Form Rujukan.docx

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

SITI KHODIJAH Ijin Operasional Bupati Kediri No. 188.45/918/418.32/2013 Alamat : Jln Dr Soetomo 322 Sukorejo – Gurah – Kediri 64181 Telp (0354) 545481 Fax (0354) 548838 e-mail : [email protected]

Gurah, 26 Jumadil Akhir 1439 H 14 Maret 2018 M Nomor Lampiran Hal

: 135/IV.6.AU/H/2018 :: Permohonan Kerjasama Rujukan

Kepada Yth. Direktur RSUD Kab. Kediri Di Tempat Assalammu’alaikum Wr.Wb Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: dr. Mochamad Irfan Hanafi

Jabatan

: Direktur RSM Siti Khodijah Gurah

Alamat

: Jl. Dr. Soetomo 322 Sukorejo – Gurah – Kediri

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk bekerja sama Pelayanan Rujukan Pasien/ Transfer pasien dan pemeriksaan laboratorium RSM Siti Khodijah Gurah, baik pasien umum maupun pasien peserta jaminan kesehatan nasional Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami untuk dapar bekerjasama dengan rumah sakit yang bapak pimpin. Nasrun Minallah Wassalammu ‘alaikum Wr.Wb

Direktur ,

dr. MOCHAMAD IRFAN HANAFI