Formatos A Utilizar Servicio Com

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN CARACAS

CONTROL DE ACTIVIDADES

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ

DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSION CARACAS

NÚCLEO: Valles del Tuy NOMBRE DEL PARTICIPANTE: CI:

CARRERA: ACTIVIDAD

TELÉFONO: FECHA

ITINERARIO

MOTIVO

FIRMA DEL FUNCIONARIO

FICHA DE EVALUACIÓN DEL PARTICIPANTE CUMPLIDOR DEL SERVICIO COMUNITARIO

Nombre del Proyecto:____________________________________________ Lugar de Ejecución:______________________________________________ Fecha:_________________________________________________________ Núcleo:________________________________________________________ Nombre del Prestador del Servicio Comunitario:________________________ Cedula de Identidad:______________________________________________ Sección:________________________________________________________ Nombre del Facilitador Vocero:______________________________________ Horas de Trabajo Comunitario:______________________________________

Beneficios Alcanzados a) POR EL PARTICIPANTE:__________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ b) POR LA COMUNIDAD:_____________________________________________________

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ___________________________________ Evaluación Final:___________________________________________________________ _______________________________________________________________ Comentarios:____________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN CARACAS

Núcleo:______________________________________________________________________ Proyecto: ___________________________________________________________________ Ámbito de Bienestar Social:______________________________________________________ Lugar:_______________________________________________________________________ Tiempo de Ejecución:___________________________________________________________ Facilitadores Voceros Involucrados:_______________________________________________ Entes Involucrados:____________________________________________________________ Prestador del Servicio Comunitario:____________________________ C.I.________________

1.- Para uso de la Unidad de Apoyo Objetivo General del Proyecto

Objetivo (s) de Aprendizaje del Participante

Justificación del Proyecto

Objetivo (s) Específicos Objetivo (s) del Servicio del Participante

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ DIRECCIÓN NACIONAL DE EXTENSIÓN CARACAS 2.- Para uso del participante prestador del Servicio Comunitario

№

Actividad (es)

Estrategia (s)

Horas/ Participante

Lugar y Fecha

Entes Involucrados

Transversalidad con el curriculum UNESR

Núcleo Valles del Tuy Dirección del Núcleo Sub-Dirección de Extensión Cultura y Deporte

Foto

FICHA DE REGISTRO DEL SERVICIO COMUNITARIO Datos Personales Nombre

Apellido

C.I.

Número Teléfono

Número Celular

Correo Electrónico

Posee empleo

Nombre de la Organización

Teléfono

Dirección Hab.

Si

No

Carrera

Datos Académicos U/C aprobadas

Mención

Nombre del Asesor

C.I.

Datos del Proyecto Teléfono del asesor

Nombre del proyecto seleccionado

Localidad del Proyecto

Comunidad del proyecto

Municipio del proyecto

Responsable Comunidad Nº de Proyecto

Fecha de Inicio

Institución de Enlace

Fecha de Culminación (tentativa)

Dirección de la institución de enlace

Teléfono

Fax

Persona Contacto