Format Cp Kesehatan Anak Rs Sardjito

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA ………………. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: ƒ Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

ƒ ƒ ƒ

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg ……………………………. …………..cm Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

………………. ………………. ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

………………. ………………. ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

……………….

……………

……………

……………

……………

………………. ………………. ………………. ……………….

……………….. ………………..

……………….. ………………..

……………….. ………………..

…………… ……………

…………… ……………

…………… ……………

…………… ……………

………………. ………………. ………………. ……………….

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

…………… …………… …………… ……………

………………. ……………… ……………….

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

…………… …………… ……………

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

……………….. ………………..

………….. ………….. ………….. ………….. ……………….

………….. …………..

Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat ……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg ……………………………. …………..cm Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan: ƒ

……………….

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

………….. …………..

ƒ ƒ ƒ

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg ……………………………. …………..cm Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: ƒ

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

……….. ………..

ƒ ƒ ƒ

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg ……………………………. …………..cm Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: ƒ

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

……….. ………..

ƒ ƒ ƒ

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

R. Rawat ……………. HR 1 HR 2 HS ..

HS ..

Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg ……………………………. …………..cm Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:

………….. ………….. ………….. …………..

Tindakan: Obat obatan: ƒ

……………….

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Nama Perawat: …………………… ƒ Nama Dokter: ƒ …………………… Nama Pelaksana ƒ Verifikasi: ……………………

………….. …………..

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan

Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS

Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………………………. …………..cm Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS

Diagnosis: ƒ Penyakit Utama ƒ Penyakit Penyerta ƒ Komplikasi Asessmen Klinis: ƒ Pemeriksaan dokter ƒ Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: ƒ

……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): ƒ ƒ ƒ Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:

Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………

……….. ………..

ƒ ƒ ƒ

Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………

Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

Jenis Tindakan: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM