribuendo nel medio periodo allo sviluppo sociale ed economico complessivo. 5. Prerequisiti per la salute Il fatto che la salute dipenda da molteplici fattori esterni ha portato a studiare e ad approfondire le conoscenze scientifiche sui determinanti diretti della salute. È comunque generalmente condiviso il fatto che per poter agire sui fattori che determinano la salute è di fondamentale importanza che esistano delle condizioni e delle risorse iniziali che possono essere definite prerequisiti. Essi sono: 11

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la casa; la pace; l’istruzione; il cibo; il reddito e la continuità delle risorse; − la stabilità dell’ecosistema; − la giustizia e l’equità sociale.

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La casa Esiste una chiara evidenza che mostra un’associazione fra l’abitazione e la salute. Una buona qualità dell’abitazione porta al miglioramento delle condizioni fisiche e mentali. Un’abitazione scadente, soprattutto se caratterizzata da freddo e umidità, porta a problemi respiratori e a dolori di vario genere, mentre l’eccessivo affollamento dell’abitazione genera problemi di ansia e depressione. La pace La presenza di una situazione di conflitto armato ha delle pesanti conseguenze nei confronti della salute in termini di aumento della mortalità, di lesioni che portano a disabilità croniche, di problemi mentali, di malattie sessuali, di malattie trasmissibili, di crimini e violenze sessuali. La guerra incide in modo sostanziale sulla salute anche attraverso lo sfollamento della popolazione che disgrega le reti sociali nonché attraverso la distruzione dei servizi sociali e sanitari. L’istruzione I livelli di istruzione producono significativi gradienti di rischio per la salute. I livelli di istruzione sono strettamente correlati

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a livelli di deprivazione causati dalle barriere economiche, culturali e sociali che impediscono un accesso equo all'istruzione. Ciò è più evidente, in particolare, per le donne e per altri gruppi che si trovano in posizioni di svantaggio. È stato altresì dimostrato come il livello di istruzione costituisca un indicatore indiretto dello status socio-economico delle persone e delle comunità. Il cibo La disponibilità di adeguate quantità di cibo di buona qualità costituisce un elemento centrale per promuovere la salute e il benessere. La scarsità di cibo e la mancanza di varietà causa la malnutrizione e malattie da deficienza, mentre l’eccesso di cibo contribuisce allo sviluppo di malattie cardiovascolari e metaboliche, di tumori, di obesità e di carie dentaria. Il reddito e la continuità delle risorse La disoccupazione pone dei rischi significativi per la salute; è dimostrato che le persone disoccupate e le loro famiglie hanno maggiori probabilità di morte prematura. L’insicurezza del lavoro provoca un aumento dell’ansia e della depressione e di problemi cardiovascolari. La stabilità dell’ecosistema Un ecosistema è una unità ecologica fondamentale formata da una comunità di organismi viventi in una determinata area e dal suo specifico ambiente fisico, con il quale gli organismi sono legati da

complesse interazioni e scambi di energia e di materia. È fondamentale che gli ecosistemi tendano alla stabilità cioè alla condizione in cui l’ecosistema è in grado di assorbire nel tempo le perturbazioni esterne (naturali o indotte dall'uomo) mantenendo integra la propria struttura. Un ecosistema alterato può ritornare alle condizioni precedenti con molta lentezza e in modo graduale. La giustizia e l’equità sociale Equità vuol dire giustizia. Equità nella salute significa che i bisogni della gente devono guidare la distribuzione delle opportunità per conseguire il benessere; ciò implica che ciascuno dovrebbe avere le stesse opportunità di raggiungere il medesimo potenziale di salute. Significa anche poter aver accesso a servizi sanitari di qualità in termini

di uguale accesso e utilizzo di essi a fronte di bisogni uguali. 6. Le sfide alla salute e alla sanità Nel perseguire la salute, le organizzazioni e i sistemi sanitari delle Regioni, in particolare dell’Europa occidentale, si trovano ad affrontare una serie di problemi, di sfide ma anche di opportunità che presentano delle caratteristiche comuni e che possiamo elencare in forma sintetica nel seguente modo: − l’evoluzione demografica; − la transizione epidemiologica; − l’impatto dell’immigrazione; − l’evoluzione della tecnologia medica; − l’efficacia clinica; − l’impatto delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (ICT);

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− il riequilibrio dei settori; − la domanda crescente e la contrazione delle risorse; − il decremento dei benefici marginali al crescere degli investimenti; − il muro della spesa

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Nel commentare ciascuna di queste voci analizzeremo, nello specifico, la situazione presente in provincia di Trento: L’evoluzione demografica L’invecchiamento della popolazione è un fenomeno che caratterizza le popolazioni dell’Europa occidentale. Negli ultimi anni è aumentata in modo considerevole la speranza di vita. Il fenomeno dell’invecchiamento tenderà a coinvolgere, sia pure in modo differenziato, l’intera popolazione mondiale. A livello mondiale negli ultimi 50 anni, l’età mediana della popolazione del mondo è aumentata di soli 3 anni, da 23,6 nel 1950 a 26, nel 2000. Nei prossimi 50 anni, secondo le ultime proiezioni dell’ONU, l’età mediana andrà a 37 anni. Entro il 2050 è previsto che 17 Paesi sviluppati avranno un’età mediana pari a 50 anni o più. Nel 2000 l’Italia aveva un’età mediana pari a 0 anni, nel 2050 supererà i 50 anni. In provincia di Trento la popolazione con età uguale o superiore ai 65 anni dal 1961 al 2001 è più che raddoppiata e attualmente costituisce circa il 19% dell’intera popolazione. La popolazione con età pari o superiore ai 90 anni è passata dalle 336 unità del 1961 alle .387 unità del 2001 e a 5.195

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unità nel 2005. Va tenuto presente che tale quantità eccede il numero complessivo di posti disponibili presso le Residenze Sanitarie Assistenziali del Trentino. La transizione epidemiologica Una delle conseguenze del fenomeno dell’invecchiamento della popolazione è costituito dalla cosiddetta “transizione epidemiologica”, dall’aumento cioè delle patologie a decorso cronico e alla contrazione delle malattie trasmissibili. A oggi più dell’80% della mortalità in provincia di Trento si riferisce a patologie cardiovascolari o tumorali. Un modo per apprezzare questo cambiamento è mostrato dai mutamenti dell’offerta che ha dovuto adeguarsi ai nuovi bisogni espressi dalla domanda. Il numero dei posti letto ospedalieri destinati a persone con problemi acuti è in costante riduzione anche nella provincia di Trento. Negli ultimi anni i posti letto sono passati da più di 2.300 nel 1998 a 1.829 nel 2005. Corrispondentemente sono aumentati i posti nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), destinate prevalentemente a persone anziane con ridotta autosufficienza: da 3.600 circa nel 1998 a più di .200 nel 2005. L’impatto dell’immigrazione Anche il Trentino, come molte Regioni d’Italia e d’Europa, è mèta di fenomeni migratori. Le persone provenienti da altri Paesi extracomunitari sono in continua e progressiva crescita. Nei

primissimi anni ’90 gli immigrati costituivano circa l’1% della popolazione trentina; nel 2005, con circa 30.000 unità, ne compongono il 6%. Risulta evidente l’impatto culturale di questo insieme di persone, peraltro disomogeneo, che richiede interazioni specifiche anche con il settore sanitario, chiamato a confrontarsi con aspetti, richieste e modalità differenti rispetto a situazioni culturali consolidate. L’evoluzione della tecnologia medica Un aspetto rilevante che caratterizza i sistemi sanitari è l’impressionante evoluzione della tecnologia in termini attuali e prospettici.

Strumentazione diagnostica sofisticata (TAC, RM, PET, Ecografi), tecnologie interventistiche poco invasive, farmaci potenti, sviluppo di terapie che agiscono sul corredo genetico, ecc. rendono la medicina in grado di intervenire in modo sempre più efficace, soprattutto in termini diagnostici, ma anche in termini terapeutici. L’efficacia clinica A fronte dello sviluppo delle capacità della medicina, si è fatta strada la cosiddetta “medicina basata su prove di efficacia” (EBM – Evidence Based Medicine) con l’obiettivo di utilizzare, nei confronti delle malattie, le tecnologie di cui fosse 15

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dimostrata scientificamente l’efficacia clinica. Questo nella logica di prevenire e affrontare le malattie con gli strumenti più adatti evitando possibili sprechi. L’impatto delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (ICT) Le tecnologie dell’informazione e della comunicazione che nella seconda metà degli anni ’90 hanno conosciuto un grande sviluppo, soprattutto con la diffusione di Internet, hanno avuto un impatto significativo anche nel settore sanitario che ha tratto e trarrà grandi benefici non solo in termini diagnostici e terapeutici, attraverso lo sviluppo sempre più ampio della telemedicina, ma anche attraverso la maggiore diffusione delle informazioni anche di carattere scientifico di cui possono benefi-

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ciare anche i “laici”. Lo sviluppo di Internet ha permesso e permette la diffusione di nuove idee, la creazione di gruppi virtuali con interessi comuni, la possibilità di far muovere le informazioni anziché le persone. Tutto ciò può essere efficacemente sintetizzato con una frase che appariva nel 1997 sulla copertina di un inserto della rivista The Economist e che diceva: “La morte della distanza”. Proprio in quegli anni la sanità della Provincia di Trento era coinvolta in importanti sperimentazioni di telemedicina che hanno cominciato a introdurre nuove modalità di approccio alla terapia attraverso la collaborazione, anche a distanza, di diversi professionisti che potevano confrontarsi per offrire ai pazienti le cure più adatte.

Il riequilibrio dei settori I fenomeni che sono stati precedentemente descritti hanno avuto un’enorme influenza anche sull’organizzazione dei servizi sanitari. Il monolitismo su cui si basavano le modalità di cura affidandosi in modo prevalente all’assistenza erogata all’interno degli ospedali, comincia a cambiare. Vi è una maggiore articolazione dell’offerta che si organizza in modalità più adeguate alle esigenze delle persone portatrici dei bisogni. Gli ospedali si scompongono e si sviluppano nuove tipologie di servizi: il day-hospital e il day-surgery, le strutture orientate alla riabilitazione, le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA). Comincia anche a svilupparsi in modo deciso l’assistenza territoriale con l’associazionismo dei medici di medicina generale, con l’assistenza domiciliare integrata e con la diffusione delle cure palliative. Secondo Richard Smith, la nuova organizzazione dei servizi sanitari dovrà sempre di più avere un numero di attori maggiore rispetto all’organizzazione che conosciamo. Da parte delle persone dovrà essere valorizzata l’autogestione della propria salute-malattia anche attraverso l’autocura, dovrà altresì essere valorizzata la rete parentale e sociale nonché le reti di auto-mutuo-aiuto. L’azione di questi attori dovrà essere sostenuta e incentivata e dovrà costituire un presidio che precede il ricorso alle figure professionali che peraltro dovranno atteggiarsi nei confronti dei pazienti prevalentemente in termini di “facilitatori” e/o di “partner”.

La domanda crescente e la contrazione delle risorse Contestualmente alle modificazioni culturali, organizzative e tecnologiche si fanno strada importanti cambiamenti economici. Si evidenzia una domanda crescente di prestazioni sanitarie, indotta anche dalla crescente fiducia in una medicina i cui progressi sembrano inarrestabili e che sembra in grado di poter curare qualsiasi malanno. L'erogazione dei servizi peraltro diventa sempre più costosa, in relazione all’aumento di personale sempre più specializzato e alle nuove strumentazioni di cui vengono dotate le strutture di diagnosi e cura. A fronte di ciò si verifica una contrazione delle disponibilità economiche del settore pubblico; ciò porta, se si vuole mantenere un sistema sanitario solidaristico improntato all’equità nella salute e nell’accesso ai servizi sanitari, all’inevitabilità di operare scelte definite in base alle priorità. Il decremento dei benefici marginali al crescere degli investimenti È ampiamente noto e dimostrato che i benefici maggiori si ottengono con investimenti nella promozione della salute, nella prevenzione delle malattie e nell’assistenza sanitaria di primo livello. Lo sviluppo di una medicina a elevato contenuto tecnologico a fronte di investimenti rilevanti fa registrare benefici marginali ridotti. Questo aspetto va tenuto in considerazione e tenuto sotto controllo perché può creare delle minacce nei confronti dell’equità. 17

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Il muro della spesa Talvolta le risorse vengono sottratte all’assistenza di primo livello, dove si registrano benefici significativi a fronte di bassi costi e assegnate all’assistenza a elevata tecnologia, dove si registrano costi elevati a fronte di benefici ridotti oppure in grado di favorire un numero esiguo di persone. Metaforicamente è come se venissero tolti i mattoni che stanno alla base di un muro: il muro sarebbe destinato a crollare. 7. La medicina sostenibile: definizione Dati questi presupposti che caratterizzano la situazione attuale, ci si può chiedere se è ancora perseguibile nel prossimo futuro un sistema sanitario caratterizzato dalla solidarietà e in grado di assicurare l’assistenza sanitaria a tutta la popolazione in una logica

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fondata sull’equità, vale a dire in grado di garantire a ciascuno la possibilità di accedere ai medesimi servizi sanitari a fronte di bisogni uguali, fornendo a tutti gli utenti la medesima elevata qualità. La risposta può essere positiva a patto che i sistemi sanitari perseguano un modello di sanità definibile, secondo il paradigma di Daniel Callahan, come “medicina sostenibile”, una medicina in grado di conseguire una condizione di equilibrio economicamente sopportabile, equamente accessibile e psicologicamente sostenibile, tale cioè da soddisfare la maggior parte (ma di necessità non tutti) dei bisogni e delle aspettative ragionevoli concernenti la salute. Attraverso questo concetto la sanità viene caratterizzata con l’aggettivo “sostenibile”, di norma utilizzato nel contesto ambientale per definire

una modalità di sviluppo in grado di soddisfare i bisogni del presente senza compromettere la capacità delle generazioni future di soddisfare, a loro volta, i propri. La medicina sostenibile presenta, in sintesi, le seguenti caratteristiche: a) essere in grado di fornire ai membri della società un livello di assistenza medica e di sanità pubblica sufficiente a garantire loro buone probabilità di completare il ciclo di vita con un livello dignitoso di competenza fisica e mentale; b) avere la possibilità di essere distribuita in modo equo senza sforzi eccessivi, cioè essere economicamente alla portata della società; c) perseguire, tramite il finanziamento pubblico, scopi sanitari definiti e stabili e avere aspirazioni limitate di progresso e di innovazione tecnologica. 8. La medicina sostenibile: modalità di attuazione Le principali modalità di attuazione di una medicina sostenibile sono: a) sviluppare le attività di prevenzione delle malattie, ma soprattutto di promozione della salute mantenendo la preminenza della sanità pubblica. In questa logica va perseguita la riduzione dei problemi sociali e ambientali e l’adozione di misure pubbliche finalizzate a migliorare e a sostenere la salute di tutti mediante la ricerca del bene sanitario comune. Ciò implica che l’assistenza

sanitaria sia organizzata tenendo conto di quali sono le cause statisticamente più probabili di morte prematura e disabilità; b) sviluppare una maggiore responsabilità individuale nei confronti della salute attraverso un’azione diretta a convincere ciascuno a prendersi cura della propria salute, spingendo la società a cambiare le istituzioni e le strutture sociali ed economiche che generano o incoraggiano abitudini sanitarie non orientate alla salute; c) cambiare il paradigma culturale in termini di attese nei confronti della medicina, in modo da aiutare le persone a convivere con la malattia e la disabilità e a sopportare la sofferenza nonché a migliorare la qualità della vita, potenziando la vita stessa all’interno di un arco limitato senza volere a tutti i costi combattere contro la morte. 8.1. Lo sviluppo delle attività di promozione della salute e di prevenzione delle malattie La promozione della salute, secondo la definizione classica proposta dalla Carta di Ottawa è “il processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla”. Promuovere salute significa agire in cinque aree prioritarie: a) Costruire una politica pubblica per la tutela della salute Una politica pubblica per la salute è caratterizzata da una esplicita attenzione per la salute 19

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da parte di tutti i settori della politica e da un’assunzione di responsabilità da parte di tutti gli ambiti della comunità in relazione all'impatto delle loro azioni sulla salute. L’obiettivo è di creare un ambiente complessivo (dal punto di vista fisico, sociale, economico, culturale, strutturale, ecc.) in grado di aiutare le persone a scegliere di vivere in modo sano; b) Creare ambienti favorevoli alla salute Gli ambienti favorevoli alla salute sono quei contesti che proteggono le persone e le comunità dalle minacce alla loro salute. Nel caso della promozione della salute il concetto di ambiente è vasto: non si tratta solo di contesti fisici e strutturali, ma anche sociali, culturali, economici, ecc., tutti in grado, comunque, di avere un impatto sulla salute della popolazione; c) Sviluppare le capacità personali Lo sviluppo delle abilità personali da parte delle persone e delle comunità perché diventino sempre più capaci di svolgere la loro funzione sociale (empowerment). In promozione della salute l’empowerment è quel processo sociale, culturale, psicologico e politico attraverso il quale gli individui e i gruppi sociali diventano capaci di riconoscere i propri bisogni di salute, partecipano ai processi decisionali e realizzano specifiche azioni per soddisfare tali bisogni.

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d) Rafforzare l’azione della comunità Questa area prioritaria di azione della promozione della salute sta a indicare l’azione di empowerment rivolta alle comunità nel loro insieme, in modo da valorizzare l’aspetto comunitario della tutela della salute. e) Riorientare i servizi sanitari Questa azione definisce una nuova direzione di sviluppo dei servizi sanitari i quali non devono realizzare solo attività di prevenzione, diagnosi, cura delle malattie e riabilitazione, ma anche di promozione della salute, andando al di là della responsabilità di garantire nel modo più efficiente servizi assistenziali efficaci, appropriati e di qualità. 8.1.1. La propensione alla salute Una delle caratteristiche importanti e innovative della promozione della salute è costituita dalla consapevolezza che la salute non si “crea” solamente all’interno del settore sanitario, ma anche con le azioni svolte dagli altri settori della politica e della società. La salute di una popolazione è un valore con caratteristiche multidimensionali, che può essere quindi raggiunto solo mediante l’adozione di strategie coordinate, integrate e intersettoriali. Misurare la “propensione” delle Amministrazioni regionali ad adottare azioni e interventi orientati al perseguimento della salute e del benessere della propria popolazione risulta un compito difficoltoso, ma utile al fine di documentare −

nei diversi ambiti territoriali − i progressi realizzati, e di valutare i punti di forza e di debolezza con lo scopo di orientare e migliorare le politiche pubbliche. Un tentativo di misurazione di tale propensione − finalizzato a determinare una graduatoria delle Regioni italiane secondo alcune dimensioni correlate alla salute − può essere realizzato attraverso una analisi comparativa costruita utilizzando, in modo semplice e replicabile, una serie di indicatori pubblicati dall’ISTAT e rilevati attraverso le statistiche correnti o le Indagini Multiscopo. La misurazione in termini oggettivi della salute di una popola-

zione − soprattutto se la si vuole valutare come “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale” in base alla tradizionale definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità precedentemente citata, costituisce un compito assai difficile, anche perché il concetto di salute è strettamente collegato anche ad aspetti di natura qualitativa e culturale che difficilmente sono quantificabili. Meno complessa sembra essere la possibilità di raccogliere dati sulle condizioni di salute di una popolazione in termini soggettivi, chiedendo, in altre parole, alle persone, come giudicano il loro stato di salute. Questo è l’approccio adottato

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nell’indagine campionaria “Stili di vita e condizioni di salute” effettuata con cadenza periodica dall’ISTAT. Sulla base della metodologia utilizzata dall’ONU per la costruzione dell’Indice di Sviluppo Umano (Human Development Index − HDI) , si sono analizzate  categorie di determinanti della salute: stili di vita, condizioni socioeconomiche, condizioni ambientali, funzionamento dei servizi sanitari. Si è ritenuto utile e importante addentrarsi ad analizzare in modo un po’ più approfondito i determinanti della salute, nella ricerca di uno strumento che consentisse di pervenire alla misurazione, anche in termini approssimativi, di alcuni di questi determinanti e di proporre, anche in questo caso, una valutazione com-

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parativa della situazione della Provincia di Trento in rapporto alle altre realtà regionali del nostro Paese. In questa logica sono state individuate  categorie di determinanti (stili di vita, condizioni socio-economiche, condizioni ambientali, funzionamento dei servizi sanitari) e per ciascuna di queste categorie sono stati individuati alcuni indicatori “traccianti” che consentissero di effettuare una misurazione del fenomeno oggetto di studio. Attraverso un procedimento di standardizzazione 5, è stato calcolato un indice − basato sulla media non ponderata dei valori standardizzati di ciascun indicatore − che permettesse di ottenere una misura complessiva attribuibile a ciascuna categoria di determinanti.

Questa operazione è stata effettuata per tutte le regioni d’Italia al fine di poter effettuare un confronto in grado di evidenziare il posizionamento della Provincia di Trento, in riferimento ai valori minimo e massimo registrati nelle diverse regioni italiane.

− la percentuale di coloro che ritengono l’aria poco inquinata; − la percentuale di coloro che ritengono poco fastidioso il rumore esistente; − la percentuale di coloro che bevono l’acqua proveniente dal rubinetto domestico.

Gli stili di vita La costruzione dell’Indice di stile di vita è stata effettuata utilizzando 3 indicatori: − la percentuale di persone che dichiarano di non fumare; − la percentuale di persone il cui peso risulta nella norma; − la percentuale di persone che dichiarano di non consumare alcol fuori dai pasti.

Il funzionamento dei servizi sanitari Il funzionamento dei servizi sanitari è molto importante per quanto riguarda la salute della popolazione, anche se la sua influenza sulla longevità è stimata solo nell’ordine del 10%. Per calcolare l’Indice di funzionamento dei servizi sanitari sono stati presi in considerazione  indicatori: − la speranza di vita oltre i 75 anni di età; − la percentuale di persone che in presenza di patologie croniche si dichiarano in buona salute; − la sopravvivenza infantile a 12 mesi dalla nascita; − la spesa sanitaria pubblica procapite. Utilizzando la media aritmetica dei  indicatori individuati per produrre le relative graduatorie − indice di stile di vita, indice di sviluppo socio-economico, indice di qualità ambientale e indice di funzionamento dei servizi sanitari − si è costruito un indice riassuntivo, denominato “Indice di propensione alla salute”, finalizzato a fornire una stima di quanto ciascuna regione italiana investe in termini di politiche per la salute, alla luce degli indicatori considerati e in ragione della situazione e delle strategie adottate.

Lo sviluppo socio-economico Per ottenere un misuratore dello sviluppo socio-economico è stato creato l’Indice di sviluppo socio-economico che prende in considerazione 3 indicatori valutati “traccianti”: − il Prodotto interno lordo procapite; − la percentuale di iscritti alla scuola secondaria superiore; − gli occupati. La qualità dell’ambiente Per la costruzione dell’Indice di qualità ambientale sono stati utilizzati indicatori soggettivi di percezione anziché indicatori oggettivi in quanto questi ultimi non sembrano poter rappresentare la situazione relativa agli interi territori delle regioni italiane. Sono stati tenuti in considerazione:

23

Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega 19/20

La salute e i suoi determinanti

REGIONI

INDICI .

1.

2.

3.

stile di vita

sviluppo socio economico

qualità ambientale

funzionamento dei servizi sanitari

Trento

0,699

0,698

0,922

0,781

0,775

Bolzano

0,87

0,667

0,598

0,921

0,668

V. d'Aosta

0,555

0,76

0,737

0,91

0,637

Molise

0,671

0,38

0,867

0,568

0,636

Abruzzo

0,753

0,50

0,697

0,72

0,606

Veneto

0,516

0,688

0,8

0,688

0,585

Emilia-R.

0,82

0,829

0,366

0,65

0,583

Marche

0,688

0,692

0,523

0,19

0,581

Liguria

0,675

0,629

0,393

0,597

0,573

Umbria

0,637

0,656

0,17

0,535

0,561

Friuli V. G.

0,362

0,707

0,582

0,566

0,554

Toscana

0,630

0,691

0,321

0,552

0,549

Basilicata

0,65

0,390

0,83

0,30

0,543

Piemonte

0,601

0,650

0,32

0,60

0,513

Lazio

0,56

0,659

0,317

0,25

0,487

Lombardia

0,531

0,727

0,153

0,523

0,483

Sardegna

0,556

0,19

0,50

0,503

0,482

Calabria

0,686

0,173

0,650

0,333

0,461

Puglia

0,763

0,199

0,300

0,322

0,396

Sicilia

0,596

0,15

0,353

0,136

0,310

Campania

0,395

0,171

0,221

0,212

0,250

La Tabella 5 riporta in modo sintetico, per ciascuna regione d’Italia, i valori dei  Indicatori considerati e definisce il valore assunto dall’Indice di propensione alla salute descritto in ordine decrescente. Va evidenziato il punteggio rilevante fatto registrare dalla Provincia Autonoma di Trento che mostra come l’azione politica esercitata nei diversi settori sia fortemente orientata alla salute.

2

Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega 19/20

media 1.-. propensione alla salute

8.2. Lo sviluppo di una maggiore responsabilità individuale nei confronti della salute Anche i singoli cittadini devono farsi carico della propria salute e porre attenzione in modo responsabile a tutto ciò che possono fare per non incorrere in malattie o lesioni. Abbiamo visto che gli stili di vita contribuiscono fino al 50% allo stato di salute degli individui, pertanto il controllo dei fattori di

Tab. 5. Indice di propensione alla salute delle Regioni italiane.

rischio comportamentali costituisce uno degli aspetti fondamentali per diminuire l’incidenza delle malattie non trasmissibili e per modificarne il decorso, posto che esse rappresentano in tutti gli Stati dell’Europa il maggior carico di mortalità e di morbosità e sono in continua e costante espansione. I maggiori fattori di rischio, identificati e conosciuti, che determinano una parte consistente della mortalità e della morbosità sono l’ipertensione, l’ipercolesterolemia, il basso consumo di frutta e verdura, l’obesità, la sedentarietà e l’abitudine al fumo; la conoscenza del “nemico” ci pone in una situazione vantaggiosa anche se è necessaria una vasta opera di diffusione dell’informazione e di convincimento delle persone perché vengano adottati stili di vita orientati alla salute. In questo senso in provincia di Trento, dove peraltro alcune iniziative in questo campo sono già state realizzate, si è ritenuto opportuno adottare un piano triennale, denominato “vivere meglio, vivere di più”, finalizzato a coordinare le iniziative nelle aree dell’alimentazione, dell’attività fisica e della lotta al fumo nei confronti della popolazione. Vi è infatti la chiara consapevolezza che il Servizio sanitario debba prendere l’iniziativa per fare in modo che i comportamenti individuali seguano determinati indirizzi. Ma, come abbiamo avuto occasione di dire, ciò non è sufficiente. È necessario che la società nel suo insieme svolga un’azione coerente e sinergica con gli sforzi dei singoli individui in

modo tale che le scelte di salute siano più facili e immediate. La collaborazione intersettoriale ha guidato le attività di promozione della salute fin qui svolte in provincia di Trento. A questo proposito vengono brevemente descritte, a titolo esemplificativo, alcune iniziative: a) la sottoscrizione un protocollo di collaborazione fra soggetti del settore sanitario e sociale e il Centro interuniversitario di ricerca in bioingegneria e scienze motorie afferente all’Università di Trento per progettare e svolgere iniziative di promozione dell’attività fisica nella popolazione anziana; b) in collaborazione con il mondo della scuola, utilizzando le indicazioni formulate nelle "Linee Guida per una sana alimentazione", elaborate dall'Istituto Nazionale di Ricerca sugli Alimenti e la Nutrizione, sono stati orientati i menù scolastici delle scuole secondo le più moderne indicazioni nutrizionali. Altri progetti nel campo della sana alimentazione che hanno coinvolto le scuole sono stati realizzati attraverso una rete di alleanze e collaborazioni tra il servizio sanitario trentino, la scuola, gli enti locali, le società che gestiscono la refezione scolastica, il mondo cooperativo locale impegnato nella commercializzazione alimentare e il settore dell’agricoltura. Il concetto della necessaria interazione fra individuo e società 25

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La salute e i suoi determinanti

nelle sue diverse componenti è ben illustrato nell’immagine seguente che mostra come nell’affrontare i rischi per la salute l’individuo, novello Sisifo, risulta facilitato o ostacolato dalla pendenza della salita che è determinata dall’entità dello sforzo realizzato dalla società nel suo insieme. Questa interazione fra individuo e società, se si vuole che le iniziative intraprese abbiano successo, è cruciale. Il rapporto tra azioni sociali e azioni individuali nella promozione della salute ha dato origine a una dialettica tra individuo e società che può essere ben descritta, a titolo di esempio, da due documenti diffusi rispettivamente dal British Chief Medical Officer nel 1999 e, nello stesso anno, dal Townsend Center for International Poverty Research dell’Università di Bristol in Gran Bretagna. Il primo documento, che pone l’accento sulla prevalente responsa-

AZIONI DI PREVENZIONE ORIENTATE ALL’INDIVIDUO

26

Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega 19/20

bilità dell’individuo, consiste in un decalogo di azioni che le persone vengono dovrebbero mettere in atto per salvaguardare e migliorare la propria salute: 1. Non fumare. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci diminuisci il numero di sigarette; 2. Segui una dieta bilanciata e consuma frutta e verdura in quantità; 3. Mantieniti fisicamente attivo; . Controlla lo stress parlandone e prendendoti il tempo per rilassarti; 5. Se consumi alcol, fallo con moderazione; 6. Se stai al sole copriti, e proteggi dalle scottature i bambini; 7. Pratica il sesso in modo sicuro; 8. Sfrutta le opportunità degli screening contro il cancro; 9. Comportati in modo prudente sulla strada seguendo le regole del Codice; 10. Impara l’ABC del primo soccorso.

RISCHI PER LA SALUTE

TE IEN B M L’A I AL T I IONE ER Z F U I R R T ATI CHI DI IS DEGU A RIS CANZA N I BO MAN IONE E CI IZ NUTR NE UPAZIO C C O IS D MALSANE ABITAZIONI POVERTÀ

Fig.15. La "pendenza" della salute. (Adattamento da Making Partners: intersectoral action for health)

Il secondo è invece una specie di contro-decalogo che, pur rivolgendosi all’individuo, mette in luce come siano di fondamentale importanza anche le azioni che dovrebbero essere di competenza della politica e della società, ed è il seguente: 1. Non essere povero. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci, cerca di essere povero per il minor tempo possibile; 2. Non abitare vicino a una strada piena di traffico o a una fabbrica che inquina. Se ci abiti, cerca di traslocare; 3. Cerca di non trovarti in condizione di disabilità e di non avere figli disabili; . Non fare un lavoro manuale stressogeno e mal retribuito; 5. Non abitare in una casa umida e di bassa qualità; 6. Cerca di poterti permettere di svolgere attività sociali e di

andare in vacanza; 7. Cerca di non essere un genitore single; 8. Se sei disoccupato, in pensione, malato o disabile sfrutta tutti i benefici a cui hai diritto; 9. Cerca di possedere un’automobile personale; 10. Usa l’istruzione come opportunità per migliorare la tua posizione socio-economica. 8.2.1. L’informazione come determinante della salute Un altro aspetto di rilevante importanza nel processo di assegnare maggiore responsabilità all’individuo è costituito dalla necessità di mettere in condizione ciascun cittadino di avere maggiore informazione nei confronti della salute e di tutti i fattori che la determinano. Questo vale non solo quando si è sani, ma anche quando inevitabilmente si 27

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La salute e i suoi determinanti

cadrà ammalati, perché essere maggiormente informati significa avere la possibilità di operare scelte più adeguate, più efficaci e forse meno costose. È stato affermato che la salute è essenzialmente informazione. Una maggiore trasparenza nell’informazione consente di riequilibrare quella “asimmetria informativa” che esiste fra gli addetti ai lavori e i cosiddetti “laici”, vale a dire quelle persone che non dispongono di conoscenze specifiche. Conoscere di più gli aspetti legati alla salute, alla malattia, all’organizzazione delle cure, consente ai cittadini di ridurre l’incertezza, di non doversi affidare completamente a scelte formulate da “altri” e quindi, in ultima analisi, di aumentare la propria autonomia nella gestione del proprio stato di salute. È quello che si definisce empowerment, termine tecnico la cui definizione è stata data precedentemente. Un considerevole contributo alla disponibilità e all’interscambio di informazioni sta avendo luogo con la graduale crescente applicazione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (ICT) e alle funzioni che hanno un impatto sulla salute della popolazione (eHealth). Il termine eHealth identifica non solo uno sviluppo di tipo tecnico, ma anche uno stato mentale, un modo di pensare, un atteggiamento e un impegno per mettere in rete la conoscenza globale con la finalità di migliorare la salute e l’assistenza sanitaria mediante l’uso delle tecnologie della informazione e

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Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega 19/20

della comunicazione (Gunther Eysenbach). L’introduzione e l’utilizzo efficace di sistemi di eHealth implica il coinvolgimento e la partecipazione attiva dei cittadini e di tutti i soggetti che operano all’interno del sistema sanitario, perseguendo, in termini generali, i seguenti obiettivi: − connettere i cittadini, i produttori di informazioni sanitarie e gli amministratori; − informare, educare, migliorare le conoscenze e le competenze di cittadini, pazienti, professionisti della salute, amministratori e politici; − stimolare l’innovazione nello sviluppo delle politiche sanitarie, nella promozione della salute e nella prevenzione delle malattie; − migliorare la qualità della gestione dei dati sanitari contestualmente al miglioramento dell’assistenza erogata e alla gestione dei sistemi sanitari. In provincia di Trento, un’area strategica di applicazione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione all’assistenza sanitaria è la prevista diffusione su tutto il territorio provinciale del sistema di connessione fra Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta con le strutture specialistiche di secondo livello per poter avere l’accesso ai referti di laboratorio e di radiologia nonché alle lettere di dimissione dei pazienti da essi assistiti. Questa modalità di creare rete, pone le basi

per la costruzione del cosiddetto EHR (Electronic Health Record), che consiste in una versione elettronica della cartella clinica tenuta dai Medici di Medicina Generale, dai Pediatri di Libera Scelta o dalle strutture ospedaliere, con lo scopo di essere utilizzata prevalentemente dai professionisti della salute per garantire adeguate cure mediche. Per potersi avvalere del coinvolgimento e della collaborazione dei cittadini è allo studio, in provincia di Trento, l'implementazione e la sperimentazione del PHR (Personal Health Record) che consiste in una applicazione elettronica tramite la quale gli stessi hanno la possibilità di accedere alle proprie informazioni cliniche, di gestirle e di condividerle secondo modalità che consentono di garantire la privacy. In tal modo le persone avranno la possibilità di accedere e di organizzare le informa-

zioni sulla propria salute e la propria malattia lungo tutto l’arco della vita condividendole parzialmente o totalmente con tutte le persone (es: operatori sanitari, familiari, ecc) reputate importanti per il proprio stato di salute e dovunque nel mondo. L’introduzione della Cartella Clinica del Cittadino rappresenta un’opportunità unica per migliorare la qualità della cura e nel contempo per accelerare l’uso delle tecnologie dell’informazione e comunicazione in un contesto di “e-society” e “e-inclusion” in cui il cittadino sia posto al centro del processo di innovazione dei servizi basati su tecnologie dell’informazione e della comunicazione. Offrire ai cittadini uno strumento semplice che consenta loro di “raccogliere e generare informazioni” sulla propria salute e

29

Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega 19/20

cura e di entrare in “connessione” sia con gli operatori dei servizi sanitari che con gli altri cittadini è un obiettivo fondamentale per favorire un coinvolgimento più attivo del paziente nella gestione della propria cura, facendolo diventare il primo gestore della propria salute. 8.3. Cambiare il paradigma culturale Da sempre gli esseri umani aspirano e sono in cerca dell’immortalità. Uno dei primi documenti letterari che fa riferimento alla civiltà dei Sumeri, l’Epopea di Gilgamesh, racconta le gesta, avvenute fra il 2500 e il 3000 avanti Cristo, dell’eroe Gilgamesh, re di Uruk, il quale, nel tentativo di evitare la morte, supera numerose prove, ma alla fine deve soccombere alla natura mortale dell’uomo. Più recentemente nel film Blade Runner del regista Ridley Scott assistiamo alla rivolta di alcuni androidi nei confronti del loro “creatore” a cui chiedono di poter vivere più a lungo superando il limite di vita che era stato loro imposto. Per la verità, in un altro film, Il cielo sopra Berlino, il regista Wim Wenders, propone una prospettiva opposta: un angelo, immortale, rinuncia all’eternità per amore di una donna. La medicina sembra essere la scienza che maggiormente si è candidata ad affrontare questo tipo di problema attraverso promesse che difficilmente potranno essere mantenute. Alcuni Autori del presente, ma anche del passato, mostrano una fiducia a dir poco cieca nei confronti della medicina. Cartesio, nel 1637, affermava che 30

Provincia Autonoma di Trento - Punto Omega 19/20

“[…] ci si potrebbe liberare da una quantità di malattie, tanto del corpo quanto dello spirito, e forse anche dell’indebolimento della vecchiaia, se si conoscessero abbastanza le loro cause e tutti i rimedi di cui ci ha provvisto la natura”. Più recentemente, G.M. Fossel (Reversing Human Ageing, New York, 1996) ritiene che “Nel giro di due decenni saremo in grado di prevenire, anzi di invertire, il processo di invecchiamento. Nel contempo, e per effetto dei medesimi progressi, riusciremo a guarire gran parte delle malattie che ora ci affliggono fino a distruggerci”. B. Healy (Shattuck Lecture: NIH and the Bodies Politic in NEJM, vol. 330, 199) sostiene che “La medicina mira a mantenere la salute, ad alleviare la sofferenza umana e a prevenire la morte per malattia”. A ciò va aggiunto che la società è oggetto, senza che se ne abbia sempre consapevolezza, di una medicalizzazione a oltranza. Questa dinamica, già messa in evidenza oltre vent'anni or sono da Ivan Illich, sembra mirare a trasformare in un futuro prossimo le persone in buona salute in persone malate. La realizzazione di questo obiettivo, che Jules Romain ha anticipato all'inizio del secolo scorso nella commedia II dott. Knock e il trionfo della medicina, si sta concretizzando tramite: − l’abbassamento dei parametri clinici di normalità, che definiscono la frontiera della patologia per tutta una serie di condizioni medico sanitarie diffuse come ad esempio l'ipertensione, l'iperco-

lesterolemia o il diabete; − la promozione e la generalizzazione di attività di "screening" la cui efficacia è discutibile oppure non è ancora stata dimostrata; − l’aumento delle situazioni che, pur facendo parte della normalità della condizione umana, sono trasformate in condizioni medico-sanitarie (quelle che Richard Smith chiama le “non malattie”). La mitizzazione della medicina e il continuo ampliamento della sua area di influenza sono dinamiche che devono essere affrontate con spirito critico soprattutto con un’azione di vasta portata in campo culturale, in modo che l’individuo e la società abbiano la conoscenza dell’efficacia reale e potenziale dei servizi sanitari e non si lascino affa-

scinare da “attese mitiche” che non trovano rispondenza nell’evidenza scientifica. Afferma Gianfranco Domenighetti: “L'interazione tra i due assi prioritari d'intervento [strutturale e culturale, N.d.A.] è evidente e sicuramente necessaria davanti alle scelte tragiche che ci attendono, dovute all'impossibilità di immettere nell’universalismo dei servizi tutte le tecnologie che saranno proposte dal mercato e che beneficeranno presso l'opinione pubblica del sostegno entusiasta e acritico dei media, dei professionisti della salute e dell'industria. Lo scollamento tra le attese di benessere indotte dalle esplosive realtà e potenzialità della medicina del XXI secolo e le risorse disponibili, per definizione limitate, costringeranno a operare delle scelte 31

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e a definire delle priorità, al fine di mantenere in vita l'universalità dell'accesso almeno a quelle prestazioni che saranno giudicate efficaci, adeguate e necessario per risolvere o gestire problemi sanitari ritenuti prevalenti a livello sociale. Le discussioni sui criteri e sui fondamenti etici che presiederanno a queste scelte saranno probabilmente laceranti”. A sua volta Richard Smith sostiene che l’azione più urgente e utile da intraprendere è quella di agire sulle attese che la società ha verso l'efficacia, ai confini del miracolo, della medicina, comunicando all'opinione pubblica anche che: − la morte è inevitabile; − le malattie più gravi sono incurabili; − gli antibiotici non curano l’influenza; − le protesi artificiali possono rompersi; − gli ospedali sono luoghi pericolosi; − i farmaci hanno effetti collaterali − la maggior parte delle cure mediche raggiungono solo benefici marginali e alcune non funzionano affatto; − gli screening producono falsi negativi; − ci sono modi migliori per spendere denaro che comprare più strumentazione medica. Alla luce di queste considerazioni, nella consapevolezza che la medicina dovrebbe avere il compito precipuo di aiutare a convivere con la malattia e la disabilità e a sopportare la sofferenza nonché a 32

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migliorare la qualità della vita, potenziando la vita stessa all’interno di un arco limitato (e non volere a tutti i costi combattere contro la morte), forse si potrebbe pervenire a una definizione della salute che Richard Smith ha proposto, citando Ivan Illich, in un suo recente editoriale, che consiste nella capacità di rapportarsi con successo con la malattia, con la sofferenza e con la morte. In questo contesto assume un significato profetico un brano scritto da René Dubos in “Mirage of Health”, nell’ormai lontano 1959: “Rimane un sogno inutile, anche se può essere di conforto, immaginare una vita priva di stress e di problemi vissuta in un mondo libero da preoccupazioni. L’uomo non può sperare di trovare sulla terra il Paradiso, perché il concetto di paradiso è statico, mentre la vita umana è un processo dinamico. L’uomo potrebbe sfuggire i pericoli solo rinunciando all’avventura, abbandonando ciò che caratterizza la condizione umana rispetto al resto degli animali. Fin dalla preistoria, la terra non è mai stata un Giardino dell’Eden, bensì una Valle delle decisioni in cui l’adattabilità è cruciale per la sopravvivenza. La terra non è un luogo di riposo. L’uomo è stato creato per combattere, non necessariamente per se stesso, ma per un continuo processo di crescita emozionale, intellettuale ed etica. Crescere in mezzo ai pericoli è il destino della razza umana, perché questa è la legge dello spirito”.

NOTE [1] L’Assessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Autonoma di Trento ha pubblicato sul n.2/3 della rivista “Punto Omega”, quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino, la traduzione in italiano della dichiarazione di Alma-Ata . La rivista è consultabile e scaricabile all’indirizzo In ternet: www.trentinosalu te.net/context_biblioteca . jsp?ID_LINK=100&area= [2] L’Assessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Autonoma di Trento ha pubblicato sul n.5/6 della rivista “Punto Omega”, quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino, la traduzione in italiano della Carta di Ottawa e dei principali documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità sulla promozione della salute. La rivista è consultabile e scaricabile all’indirizzo Internet: /www.trentinosalute.net/context_biblioteca. asp?ID_LINK=102&area= [3] L’Assessorato alle Politiche per la Salute della Provincia Autonoma di Trento ha pubblicato sul n.2/3 della rivista “Punto Omega”, quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino, la traduzione in italiano di “Health21: La salute per tutti nel 21° secolo” e dei principali documenti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità

sulla strategia della salute per tutti. La rivista è consultabile e scaricabile all’indirizzo Internet: www.trentinosalute.net/context_biblioteca. asp?ID_LINK=100&area= [] Human Development Indicators 2002 (http://hdr.undp. org/reports/global/2002/en/ pdf/backone.pdf) [5] La standardizzazione è stata effettuata applicando la seguente formula: Indice = (valore osservato – valore minimo)/(valore massimo – valore minimo). L’indice ottenuto ha un campo di variazione compreso fra 0 e 1. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI [1] AA.VV. Un nuovo apartheid – I mercati della salute. Le Monde Diplomatique − il Manifesto, giugno 200 [2] Badura B. Scientific foundations for a public health policy in Europe Juventa, Weinheim, 1995, p.36 [3] Berlinguer G. Bioethics, health, and inequality. Lancet, 200;36;1086-1091 [] Berlinguer G. Etica della salute. Il Saggiatore, Milano, 199 [5] Callahan D. La medicina impossibile. Baldini e Castoldi, Milano, 2000 33

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[19] Governo Svedese. Priorità nella sanità. Punto Omega n.5, prima serie, Provincia Autonoma di Trento, 1996

[10] Domenighetti G. Il mercato della salute. CIC, Roma,199

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Giovanni Martini è dirigente del Servizio Innovazione e formazione per la salute della Provincia Autonoma di Trento. Diego Conforti è funzionario presso il medesimo Servizio. 35

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