Formulir-pendaftaran.doc

Model F1-KWK.KPU SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS *)……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

: …………………………………/....... tahun

Pendidikan Terakhir

: …………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan

: …………………………………………….

Alamat

: …………………………………………….

No. Telp

: …………………………………………….

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) untuk Pemilihan Serentak 2018. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang – Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilu ..................., ..............................2017 Pendaftar,

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

1

Model F2-KWK.KPU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK/PPS*) PEMILIHAN SERENTAK 2018 Foto Berwarna 4x6

1.

Nama

: ..................................................................

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

: ..................................................................

3.

NIK

: ..................................................................

4.

Alamat tempat tinggal : .................................................................. ..................................................................

5.

Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan*)

6.

Agama

: ..................................................................

7.

Status Perkawinan

: a. b. c.

8.

Pekerjaan

: ..................................................................

9.

Riwayat Pendidikan

:

a. b. c. d.

........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................

Pengalaman Organisasi

:

a.

........................................................

b. c. d.

........................................................ ........................................................ ........................................................

a.

........................................................

10.

11.

Pengalaman Pekerjaan

:

Menikah/Belum/Pernah *) nama istri/ suami ........................... jumlah anak ...... orang ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................

2

b. c. d. 12. Lain-lain

........................................................ ........................................................ ........................................................

: .................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*)......................... ..................., ..........................2017

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

Model F3-KWK.KPU SURAT PERNYATAAN 3

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

2. 3.

4. 5.

6. 7.

Nama : Jenis Kelamin : Tempat /Tanggal Lahir/ :

………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..

Umur Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat

…………………/ ...........usia : ……………………………………………...... ………………………………………………….. …………………………………………………..

: : :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : Sebagai calon anggota PPK/ PPS/ KPPS*) di ........................ setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Tidak menjadi anggota Partai Politik; Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.; Bebas dari penyalahgunaan narkotika Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan; Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Belum pernah menjabat 2 ( dua) kali sebagai anggota PPK,PPS,KPPS dalam tingkatan yang sama

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*)......................... Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum ..................., ..............................2018 Pendaftar,

Meterai Rp. 6000

( .....................................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

4

Model F4-KWK.KPU

Nomor Lampiran Perihal

1. 2. 3. 4. 5.

: …………………………………… : …………………………............ : Permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS Pemilihan Serentak 2018

Yang bertanda tangan Nama : NIP : Pangkat/Golongan : Jabatan : Unit Kerja :

……………., …………… .20… Kepada Yth : …………………………………… ………………………….. Di – ………………………… ………...

dibawah ini : .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ..........................................................................

dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPK/PPS*) di ……………………………………………………………………........ Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Hormat saya ........................................................

( ................................................) NIP. .............................................

Catatan : Untuk instansi bersangkutan.

vertikal

format

menyesuaikan

dengan

instansi

yang

Model F5-KWK.KPU

5

SURAT IJIN Nomor : .................................................... Menunjuk Surat keputusan Penetapan ................................................... Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4.

Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan

: : : :

.......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... ..........................................................................

Memberikan ijin kepada : 5. Nama : .......................................................................... 6. N I P : .......................................................................... 7. Pangkat/Golongan : .......................................................................... 8. J a b a t a n : .......................................................................... 9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) ................................... 10. Pekerjaan : .......................................................................... 11. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................. ............... Untuk menjadi Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Serentak Tahun 2018, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 dan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2018

................, ..................... 20...... Kepala .............................................. Cap ( ............................................) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.

6