Formatasuhan Keperawatan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA .................. DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG .................. RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

1.

IDENTITAS KLIEN Nama : ...... Umur : ....... Alamat : .......... Pendidikan : ........... Agama :........ Status : ............. Pekerjaan : ........ No.RM : ............. Tanggal MRS : ............. Tanggal Pengkajian : ................ II. ALASAN MASUK a. Data Primer : kx mengatakan sering marah-marah sampai merusak alat rumah tangga, dan memukul orang tua b. Data Sekunder : Klien marah-marah dan tidak bisa tidur 3 hari. c. Keluhan utama saat pengkajian : merasa sering mendengar suara bisikan orang perempuan yang isinya mengajak bicara membuat kx bingung III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI klien kambuh lagi yang parah sejak 1 minggu sebelum MRS di RSJ karena obatnya diganti oleh puskesmas yang tidak sama dengan yang biasanya didapat dari RSJ sehingga tidak di minum dan akibatnya klien tidak bisa tidur, marah- marah tanpa sebab, memukul ibunya, keluyuran, bicara dan tertawa sendiri, merokok terus IV. FAKTOR PREDISPOSISI 1. Gangguan jiwa di masa lalu : Sakit sejak 2 tahun yang lalu setelah putus dengan pacarnya sehingga klien sering termenung, mudah tersinggung sering marah-marah, oleh keluarga dibawa berobat ke RSJ sampai 3 kali dirawat saat pulang sudah sembuh diambil oleh keluarga dan sering kambuh karena tidak teratur minum obat. Riwayat trauma Pernah melakukan aniaya fisik sebagai pelaku memukul ibunya dan orang disekitarnya DX Kep : RPK, Regimen terapeutik inefektif Percobaan bunuh diri : Klien mengatakan pernah melakukan percobaan bunuh diri menggunakan tali untuk gantung diri karena putus dengan pacarnya saat ini tidak ada keinginan untuk bunuh diri DX Kep : RBD Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Saat sekolah SMA pernah putus dengan pacar sehingga merasa sedih, sering marahmarah mudah tersinggung bahkan sampai mencoba untuk bunuh diri dengan cara gantung diri. DX kep : respon paska trauma Pernah mengalami penyakit fisik Menurut klien tidak pernah mengalami sakit fisik yang parah sampai harus dirawat di rumah sakit, hanya pernah sakit flu DX Kep : Riwayat penggunaan NAPZA Menurut klien tidak pernah mengunakan obat-obatan dan tidak [pernah minumminuman keras atau yang beralkohol. DX Kep : Upaya yang dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya: DX Kep : Riwayat penyakit keluarga Menurut klien anggota keluarga tidak ada yang sakit atau mengalami gangguan jiwa seperti yang dialami klien. Hubungan dengan klien : Riwayat pengobatan : DX Kep : -

V.

PSIKOSOSIAL 1. Genogram

Keterangan: : Meninggal

: Laki-laki

: Meninggal

: Klien

: Perempuan

: Satu rumah

Pola asuh : saat kecil sampai dewasa cara mengasuh klien dengan sabar dan tidak pernah dimarahi. Pola komunikasi : keluarga jarang bicara dengan klien sehingga klien lebih sering diam sendirian didalam kamar.

Pola pengambilan keputusan : bila klien mengalami suatu permasalahan klien cenderung diam karena keluarga jarang bicara dengan klien DX Kep : Koping keluarga inefektif Konsep Diri a. Citra Tubuh Klien mengatakan menyukai bagian matanya karena bisa untuk melihat dan klien tidak mempunyai tanganya karena pernah memukul ibunya b. Identitas Diri Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki yang bernama Nn. AD, berusia 25 tahun, tinggal di nganjuk dan klien mengatakan bangga menjadi laki-laki. c. Peran Peran klien dirumah sebagai anak dan selalu membantu ibunya bersih-bersih rumah dan cuci piring. Peran saat dirawat : membantu kebersihan kamar mencuci alat makan d. Ideal Diri Klien mengatakan ingin segera sembuh dan jika sudah keluar rumah sakit jiwa, klien ingin bekerja di pabrik rokok seperti sebelum sakit dan klien berharap bisa kumpul dengan keluarganya. e. Harga Diri Klien mengatakan malu karena sakit jiwa dan harus dirawat di rumah sakit jiwa Diagnosa Keperawatan : HDR Hubungan Sosial a. Orang Klien yang berarti/terdekat : Orang yang paling terdekat dan paling berarti bagi klien adalah ibunya. Di RSJ klien mengatakan mempunyai teman dekat yaitu malik b. Peran serta dalam kegiatan kelompok Klien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan di masyarakat, seperti karang taruna, pengajian dan arisan. Saat dirumah sakit klien ikut kegiatan direhabilitasi membuat kemucing c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Klien mengatakan malas berbicara dengan temanya karena yang di ajak mengobrol sering tidak nyambung, sehingga klien lebih sering menyendiri. Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial Spiritual a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama islam dan menyakin bahwa Allah itu satu dan segala hal sudah di atur oleh Allah b. Kegiatan ibadah: klien mengatakan jarang sholat karena tidak ada tempet yang khusus Diagnosa Keperawatan : gangguan pemenuhan spiritual VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum: cukup, kooperatif, tenang, pakaian rapi. 2. Tanda Vital: TD :100/60 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,1 ºC. RR : 20 x/menit.

VII. STATUS MENTAL 1. Penampilan Penampilan klien sesuai dengan usianya ,rapi menggunakan seragam yang di sediakan RSJ, bisa memakai pakaian seperti biasanya tidak terbalik, rambut rapi dan selalu disisir setiap habis mandi, bersih, gatal – gatal (-). Diagnosa Keperawatan : 2. Pembicaraan Klien bisa berbicara dengan jelas, tidak lambat, tidak cepat, tidak keras dengan intonasi yang sedang. Diagnosa Keperawatan : 3. Aktivitas motorik/psikomotor Mau membantu kegiatan di ruangan rawat , sering menyendiri Diagnosa Keperawatan : 4. Mood dan Afek Mood : klien sering merasa khawatir tidak pulang diambil keluarganya karea sampai saat ini belum pernah dikunjungi Afek : saat menceritakan masalahnya klien sering menunduk ekspresi sedih Diagnosa Keperawatan : ansietas 5. Interaksi selama wawancara Kontak mata klien mau menatap lawan bicara Diagnosa Keperawatan : 6. Persepsi sensori Klien merasa mendengar suara-suara bisikan orang perempuan yang mengajak bicara suara bisikan tersebut sering muncul saat klien sedang sendirian dan saat malam hari sehingga klien sering merasa bingung dan tidak bisa tidur Diagnosa

Keperawatan

:

Gangguan

persepsi

sensori

:

Halusinasi

Pendengaran a.

7. Proses pikir Arus pikir Klien berbicara sesuai pada umumnya, tidak lambat, tidak cepat dengan intonasi sedang dan bisa di mengerti. Dibuktikan dengan klien mampu menjawab pertanyaan dengan benar. (koheren) b. Isi pikir Klien merasa malas berkumpul dengan orang lain. Klien lebih nyaman sendiri.(pikiran isolasi) c. Bentuk pikir Pembicaraan klien sesuai dengan kenyataan. Dibuktikan dengan pasien mengatakan masuk RSJ karena sering marah – marah.(realistik) Diagnosa Keperawatan : Perubahan Proses Pikir 8. Kesadaran Orientasi waktu :

Klien tidak mengalami disorientasi waktu ditandai dengan, klien mampu mengatakan sekarang siang jan 13.00 Wib, Orientasi tempat : Klien tidak mengalami disorientasi tempat terbukti klien mengerti bahwa dia sekarang berada di ruang Mawar RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat. Orientasi orang : Klien juga tidak mengalami disorientasi orang terbukti klien mampu menyebutkan nama teman dekatnya yaitu Manik. Secara kualitatif : kesadaran berubah pada relasi dibuktikan dengan lebih senang menyendiri sehingga halusinasi sering muncul. Diagnosa keperawatan : Gangguan proses pikir 9. Memori Jangka panjang : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang terbukti klien mampu mengingat umurnya yaitu 25 Jangka pendek : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka pendek terbukti dengan klien mampu menceritakan kalau dia cuci tangan sebelum makan. Saat ini : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini terbukti klien mampu menceritakan kalau tadi pagi klien makan pagi dengan menu ayam. Diagnosa Keperawatan : 10. Tingkat konsentrasi dan berhitung Konsentrasi : Klien mampu berkonsentrasi dengan baik terbukti ketika disuruh mengulang kembali beberapa alat transportasi klien mampu mengulang dengan benar. Berhitung : Klien mampu melakukan perhitungan sederhana, terbukti saat diberi pertanyaan klien 100 – 7 klien menjawab 93 , 93 – 7 klien menjawab 86. Diagnosa Keperawatan : 11. Kemampuan penilaian Bila halusinasi muncul yang dilakuak klien akan berusaha mengontrol atau mengikiti suara halusinasinya klien menjawab akan berusaha untuk mengontrol seperti yang diajarkan dengan cara menghardik.. Diagnosa Keperawatan : 12. Daya tilik diri Klien mengatakan bahwa dia mengalami sakit jiwa. Dan berobat agar cepat sembuh Diagnosa Keperawatan : VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Setelah pulang dari rumah sakit klien akan tinggal bersama keluarga seperti sebelum sakit dan ingin akan bekerja kembali di pabrik rokok bila masih diterima

Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri Mandi : mandi sehari 2 kali memakai sabun dan gosok gigi. Makan : px makan 3x sehari, porsi makan di tentukan oleh perawat dan pasien tidak memiliki pantangan makanan dan makanan selalu habis. b. Berpakaian : px mampu memakai pakaian sendiri, baju di tentukan oleh c.

perawat, px tidak bisa mencuci dan memyimpan pakain sendiri. Makan : px makan 3x sehari, porsi makan di tentukan oleh perawat dan

pasien tidak memiliki pantangan makanan dan makanan selalu habis. d. Toileting : klien mampu BAK dab BAB pada tempatnya dan dibersihkan setelahnya. DX Kep: Nutrisi: Napsu makan klien baik satu porsi habis, sehari 3 kali , berat badan 58 kg Tidur: Kebutuhan istirahat tidur klien biasa tidur siang pukul 12.00 s/d 14.00 dan tidur malam hari pukul 18.00 s/d 04.00 WIB.aktivitas sebelum tidur (-) Gangguan tidur: bila halusinasi muncul klien sulit tidur. DX Kep :Kemampuan lain: Klien tidak mempunyai keahlian lain yang dapat digunakan untuk bekerja menghasilkan uang hanya bisa bekerja di pabrik rokok sebagai tuklang glinting rokok. e. Penggunaan obat : klien dapat meminum obatnya sendiri dengan bantuan di berikan oleh perawat. f. DX Kep : g. Sistem pendukung : Keluarga berusaha mengobatakan klien bila mengalami sakit. Mekanisme koping: Bila ada masalah klien cenderung diam tidak mau menceritakan pada orang lain. DX Kep : koping individu inefektif. h. Pemeliharaan kesehatan : pasien bisa mandi secara mandiri. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN  



  

Masalah dengan dukungan kelompok Ketika ditanya klien mengatakan hanya keluarganya jarang mengajak bicara Masalah berhubungan lingkungan Klien mengatakan jarang keluar rumah dan kurang mampu beradaptasi dengan lingkungannya. Masalah dengan pendidikan Klien mengatakan berhenti sekolah pada saat kelas 2 SMA karena tidak mempunyai biaya. Masalah dengan pekerjaan Klien mengatakan bekerja buruh di pabrik rokok Masalah dengan perumahan Klien tinggal bersama ibu dan adiknya. Masalah dengan ekonomi Klien mengatakan bekerja sebagai buruh di pabrik rokok sehingga dapat membantu ekonomi orang tuanya



Masalah dengan pelayanan kesehatan Klien mengatakan kalau orang sakit itu ke rumah sakit. Diagnosa Keperawatan : -

Aspek pengetahuan Klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya saat ini Diagnosa Keperawatan: Kurang pengetahuan tentang penyakit yang di derita. IX. ASPEK MEDIS  Diagnosa Medis: - Axis 1 : Skizofrenia hebefrenik episodic berulang (F 20.13) - Axis 2 : CK, terbuka,mudah bergaul,rajin bekerja. - Axis 3 : lecositosis - Axis 4 : primary suport - Axis 5 : GAF : 20 - 25  Terapi medik: - Chlorpromazine 2x100 mg 0 1 1 - Haloperidol 3x5 mg 1 0 1 ANALISA DATA No. 1.

Data Masalah/Diagnosa Keperawatan Ds : Klien merasa sering mendengar suara- Gangguan persepsi sensori : suara bisikan orang perempuan yang halusinasi dengar mengajak bicara saat sedang sendirian dan saat malam hari sehingga klien merasa bingung dan sulirt tidur Do: menyendiri, ngomong sendiri, ekspresi

2.

muka murung Ds : Klien mengatakan pernah marah- Resiko perilaku kekerasan marah sampai memukul ibunya. Do : mau menatap lawan bicara Ds: Klien mengatakan malas bergaul Isolasi sosial dengan orang lain lebih suka berdiam diri didalam kamar Do: menyendiri, melamun, Klien berbicara dengan temannya jika ada perlunya saja.

4.

Ds:

Klien

mengatakan

putus

dengan Respon pasca trauma

5

pacarnya Do: klien murung , menunduk. Ds: Klien mengatakan jika ada masalah Koping individu tidak efektif klien jarang/tidak pernah cerita dengan orang lain, banyak diam, dan menyendiri. Do: klien tampak diam dan menyendiri di

kamar X. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

XI.

DAFTAR MASALAH Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran Resiko perilaku kekerasan Isolasi sosial: Menarik diri Respon pasca trauma Kurang pengetahuan tentang penyakit Koping individu tidak efektif Koping keluarga tidak efektif

POHON MASALAH

Resiko tinggi menciderai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan. Gangguan persepsi sensori : halusinasi Isolasi sosial : menarik diri

Respon pasca trauma

Koping individu tidak efektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

Efek

Core problem causa

Koping keluarga tidak efektif

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Nama

: Tn....

No. Reg : ............

Jenis kelamin : laki-laki Tgl

Ruang : Ruang Camar

Diagnosa

Perencanaan Kriteria Evaluasi Setelah 1x pertemuan klien

Rencana Tindakan Keperawatan

Rasional

Keperawatan Gangguan Persepsi

Tujuan TUM: Klien

Sensori: Halusinasi

dapat

dapat membina hubungan

dengan menggunakan prinsip

merupakan langkah awal

Pendengaran

mengontrol

saling percaya dengan

menentukan keberhasilan rencana

halusinasinya

perawat dengan kriteria

komunikasi terapeutik a. Sapa klien dengan ramah baik

yang

evaluasi: ekspresi

dialaminya

bersahabat, menunjukkan

TUK 1:

rasa senang, ada kontak

-

Klien dapat mata, mau berjabat tangan, membina

mau menyebutkan nama,

hubungan

mau membalas salam, mau

saling

berdampingan dengan

percaya

perawat, dan mau mengutarakan masalahnya.

1.1 Bina hubungan saling percaya

Hubungan saling percaya

selanjutnya

verbal maupun non verbal b.Perkenalkan nama, nama panggilan, dan tujuan perawat berkenalan c. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien d.Buat kontrak yang jelas e. Tunjukkan sikap yang jujur dan menepati janji setiap kali interaksi f. Tunjukkan sikap empati menerima apa adanya. g.Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar

Untuk mengurangi kontak klien

klien 1.2 Beri kesempatan klien untuk

dengan halusinasinya dengan mengenal halusinasi akan

mengungkapkan perasaannya 1.3 Dengarkan ungkapan klien

membantu mengurangi dan menghilangkan halusinasi

dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien. h. TUK 2: -

Setelah 1x interaksi klien

Klien dapat dapat menyebutkan: mengenal halusinasin ya

a. Isi b. Waktu c. Frekuensi d. Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi

2.1. Adakan kontak sering dan

Mengetahui apakah halusinasi

singkat secara bertahap 2.2. Observasi tingkah laku klien

datang dan menentukan tindakan yang tepat untuk halusinasinya

terkait halusinasinya, jika menemukan klien yang sedang halusinasi: bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kanan/ke kiri/ke depan seolaholah ada teman berbicara. 2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya: a. jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan

Mengenalkan pada klien terhadap

apakah ada bisikan yang

halusinasinya dan mengidentifikasi

didengar atau melihat

faktor pencetus halusinasinya

bayangan yang tanpa wujud atau merasakan sesuatu yang tidak ada wujudnya.

b. jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dialaminya c. katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi) d. katakan bahwa klien jika ada yang seperti klien e. katakan bahwa perawat akan membantu klien 2.4. Jika klien sedang tidak berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien: a. Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam, atau sering dan kadang-kadang) b. Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak

Setelah 1x interaksi klien menyatakan perasaan dan

menimbulkan halusinasi 2.5. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi

responnya saat mengalami

halusinasi (marah/takut, sedih,

halusinasi:    

Marah Takut Sedih Senang

senang, bingung) beri kesempatan mengungkapkan perasaan 2.6 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut 2.7 Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya Identifikasi bersama klien

Menentukan tindakan yang sesuai

menyebutkan tindakan

cara tindakan yang dilakukan

bagi klien untuk mengontrol

mengontrol

yang biasanya dilakukan

jika terjadi halusinasi (tidur,

halusinasinya

halusinasinya

untuk mengendalikan

marah, menyibukkan diri, dll)

TUK 3: - Klien dapat

1. Setelah 1x interaksi klien

3.1.

halusinasinya

2. Setelah 1x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi

3.2.

Diskusikan cara yang

digunakan klien: a. Jika cara yang digunakan

adaptif beri pujian b. Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan 3.3.

kerugian cara tersebut Diskusikan cara baru untuk

3. Setelah 1x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasinya

memutus/mengontrol timbulnya halusinasi: a. Menghardik halusinasi: katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak mau dengar/lihat/penghidu/raba/ke cap pada saat halusinasi terjadi) b. Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasi c. Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun d. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat untuk

3.4.

mengendalikan halusinasi Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan lagi

4. Setelah 1x interaksi klien

untuk mencobanya 3.5. Pantau pelaksanaan yang

melaksanakan cara yang

telah dipilih dan dilatih, jika

telah dipilih untuk

berhasil beri pujian.

mengendalikan halusinasinya 5. Setelah 1x pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok TUK 4:

1. Setelah 1x pertemuan

- Klien dapat

keluarga, keluarga

dukungan dari

menyatakan setuju untuk

keluarga

mengikuti pertemuan

dalam mengontrol halusinasinya

dengan perawat 2. Setalah 1x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

3.6.

Anjurkan dan ikut sertakan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, stimulasi

persepsi/orientasi realita. 4.1. Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat dan topik) 4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga) 1. Pengertian halusinasi 2. Tanda dan gejala halusinasi 3. Proses terjadinya halusinasi 4. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi 5. Obat-obatan halusinasi 6. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di

Membantu klien menentukan cara mengontrol halusinasi. Periode berlangsungnya halusinasi: 1. Memberi support kepada klien 2. Menambah pengetahuan klien untuk melakukan tindakan pencegahan halusinasi

rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama, memantau obatobatan, dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi 7. Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak TUK 5: - Klien dapat memanfaat kan obat dengan baik

1. Setelah 1x interaksi klien menyebutkan: a. Manfaat minum obat b. Kerugian tidak minum obat c. Nama, warna, dosis, efek terapi, dan efek samping obat 2. Setelah 1x interaksi klien mendemonstrasikan

dapat diatasi di rumah 5.1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian

Membantu klien untuk beradaptasi dengan cara alternatif yang ada.

tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi, dan efek samping penggunaan obat 5.2. Pantau klien saat penggunaan obat 5.3. Anjurkan klien minta sendiri obat pada perawat agar dapat merasakan manfaatnya 5.4. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar

Memberi motivasi agar caranya diulang

penggunaan obat dengan benar 3. Setelah 1x interaksi klien menyebutkan

5.5. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter 5.6. Anjurkan klien untuk konsultasi

akibat berhenti minum

kepada dokter atau perawat jika

obat tanpa konsultasi

terjadi hal-hal yang tidak

dokter

diinginkan

CATATAN PERKEMBANGAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn........ DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG....... RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG Nama pasien

:

Jenis Kelamin

:

Ruang

:

Tgl & jam ......2017

Dx.Keperawatan Gangguan

Implementasi tindakan keperawatan SP 1:

persepsi sensori : Halusinansi pendengaran

Membina hubungan saling percaya 1. 2. 3. 4.

Mengidentifikasi jenis halusinasi klien Mengidentifikasi isi halusinasi klien Mengidentifikasi waktu halusinasi klien Mengidentifikasi frekuensi halusinasi

klien 5. Mengidentifikasi situasi halusinasi klien 6. Mengidentifikasi respon klien terhadap halusinasi 7. Mengajarkan klien menghardik klien 8. Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal

Evaluasi keperawatan S : ya saya ....asal dari..... kesini diantar.... klien mengatakan mendengar suara – suara yang menyuruh marah, muncul saat klien sendiri, waktu di siang hari, terdengar sewaktu – waktu (3x sehari), respon pasin marah – marah jika suara muncul, klien mampu menghardik (dengan menutup telinga kemudian bilang pergi – pergi, ganggu saya). O : - Klien mondar – mandir - Klien marah – marah - Klien bicara sendiri A :klien mampu bhsp 1. Klien mampu mengidentifikasi jenis halusinasi klien

kegiatan harian.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Klien mampu mengidentifikasi isi halusinasi klien Klien mampu mengidentifikasi waktu halusinasi klien Klien mampu mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien Klien mampu mengidentifikasi situasi halusinasi klien Klien mampu mengidentifikasi respon terhadap halusinasi Klien mampu klien menghardik halusinasi Klien mampu memasukkan cara menghardik halusinasi dalam

jadwal kegiatan harian. P perawat : - Pertahankan hubungan saling percaya dengan klien - Evaluasi cara menghardik - Lanjutkan SP 2, P klien : - Anjurkan latihan cara menghardik halusinasi .....2017 Gangguan persepsi sensori : Halusinansi pendengaran S : - Klien mengatakan masih ingat cara mengontrol jika halusinasinya datang, yaitu dengan berbincang – bincang SP 2 : - Mempertahankan hubungan saling percaya

dengan temannya. - Klien mengatakan mengerti cara bagaimana mengontrol halusinasinya dengan cara mengobrol dengan orang lain.

dengan klien 2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan bercakap – cakap dengan orang lain. 3. Menganjurkan klien memasukkan kegiatan bercakap – cakap dengan orang lain, ke dalam kegiatan harian. 4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian.

..... 2017

O : - klien tersenyum sendiri - Klien berbicara sendiri - Klien mampu mempraktekan kembali cara mengendalikan halusinasi. A : 1. Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan bercakap – cakap dengan orang lain. 2.Klien mampu memasukkan kegiatan bercakap – cakap dengan

Gangguan

orang lain, ke dalam kegiatan harian. 3. SP 1, 2 tercapai P perawat : - Lanjutkan SP 3 - Evaluasi klien cara mengotrol halusinasi dengan bercakap –

persepsi sensori : Halusinansi pendengaran

cakap. P klien : - Anjurkan latihan mengendalikan halusinasi dengan bercakap – cakap. S : - Klien mengatakan masih ingat cara mengontrol jika SP 3: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan kegiatan harian 2. Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang .....2017

biasa di lakukan di rumah). 3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan.

halusinasinya datang, dengan melakukan kegiatan seperti mencuci piring. - Klien mengatakan masih mengerti cara bagaimana mengontrol halusinasinya dengan cara mengobrol dengan orang lain O : - Klien mampu mempraktekkan cara menghardik jika halusinasinya datang - Klien mampu mempraktekkan cara mengontrol halusinasinya dengan cara mengobrol dengan orang lain.

Gangguan persepsi sensori :

A : 1. Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan melakukan

Halusinansi

kegiatan (kegiatan yang biasa di lakukan di rumah).

pendengaran

2. Klien mampu memasukkan dalam jadwal kegiatan. 3. SP 1, 2, 3 tercapai, P perawat : - Lanjutkan SP 4(mengajarkan cara minum obat teratur ) - Evaluasi klien cara mengontrol halusinasi dengan melakukan aktifitas P klien : - Anjurkan latihan mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan SP 4: 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien.

S : Klien mengatakan sudah meminum obat yang di berikan perawat secara teratur dan mengerti fungsi obat yang di berikan.

2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat teratur.

O : - Klien tenang - Klien terlihat meminum obatnya setelah makan

3. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian.

A : 1. Klien mampu menerima dan mengerti pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat teratur. 2.Klien mampu memasukkan dalam kegiatan harian. P perawat : mengulang Sp 1 – 4

P klien

: Anjurkan klien untuk mempraktekkan cara

mengontrol halusinasi dengan minum obat.

ANALISA PROSES INTERAKSI (API) Inisial klien

: .......

Status interaksi Perawat - Klien

: 1 (fase perkenalan)

Tempat

: Halaman belakang

Lingkungan

: Di ruang Camar berhadapan dengan klien, suasana tenang.

Deskripsi klien

: Penampilan rapi, kontak mata kurang baik.

Tujuan komunikasi

: membina hubungan saling percaya, dan mampu mengungkapkan masalahnya.

Komunikasi verbal P : Selamat pagi mbak? Boleh saya duduk di

Komunikasi non verbal P : memandang klien dengan tersenyum

samping mbak? K : pagi, boleh

K: ekspresi wajah datar,

Analisa berpusat pada perawat P: ingin membuka

Kalimat pembuka dalam memulai

percakapan dengan klien

mengerti tentang

suatu percakapan adalah salah satu

dan berrharap dengan

kedatangan perawat

cara membina hubungan saling

sapaan yang diberikan perawat, bisa diterima

memandang perawat

oleh klien

P: perawat merasa klien

adalah siti husnul

sambil tersenyum dan

harus diberi pendekatan

hotimah, biasa

menjulurkan tangan

dan dijelaskan maksud

dipanggil uus, saya

kepada klien

kedatangan perawat

mahasiswa stikes dian husada mojokerto yanag praktek di ruangan mawar ini selama 3 minggu dan saya akan merawat mbak. K: iya. . .

K: klien mau berjabat tangan dan menyebut

Rasional

K : merasa masih belum

klien mau

P : Perkenalan nama saya P: memandang klien

Analisa berpusat pada klien

percaya

K : mengerti dengan kedatangan perawat

Memperkenalkan diri dapat menciptakan rasa percaya pada klien terhadap perawat

nama. P: nama mbak siapa? Umurnya berapa?

P: memandang klien sambil tersenyum

Berasal dari mana? K: A.D, 25 tahun, nganjuk

P : perawat ingin tahu nama klien dan merasa klien

K: klien bisa menerima kedatangan perawat

memulai bisa lebih dekat K: menyebutkan nama, umur dan alamat

Dengan mengenal nama klien dan pasien sudah mengenal perawat maka akan memudahkan proses interaksi

dengan perawat dan butuh lagi waktu untuk lebih mengenal dan dekat dengan perawat

P :lebih senang dipanggil P : memandang klien apa? Mbak apa ibu? K : mbak

sambil tersenyum K: klien mau memandang

P : ingin melanjutkan

K: sudah mengerti dengan

komunikasi dan interaksi

kedatangan perawat dan

lebih dalam

merasa mulai kenal

perawat dan

Dapat mengetahui panggilan kesukaan pasien

dengan perawat

menjawab pertanyaan perawat P : bagaimana kabar mbak pada pagi hari ini?

P: memandang klien sambil tersenyum K: ekspresi wajah datar

K: baik P : apa yang terjadi

P : mencoba menggali

K : klien menjawab

kondisi klien dan merasa

pertanyaan dengan

pertanyaan dijawab

singkat

Menunjukkan perhatian sehingga bisa menjalin rasa percaya

dengan benar P: memandang klien

P : mencoba menggali

K : menduga-duga arah

Mengetahui kedatangan pasien ke RSJ

sehingga mbak

penyebab klien dibawa

pertanyaan dan mulai

sehingga memudahkan dalam

dibawa kesini

ke RSJ lawang dan

berfikir dan merasa

merumuskan masalah keperawatan

merasa senang dengan

tidak terganggu oleh

tanggapan klien

perawat

K : kontrol disuruh

K: ekspresi wajah datar

ngamar, mendengar suara-suara P : saya senang bisa berkenalan dengan

P: memandang klien sambil tersenyum

P : ingin membantu klien mengenal halusinasinya.

mbak hari ini,

K : mampu menjawab pertanyaan yang

Kontrak berikutnya harus mendapat persetujuan klien.

diberikan perawat

bagaimana kalau kita berbincang-bincang untuk lebih saling mengenal. K : iya. . .

K : ekspresi wajah datar dan menatap pasien.

P : apakah mbak

P : menatap klien

mendengar suara –

P : ingin mengetahui isi halusinasi

K: mampu menjawab semua

Dapat mengetahui isi halusinasi

pertanyaan perawat.

suara tanpa wujud? K : Kadang – kadanggak..

K : menjawab singkat P : memandang klien

P : memandang klien sambil K : merasa pertanyaan

Isi halusinasinya merupakan isi yang menyebabkan gangguan jiwa.

P : Apa yang dikatakan suara itu? K : menyuruh marah –

tersenyum. K : memperhatikan

mendapat respon dari klien

perawat

marah

Dapat mengetahui waktu halusinasi P : memandang klien

P : kapan suara itu datang?

sambil tersenyum

P : ingin mengetahui waktu halusinasi

K : menjawab dengan singkat.

K : menjawab.

K : siang hari

Mengontrol halusinasi yang tepat P : memperhatikan klien

P : apa yang mbak

K : menghardik

P : ingin mengetahui cara yang di gunakan klien

lakukuan jika suara itu datang?

datang.

dalam mengontrol K : menjawab dengan singkat

halusinasi

K : menjawab cara untuk mengontrol halusinasi.

dapat mengurangi dan mempercepat proses kesembuhan.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERTEMUAN 1

Masalah

: Halusinasi pendengaran

SP

:1

Hari/Tgl

: .......,........2017

Ruang

:

A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien DS

: Klien mengatakan mendengar suara- suara perempuan, muncul saat klien

sendiri DO : - Klien terlihat mondar mandir - Klien bicara sendiri - Klien marah - marah 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensori

: Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya Tujuan khusus 1). Klien dapat membina hubungan saling percaya 2). Klien dapat mengenal halusinasinya 3). Klien dapat menghardik halusinasi 4. Tindakan Keperawatan 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi 2. Mengidentifikasi isi halusinasi 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi 5.

Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasinya

6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi 7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasinya

8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Orientasi Salam terapiutik “Selamat pagi ....?” perkenalkan nama saya ......, saya senang di panggil Uus, saya mahasiswi Stikes ...., disini saya praktek ... minggu yang akan merawat.....?

Nama

....

siapa?.....Senang

di

panggil

apa?Bagaimana

perasaan......hari ini?apa yang .... rasakan saat ini?, Baiklah ...., bagaimana kalau kita berbincang bincang tentang suara yang selama ini ..... dengar? Diamana kita duduk?disini (tempat tidur) atau halaman belakang, berapa lama? bagaimana kalau 15 menit? Kalau masih kurang bisa kita tambahkan lagi.  Fase kerja “Apakah .... mendengar suara tampa wujud?, terdengar seperti apa suara itu?, apakah mbak mendengar suara itu terus menerus / sewaktu waktu? Pada saat apa suara itu mbak dengar? Berapa kali sehari mbak alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar.....? Apakah ada waktu tersendiri .....? Apakah yang ....rasakan saat mendengar suara itu? Apakah yang .... lakukan jika mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara suara yang mbak dengar hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara cara untuk mencegah suara suara itu muncul? Cara pertama yaitu dengan menghardik suara tersebut mbak, yang kedua dengan cara bercakap cakap dengan orang lain, ketiga melakukan kegiatan sesuai jadwal dan yang keempat minum obat secara teratur. Bagaimana kalau kita belajar 1 cara dulu, yaitu dengan menghardik, caranya begini….., saat suara suara itu muncul, langsung .....tutup telinga dan bilang, pergi..pergi…saya tidak mau dengar,saya tidak mau dengar kamu suara palsu..begitu mbak di ulang ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba ......peragakan !! nah ,,,begitu mbak !coba lagi .... !! iya bagus .... sudah bisa,,.  Fase terminasi

1). Evaluasi subyektif “ Bagaimana perasaan ..... setelah peragaan latihan tadi?” 2). Evaluasi obyektif “ Kalau suara itu muncul lagi, coba ....usir suara tersebut ! 3). Rencana tindak lanjut “ Bagaimana kalau kita buat jadwal latihan, .... mau jam berapa latihannya? 4). Kontrak “ Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara suara dengan cara yang ke dua? Kapan ....? Bagaimana kalau besok jam 11.00 selama 15 menit .... setuju? Dimana tempat kita besok berdiskusi .....? Baiklah sampai bertemu besok lagi ya .....!!

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERTEMUAN 2

Masalah

: Halusinasi pendengaran

SP

:2

Hari/Tgl

: ........,....... 2017

Ruang

: ...

A. PROSES KEPERAWATAN

1. Kondisi Klien DS : Klien mengatakan mendengar suara – suara perempuan DO : - Klien terlihat mondar mandir - Bicara sendiri - marah - marah 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensori

: Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya Tujuan khusus 3 : 1). Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap - cakap 4. Tindakan Keperawatan 1). Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2). Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap cakap 3). Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harian.

B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Orientasi Salam terapiutik “Selamat pagi mbak? Bagaimana perasaan mbak hari ini? Apakah suara suara bisikan itu masih muncul? Apakah sudah di pakai cara yang kita pernah latihan ? apakah suara tersebut berkurang?” nah, sesuai kontrak kita yang kemarin saya akan latih cara yang kedua untuk mengontrol halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan orang lain. Kita akan latihan selama 15 menit.”  Fase kerja “cara ke dua untuk mencegah atau mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan cara bercakap cakap dengan orang lain. Jadi kalau mbak mendengar suara suara tersebut, mbak langsung saja cari teman untuk di ajak ngobrol dengan mbak contonya begini saya mulai mendengar suara suara ayo ngobrol

dengan saya

! kalau mbak ada di rumah misalnya dengan ibunya atau

saudaranya mbak. Coba mbak lakukan seperti saya tadi, ya benar begitu mbak, bagus mbak, coba sekali lagi! Nah seperti itu ya mbak latihan terus.  Fase terminasi 1). Evaluasi subyektif “ Bagaimana perasaan mbak setelah latihan tadi?” jadi sudah ada beberapa cara yang bapak pelajari untuk mencegah suara suara bisikan itu! 2). Evaluasi obyektif Coba cara kedua ini kalau mbak mendengar suara - suara itu lagi. 3). Rencana tindak lanjut “ Bagaimana kalau kita memasukkan dalan kegitan jadwal harian , mbak mau jam berapa latihannya? Nanti lakukan secara teratur serta sewaktu waktu suara itu muncul”. 4). Kontrak “ Besok siang saya akan kemari lagi, bagaimana kalau kita lakukan cara yang ketiga yaitu melakukan aktifitas terjadwal ? besok mbak mau jam berapa?dan diman kita berdiskusi ? sampai bertemu besok lagi ya mbak. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERTEMUAN 3

Masalah

: Halusinasi pendengaran

SP

:3

Hari/Tgl

: ............,..........2017

Ruang

: .....

A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien DS : Klien mengatakan masih mendengar suara - suara DO : - Klien mondar mandir - Klien Marah - marah - Klien Bicara sendiri 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensori

: Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya Tujuan khusus 4 : 1). Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara aktivitas terjadwal 4. Tindakan Keperawatan 1). Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2). Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan

kegiatan

(kegiatan klien yang bisa di lakukan klien di rumah.) 3). Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harian.

5. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Orientasi Salam terapiutik “Selamat pagi mbak? Bagaimana perasaan mbak hari ini? Apakah suara suara bisikan itu masih muncul? Apakah sudah di pakai cara yang kita pernah latihan ? apakah suara tersebut berkurang?” nah, sesuai kontrak kita yang kemarin saya akan latih cara yang ketiga untuk mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan terjadwal. Baiklah bagaimana kalau kita duduk di halaman belakang, berapa lama kita bicara? Bagaimana kalau 15 menit?  Fase kerja “Apa saja yang biasa mbak lakukan ? pagi apa kegitan mbak, terus jam berikutnya? (terus ajak ngobrol biar di dapatkan kegiatannya samapai malam) wah,,..banyak sekali kegiatannya, mari kita lakukan 2 kegiatan hari ini (latihan kegitan tersebut) bagus sekali mbak bisa lakukan. Kegiatan ini dapat mbak lakukan untuk mencegah suara itu muncul. Kegiatan yang lain akan latih lagi agar pagi sampai malam ada kegiatan yang bisa mbak lakukan.  Fase terminasi 1). Evaluasi subyektif “ Bagaimana perasaan mbak setelah kita bercakap cakap cara yang ke tiga untuk mencegah suara suara?”

2). Evaluasi obyektif Bagus sekali !!! coba sebutkan 3 cara yang telah kita latih dan diskusikan untuk mencegah suara suara itu muncul? 3). Rencana tindak lanjut Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian mbak, coba lakukan sesuai jadwal ( mbak dapat melatih aktifitas yang lain pada pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktifitas dari pagi sampai malam) 4). Kontrak Bagaimana kalau menjelang makan siang? Kita membahas cara minum obat yang baik serta guna obat, mbak ingin jam berapa? Dan dimana tempat kita berdiskusi? STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERTEMUAN 4

Masalah

: Halusinasi pendengaran

SP

:4

Hari/Tgl

: ...........,.......... 2017

Ruang

: ......

A. PROSES KEPERAWATAN 1. Kondisi Klien DS : Klien mengatakan mendengar suara – suara perempuan DO : - Klien mondar mandir - Klien bicara sendiri - Marah - marah 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensori

: Halusinasi pendengaran

3. Tujuan Tujuan umum: Klien dapat mengontrol halusinasi yang di alaminya Tujuan khusus 5 : 1). Klien dapat mengetahui penggunaan obat yang diberikan. 4. Tindakan Keperawatan

1). Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2). Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur 3). Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harian.

B. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN  Orientasi Salam terapiutik “Selamat siang mbak? Bagaimana perasaan mbak hari ini? Apakah suara suara bisikan itu masih muncul? Apakah sudah di pakai cara yang kita pernah latihan ? apakah jadwal kegitan nya sudah di laksanakan? Apakah siang ini sudah minum obat? Baik mbak, hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat obatan yang mbak minum. Kita akan diskusi selama 15 menit sambil menunngu makan siang. Disini saja ya mbak??”  Fase kerja “ Mbak, apakah ada perbedaan setelah minum obat secara teratur? Apakah suara suara itu berkurang? Minum obat sangat penting mbak, supaya suara suara bisikan yang biasanya mbak dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. “ sekarang akan saya jelaskan obat yang mbak minum” Berapa kali mbak minum obat? Bagus sekali, iya betul mbak minum obat 2 kali sehari. Berapa macam obat yang mbak minum? Ini yang merah muda (Haloperidol) untuk menghilangkan suara – suara yang orange untuk gunanya untuk pikiran biar tenang. Kalau suara – suara sudah hilang obatnya tidak boleh dihentikan. “kalau minum obat mbak minta sendiri ke perawat atau mbak masih diberi perawat?. Bagus … mbak harus minta sendiri obatnya ke perawat, agar mbak tau manfaat dan kegunaan obat bagi mbak ? “ dengan minum obat mbak mungkin akan merasakan perasaan ngantuk, lemas, dan pengen tidur terus, tapi jangan khawatir, perawat akan selalu melihat keadaan mbak. Ada 5 hal yang harus diingat saat mbak minum obat yaitu: benar obat,

benar orang, benar cara, benar waktu dan benar frekuensinya. Ingat ya mbak? “ bagus ..?  Fase terminasi 1). Evaluasi subyektif “ Bagaimana perasaan mbak setelah kita bercakap cakap tentang obat?”sudah berapa cara yang kita lakukan untuk mencegah suara suara? 2). Evaluasi obyektif “Coba sebutkan berapa kali mbak minum obat ? Bagus, mbak langsung minta obat jika waktu pemberian obat sudah tiba karena mbak sudah paham tentang obat – obatan. 3). Rencana tindak lanjut “ Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal kegiatan, jangan lupa pada waktunya minum obat pada perawat atau keluarga kalau berada di rumah.”. 4). Kontrak “ Baiklah mbak, besok kita bertemu lagi untuk melihat manfaat cara mencegah suara yang telah kita bicarakan, mbak besok ingin jam berapa? Baik mbak, sampai jumpa besok lagi”