Formulir Biodata Seleksi Calon Tenaga Pengajar Bipa 2020.docx

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pasfoto Berwarna 4x6

A. Identitas Nama Lengkap Nomor KTP Nomor Paspor (jika ada) NIP (bagi PNS) Satuan Kerja (bagi PNS) Tempat dan Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Alamat Pos-el Nomor Telepon Seluler Alamat

B. Pendidikan Jenjang S-1 S-2 S-3

Jurusan dan Tahun Lulus

Perguruan Tinggi

C. Kemahiran Berbahasa Indonesia Skor/Predikat UKBI

Tempat Tes UKBI

Tahun Sertifikat

Tingkat (A1—C2)

Tahun Sertifikat

D. Kemahiran Berbahasa Asing Bahasa

Halaman 1 dari 8

E. Pengalaman Pengajaran BIPA Tahun

Tingkat Pemelajar (BIPA 1--7)

Lembaga

F. Pengalaman Pelatihan dan Kegiatan BIPA Tahun

Pelatihan/Kegiatan

Penyelenggara

G. Keterampilan Penerapan Teknologi Informasi dan Komunikasi (TIK) Pendukung Pembelajaran BIPA dan Penugasan Jenis Keterampilan TIK

Tingkat (Dasar, Terampil, Ahli)

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa daftar riwayat hidup ini saya buat sesuai dengan data, informasi, dan keadaan yang sebenarnya. Jika pada kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dan/atau ketidaksahihan data, saya siap mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………., ……………………. 2019

…………………………………

Halaman 2 dari 8

CURRICULUM VITAE

PHOTO 4X6

A. Identity Full Name ID Number Passport Number (if any) ID Number (civil servant) Institution (civil servant) Place, Date of Birth Marital Status Religion E-mail Address Mobile Phone Number Address

B. Educational Background Degree S-1 S-2 S-3

Major and Year of Graduation

Institution

C. Indonesian Language Proficiency Score/Level of UKBI

Place of Test

Year

D. Foreign Language Skills Language

Level (A1—C2)

Year

Halaman 3 dari 8

E. BIPA Teaching Experiences Year

Institution

Level (BIPA 1—7)

F. Training and activities related to BIPA Year

Training and/or Activities

Institution

G. ICT Skills Supporting BIPA Teaching and Learning Skills

Level (Fair, Good, Excellent)

I hereby declare that all information above is true and correct to the best of my knowledge. I am willing to accept any action taken, if later proved my statement is not true. ……………., …………… 2019

………………………………

Halaman 4 dari 8

Format Surat Izin dan Rekomendasi Atasan Langsung (bagi yang bekerja di lembaga pemerintah atau swasta)

(Kop Lembaga) Nomor : Hal

(Kota), (tanggal) (bulan) 2019

: Izin dan rekomendasi

Yth. Kepala Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Dengan hormat, Sehubungan dengan permohonan dari staf kami sesuai dengan pengumuman Saudara tentang Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas 2020, saya yang bertanda tangan di bawah ini nama jabatan unit kerja

: : :

menyatakan bahwa nama : tempat, tanggal lahir: alamat : jabatan : unit kerja : adalah benar staf kami yang dapat kami izinkan dan rekomendasikan untuk melaksanakan pengajaran BIPA dan kegiatan diplomasi kebahasaan lainnya dalam rangka kegiatan Pengiriman Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2020 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam program tersebut adalah sebagai berikut. 1. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Mengetahui,* (Jabatan atasan dari atasan langsung)

Salam kami, (Jabatan atasan langsung)

Tanda tangan dan cap lembaga

Tanda tangan dan cap lembaga

(Nama)

(Nama)

*) Jika diperlukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing

Halaman 5 dari 8

Format Surat Keterangan Rekomendasi Pengalaman Mengajarkan BIPA (dari lembaga penyelenggara BIPA, pengajar senior BIPA, atau pemelajar BIPA) Kop Lembaga (jika keterangan berasal dari lembaga)

SURAT KETERANGAN Nomor: (jika keterangan berasal dari lembaga)

Yang bertanda tangan di bawah ini nama jabatan/pekerjaan lembaga alamat nomor telepon

: : : : :

menerangkan bahwa nama tempat, tanggal lahir alamat pekerjaan afiliasi lembaga/organisasi

: : : : :

dapat saya rekomendasikan untuk melaksanakan pengajaran BIPA dan kegiatan diplomasi kebahasaan lainnya dalam rangka kegiatan Pengiriman Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2020 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Hal yang berpotensi mendukung dan menghambat partisipasi yang bersangkutan dalam program tersebut adalah sebagai berikut. 1. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan digunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (Kota), (tanggal) (bulan) 2019 Tanda tangan

(Nama perekomendasi)

Halaman 6 dari 8

Format Surat Pernyataan (tidak sedang menjalani kewajiban atau kegiatan pribadi atau kelembagaan pada tahun 2020)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini nama : tempat, tanggal lahir: nomor KTP : pekerjaan : pendidikan : alamat : nomor telepon : menyatakan bahwa pada tahun 2020, saya tidak sedang 1. menempuh pendidikan S-2 atau S-3, 2. menerima beasiswa dari pihak mana pun, 3. menjalani kewajiban pascatugas belajar, 4. mengikuti program pelatihan, magang, atau kemitraan yang berdurasi lebih dari satu bulan, dan/atau 5. melaksanakan kewajiban atau kegiatan lain, baik pribadi maupun kelembagaan, yang membuat saya tidak dapat menjalani tahapan persiapan, pelaksanaan, dan pelaporan penugasan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai persyaratan pendaftaran Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2020 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila pada kemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(Kota), (tanggal) (bulan) 2019 Yang menyatakan,

Tanda tangan di atas meterai

(Nama pelamar)

Halaman 7 dari 8

Format Surat Pernyataan (kesediaan menerima sanksi apabila mengundurkan diri dari penugasan setelah lulus seleksi dan pembekalan) SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini nama : tempat, tanggal lahir: nomor KTP : pekerjaan : pendidikan : alamat : nomor telepon : menyatakan bahwa saya bersedia menerima sanksi dari Kuasa Pengguna Anggaran Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan apabila saya mengundurkan diri dari penugasan dengan alasan apa pun setelah saya dinyatakan lulus seleksi dan pembekalan calon tenaga pengajar BIPA untuk luar negeri masa tugas 2020. Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagai persyaratan pendaftaran Seleksi Calon Tenaga Pengajar BIPA untuk Luar Negeri masa tugas tahun 2020 yang diselenggarakan oleh Pusat Pengembangan Strategi dan Diplomasi Kebahasaan, Badan Pengembangan dan Pembinaan Bahasa, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila pada kemudian hari saya mengingkari pernyataan ini, saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

(Kota), (tanggal) (bulan) 2019 Yang menyatakan,

Tanda tangan di atas meterai

(Nama pelamar)

Halaman 8 dari 8