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FORMA-044

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N° SOLICITUD FORMA-044

CAMBIO DE CORREO ELECTRÓNICO DATOS DEL USUARIO 1er APELLIDO HOSPEDALES

Código de Seguridad: d8b90e3357a9aede8276466a6eb0bd35 2do APELLIDO DE DELGADO

1er NOMBRE GLORIA

2do NOMBRE SEGUNDA

CÉDULA DE IDENTIDAD V-1883055

TELEFONO DE CONTACTO 0414-6780037

19181464

PARA USO DE CADIVI N° REGISTRO FECHA V-1883055 10/03/2015 HUELLA DACTILAR USUARIO

NUEVO CORREO ELECTRÓNICO [email protected] DECLARACIÓN DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos.El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DECLARACIÓN JURADA DEL OPERADOR El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualquier medida de control.

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Firma del solicitante

Firma autorizada y sello

NOMBRE DEL OPERADOR

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N° DE TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO

FECHA REC.

CÓDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO HORA REC.

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10-03-2015 04:34 p.m.