Format Lengkap.docx

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I.

Nama Mahasiswa

: ……………………………………………………….

NIM

: ……………………………………………………….

Ruang Praktek

: ……………………………………………………….

Tanggal Praktek

: ……………………………………………………….

Tanggal & Jam Pengkajian

: ……………………………………………………….

PENGKAJIAN A.

IDENTITAS PASIEN Nama

: ……………………………………………………………..

Umur

: ……………………………………………………………..

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………..

Suku/Bangsa

: ……………………………………………………………..

Agama

: ……………………………………………………………..

Pekerjaan

: ……………………………………………………………..

Pendidikan

: ……………………………………………………………..

Status Perkawinan

: ……………………………………………………………..

Alamat

: ……………………………………………………………..

Tgl MRS

: ……………………………………………………………..

Diagnosa Medis

: ……………………………………………………………..

B.

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN 1.

Keluhan Utama : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

2.

Riwayat Penyakit Sekarang : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

1

4. Riwayat Penyakit Keluarga ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... GENOGRAM KELUARGA :

C.

PEMERIKASAAN FISIK 1.

Keadaan Umum : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

2.

Status Mental : a. Tingkat Kesadaran

: ………………….

b. Ekspresi wajah

: ………………….

c. Bentuk badan

: ………………….

d. Cara berbaring/bergerak

: ………………….

e. Berbicara

: ………………….

f. Suasana hati

: ………………….

g. Penampilan

: ………………….

h. Fungsi kognitif : 

Orientasi waktu

: ………………….



Orientasi Orang

: ………………….



Orientasi Tempat

: ………………….

 Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ..........................................

i. Halusinasi :

j. Proses berpikir :  Blocking

 Circumstansial  Flight oh ideas

 Lainnya k. Insight :  Baik

 Mengingkari

m. Mekanisme pertahanan diri : n. Keluhan lainnya

 Menyalahkan orang lain

 Adaptif

 Maladaptif

: ………………….

3. Tanda-tanda Vital :

4.

a. Suhu/T

: ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral

b. Nadi/HR

: ………………x/mt

c. Pernapasan/RR

: …..…………..x/tm

d. Tekanan Darah/BP

: ……...………..mm Hg

PERNAPASAN (BREATHING) Bentuk Dada

: .........................................................................................

Kebiasaan merokok

: …………………………………... Batang/hari



Batuk, sejak

………………………………………................

2



Batuk darah, sejak



Sputum, warna



Sianosis



Nyeri dada



Dyspnoe nyeri dada



Sesak nafas  saat inspirasi

Type Pernafasan

………………………………………..... ………………………………………...........

 Orthopnoe

 Lainnya …….………..

 Saat aktivitas

 Saat istirahat

 Dada

 Perut

 Dada dan perut

 Kusmaul

 Cheyne-stokes

 Biot

 Lainnya Irama Pernafasan

 Teratur

 Tidak teratur

Suara Nafas

 Vesukuler

 Bronchovesikuler

 Bronchial

 Trakeal

Suara Nafas tambahan

 Wheezing

 Ronchi kering

 Ronchi basah (rales)

 Lainnya……………

Keluhan lainnya : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 5.

CARDIOVASCULER (BLEEDING)



Nyeri dada

 Kram kaki

 Pucat



Pusing/sinkop

 Clubing finger

 Sianosis



Sakit Kepala

 Palpitasi

 Pingsan



Capillary refill

 > 2 detik

 < 2 detik



Oedema :

 Wajah

 Ekstrimitas atas

 Anasarka

 Ekstrimitas bawah



Asites, lingkar perut ……………………. cm



Ictus Cordis

 Terlihat

 Tidak melihat

Vena jugularis

 Tidak meningkat

 Meningkat

Suara jantung

 Normal,………………….  Ada kelainan

Keluhan lainnya : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

3

6.

PERSYARAFAN (BRAIN) Nilai GCS :

Total Nilai GCS Kesadaran Pupil

: :

E

: ………………….

V

: ………………….

M

: ………………….

:

……………………

 Compos Menthis

 Somnolent

 Delirium

 Apatis

 Soporus

 Coma

 Isokor

 Anisokor

 Midriasis

 Meiosis

Refleks Cahaya :  Kanan

 Positif

 Negatif

 Kiri

 Positif

 Negatif

 Aphasia

 Kesemutan



Nyeri, lokasi ………………………………..



Vertigo  Gelisah



Bingung  Disarthria



Pelo

 Kejang

 Trernor

Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I

: ............................................................................................................

Nervus Kranial II

: ............................................................................................................

Nervus Kranial III

: ............................................................................................................

Nervus Kranial IV

: ............................................................................................................

Nervus Kranial V

: ............................................................................................................

Nervus Kranial VI

: ............................................................................................................

Nervus Kranial VII

: ............................................................................................................

Nervus Kranial VIII

: ............................................................................................................

Nervus Kranial IX

: ............................................................................................................

Nervus Kranial X

: ............................................................................................................

Nervus Kranial XI

: ............................................................................................................

Nervus Kranial XII

: ............................................................................................................

Uji Koordinasi : Ekstrimitas Atas

: Jari ke jari Jari ke hidung

Ekstrimitas Bawah

: Tumit ke jempul kaki

 Positif

 Negatif

 Positif

 Negatif

 Positif

 Negatif

 Positif

 Negatif

Bisep

:  Kanan +/-

 Kiri +/-

Skala………….

Trisep

:

 Kanan +/-

 Kiri +/-

Uji Kestabilan Tubuh : Refleks :

Skala…………. Brakioradialis

:

 Kanan

+/-

 Kiri +/-

Skala…………. Patella :

 Kanan

+/-

 Kiri +/-

Skala…………. Akhiles :

 Kanan

+/-

 Kiri +/-

Skala…………. Refleks Babinski

Kanan +/-

 Kiri +/-

Refleks lainnya

: ............................................................................................................

4



Uji sensasi

: ............................................................................................................ ............................................................................................................

Keluhan lainnya : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 7.

ELIMINASI URI (BLADDER) : Produksi Urine

: ………….ml…………x/hr

Warna

:

Bau

:

 Tidak ada masalah/lancer

 Menetes

 Inkotinen

 Oliguri

 Nyeri

 Retensi

 Poliuri

 Panas

 Hematuri

 Dysuri

 Nocturi

 Kateter

 Cystostomi

Keluhan Lainnya : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) : Mulut dan Faring Bibir

: .......................................................................................................................

Gigi

: .......................................................................................................................

Gusi

: .......................................................................................................................

Lidah

: .......................................................................................................................

Mukosa

: .......................................................................................................................

Tonsil

: .......................................................................................................................

Rectum

:

Haemoroid

:

BAB

: ……….x/hr

Warna :..……… . Konsistensi : …………….



Tidak ada masalah

 Diare

 Konstipasi

 Kembung



Feaces berdarah

 Melena

 Obat pencahar

 Lavement

Bising usus

: .............................................................................................................

Nyeri tekan, lokasi

: .............................................................................................................

Benjolan, lokasi

: .............................................................................................................

Keluhan lainnya : .........................................................................................................................................................

5

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 9.

TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :  Kemampuan pergerakan sendi

 Bebas

 Terbatas

 Parese, lokasi  Paralise, lokasi  Hemiparese, lokasi .....................................................................................................................  Krepitasi, lokasi  Nyeri, lokasi  Bengkak, lokasi  Kekakuan, lokasi  Flasiditas, lokasi  Spastisitas, lokasi .......................................................................................................................  Ukuran otot

 Simetris  Atropi  Hipertropi  Kontraktur  Malposisi

Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..  Deformitas tulang, lokasi.............................................................................................................  Peradangan, lokasi.....................................................................................................................  Perlukaan, lokasi  Patah tulang, lokasi..................................................................................................................... Tulang belakang

 Normal

 Skoliosis

 Kifosis

 Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT Riwayat alergi

 Obat............................................................................................  Makanan.....................................................................................  Kosametik...................................................................................  Lainnya.......................................................................................

Suhu kulit

 Hangat

 Panas

 Dingin

Warna kulit

 Normal

 Sianosis/ biru

 Ikterik/kuning

 Putih/ pucat

 Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor

 Baik

 Cukup

Tekstur

 Halus

 Kasar

Lesi :

 Macula, lokasi

 Kurang

 Pustula, lokasi............................................................................  Nodula, lokasi.............................................................................  Vesikula, lokasi...........................................................................  Papula, lokasi.............................................................................  Ulcus, lokasi............................................................................... Jaringan parut lokasi

6

Tekstur rambut

.......................................................................................................................

Distribusi rambut  Simetris

Bentuk kuku

 Irreguler

 Clubbing Finger  Lainnya Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 11. SISTEM PENGINDERAAN : a. Mata/Penglihatan Fungsi penglihatan :

 Berkurang

 Kabur



 Buta/gelap

Ganda

 Bergerak normal

Gerakan bola mata :

 Diam

 Bergerak spontan/nistagmus Visus :

Mata Kanan (VOD) :................................................................................. Mata kiri (VOS)

:..................................................................................

Selera

 Normal/putih

 Kuning/ikterus

Konjunctiva

 Merah muda

 Pucat/anemic

Kornea

 Bening

 Keruh

Alat bantu

 Kacamata

 Lensa kontak

Nyeri

 Merah/hifema

 Lainnya…….

:

Keluhan Lain : ………………………………………………………………… b. Telinga / Pendengaran : Fungsi pendengaran :

 Berkurang

 Berdengung

 Simetris

 Asimetris

 Tuli

c. Hidung / Penciuman: Bentuk :



Lesi



Patensi



Obstruksi



Nyeri tekan sinus



Transluminasi

Cavum Nasal Septum nasal

Warna…………………..  Deviasi

Integritas……………..

 Perforasi

 Peradarahan

 Sekresi, warna ………………………  Polip

 Kanan

 Kiri

 Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE Massa

 Ya

 Tidak

Jaringan Parut

 Ya

 Tidak

Kelenjar Limfe

 Teraba

 Tidak teraba

Kelenjar Tyroid

 Teraba

 Tidak teraba

Mobilitas leher

 Bebas

 Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

7

a. Reproduksi Pria Kemerahan, Lokasi Gatal-gatal, Lokasi Gland Penis

..............................................................................

Maetus Uretra

..........................................................................

Discharge, warna Srotum

..................................................................................

Hernia

..................................................................................

Kelainan …………………………………………… Keluhan lain …………………………………………. a. Reproduksi Wanita Kemerahan, Lokasi Gatal-gatal, Lokasi Perdarahan

..............................................................................

Flour Albus

..........................................................................

Clitoris

......................................................................................

Labis

..................................................................................

Uretra

..................................................................................

Kebersihan

:  Baik

 Cukup

Kehamilan :

……………………………………

Tafsiran partus

: ……………………………………

 Kurang

Keluhan lain................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Payudara :  Simetris

 Asimetris

 Sear

 Lesi

 Pembengkakan

 Nyeri tekan

Puting :

 Menonjol

 Datar

 Lecet

 Mastitis

Warna areola ............................................................................................................................. ASI

 Lancar

 Sedikit

 Tidak keluar

Keluhan lainnya.......................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Masalah Keperawatan : .................................................................................................................................................... D.

POLA FUNGSI KESEHATAN 1.

Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

2. Nutrisida Metabolisme TB

:

Cm

8

BB sekarang

:

Kg

BB Sebelum sakit

:

Kg

Diet :  Biasa

 Cair

 Saring

 Lunak

Diet Khusus :  Rendah garam

 Rendah kalori  TKTP

 Rendah Lemak

 Rendah Purin  Lainnya……….

 Mual  Muntah…………….kali/hari Kesukaran menelan

 Ya

 Tidak

Rasa haus Keluhan lainnya............................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

Frekuensi/hari Porsi Nafsu makan Jenis Makanan Jenis Minuman Jumlah minuman/cc/24 jam Kebiasaan makan Keluhan/masalah Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………………………… 3. Pola istirahat dan tidur ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… MasalahKeperawatan …………………………………………………………………… 4. Kognitif : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan ……………………………………………………………………. 5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan ……………………………………………………………............. 6. Aktivitas Sehari-hari ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

9

………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………... 7. Koping –Toleransi terhadap Stress ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan………………………………………………………………………….... 8. Nilai-Pola Keyakinan ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………… E.

SOSIAL - SPIRITUAL 1.

Kemampuan berkomunikasi ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

2.

Bahasa sehari-hari ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

3.

Hubungan dengan keluarga : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

4.

Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

5.

Orang berarti/terdekat : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

6.

Kebiasaan menggunakan waktu luang : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

7.

Kegiatan beribadah : ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

10

F.

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)

G.

PENATALAKSANAAN MEDIS

Palangka Raya,………………………………………………. Mahasiswa,

(……………………………………………………..) NIM.

11

ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

ANALISIS DATA

12

MASALAH

DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

13

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

14

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Kriteria Hasil

Intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

15

Rasional

Hari/Tangga l Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

16

Tanda tangan dan Nama Perawat

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA

NO

Nama Klien

: ……………………………………

Tgl MRS

:

Umur

: ……………………………………

No. RM

:

Jenis kelamin

: ……………………………………

Diagnosa Medis

:

PENGKAJIAN

…………………………….

1.

JALAN NAFAS (AIR WAYS) Sumbatan :  Benda asing  Lendir  Darah  Bronkospasma  Sputum  ………………..

2. a.

PERNAFASAN (BREATHING) Sesak dengan :  Aktivitas  Tanpa aktivitas  Menggunaklan otot nafas tambahan Frekuensi nafas :………x/mt Irama :  Teratur  Tdk teratur Kedalaman :  Dalam  Dangkal Batuk :  Produktif  Non produktif Sputum :  Warna  Konsistensi Bunyi nafas :  Ronchi  Wheezing  Creakles

b. c. d. e. f g.

h.

DIAGNOSA KEPERAWATAN  Aktual  Resiko Bersihkan jalan nafas tidak efektif b/d……………………….

 Aktual  Resiko Gangguan pertukaran gas b/d ………………………  Aktual  Resiko Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d……………………….  Aktual  Resiko …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………

…………………. Nyeri bernafas :  Ya  Tidak 3. a. b. c. d. e. f.

g. h.

SIRKULASI (CIRCULATION) Nadi : …………….x/mt TD : …………….mm/Hg Irama :  Teratur  Tidak teratur Denyut :  Lemah  Kuat Ekstrimitas :  Hangat  Dingin Warna kulit :  Kemerahan  Pucat  Cyanosis Pengisian Kapiler : ……………………..d/t Edema :  Tidak

 Aktual  Resiko Penurunan curah jantung b/d……………………….

 Aktual  Resiko …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………….

JAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

EVALUASI

 Ya, di :

4. a.

 Wajah  Tangan  Tungkai  Anasarka

ELEMINASI & CAIRAN BAK …….x/hr Jumlah ………..cc

: …………….  Sedikit,  Sedang,

……….cc  Banyak, b.

……….cc Warna : Nyeri BAK

 Ya  Tidak Sakit pinggang  Ya  Tidak BAB :……………………….x/hr Diare :  Tidak  Ya ( ) Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair Abdomen :  Elastis  Kembung  Lembek  Asites Turgor

 Baik  Sedang  Buruk  Basah 

Mukosa Kering Kulit :………………… Suhu :………………..0C Nyeri :  Tidak  Ya : ( ) Ulu hati ( ) Menyebar ( ) …………… 5. a. b. c.

6. a.

b.

 Aktual  Resiko Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit b/d……………………….  Aktual  Resiko Hypertermi b/d……………………..  Aktual  Resiko Hyportermi b/d……………………..

 Aktual  Resiko Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d……………………..  Aktual  Resiko …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………….

INTEGUMEN (KULIT) Luka :  Tidak  Ya Keadaan Luka : ………………………… ………………………………………… …. Kedalaman : …………………….. Perdarahan  Ya  Tidak ( gambarkan dermatom luka)

 Aktual  Resiko Gangguan integritas kulit/jaringan b/d……………………..

STATUS NEUROLOGI

 Aktual  Resiko Penurunan tingkat kesadaran b/d……………………..  Aktual

GSC

E …………………. M…………………. V…………………. Tingkat kesadaran :

c.

d.

 CM  Somnolen  Delirium

 Apatis  Soporus  Coma

Pupil :  Isokar  Miosis

 Unisokar  Midriasis

 Resiko Gangguan perfusi jaringan serebral b/d…………………….. Resiko cedera/jatuh dari tempat tinggi b/d………………………..  Aktual  Resiko

Reaksi terhadap cahaya Ka  Positif  Negatif Ki  Positif  Negatif

…………………………… …………………………… ……………………………

e.

Kejang :

f. g.

Pelo  Ya  Tidak Kelumpuhan/kelemahan  Ya, di…………………..  Tidak Afasi :  Ya  Tidak Disanthria :  Ya  Tidak Nilai kekuatan otot : Extrimitas atas kanan……………… Extrimitas atas kiri…………………. Extrimitas bawah kanan…………… Extrimitas bawah kiri……………….. Reflek - Patela : +/- Babinsky : +/- Bisep/trisep : +/- Reflek lain : …………………… Pengkajian Focus lainnya :

h. i. j.

K

 Ya

………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………..

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD

II.

Nama Mahasiswa

: ……………………………………………………….

NIM

: ……………………………………………………….

Ruang Praktek

: ……………………………………………………….

Tanggal Praktek

: ……………………………………………………….

Tanggal & Jam Pengkajian

: ……………………………………………………….

PENGKAJIAN A.

IDENTITAS PASIEN Nama

: ……………………………………………………………..

Umur

: ……………………………………………………………..

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………..

Suku/Bangsa

: ……………………………………………………………..

Agama

: ……………………………………………………………..

Pekerjaan

: ……………………………………………………………..

Pendidikan

: ……………………………………………………………..

Status Perkawinan

: ……………………………………………………………..

Alamat

: ……………………………………………………………..

Tgl MRS

: ……………………………………………………………..

Diagnosa Medis

: ……………………………………………………………..

B.

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN PRE HD 1.

Keluhan Utama /Alasan HD : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

2.

Riwayat Penyakit Sekarang : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 4. Riwayat Penyakit Keluarga ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... GENOGRAM KELUARGA :

C.

PEMERIKASAAN FISIK 1.

Keadaan Umum : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

2. Tanda-tanda Vital :

D.

a. Suhu/T

: ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral

e. Nadi/HR

: ………………x/mt

f.

: …..…………..x/tm

Pernapasan/RR

g. Tekanan Darah/BP

: ……...………..mm Hg

h. BB Pre HD

: ……………….

INTRA HD i.

Suhu/ T

: ………………..0C  Axilla  Rektal  Oral

ii.

Nadi/HR

: .........................x/menit

iii.

Pernapasan/RR

: ........................x/menit

iv.

Tekanan Darah/BP

: ........................mm Hg

v.

Keluhan selama HD : .....................................................................................................

vi.

Nutrisi

:

a. Jenis Makanan : Jumlah

:

b. Jenis Minuman : Jumlah vii.

: Catatan Lain

:

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

E. Post HD i.

Keadaan Umum : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 2. Tanda-tanda Vital : a. Suhu/T

: ………….0C  Axilla  Rektal  Oral

b. Nadi/HR

: ………………x/mt

c. Pernapasan/RR

: …..…………..x/tm

d. Tekanan Darah/BP

: ……...………..mm Hg

e. BB Post HD

: ……………….

f. Jumlah cairan yang dikeluarkan

: ……………..cc

D. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) : 1. Obat-obatan yang disarankan/ dibawa pulang:

…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …....................................... 2. Makanan/ Minuman yang dianjurkan (jumlah): …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ii.

Rencana HD/ Kontrol selanjutnya: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………..............................................................................

iii.

Catatan lain: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..................................... Palangka Raya,………………………………………… Mahasiswa

……………………………………………………………………..

ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN OK Nama Mahasiswa

: ……………………………………………………….

NIM

: ……………………………………………………….

Ruang Praktek

: ……………………………………………………….

Tanggal Praktek

: ……………………………………………………….

Tanggal & Jam Pengkajian

: ……………………………………………………….

I PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN Nama

: ……………………………………………………………..

Umur

: ……………………………………………………………..

Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………..

Suku/Bangsa

: ……………………………………………………………..

Agama

: ……………………………………………………………..

Pekerjaan

: ……………………………………………………………..

Pendidikan

: ……………………………………………………………..

Status Perkawinan

: ……………………………………………………………..

Alamat

: ……………………………………………………………..

Tgl MRS

: ……………………………………………………………..

Diagnosa Medis

: ……………………………………………………………..

a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN 1.

Keluhan Utama /Alasan di Operasi : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

2.

Riwayat Penyakit Sekarang : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 4. Riwayat Penyakit Keluarga

......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... GENOGRAM KELUARGA :

b. PEMERIKASAAN FISIK 1.

Keadaan Umum : ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................

2. Tanda-tanda Vital : a. Suhu/T

: ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral

i.

Nadi/HR

: ………………x/mt

j.

Pernapasan/RR

: …..…………..x/tm

k. Tekanan Darah/BP

: ……...………..mm Hg

3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)

4. PENATALAKSANAAN MEDIS (Preoperatif, Premedikasi, Post Operatif)

Palangka Raya, ………………………………………………….. Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL Nama Mahasiswa : ..…………………………………. NIM : …………………………………… Ruangan Praktik : …………………………………… Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………................... PENGKAJIAN I.IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB A. Identitas Klien Nama : …………………………………………………………………………. Tempat / tanggal lahir

: ………………………………………………………………………….

Agama

: ………………………………………………………………………….

Suku Bangsa

: ………………………………………………………………………….

Pendidikan terakhir

: ………………………………………………………………………….

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………….

Golongan Darah

: ………………………………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………………………………….

Diagnosa Medis

: ………………………………………………………………………….

Penghasilan Per Bulan

: ………………………………………………………………………….

Tanggal Masuk RS

: …………………………………………………………………...........

Tanggal Pengkajian

: ………………………………………………………………………….

Nomor Rekam Medik

: ………………………………………………………………………….

B. Identitas Penanggung Jawab Nama

: ………………………………………………………………………….

Umur

: ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………………….

Agama

: ………………………………………………………………………….

Suku Bangsa

: ………………………………………………………………………….

Pendidikan terakhir

: ………………………………………………………………………….

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………….

Golongan Darah

: ………………………………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………………………………….

Hubungan dengan Klien

: …………………………………………………………………………

II. STATUS KESEHATAN 1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : …………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….......................................... 2.

Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : …………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. ….....................................................................................

…………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… 3.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : .. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………...........................................

4.

Riwayat Kesehatan Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI Riwayat Ginekologi: a.

Riwayat Menstruasi : Menarche

: …………………………………………………………………………………...

Siklus

: …………………………………………………………………………………...

Lamanya Haid

: ………………………………………………………………………………......

Banyaknya

: …………………………………………………………………………………...

Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : …………………………………......... Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………............ Gejala pre menstruasi

: ………………………………………………………………………...

HPHT

: ………………………………………………………………………...

Taksiran Persalinan

: ………………………………………………………………………....

b.

Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) : Usia Pernikahan

: ………………………………………………………………………….

Lamanya Pernikahan

: ………………………………………………………………………….

Pernikahan Ke

: ………………………………………………………………………….

c.

Riwayat Keluarga Berencana : Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………............ Waktu dan lamanya penggunaan : …………………………………………………………........... Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ………………………………………………........... Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : …………………….......... Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : …………………………………............

Riwayat Obstetri : a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A ….. No

Tgl partus

Umur hamil

Jenis partus

Tempat/ Penolong

Jenis kelamin

BB

Hamil

Masalah Lahir Nifas

Bayi

Keadaan Anak

Keterangan :  Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan, perdarahan, premature, dll  Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ………, perdarahan, kejang-kejang, dll  Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll

Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll  Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : ………………………………………… b. Riwayat Kehamilan Sekarang  Amenorhoe : ………………………………………………………………………………….  Keluhan waktu hamil : ……………………………………………………………………...  Gerakan anak pertama di rasakan : ………………………………………………………..  Imunisasi : ……………………………………………………………………………………  Penambahan BB selama hamil : ……………………………………………………………  Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak  Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : ………………………………………….. IV. PEMERIKSAAN FISIK Subjektif Objektif a. Keadaan Suhu ………...…………………………….…0C 

Umum

Nadi ………………………………..... x/menit

BB sebelum hamil ……………………… kg

Tekanan Darah ………………..……. x/menit BB ……………………………………………kg Tinggi Badan ………………………………cm Kesadaran …………………………………….. Turgor Kulit …………………………………... ……………………………………………….....

b.

Kepala

…………………………………………………. Hyperpigmentasi …………………………….

c.

Muka Rasa bengkak? …………………………….

Cloasma gravidarum ………………………... Edema …………………………………………. Simetris ……………………………………….. Mukosa mulut & bibir ……………………….

d.

Mulut Keluhan …………………………………...

Keadaan gigi …………………………………. Fungsi Pengecapan …………………………... Keadaan Mulut ……………………………..... Fungsi menelan ………………………………. Ukuran pupil ………………………………….

e.

Mata Keluhan …………………………………...

Konjungtiva …………………………………... Sklera ………………………………………….. Fungsi Penglihatan …………………………... Reaksi alergi …………………………………..

f.

Hidung

Pernah flu ……………………………………..

Keluhan …………………………………...

Frekuensinya dalam 1 tahun ……………….. Perdarahan/peradangan …………………….. Keadaan/kebersihan …………………………. Keadaan ……………………………………….

g.

Telinga

Fungsi pendengaran …………………………

Keluhan …………………………………... Pembesaran kel.Tyroid ……………………… h.

Leher

Distensi vena jugularis ………………………

Pembengkakan …………………………...

Pembesaran KGB ……………………………..

Daerah

Sesak napas ……………………………………

i. dada

Batuk …………………………………………...

Jantung dan paru-paru ….………………...

Sakit dada …………………………………….. Suara napas …………………………………... Bunyi jantung ……………………………….... Palpitasi ………………………………………..

Payudara ………………….……………...

………………………………………………….

j.

Abdomen

………………………………………………….

k.

Genitalia

………………………………………………….

Eksterna …………………………………………………. l.

Anus ………………………………………………….

m.

Ekstremit Ukuran panggul luar :

as atas dan bawah n.

Pemeriks aan Panggul

-

Distantia spinarum ………………………..

-

Distantia cristarum ………………………..

-

Conjugata externa …………………………

-

Lingkar panggul …………………………..

Ukuran panggul dalam : -

Promonotorium …………………………...

-

Linea inominata …………………………..

-

Dinding samping …………………………

-

Spina Ischiadika …………………………..

-

Sacrum ……………………………………..

-

CV ………….…...…. CD ………….….…...

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI 1.

Pola Nutrisi

:

…………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. 2.

Pola Eliminasi a.

Buang Air Kecil (BAK)

:

…………………………………………………………………. …………………………………………………………………...

b.

Buang Air Besar (BAB)

:

…………………………………………………………………. …………………………………………………………………… 3.

Pola tidur dan istirahat

: …………….

…………………………………………………… …………………………………………………………………… 4.

Pola aktivitas dan latihan

: …………….

……………………………………………………. …………………………………………………………………… 5.

Personal Hygiene : Kulit

: …...……………………………………………………………………………..

Rambut

:....................................................................................................................

Mulut & Gigi

: ………………………………………………………………………………….

Pakaian

: ………………………………………………………………………………….

Kuku

: ………………………………………………………………………………….

Vulva Hygiene

: ………………………………………………………………………………….

6.

Ketergantungan fisik : Merokok

: ………………………………………………………………………………….

Minuman Keras

: ………………………………………………………………………………….

Obat-obatan

: ………………………………………………………………………………….

Lain-lain

: ………………………………………………………………………………….

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL 1.

Pola pikir dan persepsi a.

Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi ……………………..

b.

Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya ……………………………….

c.

Jenis kelamin yang diharapkan ……………………………………………………………….

d.

Siapa yang membantu merawat bayi di rumah ……………………………………………..

e.

Apakah hamil ini diharapkan …………………………………………………………………

2.

Persepsi diri 

Hal yang amat di pikirkan saat ini : ……………………………………………………………



Harapan setelah menjalani perawatan : ……………………………………………………….



Perubahan yang dirasa setelah hamil : ………………………………………………………...

3.

Konsep diri 

Body image ……………………………………………………………………………………….



Peran ………………………………………………………………………………………………



Ideal diri …………………………………………………………………………………………..



Identitas diri ……………………………………………………………………………………...



Harga diri …………………………………………………………………………………………

4.

Hubungan/komunikasi 

Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?



Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah ………………………………



Yang tinggal serumah : ………………………………………………………………………….



Adat istiadat yang di anut : ……………………………………………………………………..



Yang memegang peranan penting dalam keluarga : …………………………………………



Motivasi dari suami : …………………………………………………………………………….



Apakah suami perokok : ………………………………………………………………………...



Kesulitan dalam keluarga ……………………………………………………………………….

5.

Kebiasaan seksual 

Gangguan hubungan seksual : …………………………………………………………………



Pemahaman terhadap fungsi seksual : ………………………………………………………...

6.

Sistem Nilai – Kepercayaan 

Siapa dan apa sumber kekuatan : ………………………………………………………………



Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : ………………………………..



Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS : …………………………………………………………………………………………...................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

Darah 

HB ……………………………………

Golongan Darah/Rh ……….

…………………. 

Gula Darah …………………………. ………………………………………...

 2.

VR/VDRL …………………………… Urine

Leukosit

Protein ……………………………….



Sedimen

………………………………………... Reduksi ………………………………

 3.

Pemeriksaan tambahan TTT/NST ……………………………



TTO/OCT

……………………………………… USG …………………………………



Amnioscopy

…………………………………… TORCH ……………………………..



Rontgent

………………………………………..

VIII. PENGOBATAN ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………

Palangka Raya,………………………………………… Mahasiswa

…………………………………….…………………. ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Rasional

Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Jl. Beliang No.110 Telp (0536) 3227707 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL Nama Mahasiswa

: ..………………………………….

NIM

: ……………………………………

Ruangan Praktik

: ……………………………………

Tanggal & Jam Pengkajian

: …………………………………...................

PENGKAJIAN

I.

IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB A. Identitas Klien Nama

: ………………………………………………………………………….

Tempat / tanggal lahir

: ………………………………………………………………………….

Agama

: ………………………………………………………………………….

Suku Bangsa

: ………………………………………………………………………….

Pendidikan terakhir

: ………………………………………………………………………….

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………….

Golongan Darah

: ………………………………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………………………………….

Diagnosa Medis

: ………………………………………………………………………….

Penghasilan Per Bulan

: ………………………………………………………………………….

Tanggal Masuk RS

: …………………………………………………………………...........

Tanggal Pengkajian

: ………………………………………………………………………….

Nomor Rekam Medik

: ………………………………………………………………………….

B. Identitas Penanggung Jawab Nama

: ………………………………………………………………………….

Umur

: ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………………….

Agama

: ………………………………………………………………………….

Suku Bangsa

: ………………………………………………………………………….

Pendidikan terakhir

: ………………………………………………………………………….

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………….

Golongan Darah

: ………………………………………………………………………….

Alamat

: ………………………………………………………………………….

Hubungan dengan Klien

: …………………………………………………………………………

II. STATUS KESEHATAN 1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : …………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………

b.

Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : …………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

c.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : .. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

d.

Riwayat Kesehatan Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………

7.

RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI Riwayat Ginekologi: Riwayat Menstruasi :

 Menarche

: ………………………………………………………………………………….

Siklus

: ………………………………………………………………………………….

Lamanya Haid

: ………………………………………………………………………………...

Banyaknya

: ………………………………………………………………………………….

Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : ………………………………………………………………………



Gangguan sewaktu menstruasi

: ……………………………………………………………..

Gejala pre menstruasi

: ………………………………………………………………

HPHT

: ………………………………………………………………

Taksiran Persalinan

: ………………………………………………………………

Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) : Usia Pernikahan : …………………………………………………………………………. Lamanya Pernikahan: …………………………………………………………………………. Pernikahan Ke



: ………………………………………………………………………….

Riwayat Keluarga Berencana : Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………... Waktu dan lamanya penggunaan : ………………………………………………………….

Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ………………………………………………. Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang ……………………………. …………………………… Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga…………………………………………… Riwayat Obstetri : No

Tgl partus

Umur hamil

Jenis partus

Tempat/ Penolong

Jenis kelamin

BB

Hamil

Masalah Lahir Nifas

Bayi

c.

Keadaan Anak

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A ….. Keterangan :  Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan, perdarahan, premature, dll  Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ……………….., perdarahan, kejangkejang, dll  Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll  Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam kandungan, meninggal setelah lahir, dll  Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian : ………………………………………… d. Riwayat Kehamilan Sekarang  Amenorhoe : ………………………………………………………………………………….  Keluhan waktu hamil : ……………………………………………………………………...  Gerakan anak pertama di rasakan : ………………………………………………………..  Imunisasi : ……………………………………………………………………………………  Penambahan BB selama hamil : ……………………………………………………………  Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak  Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : ………………………………………….. 8. 1.

PEMERIKSAAN FISIK Subjektif Keadaan Umum BB sebelum hamil ……………………… kg

2.

Kepala

3.

Muka Rasa bengkak? …………………………….

4.

Mulut Keluhan …………………………………...

5.

Mata Keluhan …………………………………...

Objektif Suhu ………...…………………………….…0C Nadi ………………………………..... x/menit Tekanan Darah ………………..……. x/menit BB ……………………………………………kg Tinggi Badan ………………………………cm Kesadaran …………………………………….. Turgor Kulit …………………………………... ………………………………………………..... …………………………………………………. Hyperpigmentasi ……………………………. Cloasma gravidarum ………………………... Edema …………………………………………. Simetris ……………………………………….. Mukosa mulut & bibir ………………………. Keadaan gigi …………………………………. Fungsi Pengecapan …………………………... Keadaan Mulut ……………………………..... Fungsi menelan ………………………………. Ukuran pupil …………………………………. Konjungtiva …………………………………... Sklera …………………………………………..

6.

Hidung Keluhan …………………………………...

7.

Telinga Keluhan …………………………………...

8.

Leher Pembengkakan …………………………...

9.

Daerah dada Jantung dan paru-paru ….………………...

Fungsi Penglihatan …………………………... Reaksi alergi ………………………………….. Pernah flu …………………………………….. Frekuensinya dalam 1 tahun ……………….. Perdarahan/peradangan …………………….. Keadaan/kebersihan …………………………. Keadaan ………………………………………. Fungsi pendengaran ………………………… Pembesaran kel.Tyroid ……………………… Distensi vena jugularis ……………………… Pembesaran KGB …………………………….. Sesak napas …………………………………… Batuk …………………………………………... Sakit dada …………………………………….. Suara napas …………………………………... Bunyi jantung ……………………………….... Palpitasi ……………………………………….. …………………………………………………. ………………………………………………….

Payudara ………………….………………... …………………………………………………. …………………………………………………. 10.

Abdomen …………………………………………………. ………………………………………………….

11. Eksterna

Genitalia

12.

Anus

…………………………………………………. ………………………………………………….

13.

Ekstremit

Ukuran panggul dalam : Promonotorium …………………………... Linea inominata ………………………….. Dinding samping ………………………… Spina Ischiadika ………………………….. Sacrum …………………………………….. CV ………….…...…. CD ………….….…...

as 14.

Pemeriks aan Dalam

…………………………………………………. ………………………………………………….

Vulva/vagina : Edema/tumor/penyempitan …………….. Portio : 9. 7.

Konsistensi ………………………………... Pendataran ………………………………... Pembukaan ……………………………….. Hodge/bagian terendah …………………. Selaput Ketuban ………………………….. Presentasi …………………………………. Posisi ……………………………………….

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Pola Nutrisi : …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………............... ................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………….. …....................................................................................................

8.

Pola Eliminasi a.

Buang Air Kecil (BAK)

:

…………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ….................................................................................................................................................. ................................................... b.

Buang Air Besar (BAB)

:

………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………......... ...................................................................................................................................................... ...................................... 9.

Pola tidur dan istirahat

: …………….

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………............... ........................................................................................................................................................... .......................................... 10.

Pola aktivitas dan latihan

: …………….

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………............... ........................................................................................................................................................... .......................................... 11.

Personal Hygiene : Kulit

: …...……………………………………………………………………………..

Rambut

: ...................................................................................................................

Mulut & Gigi

: ………………………………………………………………………………….

Pakaian

: ………………………………………………………………………………….

Kuku

: ………………………………………………………………………………….

Vulva Hygiene

: ………………………………………………………………………………….

12.

Ketergantungan fisik : Merokok

: ………………………………………………………………………………….

Minuman Keras

: ………………………………………………………………………………….

Obat-obatan

: ………………………………………………………………………………….

Lain-lain

: ………………………………………………………………………………….

10.

ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL 11.

Pola pikir dan persepsi a.

Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi ……………………..

b.

Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya ……………………………….

c.

Jenis kelamin yang diharapkan ……………………………………………………………….

d.

Siapa yang membantu merawat bayi di rumah ……………………………………………..

e.

Apakah hamil ini diharapkan …………………………………………………………………

12.

Perubahan perilaku a.

Kala I 

Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...



Pengaturan pernapasan : ……………………………………………………………………



Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : …………………………………….



Penerimaan terhadap proses persalinan ………………………………………………….

b.

Kala II 

Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...



Pengaturan pernapasan : ……………………………………………………………………



Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : …………………………………….



Penerimaan terhadap proses persalinan : ………………………………………………...



Cara mengejan : ……………………………………………………………………………...

c.

Kala III 

Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...



Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : …………………………………….

d.

Kala IV 

Adaptasi nyeri : ……………………………………………………………………………...



Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada : …………………………………….

13.

Persepsi diri 

Hal yang amat di pikirkan saat ini : ……………………………………………………………



Harapan setelah menjalani perawatan : ……………………………………………………….



Perubahan yang dirasa setelah hamil : ………………………………………………………...

14. 

Konsep diri Body image ……………………………………………………………………………………….



Peran ………………………………………………………………………………………………



Ideal diri …………………………………………………………………………………………..



Identitas diri ……………………………………………………………………………………...



Harga diri …………………………………………………………………………………………

15.

Hubungan/komunikasi 

Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?



Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah ………………………………

Yang tinggal serumah : ………………………………………………………………………….  Adat istiadat yang di anut : 

…………………………………………………………………….. 

Yang memegang peranan penting dalam keluarga : …………………………………………



Motivasi dari suami : …………………………………………………………………………….



Apakah suami perokok : ………………………………………………………………………...



Kesulitan dalam keluarga ……………………………………………………………………….

16.

Kebiasaan seksual 

Gangguan hubungan seksual : …………………………………………………………………



Pemahaman terhadap fungsi seksual : ………………………………………………………...

17.

Sistem Nilai – Kepercayaan 

Siapa dan apa sumber kekuatan : ………………………………………………………………



Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : ………………………………..



Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS : …………………………………………………………………………………………...................

18. 4.    5.   6.   

…………………………………………………………………………………………................... PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ………. …………………. Gula Darah …………………………. Leukosit ………………………………………... VR/VDRL …………………………… Urine Protein ………………………………. Sedimen ………………………………………... Reduksi ……………………………… Pemeriksaan tambahan TTT/NST …………………………… TTO/OCT ……………………………………… USG ………………………………… Amnioscopy …………………………………… TORCH …………………………….. Rontgent ………………………………………..

IX. PENGOBATAN ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………… Palangka Raya, ………………………………………………….. Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Rasional

Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Jl. Beliang no. 110 Telp. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa

:...........................................................................................................

Nim

:...........................................................................................................

Tempat Ujian

:...........................................................................................................

Tanggal Pengkajian & Jam : .......................................................................................................... A. Pengumpulan data a. IDENTITAS KLIEN Nama

: ........................................................................................................

Tempat/Tgl lahir

: ........................................................................................................

Agama

: ........................................................................................................

Suku/Bangsa

: ........................................................................................................

Pendidikan terkahir

: ........................................................................................................

Pekerjaan

: ........................................................................................................

Gol. Darah

: ........................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................

Diagnosa Medis

: ........................................................................................................

Penghasilan perbulan

: ........................................................................................................

Tanggal masuk RS

: ........................................................................................................

Tanggal Pengkajian

: ........................................................................................................

Nomor Medrek

: ........................................................................................................

b. IDENTITAS SUAMI Nama

: ........................................................................................................

Umur

: ........................................................................................................

Jenis kelamin

: ........................................................................................................

Agama

: ........................................................................................................

Suku Bangsa

: ........................................................................................................

Pendidikan terakhir

: ........................................................................................................

Pekerjaan

: ........................................................................................................

Gol. Darah

: ........................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................

b. Status Kesehatan a. Keluhan utama

:.......................................................................................................... ……………………………………………………………………………. .

b. Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………

c. Riwayat Kesehatan yang lalu ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… d. Riwayat Kesehatan keluarga Genogram 3 generasi

: ........................................................................................................

e. Riwayat obstetric dan ginekologi 1. Riwayat Ginekologi a. Riwayat Menstruasi : - Menarche……………………….

Lamanya haid : ……………….

- Siklus : …………………………

Banyaknya : ………………….

- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) :……………………. - HPHT : ………………………………………………………………… - Taksiran persalinan : …………………………………………………… b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri) - Lamanya pernikahan

: ......................................................................................

- Pernikahan yang ke

: ......................................................................................

c. Riwayat Keluarga Berencana : - Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil:................................................... - Waktu dan lamanya penggunaan : : - Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ................................................................ - Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :............................. - Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : ................................................ 2. Riwayat Obstetri a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G…P….A…. No

Tgl partus

Umur hamil

Jenis partus

Tempat/ Penolong

Jenis kelamin

BB

Hamil

Masalah Lahir Nifas

Bayi

Keadaan Anak

b. Riwayat Kehamilan sekarang : - Keluhan waktu hamil :

......................................................................................

- Imunisasi : - Penambahan BB selama hamil : - Pemerikasaan Kehamilan :Teratur/Tidak - Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :................................................................. c. Riwayat Persalinan sekarang : - P……………………A……………………… - Tanggal melahirkan :…………………….Jam ………………………. - Jenis Persalinan : ……………………….. Lamanya persalinan :……... - Penyulit Persalinan :

.............................................................................................

- Pendarahan : - Jenis kelamin bayi :………,BB :………….., APGAR Score :………… 3. Pemerikasaan Fisik 3.1. Ibu i.

Keadaan umum

- Suhu………………………….…..0C

BB sebelum hamil………….kg

- Nadi…………………………x/menit - Pernapasan :…………………x/menit - Tekanan Darah………………x/menit - BB : ……………………………..Kg - Tinggi badan : …….……………Cm - Kesadaran : ……...…………………. - Turgor Kulit : ……………………….

ii.

Kepala

c. Muka

- Warna rambut : - Keadaan :

................................................

- Oedema :

................................................

- Cloasma gravidarum :.................................... d. Mulut

- Mukosa mulut & bibir :................................... - Keadaan gigi : - Fungsi pengecapan :..................................... - Keadaan mulut : - Fungsi menelan :...........................................

e. Mata

- Konjunctiva: - Sklera :

............................................

....................................................

- Fungsi Pengelihatan:..................................... f. Hidung

- Pendarahan/Peradangan :............................. - Keadaan/kebersihan

g. Telinga

- Keadaan :

............................................

- Fungsi pendengaran :.................................... h. leher

- Pembesaran kel. Tyroid :............................... - Distensi Vena Jugularis:................................. - Pemebesaran KGB : .....................................

i. Daerah dada - Jantung dan paru-paru

- Suara napas : ............................................ - Bunyi jantung : - Retraksi dada :

- Payudara

- Perubahan :

............................................

- Bentuk buah dada :........................................ - Hyperigmentasi areola :................................. - Keadaan puting susu :................................... - Cairan yang keluar :....................................... - Keadaan/Kebersihan :................................... - Nyeri/Tegang : j. Abdomen

- Skala nyeri :

............................................

- Tinggi FU :

………………………..

- Kontraksi Uterus :.......................................... - Konsistensi Uterus :...................................... - Posisi Uterus : - Diastasis RA : - Bising usus :……………..…x/menit k. Genetalia Eksterna Keluhan :……………………..

- Oedema :…………………………… - Varises : …………………………… - Pembesaran Kel Bartolin :............................. - Pengeluaran/lochea :..................................... Warna : Jumlah : Bau : - Blas :

l. Anus

........................................................

- Haemorrhoid : ………………………

m. Ekstermitas Atas & Bawah - Refleks patela : - Varises :

............................................

- Oedema :

............................................

- Simetris :

............................................

- Kram :

............................................

3.2. Bayi 1. Keadaan umum

: ......................................................................................

2. Tanda-tanda vital

: ......................................................................................

3. Kepala

: ......................................................................................

4. Dada

: ......................................................................................

5. Abdomen

: ......................................................................................

6. Genetalia

: ......................................................................................

7. Anus

: ......................................................................................

8. Ekstremitas

: ......................................................................................

4. Pola Aktivitas Sehari-hari a. Pola Nutrisi - Frekuensi makan

: ……………

………………

…………..

- Jenis makanan

: ……………

………………

…………..

- Makanan yang disukai

: ……………

………………

…………..

- Makanan yang tidak disukai

: ……………

………………

…………..

- Makanan pantang / alergi

: ……………

………………

…………..

- Nafsu makan

: ……………

………………

…………..

- Porsi makan

: ……………

………………

…………..

- Minum (jumlah dan jenis)

: ……………

………………

…………..

- Frekuensi

: ……………

………………

…………..

- Warna

: ……………

………………

…………..

- Bau :

……………

………………

…………..

- Konsistensi

: ……………

………………

…………..

- Masalah / Keluhan

: ……………

………………

…………..

- Frekuensi

: ……………

………………

…………..

- Warna

: ……………

………………

…………..

- Bau :

: ……………

………………

…………..

- Masalah / Keluhan

: ……………

………………

…………..

- Waktu tidur

: ……………

………………

…………..

- Lama tidur/hari

: ……………

………………

…………..

- Kebiasaan pengantar tidur

: ……………

………………

…………..

- Kebiasaan saat tidur

: ……………

………………

…………..

- Kesulitan dalam tidur

: ……………

………………

…………..

- Kegiatan dalam pekerjaan

: ……………

………………

…………..

- Olah raga

: ……………

………………

…………..

- Mobilisasi dini

: ……………

………………

…………..

- Kegiatan di waktu luang

: ……………

………………

…………..

Menyusui (posisi, cara, frekuensi) : ……………

………………

…………..

b. Pola Eliminasi 1. Buang Air Besar (BAB)

2. Buang Air Kecil (BAK)

c. Pola tidur dan istirahat

d. Pola aktivitas dan latihan

-

e. Personel Hygiene

f.

- Kulit

: ……………

………………

…………..

- Rambut

: ……………

………………

…………..

- Mulut dan Gigi

: ……………

………………

…………..

- Pakaian

: ……………

………………

…………..

- Kuku

: ……………

………………

…………..

- Merokok

: ……………

………………

…………..

- Minuman keras

: ……………

………………

…………..

- Obat-obatan

: ……………

………………

…………..

- Lain-lain

: ……………

………………

…………..

Ketergatungan fisik

5. Aspek Psikososial dan Spiritual a. Pola pikir dan persepsi -

Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan tambahan pada bayi :....................................................................................................................................

-

Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya :..............................................

-

Jenis kelamin yang diharapkan :.........................................................................................

-

Siapa yang membantu merawat bayi dirumah :.................................................................

-

Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki :...........................................................

-

Apakah hamil ini diharapkan :.............................................................................................

-

Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :.........................................

-

Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali pusat :.................

b. Persepsi diri -

Hal yang amat dipikirkan saat ini :......................................................................................

-

Harapan setelah menjalani perawatan :.............................................................................

-

Perubahan yang dirasa setelah hamil :...............................................................................

c. Konsep diri -

Body image :.......................................................................................................................

-

Peran :.................................................................................................................................

-

Ideal diri :.............................................................................................................................

-

Identitas diri :.......................................................................................................................

-

Harga diri :..........................................................................................................................

d. Hubungan/Komunikasi -

Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain :...................

-

Bahasa utama :……………….Bahasa daerah....................................................................

-

Yang tinggal serumah :.......................................................................................................

-

Adat istiadat yang dianut :...................................................................................................

-

Yang memegang peranan penting dalam keluarga :..........................................................

-

Motivasi daru suami :..........................................................................................................

-

Apakah suami perokok :.....................................................................................................

-

Kesulitan dalam keluarga :..................................................................................................

e. Kebiasaan Seksual

f.

-

Gangguan hubungan seksual :...........................................................................................

-

Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum :...........................................................

Sistem nilai - kepercayaan -

Siapa dan apa sumber kekuatan :......................................................................................

-

Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :...............................................

-

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan :...........

-

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan :. .

6. Pemerikasaan Penunjang a. Darah -

HB

: ……………….. Golongan darah/Rh........................................................

-

Gula darah

: ……………….. Leukosit :.......................................................................

b. Urine -

Protein

: ……………….. Sedimen :.......................................................................

-

Reduksi

: ………………..

c. Pemeriksaan tambahan -

X. PENGOBATAN

Rontgent

: .................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

Palangka Raya,………………………………………… Mahasiswa

…………………………………….………………….

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

ANALISIS DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

OBYEKTIF

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

I.

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK Anamnesa Pengkajian Tanggal………………. Pukul…………………. 1. Identitas pasien Nama Klien : ………………………………………………………... TTL : ………………………………………………………... Jenis kelamin : ………………………………………………………... Agama : ………………………………………………………... Suku : ………………………………………………………... Pendidikan : ………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………... Diagnosa medis : ………………………………………………………... 2. Identitas penanggung jawab Nama Klien : ………………………………………………………... TTL : ………………………………………………………... Jenis kelamin : ………………………………………………………... Agama : ………………………………………………………... Suku : ………………………………………………………... Pendidikan : ………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………... Hubungan keluarga : ………………………………………………………... 3. Keluhan utama ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. 4. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… b. 1) 2) 3) 4) 5)

………………………………………………………….................................................................... Riwayat kesehatan lalu Riwayat prenatal : ……………………………………………….. Riwayat natal : ……………………………………………….. Riwayat postnatal : ……………………………………………….. Penyakit sebelumnya : ……………………………………………….. Imunisasi Jenis

BCG

DPT

Polio

campak

Hepatiti

TT

s Usia c. Riwayat kesehatan keluarga …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

II.

Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum

:

………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 2. Tanda vital Tekanan darah :………………….mmhg Nadi : ………………… x/mnt Suhu : ………………… ˚C Respirasi : ………………… x/mnt 3. Kepala dan wajah a. Ubun-ubun Menutup ( ) Ya ( ) Tidak Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain… Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus Lain-lain…………………………………………………………………. b. Rambut Warna : ……………………………………………………….. Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak Kusam ( ) Ya ( ) Tidak Lain-lain…………………………………………………………………. c. Kepala Keadaan kulit kepala : ……………………………………………….. Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan………………… ( ) Tidak…………………………. Lain-lain : ……………………………………. d. Mata Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak Conjungtiva : ………………………………….. Skelera : …………………………………... Reflek pupil : …………………………………. Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak Ketajaman penglihatan : ………………………………… Lain-lain : ……………………………….. e. Telinga Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak Ketajaman pendengaran :………………………… Lain-lain :…………………………………………. f. Hidung Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak Fungsi penciuman : ………………………… Lain-lain :…………………………………………. g. Mulut Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak Stanosis ( ) ya ( ) tidak Keadaan ( ) kering ( ) lembab Palatum : ( ) keras ( ) lunak h. Gigi Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak Jumlah gigi : ………………………………….. Lain-lain : …………………………………. 4. Leher dan tengorokan Bentuk : ……………………………………………………… Reflek menelan : ……………………………………………………… Pembesaran tonsil : ……………………………………………………… Pembesaran vena jugularis: ………………………………………………. Benjolan : ……………………………………………………… Peradangan : ……………………………………………………… Lain-lain : ……………………………………………………… 5. Dada Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak Bunyi nafas : ……………………………………………………… Tipe pernafasan : ……………………………………………………… Bunyi jantung : ……………………………………………………… Iktus cordis : ……………………………………………………… Bunyi tambahan : ………………………………………………………

Nyeri dada : ……………………………………………………… Keadaan payudara : ……………………………………………………… Lain-lain : ……………………………………………………… Punggung Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak Peradangan : ( ) ada, sebutkan…………. Benjolan : ( ) ada, sebutkan………… Lain-lain : …………………………… Abdomen Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak Bising usus : ………………….. Asites : ( ) ada ( ) tidak Massa : ( ) ada, sebutkan…….. Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak Nyeri : ( ) ada, sebutkan…………………. Lain-lain : ……………………………………. Ektremitas Pergerakan/ tonus otot……………………. Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak Clubbing finger: ( ) ada ( ) tidak Keadaan kulit/turgor :…………………………… Lain-lain : ……………………………. Genetalia a. Laki-laki Kebersihan : ……………………………………………………… Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak Epispadia : ( ) ada ( ) tidak

6.

7.

8.

9.

Lain-lain

: ………………………………….

b. Perempuan Kebersihan

: …………………………………

Keadaan labia

: ( ) lengkap

Peradangan/ benjolan

: …………………………

Menorhage

:

( ) tidak

Usia…………………. Siklus………………..

Lain-lain III.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. Gizi

: ………………………………………………………

2. Kemandirian dalam bergaul

: ……………………………………………….

3. Motorik halus

: ………………………………………………………

4. Motorik kasar

: ………………………………………………………

5. Kognitif dan bahasa:

…………………………………………………….

6. Psikososial IV.

: ………………………….

: ………………………………………………………

Pola Aktifitas sehari-hari No 1

2

3

Pola kebiasaan Nutrisi a. Frekuensi b. Nafsu makan/selera c. Jenis makanan Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi b. BAK Frekuensi Konsistensi Istirahat/tidur a. Siang/ jam b. Malam/ jam

Sebelum sakit

Saat sakit

4

V.

Personal hygiene a. Mandi b. Oral hygiene

Data penunjang ………………………………………………………………………………........................................................ ………………………………………………………………………………......................................................... ………………………………………………………………………………........................................................ ………………………………………………………………………………......................................................... ………………………………………………………………………………........................................................ ………………………………………………………………………………......................................................... ………………………………………………………………………………........................................................ ……………………………………………………………………………….........................................................

Palangka Raya,………………………………………… Mahasiswa yang mengkaji

Pembimbing lahan praktik

(

)

(

)

Pembimbing praktik dari Institusi

(

)

ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707 FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB DATA SUBYEKTIF A.

B.

Identitas Nama Ibu

: ………………

Nama Suami

: …………………

Umur

: ………………

Umur

: ………………...

Suku/Bangsa

: ………………

Suku/Bangsa

: ………………..

Agama

: ………………

Agama

: …………………

Pendidikan

: ………………

Pendidikan

: …………………

Pekerjaan

: ………………

Pekerjaan

: …………………

Alamat Rumah

: ………………

Alamat Rumah: ………………..

Telepon

; ………………

Telepon

:………………….

Alasan Datang ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

C.

………………………………………………………… Riwayat KB Sekarang ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

D.

………………………………………………………… Riwayat Kesehatan ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

E.

………………………………………………………… Riwayat Kesehatan Keluarga ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

F.

………………………………………….……………… Riwayat Perkawinan ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

G.

H.

………………………………………………………… Riwayat Obstetri 1. Haid Menarche : ………………………………………………………………………………… Lamanya : ………………………………………………………………………………… Siklusnya : ………………………………………………………………………………… 2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : G………..….P……..…….Ab...............

Riwayat KB yang lain ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

I.

………………………………………..……………… Data Psikologis

………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………..…………… J.

Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola Nutrisi …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………................................................................................. 2. Pola Eliminasi …………………………………………………………………………………………………………………… 3. Pola Personal Hygiene …………………………………………………………………………………………………………………… 4. Pola Istirahat dan Tidur …………………………………………………………………………………………………………………… 5. Pola Latihan dan Aktifitas …………………………………………………………………………………………………………………… 6. Pola Seksualitas ……………………………………………………………………………………………………………………

DATA OBYEKTIF A. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………… 2. Tanda Vital TD

: …………………………….. mmHg

Nadi

: …………………………….. kali/menit

Respirasi

: …………………………….. kali/menit

Suhu

: ………………………………. 0C

3. BB sekarang : ………………kg 4. Kepala dan rambut 5. Muka Oedem : ………………………………………….......... Pucat : ………………………………………….......... 6. Mata Conjungtiva : ………………………………………….......... Skelera : ………………………………………….......... Kemampuan penglihatan : ………………………………………….......... 7. Mulut Gigi : ………………………………………….......... Gusi : ………………………………………….......... Mukosa bibir : ………………………………………….......... 8. Telinga Pengeluaran pertelinga : ………………………………………….......... Kemampuan pendengaran: ………………………………………….......... 9. Hidung Pengeluaran hidung : ………………………………………….......... Kemampuan penciuman : ………………………………………….......... 10. Leher Pembesaran kelenjar tiroid : ……………………………………… Pembesaran vena jugularis : ……………………………………… Pembesaran kelenjar getah bening: ……………………………………… 11. Mamae Simetris : ………………………………………….......... Benjolan : ………………………………………….......... Bentuk payudara : ………………………………………….......... Keadaan putting susu : ……………………………………….......... Cairan yang keluar : …………………………………………..........

12. Abdomen Pembesaran Warna Bekas luka Nyeri tekan 13. Genitalia Vagina: Oedem

Anus: 14. Ekstremitas Tangan:Kuku

: ………………………………………….......... : ………………………………………….......... : ………………………………………….......... : ……………………………………………… : ……………………………………… Varises : ……………………………………… Pembesaran Kelenjar : ……………………………………… Pengeluaran cairan : ……………………………………… Kemerahan : ……………………………………… Nyeri : ……………………………………… Gatal : ……………………………………… Hemoroid : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………

Oedem Varises Oedem Reflek patella

Kaki:

Palangka Raya, Mahasiswa yang mengkaji

Pembimbing lahan praktik

(

( ) Pembimbing praktik dari Institusi

(

)

)

20

ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Rasional

Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

I.

FORMAT PENGKAJIAN IMUNISASI Anamnesa Pengkajian Tanggal………………. Pukul…………………. 1. Identitas pasien Nama Klien : ………………………………………………………... TTL : ………………………………………………………... Jenis kelamin : ………………………………………………………... Agama : ………………………………………………………... Suku : ………………………………………………………... Pendidikan : ………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………... Diagnosa medis : ………………………………………………………... 2. Identitas penanggung jawab Nama Klien : ………………………………………………………... TTL : ………………………………………………………... Jenis kelamin : ………………………………………………………... Agama : ………………………………………………………... Suku : ………………………………………………………... Pendidikan : ………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………... Hubungan keluarga : ………………………………………………………... 3. Keluhan utama ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 4. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… b. 1) 2) 3) 4) 5)

………………………………………………………… Riwayat kesehatan lalu Riwayat prenatal : ……………………………………………….. Riwayat natal : ……………………………………………….. Riwayat postnatal : ……………………………………………….. Penyakit sebelumnya : ……………………………………………….. Imunisasi Jenis

BCG

DPT

Polio

campak

Hepatiti

TT

s Usia

c. Riwayat kesehatan keluarga …………………………………………………………………………………………………………… …………………………… d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi II.

Pemeriksaan fisik 10. Keadaan umum : …………………………………………………… 11. Tanda vital Tekanan darah :………………….mmhg Nadi : ………………… x/mnt Suhu : ………………… ˚C Respirasi : ………………… x/mnt 12. Kepala dan wajah a. Rambut Warna : ……………………………………………………….. Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak

13.

14.

15.

16.

Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak Kusam ( ) Ya ( ) Tidak Lain-lain…………………………………………………………………. b. Kepala Keadaan kulit kepala : ……………………………………………….. Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan………………… ( ) Tidak…………………………. Lain-lain : ……………………………………. c. Mata Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak Conjungtiva : ………………………………….. Skelera : …………………………………... Reflek pupil : …………………………………. Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak Ketajaman penglihatan : ………………………………… Lain-lain : ……………………………….. d. Telinga Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak Ketajaman pendengaran :………………………… Lain-lain :…………………………………………. e. Hidung Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak Fungsi penciuman:………………………… Lain-lain :…………………………………………. f. Mulut Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak Stanosis ( ) ya ( ) tidak Keadaan ( ) kering ( ) lembab Palatum : ( ) keras ( ) lunak g. Gigi Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak Jumlah gigi : ………………………………….. Lain-lain : …………………………………. Leher dan tengorokan Bentuk : ……………………………………………………… Reflek menelan : ……………………………………………………… Pembesaran tonsil : ……………………………………………………… Pembesaran vena jugularis: ………………………………………………. Benjolan : ……………………………………………………… Peradangan : ……………………………………………………… Lain-lain : ……………………………………………………… Dada Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak Bunyi nafas : ……………………………………………………… Tipe pernafasan : ……………………………………………………… Bunyi jantung : ……………………………………………………… Iktus cordis : ……………………………………………………… Bunyi tambahan : ……………………………………………………… Nyeri dada : ……………………………………………………… Keadaan payudara : ……………………………………………………… Lain-lain : ……………………………………………………… Punggung Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak Peradangan : ( ) ada, sebutkan…………. Benjolan : ( ) ada, sebutkan………… Lain-lain : …………………………… Abdomen Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak Bising usus : ………………….. Asites : ( ) ada ( ) tidak Massa : ( ) ada, sebutkan…….. Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak Nyeri : ( ) ada, sebutkan…………………. Lain-lain : …………………………………….

17. Ektremitas Pergerakan/ tonus otot……………………. Oedem : ( ) ada, sebutkan………… Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… Clubbing finger: ( ) ada ( ) tidak Keadaan kulit/turgor :…………………………… Lain-lain : ……………………………. 18. Genetalia a. Laki-laki

( ) tidak ( ) tidak

b. Perempuan III.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 7. Gizi

: ………………………………………………………............

8. Kemandirian dalam bergaul: ………………………………………………. 9. Motorik halus: ………………………………………………………............. 10. Motorik kasar

: …………………………………………………….

11. Kognitif dan bahasa: ……………………………………………………..... 12. Psikososial : ……………………………………………………….......... IV.

Pola Aktifitas sehari-hari No 1

2

3 4

Pola kebiasaan

Sebelum sakit

Saat sakit

Nutrisi a. Frekuensi b. Nafsu makan/selera c. Jenis makanan Eliminasi c. BAB Frekuensi Konsistensi d. BAK Frekuensi Konsistensi Istirahat/tidur c. Siang/ jam d. Malam/ jam Personal hygiene c. Mandi d. Oral hygiene

Pembimbing lahan praktik

Palangka Raya, Mahasiswa yang mengkaji

( (

) Pembimbing praktik dari Institusi

(

)

)

2012

ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

PRIORITAS MASALAH

RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : …………………….. Ruang Rawat : …………………….. Diagnosa Keperawatan

Tujuan (Kriteria hasil)

Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tanggal Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Tanda tangan dan Nama Perawat