Form Register

หมายเลขแบบขอขึ้นทะเบียน : Register No. UUUUUUU

แบบขอขึ้นทะเบียนและขออนุญาตดําเนินงานเกี่ยวของกับการจัดการของเสียอันตราย สวนที่ 1 สวนของผูขอขึ้นทะเบียน 1) การขอเลขทะเบียน/ตออายุนี้เพื่อ เปน (ใหทําเครื่องหมาย  ลงในชองวาง) U ผูกอกําเนิดของเสียอันตราย U ผูขนสงของเสียอันตราย U ผูป ระกอบการสถานเก็บกัก บําบัด และกําจัดของเสียอันตราย 2) ชือ่ บริษทั ผูข อเลขทะเบียน ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………… ทีอ่ ยูส ถานทีท่ ดี่ าเนิ ํ นการ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………… โทรศัพท ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……… 3) ชือ่ ผูต ดิ ตอหรือประสานงาน …………………………………………………………………… ตําแหนง ………………………………………..………………………………………………………… ทีอ่ ยู …………………………………………………………………………………………………………. โทรศัพท …………………………………………………………………………..………..…………… 4) ชือ่ ของเจาของกิจการ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………… ทีอ่ ยู …………………………………………………………………………………………………………. โทรศัพท …………………………………………………………………………………………………… สวนที่ 2 สวนของผูกอกําเนิดของเสียอันตราย 1) รายละเอียด 2) รหัสของเสีย 3) ปริมาณการเกิดของเสีย (ชือ่ ทางการขนสง, ระดับความเปนอันตราย,หมายเลขสหประชาชาติ และกลุมการบรรจุ) อันตราย (โดยประมาณ)/เดือน 1) 2) 3) 4) 5) สวนที่ 3 สวนของผูขนสงของเสียอันตราย 1) เปนผูขนสงของเสียอันตราย พาหนะที่ใชในการขนสงของเสียอันตรายมีดังนี้ (ในชองของพาหนะที่ใช และกรอกจํานวนยานพาหนะที่มีอยู) จํานวน คัน † รถบรรทุก จํานวน ตู † รถไฟ จํานวน ลํา † เรือบรรทุก จํานวน เที่ยวบิน † เครื่องบิน สวนที่ 4 สวนของผูป ระกอบการสถานเก็บกัก บําบัด และกําจัดของเสียอันตราย 1) เปนผูกําจัดของเสียอันตราย โดยมีสิ่งอํานวยความสะดวกดังนี้ (ในชองของสิ่งอํานวยความสะดวกที่มีอยูในศูนยกําจัดของเสียอันตราย) † อาคารเก็บกักของเสียอันตราย † อาคารทําลายฤทธิ์และปรับเสถียร † หลุมฝงกลบแบบปลอดภัย † เตาเผาอุณหภูมิสูง † ระบบผสมกากเชื้อเพลิง † อืน่ ๆ (ระบุ) …………………………………………………………………………………………… สวนที่ 5 คํารับรอง 1) ขอรับรองวาขอมูลขางบนนี้ถูกตอง ลงชือ่ …………………………………………………….. ลายเซ็น………………………………………………… วันที่ …………. เดือน ……………… พ.ศ. …….… สวนที่ 6 สวนของเจาหนาที่ 1) ขาพเจา …………………………………………………………………………………………ตําแหนง ……………………………………………………………………………………………………………………… สังกัดหนวยงาน …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. กระทรวง ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ได † อนุมัติเลขทะเบียน † ตออายุเลขทะเบียน ใหบริษัท …………………………………………………………………………………………………………………………….. เปน † ผูกําเนิดของเสียอันตราย † ผูขนสงของเสียอันตราย † ผูกําจัดของเสียอันตราย ตัง้ แตวันที่ ………………เดือน………………………………พ.ศ…………………………….ถึงวันที่………………เดือน……………………………..พ.ศ…………………………………………………..

2)

หมายเลขทะเบียนที่อนุมัติ †††-†-††††††††† ลายเซ็น …………………………………………………………………………………………………. วันที่ ………………..… เดือน …………………………………….. พ.ศ. ……………….……

รายการตออายุในใบอนุญาตเลขที่ …………………………………………………………………………. ที่

ลงวันที่ ครั้งที่

อนุญาตใหตออายุใบอนุญาต ใชไดถึง บันทึกการอนุญาตเพิ่มเติม

พนักงานเจาหนาที่

บันทึกการแกไขเปลี่ยนแปลงรายการในใบอนุญาตเลขที่ …………………………………………………………………………. ครั้งที่

หนังสือ

ที่

ลงวันที่

รายการแกไขเปลี่ยนแปลง

พนักงานเจาหนาที่

คําชี้แจง แบบขอขึ้นทะเบียนและขออนุญาตดําเนินงานเกี่ยวของกับการจัด การของเสียอันตราย มีอยูดวยกัน 6 สวน ผูที่มึความประสงคขออนุญาต จะตองกรอกขอมูลในสวนที่เกี่ยวของใหครบถวน ดังนี้ สวนที่ 1 สวนของผูขอขึ้นทะเบียน 1) กรอกวัตถุประสงคของการขอขึ้นทะเบียน 2) ชื่อ ที่อยู ของบุคคลหรือนิติบุคคลผูขอเลขทะเบียน 3) ชื่อ ตําแหนง ที่อยู หมายเลขโทรศัพท ของผูที่ไดรับมอบหมายเปน ผูประสานงานแทนเจาของกิจการ 4) ชื่อ ที่อยู หมายเลขโทรศัพท ของเจาของกิจการ สวนที่ 2 สวนของผูกอกําเนิดของเสียอันตราย 1) กรอกรายละเอียดของเสียอันตรายที่เกิดขึ้น ไดแก ชื่อทางการขน สง ระดับความเปนอันตราย หมายเลขสหประชาชาติ และกลุม การบรรจุ 2) รหัสของเสียอันตราย 3) ปริมาณการเกิดของเสียโดยประมาณ ตอเดือน สวนที่ 3 สวนของผูขนสงของเสียอันตราย 1) กรอกรายละเอียดประเภทและจํานวนพาหนะใชเพื่อการขนสงของ เสียอันตราย

สวนที่ 4 สวนของผูประกอบการสถานเก็บกัก บําบัด และกําจัด ของเสียอันตราย 1) กรอกรายละเอียดระบบบําบัดและกําจัดองเสียอันตรายที่มีอยูใน สถานประกอบการ และความสามารถในการกําจัด สวนที่ 5 คํารับรอง 1) กรอกชื่อ-นามสกุล ตัวบรรจง ลายเซ็น และวันเดือนปที่ขออนุญาต สวนที่ 6 สวนของเจาหนาที่ 1) กรอกชื่อ-นามสกุล ตําแหนง หนวยงาน ของเจาหนาที่ที่ใหคํา อนุมัติคําอนุมัติ ระยะเวลาใบอนุญาต และเลขทะเบียนระบบ เอกสารกํากับการขนสง 2) ลายเซ็น และวันเดือนปที่ใหอนุญาต หมายเหตุ : 1. ผูที่ประสงคจะขออนุญาตขึ้นทะเบียนเปนผูกอกําเนิดของเสีย อันตรายใหกรอกขอมูลในสวนที่ 1, 2 และ 5 2. ผูที่ประสงคจะขออนุญาตขึ้นทะเบียนเปนผูขนสงของเสียอันตราย ใหกรอกขอมูลในสวนที่ 1, 3 และ 5 3. ผูที่ประสงคจะขออนุญาตขึ้นทะเบียนเปนผูประกอบการสถาน เก็บกัก บําบัด และกําจัดของเสียอันตรายใหกรอกขอมูลในสวนที่ 1, 4 และ 5