Formulir-pengajuan-bus-genap-17-18.pdf

DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN UNIVERSITAS PERTAMINA FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA UNGGULAN SEMESTER UNIVERSITAS PERTAMINA TAHUN AKADEMIK .......... /........... Petunjuk: Isi lengkap formulir dengan HURUF KAPITAL dan PULPEN BIRU (bukan spidol) DATA DIRI Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir NIM Program Studi Nama Dosen Wali Indeks Prestasi Semester Kegiatan akademik dan non akademik yang diikuti Alamat rumah (sesuai KTP)

: : : : : : : :

Alamat Domisili (jika berbeda dengan KTP)

:

Nomor ponsel Email

: :

_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 1. _____________________________________________________ 2. _____________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________ Kode Pos _________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________________ Kode Pos _________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pengajuan Beasiswa Unggulan Semester Universitas Pertamina tahun akademik 20…/20… ini benar adanya. Apabila ditemukan ketidaksesuaian antara data dalam formulir ini dan dokumen kelengkapan dengan kondisi sesungguhnya, saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh panitia seleksi beasiswa Universitas Pertamina.

……………, ……………………… 20… Mengajukan,

materai Rp 6.000

(___________________________) NIM. _______________________

UP-SPMI/FR065/R00